болит печень при беременности во втором триместре что делать

Гепатоз беременных: причины, симптомы, опасность, лечение и профилактика

Беременность – счастливое время в жизни каждой женщины, но, к сожалению, оно нередко омрачается различными заболеваниями. К таковым относится и гепатоз беременных, симптомы которого чаще всего начинают проявляться в третьем триместре. Еще несколько лет назад этот недуг встречался во врачебной практике очень редко, им страдала лишь одна из 16000 будущих мам. Но в последнее время все большее число беременных сталкивается с этой неприятной болезнью.
Гепатоз беременных – это дистрофическое поражение печени, проявляющееся в нарушении желчеобразования и желчетока.

Причины гепатоза у беременных

На это заболевание врачи обратили свое внимание сравнительно недавно, поэтому специалисты до сих пор спорят о том, чем же вызывается его появление. Большинство медицинских умов сходится во мнении, что гепатоз беременных обусловлен некоторыми генетическими особенностями или нарушениями и способен передаваться по женской линии. Эти генетические отклонения могут никак не проявлять себя в течение всей жизни. Но иногда беременность, несущая с собой рост массы тела, гормональные сбои и повышенную нагрузку на организм в целом и на печень в частности, дает толчок для развития гепатоза. Печень также очень подвержена влиянию гормонов беременности. Например, эстрогена.

К главным факторам, увеличивающим риск появления этого заболевания, относятся:

Диагностирование гепатоза и его признаки

Гепатоз беременных – это заболевание, которое порой очень трудно диагностировать. Матка к этому сроку уже занимает всю брюшную полость, что делает невозможным пальпацию печени. Нередко этот недуг путают с желчекаменной болезнью, потому что их симптомы очень схожи.К самым распространенным признакам гепатоза относятся:

Когда нарушается желчеток, в печени скапливается большое количество желчи. Не имея возможности выйти наружу, желчь начинает прорываться в лимфосистему, а уже оттуда – в общий кровоток. Если провести анализ крови, он покажет повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина и холестерина, понижение гемоглобина, а также эритроцитов и тромбоцитов. Анализ мочи выявит наличие желчных кислот и повышенное выделение уробилина.

Попадая в кровь, желчь и вызывает зуд, который усиливается в вечернее и ночное время. Чаще всего беременные с этим заболеванием обращаются к врачу именно с жалобами на острое и непреодолимое желание почесаться. Оно сводит с ума, нарушает сон, приводит к утомленности и раздраженности. Как правило, сильнее всего чешутся руки, голени и живот.
Наполнение печени желчью вызывает перерастяжение ее капсулы, поверхность которой имеет большое количество болевых рецепторов. Это является причиной постоянной тупой боли в правом боку.

При подозрении на гепатоз врач женской консультации должен внимательно осмотреть пациентку, попытаться пропальпировать область печени, назначить расширенные анализы крови и мочи, а также ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и соседних органов.

Болевые приступы при гепатозе

В наиболее сложных случаях гепатоза у больной иногда случаются приступы, характеризующиеся сильной болью в правом подреберье. Часто боль ощущается в животе, на уровне пупка и ошибочно принимается за обострение гастрита. Такие приступы могут сопровождаться непрерывными и болезненными рвотными спазмами без облегчения, болью в голове, шумом в ушах, учащенным сердцебиением, потемнением в глазах и отдышкой. Они очень похожи на синдром сильного отравления, только в этом случае стул практически не меняется, а съеденная пища выходит с рвотой.

Чаще всего такие приступы вызваны употреблением вредных продуктов (жареное, острое, жирное, алкоголь) и начинаются через 40-60 минут после приема пищи или резким движением, например, быстрым поворотом, наклоном или падением.
Болевые приступы могут длиться до 20-40 минут, начинаются они внезапно и так же резко отступают. Нередко после приступа в правом подреберье в течение нескольких дней остается довольно сильная остаточная болезненность.
Большая ошибка при таких приступах – прием парацетамола, потому что он лишь усугубляет положение, негативно влияя на печеночную деятельность. Разрешается прием таких спазмолитических препаратов, как Но-Шпа.

Опасность гепатоза при беременности

Пораженная печень не способна очищать организм от вредных веществ, что ведет к интоксикации матери и ухудшению ее самочувствия. Удивительно, но с первого же дня после родов болезнь начинает быстро отступать и вскоре не оставляет после себя и следа. Через 1-2 недели показатели крови входят в норму. Даже если гепатоз рецидивировал в нескольких беременностях подряд, он не вносит в печень женщины никаких видимых изменений.
Однако это не значит, что данное заболевание безвредно. Оно нарушает обмен веществ между матерью и плодом, тем самым действуя неблагоприятно и на ребенка. Доказано, что гепатоз увеличивает вероятность перинатальной смертности на 5%, а в 35% беременностей, протекавших на фоне этой болезни, наблюдались гипоксия, недоношенность и задержка в развитии плода.

Лечение гепатоза беременных

Лечение гепатоза осложняется тем, что беременным противопоказаны практически все лекарственные средства. Многие лекарства могут вызывать у плода гипоксию и задержку внутриутробного развития, поэтому врач должен провести полное обследование пациентки и убедиться в правильности диагноза, прежде чем определиться с методикой лечения.
Очень важно понять, на какой стадии находится болезнь. В легкой стадии можно обойтись без медикаментозного вмешательства, применяя специальную диету. Будущая мама должна исключить из рациона всю тяжелую, жирную и высококалорийную пищу, а также прекратить прием витаминных комплексов и прочих лекарств (если их отмена не повредит беременности). Также нередко назначаются препараты, призванные оптимизировать работу печени (Хофитол, Эссенциале Форте Н и другие). Во многих случаях диеты бывает достаточно для того, чтобы токсины вывелись из организма, а состояние пациентки улучшилось.

При более тяжелых стадиях женщину направляют в стационар, где решается вопрос о досрочном родоразрешении. Если опасности для плода нет, то роды можно отсрочить, проводя очистку крови при помощи капельниц. Их сочетают с приемом больших доз вышеупомянутых препаратов и жесткой диетой. Если такая методика позволяет приглушить болезнь или хотя бы удерживать ее на одном уровне развития, а состояние плода не вызывает волнений, то лечение продолжают до 37-38 недель, а к этому сроку планируют роды. Если же метод не дает нужного результата (или если состояние плода ухудшается, явно прослеживается гипоксия), в срочном порядке подписывается согласие на индуцированные роды или Кесарево сечение. Часто у ребенка срабатывает защитная реакция на создавшуюся неблагоприятную ситуацию, и самопроизвольно начинаются преждевременные роды. Однако не стоит надеяться только на природу. При возникновении серьезных показаний рекомендуется запустить родовой процесс заранее, чтобы минимизировать риск осложнений.

Очень важно, чтобы беременная с сильным гепатозом находилась под постоянным контролем врачей. Также необходимо проводить расширенный анализ крови каждые два дня. Нередко бывает так, что под действием капельниц показатели крови вдруг отлично падают. Решив, что болезнь отступила, врач выписывает пациентку, а через пару дней она снова поступает в стационар с резко подскочившими трансаминазами.

Профилактика гепатоза беременных

Хоть гепатоз и считается результатом некоторых генетических особенностей, существует ряд рекомендаций для того, чтобы его избежать или отсрочить его появление на более долгий срок:

Гепатоз беременных – это очень коварное заболевание. Если Вы заподозрили у себя его признаки, то обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы он назначил анализ крови и поставил или исключил диагноз.

Источник

Заболевания печени и беременность

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас очень интересная интригующая тема «Беременность и патология печени. Владимир Николаевич Кузьмин.

Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:

— Я думаю, что здесь очень много интересного. Самое главное, на мой взгляд, в том, что эта ситуация заслуживает внимания абсолютно всех специалистов.

Я очень рад, что мы всегда работаем в тесной связи со специалистами. Не только акушерами-гинеколагами, но и гастроэнтерологами, инфекционистами, терапевтами. Патология печени у беременных – это ситуация, которая не всегда возникает во время беременности. Иногда это возникает и до беременности. Конечно, нам приходится иметь дело с такими пациентками.

Нужно сказать, что на сегодняшний день рост заболеваний печени довольно увеличен как в целом в популяции, так и у беременных женщин. Беременность только отягощает заболевания печени. Или, наоборот, уже имеющиеся заболевания печени отягощают течение беременности.

Срывом адаптации является развитие тяжелых акушерских осложнений. В первую очередь, гестоза, который является на сегодняшний день основной причиной материнской смертности.

Изменения заболеваний печени при беременности. Основные, которые заслуживают внимания и на которых я бы хотел остановиться – это обусловленные самой беременностью. Внутрипеченочный холестаз, острый жировой гепатоз беременности. Также не связанный с беременностью вирусный гепатит.

Хотя перечень самих заболеваний, с которыми нам приходится иметь дело, довольно широк.

По распространенности (в американской ассоциации и в нашей) первое место среди беременности занимают вирусные гепатиты. На втором месте стоит холестаз беременных как довольно частая акушерская патология и патология печени во время беременности.

В комплекс полноценного обследования, мероприятий беременных женщин, которые, к сожалению, не всегда проходят в течение всей беременности, входит то, что надо довольно широко обследоваться на маркеры вирусного гепатита В и С. Узкий подход, который имеет место только когда мы обследуем на гепатит В (HBs антигены). Гепатит С – это только антитела гепатита С. Происходит то, что мы не до конца имеем полноценную картину заболеваний печени у беременных женщин.

Конечно, это биохимические исследования. Ультразвуковое исследование плода, плаценты и печени.

Что касается вирусного гепатита, то основное заражение новорожденного происходит все-таки во время родов – при прохождении плода по родовым путям. Возможность внутриутробного заражения составляет где-то 5-10%. Но у пациенток, у которых присутствует еще HBeAg (антиген инфекционности, заразности), или у пациенток, которые перенесли острый вирусный гепатит В (особенно во втором или третьем триместре беременности), увеличивается риск заражения гепатитом В у новорожденного.

Что касается передачи риска гепатита С от матери к ребенку, то он варьирует в районе 5%. Но хочется подчеркнуть, что пациентки, которые дополнительно имеют ВИЧ-инфекцию и какие-то дополнительные факторы, могут увеличивать риск передачи гепатита С до 15 – 25%.

Осложнения в родах у женщин с вирусным гепатитом. Излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность и довольно грозное осложнение как кровотечение в родах.

Основная тактика, которую я хотел бы подчеркнуть. Ведение беременности хронического гепатита С – это все-таки наличие или отсутствие РНК гепатита С, а не наличие как такового антитела гепатита С.

Ни в коем случае не требуется показаний для прерывания беременности. Это ситуация для пролонгирования беременности с назначением терапии и решения вопроса о способе родоразрешения, с обследованием новорожденных в течение 18-ти месяцев после родов, в первую очередь, на РНК гепатита С.

Что касается грудного вскармливания. Здесь тоже мне хочется подчеркнуть, что при отсутствии РНК гепатита С полностью разрешено грудное вскармливание. Могут быть какие-то ограничения по грудному вскармливанию при наличии РНК гепатита С при условии дополнительных факторов инфицирования, таких как трещины сосков и так далее. Но в целом, мы как клиника, специализирующая на патологии печени на базе 1-ой инфекционной клинической больницы, за грудное вскармливание.

Что касается гепатита В, то тактика беременных обусловлена именно не наличием HBs антигена, который обследуется в женской консультации, а все-таки наличием или отсутствием НBe антигена и наличием ДНК гепатита В. В этом случае дополнительным фактором является введение, возможно, специфического иммуноглобулина в первые 2 часа после родов. Также проведение вакцинации по схеме через месяц – два и в один год жизни ревакцинация для получения довольно широкой защиты ребенка от гепатита В.

Что касается другого состояния. Внутрипеченочный холестаз беременных. Здесь хочется подчеркнуть, что имеется рецидивирующий характер при повторных беременностях. Когда такая пациентка поступает с той или иной клиникой, то нужно лишний раз спросить, не было ли такой ситуации с предыдущей беременностью.

Еще генетическое заболевание, которое детерминировано и передается в основном по материнской линии. Холестатическая реакция на продуцируемые эстрогены во время беременности возникает у данной пациентки. Начавшись, клиника увеличивается ближе к родам и полностью исчезает после родов.

При этой ситуации мы имеем довольно большие проценты исходов прерывания беременности в поздних сроках, преждевременные роды, синдром стресса плода. Возможна внутриутробная гибель плода. Это влечет за собой определенный алгоритм ведения таких пациентов.

Кожный зуд – основное проявление при холестатическом гепатозе. Желтуха иногда у беременных не развивается. Иногда это вносит дисбаланс при постановке диагноза. Мне очень обидно, когда начинаю переводить такую беременную женщину из одного родовспомогательного учреждения в другое. Хотя это акушерская патология. Она заслуживает внимания в любом родильном доме.

Хочется подчеркнуть, что даже при выраженном кожном зуде, иногда даже желтухе печень обычно не реагирует. Самое главное, что общее состояние женщины не страдает. Отсутствует интоксикация, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Это характерно для холестатического гепатоза беременных.

Есть изменения в лабораторных показателях холестатического гепатоза. Помимо повышения возможного уровня ферментов, билирубина и повышения холестерина, здесь есть еще один нюанс, который я хотел бы подчеркнуть. Это снижение протромбина. При холестатическом гепатозе возможно развитие кровотечения в родах, послеродовом периоде.

Холестатический гепатоз представляет собой простой холестаз, поэтому эта ситуация вполне доброкачественная (если так можно условно сказать) для женщины после родов.

Основными препаратами в связи с возможностью именно сохранить или уменьшить клинику, являются препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Лечение фето-плацетарной недостаточности как стабилизации состояния плода. Возможно введение витамина К за 3 дня до родов с целью профилактики кровотечения или раннего послеродового периода.

Прогноз при холестатическом гепатозе благоприятный для такой пациентки. Но нужно иметь в виду, что увеличивается частота как преждевременных родов, так и риска развития послеродовых кровотечений.

Наиболее тяжелая ситуация связана с острым жировым гепатозом как тяжелым осложнением беременности. Оно, может быть, редко встречается, но в последнее время мы видим довольно частую причину осложнений вплоть до материнской летальности у таких пациенток.

Особенностью является то, что происходит жировое перерождение печени, которое является системной патологией. Эта диффузная жировая дистрофия гепатоцитов происходит не только в печени. Такая же дистрофия происходит и в почках. Мы имеем и почечную и печеночную недостаточность у таких пациентов. Эта ситуация, к сожалению, не имеет обратного регресса, поэтому все действия акушер-гинеколога в этой ситуации должны быть более экстренными и эффективными.

В основном, острый жировой гепатоз развивается во второй половине (ближе к 30-ти неделям беременности и позже). Особенностью является то, что он никогда не начинается ни с желтухи, ни с каких-то особенностей, с которых мы можем заподозрить, что это патология печени. В основном, это тошнота, рвота, боли в животе, то есть та ситуация, которая зачастую не фигурируется для врачей как какая-то патология печени.

К нам в клинику часто привозят таких пациенток с подозрениями на пищевую токсикоинфекцию, на холецестит, вирусный гепатит, но никто не подозревает жировой гепатоз.

В связи с тем изменением, которое происходит в печени, развивается печеночная и почечная недостаточность. Но самое главное – нарушение системы свертывания крови. Развивается ДВС-синдром. Возможны различные кровотечения. Эта тяжелая ситуация, в частности, сочетается с гестозом.

Для жирового гепатоза существуют 3 стадии. Дожелтушная, которую мы наиболее часто видим. Желтушная стадия, когда пациентка уже не имеет окрашивания кожных покровов. В этой ситуации уже довольно тяжелое осложнение для печени. Заключительная терминальная, которая, к сожалению, характеризуется полным поражением печени.

Лабораторные признаки, которые мне хочется подчеркнуть. Наряду с повышением билирубина и ферментов (они не такие уж высокие) мы хотим обратить внимание, что повышается лейкоцитоз, воспалительная тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов, фибриногенов, то есть изменение системы свертывания крови.

В этой ситуации должны заподозрить жировой гепатоз у беременных женщин. В этом случае никакого лечения не должно быть. Только одно – срочное родоразрешение после возможной краткой подготовки. Пролонгирования беременности в этой ситуации нет. Женщину нужно родоразрешать в любом сроке, если поставлен такой диагноз.

Краткосрочная подготовка может включать в себя именно парентеральное введение альбумина, свежезамороженной плазмы. В общем-то, довольно хороший результат. Компенсация нарушенной функции печени. Введение препаратов, которые улучшают состояние функции печени.

В конце хотел бы подчеркнуть, что особенности, когда нам приходится проводить дифференциальную диагностику между жировым гепатозом и холециститом, например, где есть признаки печеночной недостаточности, нарушение свертываемости крови, характерны для жирового гепатоза. При дифференциальной диагностике с гепатитом, когда при жировом гепатозе есть лейкоцитоз, тромбоцитопения. Наоборот, активность трансаминаз при вирусном гепатите. При дифференциальной диагностике холестатистического гепатоза – когда есть наличие зуда – это холестатический гепатоз. Тяжесть его состояния характерна для жирового гепатоза и не характерна для холестатического гепатоза.

В конце я хотел бы подчеркнуть, что развитие патологических состояний в печени всегда происходит нестандартно. Дифференциальная диагностика происходит в условиях дефицита времени.

Абсолютно неправильная пагубная тактика, когда переводят такую пациентку из одного учреждения в другое. Это часто ухудшает ситуацию. Решительных действий и больших усилий требуют именно не инфекционные заболевания у беременных, особенно заболевания печени в третьем триместре беременности.

Источник

Печень при беременности

Печень при нормальной беременности

При нормально протекающей беременности печень и селезенка вернее их размеры, остаются в пределах нормы. У части временных (около 60%) на 2–5 месяце беременности могут появляться пальмарная эритема и телеангиэктазии на коже груди, лица, шеи, рук, что обусловлено гиперэстрогенемией. Эти кожные проявления исчезают в течение первых двух месяцев после родов.

Беременности свойственен слабый холестаз, который связывается с влиянием эстрогенов. Он проявляется повышением содержания желчных кислот в сыворотке крови и замедлением экскреции бромсульфалена. Отмечается повышение щелочной фосфатазы (не более чем в 2-4 раза выше нормы) преимущественно за счет плацентарной фракции, которая в конце беременности составляет около 50% от общего уровня ЩФ сыворотки крови. Характерно повышение уровней холестерина (в 1,5-2 раза), триглицеридов (в 3 раза), а- и в-липопротеидов, фосфолипидов. перечисленные выше отклонения имеют наибольшую выраженность в третьем триместре, нарастая концу беременности. Уровень сывороточного билирубина, как правило, не изменяется, редко отмечается небольшое его повышение (не более чем 2 раза) в различные сроки беременности. Отмечается некоторое снижение уровней общего белка, альбуминов 20% от нормы, что объясняется простым разведением при увеличении объема циркулирующей крови, достигающего максимальных значении в конце второго и начале третьего триместра. Уровень у-глобулинов не изменяется или незначительно снижается. В то же время синтез некоторых белков в печени увеличивается во время беременности, что отражается в повышении уровней а- и в-глобулинов, церулоплазмина, трансферрина, фибриногена, некоторых факторов свертывания. Уровни у-глютамилтранспептидазы (у-ГТ), а также сывороточных аминотрансфераз в норме не изменяются. Нормализация измененных во время беременности биохимических показателей происходит в первые 4-6 недель после родов.

При физиологической беременности наблюдается повышение объема циркулирующей крови и увеличение сердечного выброса. Чрезвычайно важным является увеличение портального венозного давления, что связано с увеличением объема циркулирующей крови, а также с ростом беременной матки и повышением внутрибрюшного давления.

Кроме того, беременная матка, особенно в положении на спине, может сдавливать нижнюю полую вену, в результате чего увеличивается кровоток через систему v.azygos и возможно транзиторное расширение вен пищевода у здоровых беременных. Максимальное увеличение портального венозного давления наблюдается в конце второго – начале третьего триместра беременности, а также во втором периоде родов.

Гистологическое исследование печени у беременных не выявляет каких-либо патологических изменений. Возможны неспецифические изменения, выражающиеся в небольшом повышении содержания гликогена, жировых вакуолей в гепатоцитах.

Поражения печени, обусловленные патологией беременности

Внутрипеченочной холестаз беременных (ВХБ)

Наиболее частое из заболеваний печени, обусловленных патологией беременности, – внутрипеченочной холестаз беременных (ВХБ) (термин, заменивший ранее применявшиеся термины «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «идеопатическая желтуха беременных», «зуд беременных»).

В основе ВХБ (внутрипеченочного холестаза беременных) лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны. Первые клинические проявления ВХБ развиваются, как правило, в третьем триместре (реже в первом и втором триместрах – в 10% и 25% случаев соответственно). Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется нарастанием клинических проявлений к концу беременности и исчезновением их в первые двое суток после родов; рецидивирующим характером (не всегда) при повторных беременностях, приеме пероральных контрацептивов значительное уменьшение массы тела.

Характерно: значительное повышение уровней ЩФ (7-10-кратное), у-ГТ при небольшом нарастании активности АСАТ/АЛА (меньше 300 Е/л) и не более чем 5-кратном повышении уровня билирубина сыворотки крови. Наиболее чувствительным лабораторным тестом является определение уровня желчных кислот в сыворотке крови, который повышается в 5 раз с изменением соотношения холевая кислота/хено- деоксихолевая кислота (4:1) по сравнению с наблюдающимися при физиологической беременности (меньше 1,5:1). Гистологические исследования в печени обнаруживают холестаз без гепатоцеллюлярных некрозов и признаков воспаления.

Прогноз состояния для матери, страдающей внутрипеченочным холестазом беременных, благоприятный. В связи с нарушением всасывания витамина К возможна гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений. Повышен риск образования камней в желчном пузыре. Внутрепеченочный холестаз беременных существенно утяжеляет прогноз плода: значительно увеличивается частота преждевременных родов (19-60%) и мертворождений (1-2%).

Острая жировая печень беременных (ОЖПБ), или синдром Шихана

Редкое тяжелое осложнение беременности, этиология которого окончательно не установлена. Острая жировая печень беременных (ОЖПБ, синдром Шихана) относится к группе митохондриальных цитопатий, имеющих сходные клинико-лабораторные проявления и гистологическую картину (мелкокапельное ожирение гепатоцитов). В эту группу входят синдром Рейе, генетические дефекты митохондриальных ферментов и токсические реакции. Наблюдения острой жировой печени беременных ассоциированы с генетическими дефектактами окисления желчных кислот.

Предрасполагающими к развитию ОЖПБ (синдрома Шихана) факторами являются: первая и многогоплодная беременность, мужской пол плода, развитие преэклампсии, применение некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы синдрома Шихана

В последние годы с улучшением диагностики острой жировой печени беременных частота ее составляет примерно 1 на 7000 родов. Синдром Шихана (острая жировая печень беременных) развивается, как правило, не ранее 26-28-й недели, наиболее часто – в сроки от 30 до 38 недель. Характерно начало с неспецифических симптомов: рвоты (с частотой более 80%), болей в правом подреберье или эпигастрии (более чем у 60%), изжоги, головной боли. Через 1–2 недели появляются нарастающая по интенсивности желтуха, лихорадка, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, нарушения свертывания крови (ДВС-синдром), острая почечная недостаточность. Состояние часто сочетается с тяжелым гестозом (преэклампсией/эклампсией).

При лабораторных исследованиях выявляются лейкоцитоз до 20-30×109, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение показателей белково-синтетической функции печени (альбумина, плазменных факторов свертывающей системы крови), умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически обнаруживают мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако проведение биопсии, как правило, невозможно из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы синдрома Шихана (ОЖПБ) при повторных беременностях наблюдаются крайне редко.

Преэклампсия (эклампсия) беременных. HELLP-синдром. Разрыв печени

При тяжелом течении гестозов беременных (преэклампсия, эклампсия) наблюдается поражение печени, причина которого – микроангиопатии как часть генерализованных сосудистых нарушений. Спазм артериол и повреждение эндотелия сосудов печени с отложениями в них фибрина, тромбоцитов приводит к ишемии, некрозу гепатоцитов и кровоизлияниям в паренхиму печени.

Появление признаков поражения печени при эклампсии (преэклампсии) характерно в конце второго – третьем триместре беременности на фоне развернутой клинической картины гестоза, характеризующейся триадой признаков – артериальной гипертензией, протеинурией и отеками. Часто наблюдаются только лабораторные изменения. В тяжелых случаях прогрессирования гестоза печени развивается умеренная желтуха с 5-6-кратным повышением уровня билирубина (конъюгированного и неконъюгированного), сочетающаяся с развитием ДВС-синдрома, внутрисосудистого гемолиза (микроангиопатическая гемолитическая анемия), тромбоцитопении – так называемый HELLP-синдром (по первым буквам основных клинических проявлений – Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). HELLP-синдром осложняет 0,1-0,6% всех беременностей – у 70% этих больных он развивается в сроки от 27 до 36 недель беременности, примерно у трети больных развитие синдрома наблюдается в первые 2 суток после родов.

Клинически состояние проявляется помимо симптомов преэклампсии и эклампсии болевым абдоминальным синдромом (у 65-90% больных), тошнотой и рвотой (у 50% больных), осложнениями ДВС-синдрома и может напоминать острую жировую печень беременных (ОЖПБ). Состояние может сочетаться с ОЖПБ, что доказано морфологически: помимо характерных для HELLP-синдрома фибриновых тромбов в синусоидах, центридольковых некрозов и геморрагии нередко выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов. Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени при эклампсии является образование подкапсульных гематом с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения (о том, как оказать первую помощь при разных видах кровотечений, читайте здесь).

Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных

Чрезмерная рвота беременных развивается в I триместре беременности и может вести к обезвоживанию, электролитным нарушениям, снижению массы тела, катаболизму белка. Вследствие этого могут возникать транзиторные функциональные изменения печени. Характерно небольшое повышение уровня билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСАТ/АЛАТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией этих показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Специфические гистологические из менения в печени отсутствуют.

Заболевания печени, развивающиеся во время беременности

Острый вирусный гепатит (ОВГ) при беременности

Среди заболеваний печени, развивающихся во время беременности, наиболее частыми является острый вирусный гепатит (ОВГ), который обусловливает 40-50% с; желтухи у беременных. ОВГ может наблюдаться в любые сроки беременности.

Клиническая картина его разнообразна: от безжелтушных клинически латентных форм до тяжелого фульминантного гепатита обусловливает необходимость дифференцировать со всеми формами заболеваний печени, наблюдают беременных. Повышение сывороточных аминотрансфераз обычно менее выражено при развитии заболевания в конце беременности, чем при остром вирусном гепатите (ОВГ) в первом и втором триместре.

Признаки холестаза могут быть более выражены. Опасность для матери и плода могут представляться тяжелые фульминантные формы острого вирусного гепатита. Возможно увеличение частоты мертворождений. ОВГ у беременных не ведет к увеличению частоты врожденных уродств. При развитии острого вирусного гепатита (ОВГ) в конце беременности имеется риск инфицирования ребенка.

Инфицирование вирусным гепатитом

Инфицирование вирусом гепатита наблюдается редко. Хронический гепатит вирусной этиологии является наиболее частой формой хронических диффузных заболеваний печени, в том числе у беременных. В последние десятилетия отмечается увеличение числа инфицированных вирусами гепатита В /HBV/, С /HCV/ и дельта /HDV/ и страдающих вирусными хроническими гепатитами, особенно среди лиц молодого возраста, что ведет к увеличению среди них числа беременных и рожениц.

Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит, как известно, характеризуется латентным течением, преобладанием неактивных и малоактивных форм и относительно медленными темпами прогрессирования заболевания до формирования цирроза печени. Беременность может наблюдаться на различных стадиях заболевания, в том числе у больных циррозом печени.

Течение хронического вирусного гепатита у беременных характеризуется, как правило, низкой активностью и редкостью обострений в связи с беременностью, которые обычно проявляются нарастанием лабораторных признаков цитолиза и наблюдаются чаще в первой половине беременности и после родов. Поскольку повреждение печени при вирусном гепатите преимущественно иммуноопосредовано, активность печеночного процесса нередко снижается во второй половине беременности.

Наличие хронической вирусной инфекции не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств. Основной проблемой, связанной с наличием активной вирусной инфекции (как острой, так и хронической) у матери, является риск перинатального инфицирования ребенка вирусами гепатита.

Перинатальный путь инфицирования является одним из основных путей распространения HBV. Риск перинатального инфицирования HBV зависит от спектра маркеров. При наличии HBsAg и HBeAg он составляет 80-90%, а риск развития хронической инфекции у инфицированных при рождении детей – около 90% (с высоким риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в последующей жизни); при наличии HBsAg в отсутствие HBeAg риск инфицирования составляет 2-15%, хроническая инфекция у инфицированных детей развивается редко, однако может наблюдаться развитие острого и даже фульминантного гепатита у новорожденных.

Инфицирование ребенка

Инфицирование ребенка происходит главным образом во время родов, но может происходить трансплацентарно и постнатально. Основными механизмами инфицирования во время родов считают попадание крови матери на поверхностные ссадины, конъюнктивы плода во время прохождения через родовые пути, заглатывание плодом околоплодных вод и так называемые материнско-плодовые инфузии через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты. В пользу преимущественного инфицирования во время родов свидетельствуют увеличение риска перинатального инфицирования по мере приближения сроков развития острого вирусного гепатита у матери к родам, появление лабораторных признаков инфекции у новорожденных около 3-месячного возраста (что соответствует среднему инкубационному периоду HBV-инфекции), доказанная инфекциозность вагинального секрета, амниотической жидкости, аспиратов желудочного содержимого новорожденных, пуповинной крови, а также эффективность иммунопрофилактики, проводимой в первые часы после родов. Иммунопрофилактика не предотвращает инфицирование, однако, индуцируя быстрое развитие вирусспецифического иммунного ответа ребенка модулирует инфекцию, делая ее транзиторной, и таким образом предотвращает хронизацию инфекции и развитие болезни.

Постнатальное инфицирование HBV при уходе за новорожденным и грудном вскармливании (HBsAg и ПЦР ДНК обнаруживаются в грудном молоке) считается менее значимым, так как большинство новорожденных группы высокого риска инфицируется при рождении, а проведение вакцинации при рождении защищает от развития инфекции в постнатальном периоде.

Для HCV-инфекции (острой или хронической) также доказана возможность перинатального пути передачи, связи со значительно более низкой инфекциозностью HCV роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции (в отличие от HBV-инфекции» невелика. Риск перинатального инфицирования составляет в среднем 4,5-5,0% и расценивается как низкий. В ряде исследований показана более высокая часто инфицирования ребенка от матерей, страдающих нарманией (независимо от уровня виремии и в отсутсти ВИЧ – нфекции).

Инфицирование HCV, как и HBV, происходит во время родов! У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в сыворотке крови обнаруживаются материнские anti-HCV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в течение первого года жизни, хотя в редких случаях они могут обнаруживаться до 1,5 лет. Обнаруживаемая HCV РНК у новорожденного, как правило, сопровождается стойким выявлением anti-HCV в последующие годы. У части детей (на фоне иммуносупрессии, при конфекции ВИЧ, а также без установленных причин) наблюдается персистирующая HCV-инфекция в отсутствие обнаруживаемых anti-HCV. Описаны наблюдения транзиторной виремии у новорожденных.

Имеются особенности тактики ведения и лечения женщин детородного возраста и беременных, страдающих хроническим вирусным гепатитом. Особенно важна своевременная диагностика, основой которой являются скрининговые исследования на HBsAg и anti-HCV женщин в группах риска инфицирования вирусами гепатита. Терапия противовирусными препаратами безусловно показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим хронический вирусный гепатит с признаками активности, и должна проводиться до наступления беременности. Учитывая отсутствие специфической иммунопрофилактики перинатального инфицирования HCV, желание избежать риска инфицирования ребенка должно рассматриваться в качестве весомого довода в пользу проведения терапии у молодых женщин, имеющих малоактивный хронический гепатит С.

Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям Всемирной организации здравоохранения беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. Наличие хронического вирусного гепатита, в том числе на стадии цирроза печени (в отсутствие выраженных признаков портальной гипертензии), не является показанием к прерыванию беременности.

Лечение вирусного гепатита у беременной женщины

Учитывая особенности течения хронического вирусного гепатита у беременных, а также антипролиферативные эффекты интерферона, проведение противовирусной терапии не рекомендуется во время беременности. В настоящее время в литературе описано несколько десятков наблюдений завершившихся беременностей, во время которых из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жизненным показаниям у больных, страдающих опухолевым заболеванием, применялся интерферон. Не наблюдалось случаев врожденных уродств, но отмечена значительная частота гипотрофии плода.

На основании этих данных считают, что в случаях наступления беременности на фоне терапии интерфероном не имеется абсолютных показаний к ее прерыванию, однако лечение должно быть прекращено. Рибавирин обладает тератогенными эффектами и противопоказан во время беременности; беременность возможна не ранее чем через полгода после курса лечения этим препаратом. Несмотря на наличие определенного опыта применения ламивудина в сочетании с другими противовирусными препаратами у HIV-инфицированных беременных, его безопасность для плода еще не определена. Показано, что способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влияет на частоту перинатального инфицирования HCV и HBV. В одном мультицентровом исследовании родоразрешение путем кесарева сечения до разрыва плодного пузыря было связано со значимо более низким риском передачи HCV ребенку, чем роды через естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение. Тем не менее, до настоящего времени нет веских оснований для рекомендации кесарева сечения с целью уменьшения риска инфицирования ребенка как HBV, так и HCV.

Все новорожденные от матерей-носительниц HBsAg подлежат обязательной иммунопрофилактике HBV-инфекции. Первое введение вакцины (у детей от матерей-носительниц HBsAg и HBeAg в ряде стран рекомендуют в сочетании с введением HBIg) должно проводиться в первые 12 часов после рождения, последующие – через 1 и 6 месяцев. Эффективность иммунизации новорожденных от матерей-носительниц HBsAg в отношении предотвращения развития у детей хронической HBV-инфекции превышает 95%. Кроме того, она предотвращает развитие у детей HDV-инфекции. В некоторых странах с высоким уровнем носительства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутробной инфекции с помощью иммунного глобулина, вводимого носительницам HBeAg в третьем триместре беременности трехкратно за 3, 2 и 1 мес до родов. Такая иммунопрофилактика оказалась безопасной для плода и приводит к значительному снижению риска развития у него хронической HBV-инфекции. Представляют интерес сообщения о применении ламивудина в последнем триместре беременности у HBeAg-положительных больных ХГ-В с целью профилактики внутриутробного инфицирования плода.

Наличие HBV- или HCV-инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Литература
1. «Практическая гепатология» под редакцией РАМН Н.А. Мухина. 2004 г.
2. «Печень и беременность» Т.М. Игнатова. 2004 г.
3. «Заболевания печени и желчевыделительной системы» Вольфганг Герок. 2009 г.

Источник