какие сартаны лучше снижают давление меньше побочных эффектов

Сравнительный мета–анализ эффективности сартанов при лечении артериальной гипертензии

Опубликовано в журнале:
РМЖ КАРДИОЛОГИЯ ТОМ 18, No 22, 2010

Д.м.н. Г.А. Барышникова
ФГУ Учебно–научный медицинский центр управления делами Президента РФ, Москва

В настоящее время в мире артериальной гипертензией (АГ) страдает один миллиард человек. АГ является важным фактором риска развития сердечно–сосудистых осложнений (ССО), а из–за широкого распространения вносит существенный вклад (от 35 до 45%) в сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность [1]. По мере старения населения и увеличения роли таких способствующих факторов, как ожирение, малоподвижный образ жизни и курение, к 2025 г. ожидается увеличение доли сердечно–сосудистых заболеваний в структуре смертности населения до 60% (до 1,56 млрд человек) [1,2]. Заболеваемость и смертность, связанные с неконтролируемой АГ, являются причиной существенного экономического бремени в виде расходов на лекарства, госпитализацию, хирургическое вмешательство и прочие ресурсы здравоохранения. Несмотря на широкую осведомленность о последствиях АГ и доступность эффективных методов лечения, до 32% пациентов, страдающих АГ, не получают эффективных противогипертензивных препаратов [3].

Ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в патофизиологии АГ, выступая первичным регулятором объема жидкости, водно–солевого баланса и объема крови. При повышении активности РААС ангиотензин–II вызывает вазоконстрикцию, повышение секреции альдостерона и активности симпатической нервной системы, что в совокупности способствует становлению и прогрессированию АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина–II (БРА) регулируют работу РААС, блокируя активацию рецепторов ангиотензина–II подтипа АТ1, что сопровождается вазодилатацией, уменьшением секреции вазопрессина, выработки и секреции альдостерона.

На протяжении ряда лет важную роль в лечении АГ играют БРА II, входящие в список основных антигипертензивных препаратов, которые практически сразу заявили о себе не только как о средствах для лечения АГ, но и о перспективных препаратах для предотвращения ряда ССО, лечения хронической сердечной недостаточности и заболеваний почек. Основания для их назначения при АГ значительно расширены (рис. 1), и сегодня совсем не обязательно иметь предшествующий печальный опыт применения ингибиторов АПФ в виде мучительного сухого кашля или ангионевротического отека для выбора сартанов как противогипертензивных препаратов, т.е. БРА II обрели самостоятельную ценность. Наработана серьезная доказательная база по применению этих препаратов, и, разумеется, появилась потребность провести сравнительную оценку эффективности и безопасности отдельных представителей класса сартанов. Этой цели служит мета–анализ Nixon R.M. с соавт. [4], посвященный оценке сравнительной эффективности валсартана в лечении АГ в ряду прочих БРА II. В настоящее время в России широко используются лозартан, валсартан, реже – эпросартан, ирбесартан, телмисартан, кандесартан. За каждым из этих препаратов значительная доказательная база, например лозартан доказал свои преимущества перед атенололом в лечении АГ с сопутствующей гипертрофией левого желудочка (исследование LIFE), ирбесартан доказал наличие у него мощного нефропротективного потенциала (исследования IDNT и IRMA–2), эпросартан эффективно предупреждал развитие повторного инсульта в исследовании MOSES. Что касается сравнения противогипертензивной активности различных сартанов, то в большинстве посвященных этому вопросу мета–анализов сообщалось о сопоставимой активности различных БРА [5], однако при этом либо не рассматривалась эффективность валсартана, либо он применялся в низкой дозе (до недавнего времени валсартан применялся в основном в дозе 80 мг/сут., в то время как с 2001 г. рекомендуемая стартовая доза валсартана для лечения АГ 160 мг/сут., максимальная – 320 мг/сут.).

Рис. 1. Клинические ситуации в пользу применения БРА II в рекомендациях ВНОК

Валсартан поистине «препарат–многостаночник», доказавший свою эффективность при АГ (исследование VALUE), при хронической сердечной недостаточности (исследование Val–HeFT), при остром инфаркте миокарда (исследование VALIANT). Общее число включенных в эти исследования пациентов превысило 34 тыс. человек. Валсартан стал первым препаратом из класса БРА II, который был зарегистрирован для лечения больных ХСН. В исследовании Val–HeFT [7] в течение 2 лет наблюдали 5010 больных ХСН со II– IV ФК NYHA, которые получали рекомендуемую терапию, в составе которой могли назначать иАПФ, бета–блокаторы, диуретики и дигоксин. К проводимой терапии был добавлен либо валсартан в стартовой дозе 40–80 мг с последующим увеличением до 160 мг 2 раза/сут., либо плацебо. Добавление валсартана к проводимой терапии, включая иАПФ в 93% случаев, привело к снижению риска развития смертности и сердечно–сосудистой заболеваемости на 13,2% (р=0,009) в основном за счет снижения количества госпитализаций вследствие ХСН. В подгруппе пациентов, не получавших иАПФ, применение валсартана снижало риск общей смертности на 33,1 % (р = 0,017), а риск развития комбинированной точки (общая смертность + сердечно–сосудистые события) – на 44 % (р = 0,0002). В исследовании Val–HeFT было показано, что при лечении валсартаном наблюдается достоверное по сравнению с плацебо, снижение активности мозгового натрийуретического пептида, считающегося одним из важных маркеров прогрессирования сердечной недостаточности. При лечении валсартаном отмечалось и меньшее, по сравнению с группой плацебо, нарастание активности норадреналина – еще одного неблагоприятного прогностического маркера. В результате дополнительного анализа результатов исследования Val–HeFT была обнаружена способность этого препарата предупреждать развитие мерцательной аритмии. В исследовании VALIANT [8] изучалось применение валсартана у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью и/или дисфункцией левого желудочка, с использованием БРА в сравнении с иАПФ на течение острого ИМ. В исследование включались больные в течение 0,5–10 дней после развития ИМ. По данным этого исследования, монотерапия валсартаном в дозе 160 мг 2 раза/сут оказалась такой же эффективной в лечении постинфарктных больных с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью, как и монотерапия каптоприлом в дозе 50 мг 3 раза/сут., ценность применения которого в подобной ситуации была доказана ранее. Следует отметить лучшую переносимость валсартана. Вместе с тем комбинированная терапия ингибитором АПФ и БРА не давала дополнительного улучшения прогноза у больных после ИМ по сравнению с монотерапией иАПФ. По итогам VALIANT оба препарата можно в равной степени применять при остром инфаркте миокарда у пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. Выбор будет, очевидно, определяться переносимостью и стоимостью этих препаратов. В исследовании KYOTO HEART [9] оценивали у 3031 пациента эффективность валсартана, присоединенного к проводимой антигипертензивной терапии у больных с неконтролируемой АГ и высоким риском осложнений. Пациенты были рандомизированы в группу получающих дополнительно валсартан в дозе до 320 мг/сут. и группу получающих другие препараты за исключением БРА. В качестве первичной конечной точки была сумма всех фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых событий. В среднем период наблюдения составил 3,3 года. В обеих группах был достигнут одинаковый контроль за уровнем АД: давление снизилось со 157/88 до 133/76 мм рт.ст. У больных группы валсартана по сравнению с другой группой достоверно снизился риск развития событий первичной конечной точки на 45%. Таким образом, присоединение валсартана к лечению недостаточно контролируемых больных АГ не только позволило добиться целевого уровня, но и значительно улучшило прогноз.

В исследовании VALUE (2004) также осуществлялось увеличение дозы валсартана с 80 мг до 160 мг/сут. [10], поскольку в этих исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность валсартана, целесообразно сравнить эффект валсартана и других сартанов в сопоставимых дозах. Nixon R.M. с соавт. [4] при проведении в 2009 г. крупного мета–анализа (13 тыс. пациентов) учел недостатки проведенных ранее мета–анализов, отобрав для анализа исследования, в которых различные сартаны назначались в сопоставимых дозах, в том числе исследования с валсартаном, используемым в более высоких дозах (160–320 мг/сут.). Как уже сообщалось ранее, целью мета–анализа было изучение сравнительной эффективности разных сартанов в снижении систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД у больных с эссенциальной АГ. Были проанализированы результаты краткосрочных проспективных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований, проведенных за период с октября 1997 г. по май 2008 г. (более 10 лет), в которых у больных АГ (лица старше 18 лет с 1 –2 степенью повышения АД, ДАД – 90–115 мм рт. ст.) применялся хотя бы один сартан. Были использованы англо– и германоязычные базы данных MEDLINE, EMBASE, EMBASE Alert, а также базы данных Кокрановских систематических обзоров и клинических исследований и научного цитирования (SciSearch). Всего в мета–анализ было включено 31 исследование (13110 больных), распределение по количеству исследований с применением различных сартанов приведено на рисунке 2. Авторы мета–анализа включали только те исследования, в которых титрование доз препаратов либо не проводилось, либо проводилось форсированно. При этом дозировки сартанов классифицировались как «низкие», «средние» и «высокие» (рис. 3).

При оценке результатов мета–анализа авторы прежде всего отметили связь эффекта всех БРА с используемой дозой препаратов. На рисунке 4 приведены данные по снижению САД и ДАД при использовании различных доз валсартана. Причем валсартан в дозе 160 мг оказался эффективнее лозартана в дозе 100 мг и ирбесартана в дозе 150 мг/сут. Таким образом, валсартан снижал САД достоверно лучше, чем лозартан (на 3,31 мм рт.ст.) и ирбесартан (на 3,56 мм рт.ст.), и ДАД – лучше, чем лозартан (на 1,95 мм рт. ст.), ирбесартан (на 2,06 мм рт.ст.) и кандесартан (на 1,85 мм рт.ст. Других статистически достоверных различий в эффективности различных сартанов, при использовании их в эквивалентных дозах обнаружено не было.

Для уточнения этих данных авторы мета–анализа рекомендуют провести специально спланированные рандомизированные клинические исследования с прямым сравнением разных препаратов друг с другом.

В настоящее время на российском рынке появился препарат Валз (фармацевтическая компания Актавис). Отличительной особенностью Валза является наличие всех трех зарегистрированных показаний, как и у оригинального валсартана: АГ, ХСН и повышение выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда. Это может быть важно для практического врача при выборе назначаемого препарата. Следует отметить и наличие комбинированного препарата валсартан+гидрохлоротиазид Валз Н, более выраженно снижающего АД по сравнению с валсартаном. По результатам исследования на биоэквивалентность доказано, что Валз эквивалентен оригинальному валсартану. Валз сочетает высокую эффективность и сравнительно невысокую стоимость, что делает препарат доступным для большинства пациентов.

Источник

Артериальная гипертензия: обзор препаратов

Тонкости консультирования клиентов аптеки с рецептами на ингибиторы АПФ и сартаны

Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. И хотя в задачу первостольника прежде всего входит предложить несколько вариантов ЛС согласно выписанному в рецепте МНН, ему также предстоит разъяснять побочные эффекты, дозировку, а иногда и отвечать на вопросы об особенностях механизма действия. Поэтому мы решили предложить нашим читателям цикл статей о группе антигипертензивных препаратов и особенностях работы с запросами на них. Начнем с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

РААС: основа основ

Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.

РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.

В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.

Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.

Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.

Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).

Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ

Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].

Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект

Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:

При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.

Показания и свойства

Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].

Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].

Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.

О чем предупредить клиента?

Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.

Ингибиторы АПФ: вспомним поименно

Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.

Переносимость иАПФ

Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.

О чем предупредить клиента?

Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].

Сартаны: механизм действия и эффект

Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.

Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.

За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.

Показания и свойства

Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].

Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:

Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.

Отдельные представители сартанов

Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:

Переносимость сартанов

БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.

О чем предупредить клиента?

В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

5 лучших и безопасных сартанов

*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Главные причины смерти в современном мире — сердечно-сосудистые катастрофы, такие, как инфаркт и инсульт. Последний является главной причиной инвалидизации в современном мире, требующей больших расходов на реабилитацию и уход. Механизм развития этих катастроф одинаков: это сосудистый тромбоз, и развитие острой ишемии, или нехватки кровообращения, кислорода и питательных веществ. Затем следует некроз тканей, или их омертвение. В случае инфаркта — это сердечная мышца, а в случае инсульта — вещество головного мозга, выполняющее определённые функции.

Одним из самых актуальных механизмов, ведущих к сердечным катастрофам, будет постоянное повышенное артериального давления. И чаще всего — это гипертоническая болезнь на фоне выраженного сосудистого атеросклероза. Шансы на эту патологию существенно повышаются в зрелом и пожилом возрасте.

Но сейчас уже XXI век, и в настоящее время международное Европейское общество кардиологов рекомендуют для лечения повышенного давления пять различных классов препаратов. Это бета-блокаторы, или блокаторы бета-адренорецепторов, антагонисты кальция, диуретики, или мочегонные препараты, средства из группы ингибиторов АПФ, или блокаторов ангиотензинпревращающего фермента, и, наконец, сартаны, или блокаторы рецепторов ангиотензина II, сокращённо БРА, предмет нашего разговора.

В настоящее время можно считать их равноправными с остальными лекарствами, несмотря на то, что это очень молодой класс препаратов: первый сартан, под названием Козаар компании Merck Sharp & Dohme был выпущен на рынок всего лишь в 1994 году. В настоящее время создано несколько поколений сартанов, они хорошо изучены, именно с них необходимо начинать лечение группы пациентов с проблемным анамнезом и высоким давлением. Это люди с хронической сердечной недостаточностью, при наличии избыточной массы тела, а также при патологии почек, например целом ряде нефропатий, но об этом мы расскажем дальше.

Каждый из вышеперечисленных классов лекарств имеют свои точки приложения, есть такая точка приложения и у сартанов. Они работают с так называемой ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, РААС, уменьшая её активность. Поэтому, прежде чем переходить к описанию эффективных и безопасных лекарств из группы сартанов, давайте «на пальцах» разберемся, как они действуют. Естественно, если уважаемому читателю неинтересно, что в его организме делают прописанные врачом таблетки, он может сразу же переходить к описанию собственно препаратов, показаний, а также ограничений и вопросов безопасности их применения.

О ренин-ангиотензин-альдостероновой системе

Как можно понизить артериальное давление простейшим способом? Произведя кровопускание. Количество крови в организме человека постоянно, в замкнутой сосудистой системе. Удалив некоторое количество жидкости из замкнутой системы, мы получаем снижение давления на стенки сосуда. Но в организме все устроено гораздо сложнее. Регулирует артериальное давление, в том числе и водно-солевой обмен, в котором большую роль играют почки. А сам водно-солевой обмен контролируется так называемой ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС). Как это происходит?

Кстати, самый первый сартан появился гораздо раньше, чем вышел на рынок Козаар. Терапевты знали такой препарат как саралазин, с 1971 года. Он блокировал влияние ангиотензина, снижал давление, понижал тонус сосудов, уменьшал концентрацию альдостерона, и, в общем, был неплох. Но в середине семидесятых годов он перестал удовлетворять докторов, поскольку оказалось, что в ряде случаев он может, напротив, повышать артериальное давление, а его назначение контролируется плохо. Прогнозировать его эффект было очень трудно, он мог очень быстро уронить артериальное давление, а в ряде случаев, в начале лечения, наоборот, дать ещё большую гипертензию.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, или сартаны, лишены этого побочного эффекта, и в настоящее время они применяются чрезвычайно широко. В развитых странах они применяются так же часто, как ингибиторы АПФ, хотя они появились на рынке гораздо позже. В странах Евросоюза более 25% пациентов с артериальной гипертонией принимают препараты из группы сартанов, и 28% — средства из группы ингибиторов АПФ. В США это число еще выше: 33% и 22% соответственно (см. ссылку). http://bpcv-risk.com/articles/azilsartan/1227-Sartany-v-kardiologicheskoj-praktike-zabluzhdeniya-i-zdravyj-smysl

Разработаны многочисленные международные клинические рекомендации, согласно которым сартаны — это достойная, полноценная альтернатива иАПФ для лечения не только артериальной гипертонии, но также и хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, а также как препараты, которые можно использовать для стартовой терапии при непереносимости ингибиторов АПФ. Ведь по международным данным, каждый пятый пациент, которому назначен ингибитор АПФ, вынужден от него отказаться вследствие непереносимости. Кроме того, не следует забывать, что сартаны лучше, чем иАПФ, снижают гипертрофию левого желудочка при артериальной гипертонии.

В настоящее время разработано множество эффективных сартанов, все они блокируют рецепторы ангиотензина 1 типа (есть два типа таких рецепторов, но мы не углубляемся в тонкости). Они предпочитают связываться только с этой формой рецептора, и совершенно не трогают рецепторы второго типа, это и не нужно. Чем больше было исследований, тем более высокое сродство к этим рецепторам удалось получить.

Если первый препарат, Козаар, связывался с рецепторами 1 типа в 1000 раз лучше, чем с рецепторами второго типа, то валсартан связывается уже в 20000 раз лучше, то есть его связь с рецепторами в 20 раз выше, чем у первого средства. Давайте рассмотрим, какие эффекты сартанов позволяют им быть высокоэффективными препаратами для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Лечебные эффекты БРА, или сартанов

Практически все представители сартанов, начиная с первого поколения (лозартана), в организме выполняют следующую работу:

А если к этим замечательным свойством добавить, что сартаны переносятся весьма хорошо, даже лучше чем ингибиторы АПФ, то кардиологи и терапевты очень обрадовались, когда появилась группа блокаторов рецепторов ангиотензина. На фоне их применения не развивается сухой кашель, и они в настоящий момент считаются одними из самых безопасных среди всех антигипертензивных препаратов. У них нет вышеупомянутого эффекта ускальзывания, а эффективность лечения на длительных сроках не снижается. Это позволяет пациентам быть длительно приверженными лечению, что позволяет комфортно снижать артериальное давление при длительном приёме.

Терапии блокаторами рецепторов ангиотензина были привержены 67% пациентов в начале лечения, а через 4 года лечение это число снизилось всего лишь до 51%. Это очень приличные показатели, и все другие классы лекарств от давления уступают сартанам в этом показателе. Все БРА действуют постепенно, антигипертензивный эффект развивается плавно, в течение нескольких часов после приема однократной дозы, и продолжается до 24ч. При регулярном применении выраженный терапевтический эффект обычно достигается через 2–4недели (до 6 нед) лечения.

Обзор популярных и безопасных сартанов

Переходим к обзору некоторых современных сартанов. Их не так много: нет никакого сравнения, например, с многообразием различных антибиотиков. Вначале дается действующее вещество, международное непатентованное наименование, или MНН. Далее в скобках — различные торговые наименования препаратов, под которыми они продаются в аптеках. Первым идет оригинальный препарат, впервые выпущенный на рынок, а затем — различные коммерческие копии, или дженерики.

Оригинальный препарат всегда является флагманом в линейке, эталоном, на него существуют самые лучшие и серьезные клинические исследования, потому что он самый первый, и компания-производитель ревниво следит за качеством препарата, охраняя свою репутацию. Поэтому при возможности желательно пользоваться именно оригинальным препаратом, как эталонным. Нежелательно приобретать самые дешёвые, бюджетные варианты дженериков, поскольку зачастую нет доказательств действительно фармацевтической эквивалентности и эффективности по сравнению с оригинальным средством. Всегда помните, что если лекарство стоит вдесятеро дешевле оригинального препарата, то не ждите от него точно такого же эффекта, как от оригинального средства. Дан диапазон цен, актуальный для аптек всех форм собственности на территории Российской Федерации для начала 2021 года.

Данный перечень не является исследованием, выборкой, рейтингом, рекламой или приглашением к покупке. Препараты должны назначаться лечащим врачом с учетом показаний и имеющихся противопоказаний. Все сведения о препаратах взяты исключительно из официальных инструкций, имеющихся в свободном доступе, а сами средства рекомендовано протоколами лечения сердечно-сосудистых заболеваний, национальными и международными клиническими рекомендациями.

Лозартан (Козаар, Блоктран, Вазотенз, Лозап, Лориста)

Козаар — первый сартан, официально выпущенный на рынок в 1994 году. Официальные показания к применению — артериальная гипертония, снижение риска смертности у пациентов с гипертонией, с гипертрофией левого желудочка, для уменьшения частоты инфаркта и инсульта. Он защищает почки у пациентов с диабетом, применяется при хронической сердечной недостаточности.

Назначается по одной таблетке, Начальная доза 50 мг 1 раз в сутки. При необходимости можно уменьшить дозу вдвое, или увеличить, до 100 мг в сутки, в последнем случае возможен прием дважды в день. Препарат выпускается компанией Merck Sharp & Dohme, и упаковка из 28 таблеток, дозировкой 100 мг, таблеток будет стоить очень недорого: от 170 до 210 руб. Это связано с тем, что этот препарат входит в перечень жизненно необходимо важных лекарственных средств (ЖВНЛС), на него фиксируется государственная цена.

Достоинства и недостатки

Лозартан— первый синтезированный сартан, дополнительно оказывает урикозурическое действие, тоесть повышает выведение мочевой кислоты. Поэтому его целесообразно применять присопутствующей подагре и гиперурикемии.

Валсартан (Диован, Валз, Валаар, Вальсакор)

Валсартан — один из самых популярных и эффективных сартанов, оригинальный препарат — Диован компании Novartis. Лекарство в максимальной дозировке 80 мг за таблетку, рассчитанное на месяц (в упаковке 28 штук) можно приобрести по цене от 1600 до 2130 руб. В продаже можно найти и другие дозировки: 40мг, 160 мг, и даже 320 мг. С одной стороны это немало, а с другой стороны — это стоимость месячного курса. Но если эта сумма не по карману, то есть самый доступный отечественный дженерик производства компании «Оболенское» под названием Валаар, его можно найти в аптеках всего лишь по цене 198 руб. за аналогичную упаковку. Однако при любой возможности желательно приобретать оригинальный препарат, как эталон качества.

Валсартан имеет очень большое сродство к рецепторам ангиотензина. Активность валсартана весьма высока, и после назначения внутрь давление начинает снижаться уже примерно через 2 часа, максимально оно снижается где-то через 5 часов, и это действие длится более суток. После начала лечения и повторного приёма вне зависимости от дозы, давление постепенно снижается в течение месяца, а затем поддерживается на достигнутом уровне в течение всего длительного курса и больше не снижается.

Показания к приёму валсартана — артериальная гипертония, и достаточно выраженная сердечная хроническая недостаточность, от 2 до 4 функционального класса. Лечение можно сочетать с диуретиками, сердечными гликозидами, или препаратами наперстянки, а также ингибиторами АПФ. Важное показание к назначению валсартана — это острый инфаркт миокарда плюс левожелудочковая недостаточность, но только лишь на фоне стабильной гемодинамики.

Применять лекарство при гипертонии нужно внутрь, начинается терапия с 80 мг 1 раз в сутки ежедневно, доза не зависит от возраста и пола больного. Максимальный эффект от снижения давления, как и в предыдущих случаях, развивается через месяц. Если не удалось достичь хороших результатов, то можно постепенно увеличить дозу до максимальной — 320 мг в сутки, либо дополнительно применять по решению врача мочегонные препараты. При сердечной недостаточности лекарство назначаются два раза в день.

Достоинства и недостатки

Очень важный факт, свойственный всем БРА: если внезапно прекратить лечение даже на больших дозировках, то никакого синдрома отмены не возникает, и давление не повышается (вспомните криз на отмену клофелина). Из побочных эффектов наиболее часто возникало снижение нейтрофилов в крови (1,9% пациентов), головокружение при резком вставании из горизонтального положения, присоединение вирусных инфекций. Иногда возникала боль в спине, чувство усталости. Лекарство противопоказано при беременности и лактации, при стенозе артерии единственной почки, либо при двустороннем стенозе почечных артерий. Осторожно нужно применять лекарство на фоне пониженного натрия плазмы, и печеночной недостаточности на фоне обструктивных процессов в желчевыводящих путях.

Эпросартан (Теветен)

Теветен выпускается компанией Abbott healthcare из Нидерландов, и в одной таблетке 600 мг эпросартана. Стоимость его достаточно высока, и в настоящее время упаковка, рассчитанная на месячный приём, будет стоить около 2700 руб.

Достоинства и недостатки

Препарат противопоказан при тех же условиях: стеноз единственной почечной артерии или двусторонний стеноз, с резким нарушением функции почек, однако, при наличии мониторинга препарат может назначаться лицам с хронической почечной недостаточностью, и даже с клиренсом креатинина менее 60 мл в минуту. Лекарство противопоказано беременным и кормящим женщинам, также лицам до 18 лет. Препарат можно применять при тяжелой хронической сердечной недостаточности, у пациентов на гемодиализе, но с осторожностью.

Азилсартана медоксомил (Эдарби)

Эдарби — новый сартан, и в Российской Федерации его дженериков нет. Упаковка из 28 таблеток по 40 мг выпускаемая японской компанией Takeda, будет стоить недорого: от 550 до 670 руб. в начале 2021 года. Упаковка из 98 таблеток, рассчитанная практически на трехмесячный курс лечения, будет стоить от 1800 до 2900 руб.

Есть упаковки и другой дозировки: 20 мг и 80 мг. Эффект от приёма, как и в предыдущих случаях, развивается медленно, в течение первых двух недель, достигая максимума через месяц. После принятия одной таблетки через несколько часов развивается снижение давления, и сохраняется в течение суток. Как и в других случаях, синдрома отмены нет, а безопасность и эффективность не зависит от возраста. Препарат показан так же, как и Теветен, в случае гипертонической болезни, Это основное показание. Начальная дозировка 40 мг один раз в день, при необходимости её можно увеличить до максимума: 80 мг 1 раз в сутки. При необходимости можно добавить к лечению диуретики, а также блокаторы кальция, например, амлодипин как советует официальная инструкция. Лекарство нужно принимать без перерыва, а если случился пропуск дозы, то не нужно наверстывать, а следует пропустить прием. После пропуска на следующий день ни в коем случае нельзя принимать двойную дозу, нужно принять обычную.

Достоинства и недостатки

Это новый сартан, он весьма прочно связывается с рецепторами первого типа, гораздо сильнее, чем предыдущие препараты. Поэтому гипотензивный эффект у него продолжительный и мощный, превосходящий средства, описанные выше. Важно, что препарат борется с инсулинорезистентностью, которая играет главную роль в патогенезе сахарного диабета второго типа, и повышает чувствительность тканей к инсулину. Доказано, что Эдарби снижает массу жировой ткани, что совсем неплохо. Поэтому он очень перспективен для больных артериальной гипертонией, с различными метаболическими нарушениями.

Из побочных эффектов довольно часто отмечались головокружение, диарея повышение активности креатинфосфокиназы, но эти побочные эффекты скоро проходили, и не требовали отмены. Противопоказано средство к приему, как и в предыдущих случаях, у беременных и кормящих женщин, в случае тяжелых расстройств печени. Средство можно применять при тяжелой хронической сердечной недостаточности, так же, как и при двустороннем стенозе почек, или стенозе единственной артерий, но с осторожностью. Существует масса тонкостей в официальной инструкции, которые здесь мы приводить не будем, но обязательно должен при назначении препарата учитывать лечащий врач.

Телмисартан (Микардис, Телзап, Телмиста, Телпрес)

В заключение обзора монопрепаратов рассмотрим Микардис. Это оригинальный телмисартан немецкого производства компании Boehringer-Ingelheim. Упаковка на месячный курс из 28 таблеток дозировкой 80 мг обойдется по цене от 1000 до 1050 рублей. Есть и другая дозировка, 40 мг. Телмисартан — это тоже высокоселективный ингибитор рецепторов ангиотензина первого типа, и в дозировке 80 мг он полностью блокирует гипертензивный эффект ангиотензина. Начинается действие через 3 часа после приёма, и длится двое суток. Если регулярно принимать телмисартан, то выраженный гипотензивный эффект развивается чуть медленнее, не через месяц максимально, как у других средств, а через месяц-два регулярного приема. Как и в других случаях при резком прекращении лечения нет синдрома отмены.

В показаниях, кроме артериальной гипертонии, есть ещё снижение риска смертности у пациентов в возрасте 55 лет и старше с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. По существу, всем другим сартанам можно было тоже поставить это показание, они и так все помогают, уменьшая риск сердечно-сосудистой патологии и сердечной смерти. При артериальной гипертонии первичная доза — 1 таблетка 40 мг один раз в день. Если через 2-3 недели эффекта не будет, можно повысить дозу вдвое.

Достоинства и недостатки

Как и в предыдущем случае, у телмисартана есть полезный эффект: он тоже усиливает утилизацию глюкозы в тканях и мышцах, повышает чувствительность тканей к инсулину, поэтому весьма благоприятно действует при сахарном диабете второго типа. Телмисартан получен из активного метаболита лозартана путем замещения липофильной группы. Благодаря этому замещению телмисартан является наиболее липофильным среди всех БРА и, следовательно, лучше всего проникает вткани, в том числе, и в жировую.

Причем в тех дозировках, которые используют для лечения артериальной гипертонии и снижение их смертности, например 80 мг в сутки, он проявляет этот эффект с той же силой, как и некоторые сахароснижающие лекарственные средства. Поэтому в случае наличия сахарного диабета второго типа некоторым пациентам требуется коррекция дозы гипогликемических препаратов. Побочные эффекты и противопоказания являются стандартными для сартанов, поэтому перечислять мы их здесь не будем.

Комбинированные сартаны: БРА плюс

В настоящее время по рекомендациям ВОЗ/МОАГ (Международного общества по артериальной гипертензии) предпочтение отдается комбинированной терапии. Наиболее рациональной для сартанов является их комбинация с тиазидными диуретиками. Добавление диуретика в низких дозах (например, 12,5 мг гидрохлоротиазида, или хлорталидона) позволяет повысить эффективность терапии, что подтверждается результатами рандомизированных мультицентровых исследований. Созданы препараты, в состав которых входит эта комбинация:

Также весьма популярна комбинация сартанов с амлодипином (антагонистом кальция). Это:

Комбинированная терапия имеет следующие преимущества: — усиление антигипертензивного эффекта засчет разнонаправленного действия лекарств напатогенетические механизмы развития АГ; — обеспечение наиболее эффективной защиты органов-мишеней и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений; — увеличение частоты достижения целевых уровней АД; — уменьшение частоты побочных эффектов. Это достигается засчет возможности снижения доз препаратов в комбинации и того, что большинство рациональных комбинаций обеспечивает взаимное нивелирование нежелательных эффектов.

Каким группам пациентов потребуется комбинированная терапия? Прежде всего:

Осторожно, сартаны!

В заключение необходимо поговорить о безопасности сартанов. Вообще, безопасность любых лекарственных препаратов — это ключевое понятие, краеугольный камень. Сколько замечательных кандидатов в лекарства было отозвано, вследствие серьезных побочных эффектов! Пусть уж лучше средство будет бесполезным, чем опасным (под этим девизом подпишутся многие производители пищевых добавок).

Только когда при каждом назначении будут учтены все вышеизложенные положения, лечение можно считать безопасным, так же, как и назначение каждого конкретного препарата.

Кроме того, безопасность препарата зависит от его терапевтической широты. Терапевтическая широта — это разница между минимальной эффективной действующей дозой (которая уже лечит) и токсической дозой (которая уже травит).

Чем больше эта разница, тем больше у врача спокойствия, тем меньше риск случайной передозировки, и тем больше возможность подбора дозы. Если у нас есть первое лекарство, которое можно принимать по 1 таблетке 3 раза в день, если не помогает — по две таблетки, затем — по 3 таблетки, 3 раза в день или даже по четыре таблетки. С другой стороны, есть второе лекарство, у которого разовый прием равен суточной дозе, и она же является максимальной. То есть при приёме 2 таблеток уже есть риск передозировки или даже интоксикации. Понятно, что второй препарат будет потенциально более опасен, чем первый, и будет иметь худший профиль безопасности. К счастью, все сартаны прошли клинические испытания, и при передозировке в значительных дозах особых побочных эффектов, вызывающих тяжёлый исход, отмечено не было.

Эти препараты нужно очень деликатно и осторожно применять при митральном или аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии. Если у пациентов есть нарушение функции почек, то желательно во время назначения мониторировать калий плазмы и креатинин сыворотки. Если у пациента есть такая эндокринная патология, как гиперальдостеронизм, с высокими концентрациями гормонов надпочечников, то сартаны будут неэффективны, так как альдостерона синтезируется слишком много, чтобы его инактивировать.

Побочные эффекты, описанные в разделах достоинств и недостатков, выражены мало, быстро проходят и почти никогда не являются основанием для отмены лечения. По суммарной частоте побочных эффектов их даже можно сравнить с плацебо. Наиболее часто это была головная боль, общая слабость и головокружение. Важно, что начало приема не сопровождается эффектом первой дозы. Например, если человек принимает первый раз бета-адреноблокатор, то у него сразу же может довольно-таки резко, на первой дозе снизиться давление. Сартаны освобождены от этого.

Но в семье тоже «не без урода». Бывают и некачественные лекарства, и светлое имя валсартана было недавно запятнано международным скандалом. В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам обнаружило в «китайском» валсартане канцерогенную примесь. Это очень вредное вещество — нитрозодиметиламин. На основании данных Европейского агентства в июне 2018 года Росздравнадзор изъял с российского рынка этот канцерогенный валсартан, и к ноябрю 2018 года была изъята 561 серия препаратов с этой китайской субстанцией. Ссылка на соответствующий документ приводится ниже. А сколько поддельных и канцерогенных лекарств не удалось выявить и изъять, и они продаются в аптеках? Вопрос остается открытым…

В настоящее время есть широкий выбор из пяти классов препаратов, чтобы достоверно продлить срок жизни пациенту, страдающему сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью, на фоне повышенного сердечного риска. Если сюда включить антиангинальные и противоаритмические средства, с возможностью АКШ, стентирования и имплантирования кардиостимуляторов, и дефибрилляторов-кардиовертеров, то современный арсенал кардиологии выглядит весьма внушительным. Самое главное, чтобы лечение не ограничивалось приемом препаратов в запущенных стадиях, а во многом было профилактическим, и предупреждало развитие высокого коронарного риска.

Источник