лучевая терапия глаза что это

Лучевая терапия глаза что это

Для лечения рака век и их окружения немаловажное значение приобретает знакомство с вопросом влияния различных видов энергии ионизирующих излучений на глаз в целом и на отдельные его ткани и среды в частности.

Знание радиочувствительности различных тканей глаза и степени толерантности их к тем источникам ионизирующего излучения, которые применяются для терапии при раке век и их ближайшего окружения, должно свести к минимуму опасность повреждения органа зрения при лечении рака, расположенного в пальпеброорбитальной области. Вопрос о чувствительности глаза, его тканей и сред к ионизирующим излучениям возник еще на заре практического использования этих излучений в медицине. К настоящему времени по этому вопросу издана обширная литература и, таким образом, он сейчас является уже достаточно хорошо исследованным и всесторонне изученным.

Экспериментальные исследования для выяснения способности ионизирующих излучений оказывать какое-либо биологическое действие на орган зрения и для уточнения возможности вредного влияния их на глаз проводились с использованием самых разнообразных комплексов энергии этих излучений.

В результате исследований было установлено, что:
1) энергия ионизирующих излучений является далеко не безразличной для органа зрения;
2) ткани и среды глаза весьма чувствительны к этим излучениям;
3) при неправильном использовании или применении в чрезмерном количестве ионизирующие излучения могут оказывать вредное влияние на глаз вплоть до серьезного повреждения.

Вследствие недостаточного знания сущности биологического действия энергии ионизирующих излучений на человеческий глаз нередко соблюдалась чрезмерная осторожность при лечении заболеваний глаза и новообразований век. Ввиду излишней боязни повредить глаз довольно часто допускалось применение заведомо заниженных доз, явно недостаточных для уничтожения рака и не дававших должного эффекта.

Последующее более тщательное изучение вопроса с несомненностью показало, что терапевтические дозы ионизирующих излучений, необходимые не только для излечения воспалительных заболеваний глаза, но даже для уничтожения раковой опухоли век (при условии защиты глаза), безусловно лежат значительно ниже доз, приводящих к лучевому повреждению органа зрения.

После этого боязнь лучевого повреждения глаза ионизирующим излучением стала постепенно ослабевать. Данные экспериментальных исследований на животных стали дополняться и обогащаться новыми данными, выявленными при гистологическом исследовании поврежденного облучением глаза человека. Морфологическая картина подтвердила возникновение в чрезмерно облученном глазу изменений., аналогичных уже ранее обнаруженным при исследовании глаза в эксперименте. Те же гистологические исследования показали, что применение достаточно тяжелой фильтрации излучений и использование более жестких лучей предохраняют глаз от морфологически выявляемых повреждений тканей даже при применении более высоких суммарных доз, чем. при обычном лечении более мягкими лучами.

Следовательно, удалось, наконец, установить те критерии, которые позволили применять ионизирующие излучения для лечения заболеваний глаза и новообразований защитного его аппарата без опасения повреждения самого органа зрения.

При последующих наблюдениях было установлено, что существенной разницы в биологическом действии рентгеновых лучей и излучений радиоактивных веществ на ткани глаз и его среды нет, но что те и другие далеко не безразличны для глаза. Помимо того, было выяснено, что степень биологической чувствительности глаза находится в прямой зависимости от условий облучения, т. е. от интенсивности излучения, жесткости применяемых лучей, мощности излучения, суммарной дозы, фактора времени и прочих условий.

Так, облучение глаза человека ионизирующим излучением малой интенсивности обычно не вызывает каких-либо заметных реактивных явлений. Между тем применение более мощного излучения или излучения более высокой интенсивности всегда сопровождается реактивными воспалительными явлениями, приводящими к конъюнктивиту, кератиту, но обратимого характера. Дальнейшее повышение интенсивности облучения вызывает весьма серьезные повреждения, обусловливающие значительное снижение зрения, если не полную потерю его вследствие помутнения хрусталика.

Таким образом, было выяснено, что степень поражения органа зрения и быстрота развития патологических изменений в нем связаны с физическими условиями проводимого облучения.
Патологические изменения, развивающиеся при интенсивном облучении глаза, выражаются прежде всего в дегенеративных изменениях в сосудах вплоть до облитерации их, в тех же изменениях паренхиматозных тканей глаза, иногда в процессах некробиоза и, наконец, в замещении дегенерировавшей ткани рубцом. Степень повреждения неоднородна. Исходы также различны. Иногда при небольших поверхностных повреждениях наблюдается полное восстановление. Только сосуды конъюнктивы всегда страдают в той или иной степени.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Новейшие методики лечения опухолей любой локализации

Амбулаторное или стационарное лечение

Без проколов и разрезов

Заведующий отдела лучевой терапии, врач радиолог, д.м.н., профессор, главный радиолог Минздрава России Евгений Витальевич Хмелевский

Записаться к врачу

Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста

Лучевая терапия – это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения в онкологии. Он необходим не менее 60 процентам онкологических пациентов на разных этапах лечения. Современная лучевая терапия в ФГБУ «НМИЦ радиологии» и его филиалах отличается использованием самых последних достижений и методик лечения.

Когда применяется лучевая терапия?

Лучевая терапия в онкологии играет важную роль. Наравне с хирургическим и лекарственным методами лечения, лучевая терапия позволяет добиться при некоторых заболеваниях полного излечения, например, при лимфогранулематозе, раке кожи, раке предстательной железы, раке шейки матки, некоторых опухолях головы и шеи. Возможно, как применение лучевой терапии после операции по удалению опухоли, так и облучение до оперативного вмешательства. Многое зависит от расположения и типа новообразования. При ряде заболеваний лучевая терапия и химиотерапия дополняют хирургическое лечение. Например, при злокачественных опухолях лёгкого, раке мочевого пузыря и многих других заболеваний. Лучевая терапия рака молочной железы, прямой кишки также является важным компонентом комбинированного или комплексного лечения.

При ряде заболеваний лучевая терапия избавляет больного от мучительных симптомов заболевания. Например, при раке лёгкого лучевая терапия позволяет избавиться от боли, кровохарканья, затрудненного дыхания. Лучевой метод используется и в лечении многих неопухолевых заболеваний. Сегодня этот вид лечения часто используется для лечения пяточных шпор, некоторых воспалительных заболеваний, при которых традиционные методы лечения оказываются неэффективными.

Методы, виды, оборудование

Существующие способы облучения пациента можно разделить на две основные группы: дистанционное и контактное.

О системе «КИБЕРНОЖ»

Что это?

«КиберНож» – новейший радиотерапевтический ускорительный комплекс, который позволяет воздействовать на патологические образования (злокачественные опухоли и их метастазы, доброкачественные опухоли, анатомические дефекты сосудистой системы, т.е. артерио-венозные мальформации и т.д.). Аппарат управляется мощной компьютерной системой, что позволяет с микроскопической точностью фокусировать пучок излучения в любой части человеческого тела. Благодаря современному программному обеспечению, система позволяет подводить необходимые дозы облучения к патологическому очагу, не повреждая окружающие здоровые ткани и жизненно важные органы, даже на расстоянии 1 мм от мишени.

Что лечит КИБЕРНОЖ?

Данная процедура применима для доброкачественных и злокачественных образований любой локализации. В ряде случаев возможно одновременное облучение нескольких патологических очагов.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОЖНО ЛЕЧИТЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ И КИБЕРНОЖОМ:

Ключевые преимущества

Процесс подготовки и лечения

Подготовка к лечению

Лучевая терапия всегда начинается с планирования. Для этого выполняется ряд исследований (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), при которых определяется точное месторасположение новообразования. Врач-радиолог до начала лучевого лечения внимательно изучает историю заболевания, результаты проведенного обследования, осматривает пациента. На основании имеющихся данных врач принимает решение о способе лечения больного и обязательно рассказывает пациенту о планируемом лечении, риске возникновения побочных эффектов и мерах по их профилактике. Ионизирующее излучение является небезопасным для здоровых тканей. Поэтому облучение проводится за несколько сеансов. Количество сеансов определяет врач-радиолог.

Во время сеанса лучевой терапии пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Медицинская сестра помогает больному занять положение, которое было выбрано во время планирования (разметки). С помощью специальных блоков защищают от облучения здоровые органы и ткани. После этого начинается сеанс, который длится от одной до нескольких минут. Врач и медицинская сестра наблюдают за процедурой из кабинета, расположенного рядом с помещением, где проводится облучение.
Как правило, курс дистанционной лучевой терапии длится от 4 до 7 недель (без учета возможных перерывов в лечении). Внутриполостное (и внутритканевое) облучение занимает меньше времени. Существует методика, при которой за один сеанс дают большую дозу, при этом общая доза за курс меньше (при равном эффекте). В таких случаях облучение проводится в течение 3-5 дней. Иногда курс лучевой терапии можно провести амбулаторно, без госпитализации и круглосуточного пребывания в больнице.

Консультация врача онколога-радиотерапевта

Топометрия на аппарате КТ для выбора мишени воздействия

Компьютерное моделирование облучения с учетом окружающих здоровых тканей и органов

Реализация сеанса (сеансов) облучения

Для пациентов

Часто задаваемые вопросы

Новообразование, как правило, должно иметь размеры до 4-5 см. При наличии метастаза должен быть контроль над первичным очагом, первичная опухоль, за некоторыми исключениями, должна быть верифицирована гистологически, общее состояние пациента должно позволять ему спокойно лежать в процессе сеанса облучения, процесс онкозаболевания не должен быть диссеминированным.

Для того, чтобы в короткие сроки принять взвешенное решение о возможности лечения на системе КиберНож мы просим предоставить:
1. Краткие сведения о настоящем состоянии пациента и его основных жалобах.
2. Диагноз, если он уже установлен.
3. Данные проведенного ранее обследования, подтверждающие или предполагающие наличие указанного диагноза.
4. Данные о проведенном ранее лечении (операция, лучевая или химиотерапия).
5. Гистологическое заключение, если верификация была выполнена.
6. Данные МРТ и/или КТ в DICOM-формате (предлагается разместить на файлообменнике выбранном по Вашему усмотрению с предоставлением доступа к информации).
7. Сформулировать цель обращения.

Для выполнения лечения госпитализации не требуется. Лечение выполняется в амбулаторном порядке и более того, пациент сразу после лечения может вернуться к выполнению своих трудовых обязанностей и полноценной семейной жизни.

Обычно курс лучевой терапии КиберНожом занимает от 1 до 5 сеансов, каждый из которых длится в среднем от 30 до 120 минут.

Стоимость лечения составляет от 150 тыс. руб. до 350 тыс. руб. в зависимости от конкретного случая.

Лечение значительной части различных заболеваний подлежащих воздействию на КиберНоже, можно провести по ВМП (квоте).

Побочные явления

При проведении и после лучевой терапии могут наблюдаться побочные эффекты в виде лучевых реакций и повреждения тканей, находящихся рядом с опухолью. Лучевыми реакциями называют временные, обычно самостоятельно проходящие функциональные изменения в тканях, окружающих опухоль. Степень выраженности побочных эффектов лучевой терапии зависит от локализации облучаемой опухоли, её размеров, методики облучения, общего состояния пациента (наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний). Лучевые реакции могут быть общими и местными. Общая лучевая реакция – это реакция всего организма больного на лечение, проявляющаяся: ухудшением общего состояния (кратковременным повышением температуры тела, слабостью, головокружением); нарушением функции желудочно-кишечного тракта (снижением аппетита, тошнотой, рвотой, диарей); нарушением сердечно-сосудистой системы (тахикардией, болями за грудиной); гемопоэтическими нарушениями (лейкопенией, нейтропенией, лимфопенией и др.).
Общие лучевые реакции возникают, как правило, при облучении больших объёмов тканей и имеют обратимый характер (прекращаются по окончании лечения). Например, при проведение лучевой терапии рака простаты может спровоцировать воспаление мочевого пузыря и прямой кишки.

• При дистанционной лучевой терапии в проекции поля облучения часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используют мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. Кожа после облучения теряет устойчивость к механическим воздействиям и требует к себе бережного и щадящего отношения.
• При лучевой терапии опухолей головы и шеи может отмечаться выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове.
• При лучевой терапии опухолей лица и шеи, например, при раке гортани, может отмечаться сухость во рту, першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, снижение и потеря аппетита. В этот период полезна пища, приготовленная на пару, а также варенная, протертая или измельченная пища. Питание при лучевой терапии должно быть частым, небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, фруктовые компоты, отвар шиповника, не кислый клюквенный морс). Для уменьшения сухости и першения в горле используется отвар ромашки, календулы, мяты. Рекомендуется закапывать в нос масло облепихи на ночь, а днем принимать натощак несколько ложек растительного масла. Зубы следует чистить мягкой зубной щеткой.
• При облучении органов грудной полости могут возникать боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
• При облучении молочной железы может отмечаться болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, воспалительная реакция кожи в области облучения. Иногда отмечается кашель, воспалительные изменения в горле. За кожей необходимо ухаживать по вышеописанной методике.
• При облучении органов брюшной полости может отмечаться потеря аппетита, снижение веса, тошнота и рвота, жидкий стул, боли. При облучении органов малого таза побочными эффектами являются тошнота, потеря аппетита, жидкий стул, нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой кишке, у женщин – сухость влагалища и выделения из него. Для своевременного устранения этих явлений рекомендуется диетическое питание. Кратность приемов пищи следует увеличить. Пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Не рекомендуются острые, копченые, соленые блюда. При вздутии живота следует отказаться от молочных продуктов, рекомендуются протертые каши, супы, кисели, паровые блюда, пшеничный хлеб. Потребление сахара следует ограничить. Сливочное масло рекомендуется класть в готовые блюда. Возможно применение препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.
• При проведении лучевой терапии пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится облучение, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и не щелочное (детское) мыло. В большинстве случаев все вышеуказанные изменения проходящие, при адекватной и своевременной коррекции имеют обратимый характер и не являются причиной прекращения курса лучевой терапии. Необходимо тщательное выполнение всех рекомендаций врача-радиолога в процессе лечения и после его окончания. Помните, что лучше предупредить осложнение, чем его лечить.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Контактная информация

Отдел лучевой терапии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом д.м.н., главный внештатный радиолог Минздрава России Евгений Витальевич ХМЕЛЕВСКИЙ

+7 (495) 150-11-22
Единая справочная служба

125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д.3

Прием на консультацию: c 10:00 до 14:00

Время работы: с 8:30 до 17:15 (по будням)

Источник

Лучевая терапия в лечении опухолей органа зрения

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Radiotherapy in treatment of tumours of organ of vision

Brovkina A.
In article indications for radiotherapy of neoplasms of organ of vision and optimal doses of irradiation are based on the authors own long experience and literature data analysis, mostly of the late decade.

Лучевая терапия, как метод лечения, используется практически при опухолях любой локализации, в том числе и при опухолях органа зрения. Она представлена контактным облучением, получившим название брахитерапия, внутритканевым и наружным облучением (облучение электронным, узким медицинским протонным пучком, дистанционная и короткодистанционная рентгенотерапия). В офтальмоонкологии получили распространение брахитерапия и наружное облучение.
Брахитерапия
Внутриглазные опухоли
Угроза лучевых поражений тканей глаза, возникающих при наружном облучении, долгое время ограничивала использование лучевой терапии при внутриглазных опухолях.
Идея локального разрушения хориоидальной меланомы с помощью контактного радиоактивного облучения появилась в 1930 г., когда Moore Р. [48] впервые ввел в склеру пораженного глаза родон. Позднее Stallard Н. [57], а затем Ellsworth R. [39] предложили использовать пластинки с радиоактивным кобальтом, повторяющие по своей форме наружную кривизну глаза. Seely R. и Buret H. [54] для лечения внутриглазных меланом применяли радиоактивный йод. Однако серьезные осложнения со стороны глаза, которые возникали при облучении, потребовали создания новых, более щадящих и не менее мощных рутениевых и стронциевых офтальмоаппликаторов [2,22,47] (рис. 1).
Особенность поглощения бета–излучения в биологических тканях позволяет создавать в опухоли губительную для ее ткани терапевтическую дозу облучения, почти не воздействуя на окружающие ткани. Энергия излучения изотопов рутения–106 выше, чем изотопов стронция–90, что определяет соответственно большую проникающую способность их бета–частиц. Офтальмоаппликаторы позволяют создавать дозные поля, обеспечивающие эффективное облучение опухолей хориоидеи и сетчатки, располагающихся практически в любом отделе глазного дна (рис. 2). Облучение возможно при непрозрачных средах, любых размерах отслойки сетчатки. Стронциевые офтальмоаппликаторы позволяют облучать новообразования толщиной до 4 мм, рутениевые – до 6 мм [6, 8]. Максимальный диаметр облучаемой опухоли зависит от типа аппликатора, однако следует учитывать, что существующие большие (22 мм) офтальмоаппликаторы имеют максимальный рабочий диаметр 19 мм. Брахитерапия может использоваться, как самостоятельный метод лечения, а также комбинироваться с лазеркоагуляцией, фотодинамической терапией [4, 7, 29, 34, 51]. В зарубежных центрах достаточно широко используют офтальмоаппликаторы с 125–I [45, 53]. Важной составляющей лучевого лечения злокачественных внутриглазных опухолей является индивидуальное планирование. Для него необходимы следующие показатели: толщина опухоли, ее диаметры (радиальный и меридиональный), точная локализация опухоли, переднезадний размер глаза, состояние склеры над опухолью, наличие необходимого офтальмоаппликатора и возможность визуального контроля за его положением [12].
Многолетний опыт мировой практики использования брахитерапии при увеальных меланомах доказал возможность ее применения как альтернативы энуклеации (рис. 3). Однако использование офтальмоаппликаторов ограничивается толщиной опухоли. С целью повышения эффективности лечения используют более мощные источники излучения [45,53] или большие дозы облучения, что, естественно, увеличивает частоту и тяжесть лучевых осложнений.
Фактором, потенцирующим брахитерапию, расширяющим ее возможности, является интракорпоральное облучение опухоли радионуклидом 59–Fe [26,27]. Интракорпоральное облучение меланомы хориоидеи в виде таблеток наведенной активностью 0,8мкКu сопровождается распространением радионуклида током крови с избирательным накоплением его в ткани меланомы (рис. 4). Вполне вероятно, что длительный прием 59–Fe может оказаться превентивным лечением возможных гематогенных метастазов меланомы [12,14].
При ретинобластоме брахитерапия, как составляющая комбинированного лечения, позволяющего сохранить пораженный глаз, находит все большее применение [9,10,24,55].
Главным залогом успешной брахитерапии внутриглазных опухолей является выбор поглощенной дозы. При расчете ее обязательно следует учитывать тип аппликатора, только тогда можно планировать лечение. В противном случае рекомендации для облучения, которые иногда появляются на страницах журналов, могут оказаться абсурдными [28]. Суммарная очаговая доза для меланомы хориоидеи при использовании стронциевых аппликаторов должна составлять от 200 до 270 Гр, при облучении рутениевыми аппликаторами – 120–160 Гр При облучении ретинобластомы рутениевым аппликатором с учетом радиочувствительности опухоли и возраста больных суммарная очаговая доза на вершине опухоли колеблется в пределах 40–80 Гр (с учетом толщины опухоли, площади поражения). Локальное облучение ретинобластомы эффективно только в комбинации с полихимиотерапией, для проведения которой используется несколько протоколов [1, 9, 33, 44, 49, 50 и др].
Многолетние наблюдения за больными, которым в нашем отделе проводилась брахитерапия с индивидуальным планированием, свидетельствуют о том, что можно добиться максимального терапевтического эффекта при минимальных осложнениях [11, 13].
Оценка результатов лечения – задача трудная [42]. Единых критериев такой оценки нет. Для разрешения этого вопроса мы проанализировали чуть менее 1000 историй болезни больных увеальной меланомой, леченных в нашем отделе. Длительность наблюдения за больными в среднем составила 7,8 года. Эффективность брахитерапии оценивали не ранее 6–8 месяцев после начала лечения, когда появлялись признаки уплощения опухоли, вокруг нее формировался четкий хориоретинальный рубец. Сроки оценки эффективности лечения зависели от исходной толщины опухоли, размеров ее максимального диаметра. При маленьких опухолях (толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм) регрессию опухоли можно наблюдать через 6 месяцев. При опухолях больших размеров регрессия наступает в более поздние сроки (спустя 12–18 месяцев). Мы полагаем обоснованным оценивать эффект брахитерапии, как положительный, при уменьшении опухоли на 50% и более от её исходного объема со стабильностью клинической картины в течение 9–12 месяцев [11].
Гемангиомы (отграниченные) хориоидеи длительное время, являясь по сути своей гамартомами, приводили к гибели пораженный глаз в связи с развитием распространенной отслойки сетчатки с последующим формированием вторичной глаукомы. Финал у таких больных заканчивался драматически – энуклеацией. В последние годы появились сведения о возможности регрессии гемангиомы после локального облучения ее офтальмоаппликаторами [15,59].
В литературе имеются ссылки на возможность облучения офтальмоаппликаторами увеальных метастазов [56]. Мы относимся к таким попыткам скептически, так как увеальные метастазы чаще бывают многофокусными и склонны к слиянию. Более эффективным при метастазах оказывается наружное облучение глаза [31,46,52].
Опухоли век и конъюнктивы
Лечение опухолей век и конъюнктивы брахитерапией длительное время находилось вне сферы внимания специалистов, занимающихся этой проблемой. Создание офтальмоаппликаторов уникальных форм, разработка методик облучения, многолетние наблюдения позволяют в настоящее время считать брахитерапию при опухолях век и особенно конъюнктивы адекватным методом лечения, а при меланомах – практически безальтернативным [19, 20, 24]. Однако необходимо подчеркнуть, что брахитерапия противопоказана при меланоме кожи век, распространяющейся на интермаргинальное пространство век или на пальпебральную конъюнктиву, а также при меланоме конъюнктивы, распространяющейся за пределы полулунной складки или слезного мясца.
Разработанная в нашем отделе крупнофракционная методика брахитерапии злокачественных опухолей конъюнктивы (рака и меланомы) повышает эффективность лечения [18, 19]. При злокачественных опухолях конъюнктивы эффективно сочетание брахитерапии с локальной химиотерапией митомицином С [16].
Отмечена высокая эффективность брахитерапии при лимфомах, капиллярных гемангиомах и лимфангиомах бульбарной и пальпебральной конъюнктивы [18, 25].
Брахитерапия показана при злокачественных опухолях кожи век и конъюнктивы, если толщина опухоли не превышает 5 мм. Максимальный диаметр опухоли практически не играет роли, т.к. при необходимости облучение можно проводить несколькими полями. Брахитерапию опухолей придаточного аппарата глаза проводят с помощью стронциевых офтальмоаппликаторов, форма которых разработана специально для этих целей (рис. 1). Показания к лучевому лечению могут быть расширены комбинацией бетатерапии с другими локальными методами воздействия (лазер– или радиоэксцизия, криоразрушение). Брахитерапия может быть использована при облучении послеоперационного рубца в случае опасения или гистологически подтвержденного нерадикального удаления опухоли. Суммарная очаговая доза в наиболее отдаленных от активной поверхности офтальмоаппликатора участках опухоли должна быть в пределах 200–250 Гр при пигментных опухолях, а при раке и эпителиоме Бовена – 150–180 Гр, при лимфангиомах и гемангиомах – 120 Гр
Многолетний опыт лечения таких больных (более 2700 человек) в нашем отделе свидетельствует об эффективности брахитерапии у 75% больных со злокачественными пигментными опухолями и у 94% с опухолями эпителиального генеза. Под эффективностью лечения злокачественной опухоли следует понимать полную регрессию ее при сроках наблюдения от 3 лет и более (рис. 5, 6). Неполная регрессия опухоли требует дополнительного лечения. Наш опыт работы в области офтальмоонкологии позволяет высказаться категорически против оценки «приемлемого» косметического эффекта, который иногда используют в литературе [28]. Злокачественные опухоли кожи век и конъюнктивы опасны не столько косметическим недостатком, сколько склонностью прорастать в ткани орбиты и формировать региональные метастазы.
Наружное облучение
Протонную терапию в клинической практике начали применять в 1954 году на ускорителе университета г. Уппсала (Швеция) и в 1961 году на Гарвардском циклотроне в Бостоне (США), позднее начали облучать на протонном пучке в Швейцарии, во Франции [40, 41, 37, 58]. В нашей стране облучение больных опухолями органа зрения мы проводим на медицинском протонном пучке ИТЭФ с 1975 г. [21, 35, 43].
Пучки протонов энергией 70–100 МэВ в отличие от других видов ионизирующего излучения характеризуются незначительным рассеиванием излучения, возможностью точной локализации пробега в тканях и пиком ионизации (пик Брэга) в заданном конце пробега. Это позволяет формировать дозные поля, полностью соответствующие форме и размерам опухоли, подводить к очагу поражения максимальную дозу облучения при максимальном щажении окружающих здоровых тканей. Указанные особенности создают условия для облучения опухолей различных размеров и многих локализаций.
К настоящему времени облучение с помощью УМПП в нашем отделе получили более 850 больных, имевших злокачественные опухоли придаточного аппарата глаза, цилиохориоидальной локализации и орбиты. По международной классификации опухолей органа зрения в группе леченных преобладали больные с опухолями стадии Т3N0–1 М0. При выявлении метастазов в региональные лимфоузлы облучению подвергались и последние. Это делает протонотерапию практически методом выбора и альтернативой таким калечащим операциям, как экзентерация орбиты или энуклеация.
Как показывает опыт зарубежных исследователей и наш собственный, наиболее эффективным является облучение опухоли крупными фракциями (10–20 Гр за сеанс) с интервалом 1–2 дня. Величина суммарной очаговой дозы зависит от гистологического типа опухоли: при меланоме СОД должна составлять 70–80 Гр, при различных формах рака – 45–50 Гр (3, 5). Полная резорбция опухоли через 6–12 месяцев отмечена у 77% леченных больных, частичная резорбция – у 21%, отсутствие эффекта – у 2% больных. Облучение опухолей придаточного аппарата глаза узким медицинским протонным пучком способствовало сокращению количества экзентераций орбиты, продлению жизни больных при распространенных злокачественных опухолях век и конъюнктивы, улучшению их качества жизни. При рецидиве меланомы в орбиту после энуклеации пораженного глаза облучение рецидивной опухоли узким медицинским протонным пучком оказалось более эффективным, чем дистанционная лучевая терапия: 86% облученных пережили 5–летний период, 73% живут более 15 лет [13]. Для оценки эффективности протонотерапии увеальных меланом играет роль исходная величина новообразования. В наших наблюдениях у 95% больных опухоль превышала в максимальном диаметре 15 мм и по высоте 6,5 мм, иными словами, мы облучали, как правило, больных с большими опухолями, которым до начала облучения узким медицинским протонным пучком врачи могли предложить только энуклеацию. В то же время у 76% облученных больных удалось сохранить глаз, как косметический орган, а у половины из них – и зрительные функции. Из–за отсутствия эффекта от лечения и возникших осложнений в 1/3 случаев облученные глаза были энуклеированы.
Дистанционная гамматерапия
При внутриглазных опухолях, как одна из составляющих комбинированного лечения, дистанционная гамматерапия применима при ретинобластоме. Показанием для наружного облучения орбиты после энуклеации при монолатеральной ретинобластоме являются морфологические признаки прорастания опухоли в зрительный нерв. Существует практика облучения лучшего глаза с нестандартными режимами фракционирования при билатеральной ретинобластоме [30]. Рекомендуемые дозы составляют по 1,5–2 Гр на фракцию при 5-кратном облучении в неделю, суммарные очаговые дозы не превышают 45 Гр [1]. С целью сохранения глаза используются не только клиновидные фильтры и специальные круглые коллиматоры, но и косые поля облучения [23]. Однако при назначении наружного облучения глаза у детей необходимо помнить о существовании таких осложнений, как задержка роста костей орбиты и лицевого скелета, гипоплазия мышц орбиты и лица. Со стороны глаза могут возникать лучевой панофтальмит, гемофтальм, кератит с развитием синдрома «сухого глаза», лучевая катаракта.
При внутриглазных метастазах наружное облучение глаза в настоящее время можно считать безальтернативным методом лечения, значительно улучшающим качество жизни этой категории больных [31].
Увеальная меланома больших размеров все еще является показанием для энуклеации. Проблема наружного облучения глаза до и после энуклеации таких глаз решена в конце прошлого столетия. Кооперированными исследованиями по увеальной меланоме в США показана несостоятельность наружного облучения глаза, как до, так и после энуклеации [36,38].
Опухоли орбиты
Дистанционная гамматерапия более широко используется при первичных и вторичных раках орбиты. Суммарная очаговая доза при монотерапии составляет 60–70 Гр Рекомендации проведения наружного облучения орбиты после ее экзентерации [28], с нашей точки зрения, не обоснованы. При злокачественных орбитальных опухолях показана поднадкостничная экзентерация орбиты – операция достаточно радикальная, после которой в орбите не должны оставаться мягкие ткани. Наружное облучение пораженной орбиты целесообразно в предоперационном периоде суммарной дозой 40–50 Гр, что повышает степень абластичности операции [32]. Дистанционная гамматерапия орбиты эффективна при злокачественных лимфомах и метастатических опухолях. Результативность лечения появляется при суммарной очаговой дозе облучения 30–50 Гр.
Наружное облучение при рабдомиосаркоме орбиты, которая чаще развивается в детском возрасте, более эффективно, если является составляющей комбинированного лечения (полихимиотерапия + наружное облучение + полихимиотерапия). Фракционная доза колеблется в пределах 4–5 Гр через день. Суммарная очаговая доза достигает 45–60 Гр С целью сохранения окружающих здоровых тканей и повышения абластичности лучевой терапии рекомендуют начинать облучение с больших полей, постепенно уменьшая их к концу цикла лечения [17].
При метастатических опухолях, диагноз которых устанавливается цитологически или морфологически (после диагностической орбитотомии) дистанционная терапия достаточно эффективна, хотя длительность ремиссии может быть кратковременной.
Короткодистанционная рентгенотерапия
Используется при лечении опухолей кожи век. В литературе [28] встречается общая оценка эффективности рентгенотерапии опухолей кожи век при довольно монотонном колебании суммарных очаговых доз (50–60 Гр). Это неверно, так как доза облучения определяется с учетом гистологической структуры опухоли. Рак кожи век базально–клеточно типа с успехом лечится суммарной очаговой дозой 45–55 Гр, в то время как чешуйчато–клеточные раки регрессируют при суммарных дозах 65–75 Гр Эффективность лечения при сроках наблюдения 5 лет и более выше при базально–клеточных раках. Проблемным является лучевое лечение аденокарциномы мейбомиевой железы. Рекомендуемая суммарная очаговая доза при этой опухоли достаточно высока – 65–70 Гр. И все же прогноз для жизни при аденокарциноме мейбомиевой железы крайне неблагоприятный: 50–67% больных погибают от дистантных метастазов в течение первых 5 лет. Короткодистанционная рентгенотерапия, как метод лечения метастатических опухолей, паллиативна, суммарная очаговая доза составляет 35 Гр.
Среди доброкачественных опухолей короткодистанционная терапия эффективна при капиллярных гемангиомах у детей. Наиболее эффективна лучевая терапия при облучении гемангиомы век у детей первых 12 месяцев жизни. Опыт лечения большого количества гемангиом век и лица [32] позволил автору рекомендовать разовые дозы 0,75–1,6 Гр с интервалами между первыми 2–3 фракциями облучения 1–4 недели, в последующем интервал увеличивается до 2–6 месяцев. Короткодистанционную рентгенотерапию при гемангиомах век можно расценивать, как метод выбора. Те осложнения, которые могут наблюдаться при короткодистанционной рентгенотерапии (телеангиэктазии, субатрофия кожи, мадароз, заращение слезных канальцев), при облучении гемангиом за счет расщепленности курса лечения отсутствуют.
Таким образом, лучевая терапия в офтальмоонкологии занимает ведущие позиции, но эффективность ее использования, сведение до минимума постлучевых осложнений зависят от следования строгим показаниям для ее проведения, выбора адекватных методик, разовых и суммарных доз облучения.

Источник