лучевой эзофагит что это
Лучевой эзофагит что это
а) Визуализация лучевого эзофагита:
• Рентгеноскопия пищевода:
о С использованием в первую очередь неионного, низкоосмолярного, водорастворимого контрастного средства:
— Поскольку существует вероятность аспирации контраста или наличия свищевого хода
о В дальнейшем, если не выявлено признаков утечки контраста или свищевого хода, можно использовать бариевую взвесь
• Острый лучевой эзофагит:
о Поверхностные язвы: неглубокие, неправильной формы скопления взвеси сульфата бария в слизистой оболочке пищевода
о Локализация: обычно соотносится с зоной облучения
о Дискоординация моторики, отсутствие первичной перистальтики
о Симптомы могут выявляться спустя несколько дней или недель после лучевой терапии
• Хронический лучевой эзофагит:
о Характеризуется возникновением концентрических стриктур, с ровным коническим сужением пищевода
о Изменения затрагивают верхние или средние отделы пищевода в области облучения
о Обычно развивается спустя 4-8 месяцев после завершения лучевой терапии
о Позднее возникают глубокие язвы, повышается риск возникновения свищей, особенно пищеводно-бронхиальных
о Нарушение моторики может наблюдаться пожизненно
• На КТ можно выявить последствия лучевой терапии:
о Фиброз ткани легкого возле средостения
о Утолщение стенки пищевода
о Можно также обнаружить остаточную опухоль или лимфаде нопатию
• ПЭТ/КТ:
о Внимание! Участки пищевода и средостения, подвергшиеся облучению, могут интенсивно захватывать ФДГ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пожилому мужчине с выявленным ранее раком легкого, у которого появилась дисфагия и боль при глотании в течение курса лучевой терапии на область средостения, определяется опухоль правого легкого и медиастинальная лимфаденопатия. Стенка пищевода утолщена, просвет его сужен.
(Справа) На рентгенограмме пищевода у этого же пациента определяется протяженная стриктура средних отделов грудного сегмента пищевода с расширением его проксимальной части, что отражает частичную обструкцию в этом «классическом» примере лучевого эзофагита. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста с известным раком легкого, получавшего лучевую и химиотерапию, определяется выраженный фиброз и уменьшение объема правого легкого в отделах, прилежащих к средостению в области облучения.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью у этого же пациента визуализируется протяженная, выраженная стриктура верхних и средних отделов пищевода в зоне облучения. Глотка над областью сужения просвета пищевода расширена.
б) Дифференциальная диагностика:
• Рефлюкс-эзофагит
• Химический эзофагит
• Инфекционный эзофагит
• Воспаление пищевода в результате установки назогастрального зонда
• Рецидив опухоли
в) Клинические особенности:
• Лечение: обволакивающие растворы с лидокаином, индометацин в острую фазу:
о Стриктуры: эндоскопическая дилятация и стентирование
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2020
Резистентные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Профессор Шептулин Аркадий Александрович. Его тоже ждали наши гастроэнтерологи. Сейчас есть возможность, во-первых, прослушать лекцию Аркадия Александровича. Во-вторых, задать ему вопросы. «Резистентные формы ГЭРБ».
Шептулин Аркадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор:
— Спасибо большое, Оксана Михайловна. Добрый день, глубокоуважаемые коллеги.
Сегодняшняя 20-тиминутная лекция будет посвящена проблеме резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. После того как была выявлена связь между частотой заживления эрозии пищевода и продолжительностью повышения pH в его просвете выше 4-х (так называемое правило Белла), нам казалось, что все проблемы, связанные с лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, решены.
Было показано, что блокаторы протонной помпы позволяют полностью выполнить условия этого правила. Они поддерживали рН выше 4-х в течение суток более 16-ти часов. Первоначально полагали, что у подавляющего большинства больных это приводит к исчезновению клинических симптомов и заживлению эрозии.
В свое время были разработаны схемы по назначению ингибиторов протонной помпы при неэрозивных формах, при эрозивных формах, при пищеводе Баррета. Была определена продолжительность основного поддерживающего курса.
Но прошло какое-то время. Видный голландский гастроэнтеролог, один из лидеров работ в области гастроэзофагеальной рефлюксной болезни произнес такую знаменательную фразу. «Волна первоначального энтузиазма, связанная с применением ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, несколько стихла.»
Что имел в виду Титгат своей фразой? Возросла частота резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Когда ингибиторы протонной помпы оказываются недостаточно эффективными.
Мы рассмотрим три блока вопросов. Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Каковы причины их формирования? Наконец, самое важное – какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ?
Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Данные в литературе достаточно расходятся. По разным данным общая частота клинической неэффективности лечения ГЭРБ колеблется от 10% до 50%.
На прошлой американской гастроэнтерологической неделе был представлен мета-анализ 18-ти исследований, который включал в себя почти 19 тысяч больных ГЭРБ. Этот мета-анализ показал, что рефрактерность к ингибиторам протонной помпы в среднем встречается в 30% случаев.
Оказалось совершенно неожиданным для гастроэнтерологов, что частота резистентных форм при неэрозивных формах заболевания оказалась выше, чем при эрозивных. Мы всегда считали, что эрозивные формы ГЭРБ требуют большей продолжительности лечения, более высоких доз и хуже поддается терапии. В действительности все оказалось с точностью наоборот.
Каковы причины формирования резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Их можно подразделить на субъективные и объективные.
К субъективным можно отнести недостаточную приверженность больных ГЭРБ к лечению. Оказалось, что только четверть пациентов принимает ингибиторы протонной помпы за 30 – 60 минут до еды и только 7% – утром, когда эти препараты наиболее эффективны.
Только третья часть врачей общей практики в США дают больным ГЭРБ рекомендации по правильному приему ИПП.
Немаловажный аспект неэффективности этой терапии – это высокая стоимость лечения. По данным фармакоэкономических исследований приемлемой для больных ГЭРБ (то есть той суммой, которую они готовы тратить на лекарственные препараты) является сумма, эквивалентная 182 долларам в месяц. Это примерно 5000 рублей. Понятно, что в нашей стране больные ГЭРБ будут готовы тратить значительно меньше этой суммы.
Это приводит к тому, что больные не принимают рекомендованные препараты ежедневно. При рекомендации ежедневного приема (мы-то думаем, что больные их принимают каждый день) больные их принимают меньше 12-ти дней в месяц. Не ежедневно, а через 2 дня на третий. Естественно, это сказывается на эффективности лечения.
Но есть и объективные причины неэффективности. Прежде всего, это так называемые «ночные кислотные прорывы». Это периоды снижения рН в пищеводе ниже 4-х в ночное время продолжительностью более одного часа. Оказалось, что «ночные кислотные прорывы» сохраняются у 10% больных ГЭРБ даже на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки (это наиболее эффективный метод назначения данных препаратов).
Оказалось также, что больные с неэрозивной формой ГЭРБ являются неоднородными. В их число входят пациенты с так называемым микроскопическим эзофагитом, когда при микроскопическом исследовании выявляются признаки воспаления. Но в эту группу входят и пациенты с так называемым гиперсенситивным пищеводом. У этих больных абсолютно нормальные показатели внутрипищеводного рН в течение суток. Однако у них имеется корреляция между эпизодами физиологического рефлюкса, который бывает в норме, и появлением клинических симптомов.
Обследование показало, что такие больные отличаются повышенной чувствительностью к вводимой соляной кислоте и растяжению пищевода при рефлюксе. Они хуже поддаются лечению.
Еще одна немаловажная причина – это наличие некислотных рефлюксов. Наиболее характерный пример некислотных рефлюксов – это рефлюкс желчи, который возникает после операции гастрэктомии, когда вообще теряется функция нижнего пищеводного сфинктра. Эти рефлюксы можно выявить только при сочетанном применении рН-метрии и импедансометрии (это измерение электрического сопротивления в слизистой оболочке пищевода).
Некислотные рефлюксы являются причиной неэффективности терапии у значительной части пациентов, у которых на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки сохраняется изжога.
Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это наличие у больных функциональной изжоги. Что мы понимаем под функциональной изжогой? Это состояние, при котором характерные для больных ГЭРБ жалобы вообще не связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.
Функциональную изжогу вообще нельзя относить к ГЭРБ. Куда ее можно относить. По современным представлениям она включается в рамки функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта – Римских критериев III.
Мы занимаемся в клинике достаточно глубоко функциональными расстройствами. Функциональная изжога представляет собой наименее изученную форму функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Почему? Дело в том, что диагноз функциональной изжоги можно поставить после проведения не только суточного мониторирования рН, которое исключает кислотные рефлюксы, но и импедансометрии, которая исключает некислотные рефлюксы.
В реальной клинической практике подобные методы, да еще сочетанно, не проводятся больным ГЭРБ, поэтому практически всем пациентам с функциональной изжогой ставится диагноз неэрозивной формы ГЭРБ.
Данные о распространенности пациентов с функциональной изжогой явно завышены. 10% среди всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, получены только по результатам проведения суточного мониторирования рН. Импедансометрия им не проводилась. Мы не знаем, сколько из этих 10% больных с изжогой были пациентами с некислотными рефлюксами.
Соответственно, рекомендации по лечению спорны. Предлагается «Баклофен» – это прокинетик. Зачем назначать прокинетик, если изжога не связана с нарушениями моторики. Антидепрессанты – возможно. Но антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Мы можем функциональную изжогу перевести в органическую.
Еще интересная возможная причина, которая была озвучена только на последней неделе американской гастроэнтерологии. Бельгийская группа Яна Пака, очень известного специалиста по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, показала, что клинические симптомы ГЭРБ коррелируют не с параметрами гастроэзофагеального рефлюкса, а с наличием тревожных расстройств и степенью соматизации. Иногда больных устойчивой изжогой целесообразно проконсультировать с психотерапевтом.
Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это ошибочная трактовка других форм эзофагита как проявление гастроэзофагиальной рефлюксной болезни. Другие формы эзофагита тоже могут протекать с изжогой как ведущим клиническим синдромом.
Что относится к другим формам эзофагита? Это, прежде всего, грибковый (кандидозный) эзофагит. Это вирусный (цитомегаловирусный). Эти формы эзофагита обычно возникают у иммуно-компроментированных больных. Это больные пожилого возраста. Больные, которые получали курсы химиотерапии по поводу онкологических заболеваний или получали длительные курсы антибиотиков.
Понятно, что они резистентны к применению ингибиторов протонной помпы. Их нужно лечить соответствующими противогрибковыми либо противовирусными препаратами.
Это пример кандидозного эзофагита. Налеты кремового цвета, после снятия которых остаются достаточно глубокие смывные эрозии.
Цитомегаловирусный эзофагит тоже с характерными налетами.
Опасность лучевого эзофагита заключается в том, что в поздний период спустя много лет после проведения облучения происходит разрастание соединительной ткани. Лучевой эзофагит осложняется формированием рубцовой стриктуры пищевода.
Эзофагит, вызванный приемом «Аспирина» (две поверхностные язвы).
Одной из форм эзофагита, который можно смешать с резистентной формой, является эозинофильный эзофагит. О нем достаточно много пишут последние несколько лет. Эта форма эзофагита характеризуется повышением содержания эозинофилов в биоптатах слизистой оболочки пищевода до 15 в поле зрения.
Это аллергическое заболевание. Очень часто оно сочетается с такими нозологическими формами, как бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема, пищевая аллергия.
Очень характерной может быть эндоскопическая картина или гистологические данные. «White on endoscopy, red on microscopy». Эндоскопические данные представляются очень бледными, а при морфологическом исследовании, наоборот, выраженная гиперемия за счет большого скопления эозинофилов.
В лечении таких форм эзофагита применяются не ингибиторы протонной помпы, а «Флутиказон» и «Будеcонид».
Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Что мы можем сделать? Прежде всего, повысить суточную дозу ингибиторов протонной помпы. Перевести больного с одноразового приема ингибиторов протонной помпы утром на двухразовый прием утром и вечером. Даже эта мера позволяет снизить частоту резистентных форм ГЭРБ примерно в два раза. Хотя надо помнить, что увеличение дозы может сопровождаться и повышением частоты побочных эффектов ингибиторов протонной помпы.
В чем здесь вопрос? Правилен ли выбор ингибиторов протонной помпы. Все ли ингибиторы протонной помпы одинаковы. В какой-то мере, да, они одинаковы по механизмам действия. Но они не одинаковы по началу действия, по длительности антисекреторного эффекта.
Одна из работ, которая подтверждает сказанное. Частота рецидивов ГЭРБ при лечении «Лансопразолом» и «Рабепразолом». Если речь идет о медленных метаболизаторах – и там и там нет рецидивов. Если речь идет о быстрых метаболизаторах, то при терапии «Рабепразолом» очень низкая частота, при терапии «Лансопразолом» значительно возрастает частота рецидивов.
Среди гастроэнтерологов существует такая рекомендация. При неэффективности применения «Омепразола», «Лансопразола» и «Пантопразола», которые характеризуются медленным началом действия и меньшей антисекреторной активностью, целесообразно перейти на прием ингибиторов протонной помпы (в частности, «Рабепразола»), обладающих более выраженным эффектом.
Еще одна возможность – это комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокатором. В 1990-х годах, когда появились ингибиторы протонной помпы, было показано, что они обладают большей антисекреторной активностью, чем Н2-блокаторы.
Получила распространение такая фраза. «Время Н2-блокаторов проходит, но еще не прошло». Сейчас уже 2011-й год. Мало того, что Н2-блокторы не исчезли, были даже синтезированы два новых препарата: «Эбротидин» и «Лафутидин». Если «Эбротидин» не вошел в клиническую практику из-за побочных эффектов, то эффективность «Лафутидина» оказалась сопоставима с таковой у ингибиторов протонной помпы.
Комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокаторами – это наиболее эффективная схема лечения больных с резистентными формами ГЭРБ, у которых заболевание протекает с ночными кислотными прорывами.
Одна из возможностей – это применение ингибиторов протонной помпы в комбинации с прокинетиками. Режим «add-on medication» – это режим вспомогательный, дополнительная терапия. Естественно, прокинетики приобретают самостоятельную роль, если речь идет о форме заболевания с некислотными или желчными ПТФ.
Тем не менее, ингибиторы протонной помпы остаются основными препаратами в лечении ГЭРБ, в том числе и его резистентных форм. Я уже приводил в начале своей лекции мнение ведущего гастроэнтеролога Г. Титгата и заканчиваю им.
Титгат пишет: «Я по-прежнему убежден, что лечение ГЭРБ ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективным, но только в том случае, если эти препараты назначаются в необходимых дозах и в соответствующее время. Правильное применение ингибиторов протонной помпы позволяет перевести многих пациентов из группы резистентных ИПП в группу отвечающих за эти препараты».
Частота резистентных к ИПП форм ГЭРБ в среднем составляет около 30%. Факторы, которые способствуют развитию этой формы заболевания, являются многообразными. В лечении таких форм заболеваний большое значение имеет правильный выбор ИПП, правильное определение его дозы, продолжительности лечения. Возможность комбинации с ингибиторами протонной помпы и прокинетиками.
Что такое эзофагит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверин А. А., эндоскописта со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее под действием инфекций, химических веществ, физических факторов и генетической предрасположенности.
Выделяют три формы эзофагита:
Эзофагит развивается под влиянием внешних и внутренних причин.
Внешние причины воспаления слизистой оболочки пищевода:
1. Инфекционные — воздействие патогенных микробов, например грибов рода Candida и герпесвирусов. Инфекционная форма эзофагита преобладает у людей с иммунодефицитом, но необязательно вызванного ВИЧ-инфекцией. Также высокий риск развития заболевания у пациентов, длительно принимающих стероиды при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни лёгких.
2. Химические — влияние агрессивных веществ (кислот или щелочей) и некоторых лекарственных средств:
3. Физические — факторы окружающей среды, такие как температура, излучение, механическое воздействие:
Внутренние причины эзофагита:
Вышеперечисленные факторы приводят к воспалению слизистой оболочки пищевода. В зависимости от интенсивности и продолжительности процесса оно протекает или остро, приводя к развитию острого эзофагита, или длительно, вызывая хроническую форму болезни.
Симптомы эзофагита
Симптомы заболевания различны в зависимости от вида эзофагита. Самый распространённый тип данного заболевания — рефлюкс-эзофагит.
К основным симптомам рефлюкс-эзофагита относятся:
Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с воспалением пищевода. В основе ГЭРБ лежит нарушение моторной функции нижнего пищеводного сфинктера и постоянные забросы кислого содержимого желудка в пищевод. Симптомы заболевания делятся на пищеводные и внепищеводные.
Пищеводные симптомы ГЭРБ:
Внепищеводные проявления ГЭРБ:
Основные симптомы инфекционного эзофагита:
Вышеописанные симптомы часто сочетаются с лихорадкой, сепсисом, анорексией и потерей веса. Иногда пациентов беспокоит кашель.
При развитии осложнений добавляются новые симптомы:
Симптомы хронического эзофагита
Все описанные симптомы характерны как для острого, так и для хронического эзофагита. Разница между ними в выраженности и продолжительности болезни:
В дальнейшем при хроническом эзофагите периоды обострения чередуются с ремиссией.
Патогенез эзофагита
Различные формы эзофагита отличаются причинами, вызвавшими заболевание, и механизмами развития воспаления в слизистой оболочке пищевода.
Рефлюкс-эзофагит
Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием воспаления пищевода. Патогенез рефлюкс-эзофагита:
Инфекционный эзофагит
Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит развивается следующим образом:
Классификация и стадии развития эзофагита
В Международной классификации болезней (МКБ-10) эзофагит кодируется как К20.
По этиологии:
По характеру поражения:
По распространённости:
По локализации:
По течению:
По периодам болезни:
По клиническим проявлениям:
По осложнениям:
В клинической практике наиболее распространены две эндоскопические классификации для хронической и острой формы эзофагита.
Классификация H. Basset различает четыре степени острого эзофагита [3] :
В зависимости от выраженности поражения стенки пищевода хронический эзофагит делят на четыре степени (классификация Савари — Миллера) [9] :
При рефлюкс-эзофагите (ГЭРБ) используется Лос-Анджелесская классификация [4] :
Стадии эзофагита:
Стадии повторяются и приводят к развитию осложнений.
Осложнения эзофагита
При длительном течении хронического эзофагита (чаще при рефлюкс-эзофагите) развиваются следующие осложнения:
Одним из наиболее опасных осложнений эзофагита является развитие рака пищевода — аденокарциномы.
Диагностика эзофагита
Общий осмотр пациента не даёт результатов, так как эзофагит не имеет внешних проявлений. Лабораторные методы также неинформативны, они помогут только выявить осложнение заболевания — кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При подозрении на иммуносупрессию пациенты сдают развёрнутый клинический анализ крови и тесты на ВИЧ.
Для диагностики эзофагита применяют инструментальные методы:
Вспомогательные методы:
Ведущими методами диагностики является ЭГДС и рентгенологическое исследование пищевода. При этом рентгенографическое исследование пищевода с барием и эндоскопия верхних отделов ЖКТ дополняют друг друга, а не конкурируют.
Лечение эзофагита
Лечение эзофагита зависит от типа и причины заболевания. Чаще применяется медикаментозная терапия.
Консервативное лечение
Лечение рефлюкс-эзофагита:
При лекарственном эзофагите — отмена препарата или замена на лекарства без побочных эффектов. Таблетки следует запивать не менее чем 100-150 мл воды и оставаться в вертикальном положении 30 минут после их приёма.
При лечении эозинофильного эзофагита и подозрении на пищевую аллергию последовательно исключают различные продукты питания — потенциальные аллергены.
Лечение инфекционного эзофагита направлено на подавление возбудителя и зависит от его природы (грибы, бактерии, вирусы):
Лечение других типов эзофагита зависит от основного заболевания, которое привело к патологии. Распространённые варианты лечения:
Диета
При эзофагите нежелательно употреблять жирную и острую пищу, кофе, газировку, шоколад, горячие напитки и блюда с температурой более 40 °С.
Хирургическое лечение
Операции при эзофагите, как правило, не проводятся. Их выполняют, только если не помогло медикаментозное лечение и развились осложнения.
К таким операциям относятся:
При метастатическом раке пищевода с эзофагитом применяется лучевая терапия в сочетании с паллиативным стентированием.
Прогноз. Профилактика
При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз положительный, но на него влияет тяжесть основного заболевания и развитие осложнений.
При появлении осложнений прогноз становится неблагоприятным. Пищевод Барретта является предраковым состоянием и приводит к аденокарциноме пищевода. При развитии стенозов и стриктур пищевода поступление пищи в желудок нарушается, что вызывает истощение и потерю веса с исходом в гипотрофию.
При тяжёлых формах эзофагита могут развиваться такие осложнения, как кровотечение и перфорация. Прогноз при этом крайне неблагоприятный, возможен летальный исход.
Профилактика эзофагита сводится к исключению или ограничению факторов, повреждающих слизистую оболочку пищевода.
Изменения образа жизни и питания — важные составляющие лечения и профилактики эзофагита [12] :