абдоминальный синдром у детей что это такое
Хирург «СМ-Доктор» рассказала о болях в животе у ребенка
Содержание:
Инструкция для родителей
Если бы каждый родитель знал, какое многообразие заболеваний скрыто под заурядной детской жалобой «животик болит», не удивлялся бы, что даже самые опытные врачи порой ломают голову над причинами данного симптома. Что это: нежелание идти в школу или симптом серьезного заболевания? Когда бить тревогу? Как помочь своему ребенку быстрее избавиться от дискомфорта и боли?
Первый вопрос, который обычно интересует родителей: что чувствует ребенок, когда жалуется на боль в животе?
Начнем с того, что боль — это субъективное ощущение, которое возникает в результате воздействия раздражителей, вызывающих различные нарушения в организме. Способность к восприятию боли присутствует даже у плода. В результате ребенок ощущает все то же жжение, нытье, покалывание, резь, что и взрослые, однако описать их в силу возраста не всегда может.
Так как же понять, что именно болит в животе у вашего ребенка? Чтобы разобраться в этом, одной статьи не хватит, однако давайте постараемся осветить основные причины данного состояния.
Самое первое, на что обратит внимание врач при осмотре вашего ребенка – это возраст. Диагностический поиск строится по одному алгоритму в случае пятимесячного малыша и совершенно по-другому, если на прием приходит шестнадцатилетний юноша. Поэтому предлагаю рассмотреть возможные причины и тактику действий родителей в каждом периоде детства.
Новорожденные и дети грудного возраста
Самая сложная для диагностики категория детей. Они не смогут вам показать, описать или даже намекнуть, где у них сейчас болит, да и болит ли вообще. В данном случае важно отличить транзиторное состояние ребенка от патологического.
Транзиторные состояния, то есть преходящие, связаны с анатомической и функциональной незрелостью органов пищеварения, нервной системы, особенностями формирования кишечной микрофлоры, становлением ритма сон/бодрствование.
У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие функциональные расстройства, как срыгивания, младенческие колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Следует отметить, что для здорового ребенка вполне допустимы срыгивания до 5 раз в сутки (объемом менее 3 мл) и стул до 5-6 раз в день (без патологических примесей).
Для младенческих колик характерно «правило трёх»:
Среди патологических состояний, протекающих с болями в животе, у детей этого возраста могут проявиться врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, возникнуть энтероколит, инвагинация и заворот кишки, ущемленная грыжа, инфекция мочевыводящих путей. Родителей обычно настораживает «беспричинное» беспокойство, не проходящее после кормления и сна. Малыш сучит ножками, краснеет, напрягается, отказывается от еды. Важно при этом оценить характер и частоту стула и срыгиваний.
Чем может помочь родитель?
Если у ребенка длительное время не отмечалось отхождение газов и стула, а живот напряжен, поставьте ему газоотводную трубочку. Если состояние ребенка не улучшилось или отхождение газов и стула не отмечалось, обращайтесь к врачу.
При длительных приступах колик, беспокойстве ребёнка вне приступа и плохом сне необходимо исключить неврологические нарушения, которые могут усугублять течение физиологических кишечных колик. Частые и обильные срыгивания тоже являются поводом для консультации специалиста с целью исключения хирургической и неврологической патологии. Сопутствующая болевому синдрому лихорадка требует профессионального наблюдения и дифференциальной диагностики.
Дети раннего и дошкольного возраста
В этом возрасте дети так же зачастую не способны ответить на важные анамнестические вопросы. Однако пожаловаться и указать на свой животик все-таки могут. У данной категории детей в большей степени уже произошло дозревание органов и систем, однако незрелость нервной регуляции не позволяет им четко локализовать источник боли.
Важно отметить, что среди патологий, вызывающих абдоминальный болевой синдром, в этом возрастном периоде лидируют гастроэнтерит, кишечная колика, мезентериальный лимфаденит, острый живот, тупая травма живота и синдром отечной мошонки. Не удивляйтесь последнему диагнозу. Не зря было упомянуто о незрелости нервной регуляции, в связи с чем у мальчиков боли в области мошонки могут ирраидировать в нижний отдел живота. Ввиду этого не затруднитесь осмотреть и половые органы.
Гастроэнтерит, иногда неправильно именуемый «желудочным гриппом», независимо от причины, обычно сопровождается рвотой или диареей. Гастроэнтерит, возникающий в результате инфекции, может сопровождаться повышением температуры тела.
Кишечная колика – одно из самых частых причин обращения в стационар для исключения хирургической патологии. Она проявляется выраженными схваткообразными болями в животе и возникает вследствие интенсивных сокращений растянутой кишечной стенки. Причинами данного состояния в 95% случаев является нерегулярное питание и погрешности в пищевом рационе.
Чем же вы можете помочь?
При отсутствии стула в течении суток или недостаточном опорожнении необходимо добиться дефекации у ребенка. Возможно применение микроклизмы или глицериновой свечи. Самостоятельное проведение водной клизмы ребенку не рекомендуется в связи с осложнениями, которые могут возникнуть при ряде хирургических заболеваний.
При отказе от еды, а тем более при наличии рвоты, не пытайтесь насильно кормить ребенка. Достаточно обеспечить ему питьевой режим для нормализации водного баланса. Самостоятельное назначение про- и пребиотиков, антибактериальных и обезболивающих препаратов недопустимо. Последние могут «смазать» картину и затруднить диагностику хирургической патологии при обращении к врачу.
Дозволительно применение энтеросорбентов; препаратов на основе симетикона, устраняющих газообразование и вздутие живота; препаратов, расслабляющих мускулатуру кишечника – спазмолитиков. Применяться лекарственные препараты должны обязательно согласно официальной инструкции.
Необходимо отметить, что у детей абдоминальный болевой синдром при острой хирургической патологии может быть не выражен, как у взрослых. И к тому же он не всегда имеет четкую локализацию даже при остром аппендиците, и развивается постепенно. Поэтому при отсутствии положительной динамики от ваших действий в течении 2-х часов, немедленно обратитесь к врачу.
Дети школьного возраста (от 6 до 18 лет)
В этом возрасте дети уже могут описать свои ощущения во всех подробностях. В данной возрастной группе важно уделить внимание психоэмоциональному статусу ребенка. Если в последнее время ребенок переживал крупные эмоциональные события, испытывал стресс, то стоит задуматься и не исключать подобной причины нарушения самочувствия ребенка как элемента психосоматики. Необходимо выяснить длительность, локализацию и характер боли, связь с приемом пищи, характер стула. У девочек пубертатного периода причиной болей в животе нередко может явиться острая гинекологическая патология, такая как рефлюкс маточной крови, апоплексия, перекрут яичника и прочее, требующие безотлагательного оперативного вмешательства.
Чем вы можете помочь?
Все тем же, чем и детям раннего возраста, но вдобавок вы имеете возможность в полной мере обсудить со своим ребенком его самочувствие. Детальный опрос может во многом разъяснить этиологию болевого синдрома.
Уважаемые родители! В заключении важно подчеркнуть, что данная статья является ознакомительной и отражает лишь «вершину айсберга» всего букета возможной педиатрической патологии, сопровождающуюся болевым абдоминальным синдромом. Разумеется, боли в животе могут вызвать не только желудочно-кишечные заболевания, но и метаболические нарушения, гематологические заболевания, употребление лекарственных препаратов и токсинов, заболевания печени, гепатобилиарного тракта, селезенки, легких, заболевания мочеполовой системы. Но эти случаи встречаются относительно редко, поэтому внимание уделено часто встречающимся причинам болей в животе.
Не зря свой рассказ я начала с трудностей диагностики абдоминального болевого синдрома даже опытным врачом. В данном вопросе нужно помнить одно: лучше своевременно обратиться за специализированной помощью, чем в дальнейшем жалеть о последствиях и бороться с осложнениями.
Абдоминальный синдром у детей что это такое
Сотрудники Харьковской медицинской академии последипломного образования Украины опубликовали статью, посвященную одной из частых педиатрических проблем – функциональной абдоминальной боли.
В большинстве случаев причиной хронической боли в животе является неорганическая, функциональная абдоминальная боль (ФАБ) без объективных признаков основного органического расстройства. В настоящее время среди различных групп спазмолитиков при лечении функциональных расстройств пищеварительного тракта отдают предпочтение селективным миотропным спазмолитикам — блокаторам быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита.
Абдоминальная боль является одной из самых распространенных жалоб детей в практике педиатра и семейного врача. Рецидивирующие абдоминальные боли могут быть причиной дистресса и дискомфорта как у ребенка, так и у родителей. В большинстве случаев причиной хронической боли в животе является неорганическая, функциональная абдоминальная боль (ФАБ) без объективных признаков основного органического расстройства, характеризующаяся многообразием проявлений.
У детей с ФАБ, а также у их родителей снижается качество жизни, дети школьного возраста с болями в животе пропускают школу, а 10 % родителей пропускают работу. Распространенность функциональной абдоминальной боли, по данным литературы, составляет от 0,3 до 19 % (в среднем 8,4 %). По данным многочисленных эпидемиологических исследований, функциональными расстройствами пищеварительной системы страдает 50–60 % взрослого населения. Согласно данным ВОЗ, за последние 60 лет заболеваемость этими расстройствами возросла в 24 раза. В структуре абдоминальной боли у детей функциональная боль составляет 90–95 %; характеризуется многообразием проявлений и связана с различными функциональными расстройствами пищеварительной системы. При этом важно учитывать тот факт, что при уже имеющихся функциональных расстройствах всегда повышается риск органических изменений различных органов пищеварительной системы.
Согласно Римским критериям IV пересмотра функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) определены как расстройства взаимодействия «кишка — головной мозг» («ЖКТ — ЦНС») (disorders of gut-brain).
В основе ФГИР лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с висцеральной гиперчувствительностью, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, а также с расстройствами со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ФРЖКТ) являются результатом взаимодействия психосоциальных факторов и измененной физиологии желудка, желчного пузыря, кишечника. В качестве базовой концепции развития ФРЖКТ рассматривается биопсихосоциальная модель, основанная на предположении о мультифакториальности генеза ФРЖКТ. Основные факторы в патофизиологии формирования функциональных гастроинтестинальных расстройств: нарушение желудочно-кишечной моторики, висцеральная гиперчувствительность и психосоциальные факторы. В детском возрасте генетические, социокультурные и средовые факторы могут оказывать большое влияние на психосоциальное развитие человека, его личностные качества, восприимчивость к стрессам и навыки преодоления трудностей. Эти факторы также во многом определяют предрасположенность к развитию ФРЖКТ. К критериям функциональных расстройств органов пищеварения относятся: отсутствие анатомических, метаболических и воспалительных изменений отделов ЖКТ; продолжительность персистирования или рецидивирования симптомов должна составлять не менее двух месяцев; симптомы функциональных расстройств могут сопровождаться и множественными жалобами в отношении других органов и систем (головные боли и боли другой локализации, головокружения, утомляемость и слабость, нарушения аппетита и сна, концентрации и памяти, раздражительность, потливость, похолодание конечностей, изменения артериального давления) при общем удовлетворительном соматическом состоянии; благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жалоб.
Наиболее часто встречается сочетание функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, билиарной дисфункции. Диспепсия не является специфичным синдромом и может встречаться как при различной патологии ЖКТ (структурной и функциональной), так и при многих негастроэнтерологических заболеваниях.
В более чем 50 % случаев каких-либо органических изменений при диспепсии не выявляют, то есть она носит функциональный характер. Исходя из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко — и как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму. Для обозначения диспепсии как предварительного диагноза, то есть для описания комплекса симптомов у первичного больного, рекомендуют использовать термин «неисследованная диспепсия». Этот первичный синдромный диагноз требует либо эмпирического симптоматического или антихеликобактерного лечения, либо дальнейшего обследования пациента. Синдром раздраженного кишечника в Римских критериях IV определяется как хроническое функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией или изменениями характера и консистенции стула, и это отличает его от функциональной диареи или запора, при которых боли отсутствуют, и от функционального вздутия, которое не сопровождается модификациями характеристик испражнений.
К основным критериям СРК относится рецидивирующая абдоминальная боль по крайней мере один день в неделю за последние три месяца, характеризующаяся двумя или более из нижеследующих признаков:
1) связанная с дефекацией;
2) связанная с изменением частоты стула;
3) связанная с изменением формы стула (Бристольская шкала).
Диагностика СРК базируется на трех ключевых пунктах:
1) клиническая картина и анализ истории заболевания;
2) физикальный осмотр с соблюдением методологии пропедевтики;
3) проведение минимального количества лабораторных тестов и инструментальных исследований, индивидуализированных в соответствии с клиническими особенностями каждого пациента, и только по показаниям — дополнительный набор необходимых исследований.
Функциональная патология билиарного тракта входит в группу функциональных заболеваний органов пищеварения, широко распространенных в развитых странах. В структуре билиарной патологии у детей функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди составляют до 85 %. Функциональные расстройства обусловлены участием большого числа факторов в формировании моторно-тонических нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Проблемы, связанные с диагностикой и лечением функциональных билиарных расстройств, носят междисциплинарный характер и могут быть основой формирования органических и обменных заболеваний гепатобилиарной системы. Римскими критериями IV выделены принципы диагностики ФР желчного пузыря и сфинктера Одди.
При всех видах функциональной боли отмечают нарушение висцеральной моторики и развитие спазмов. Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, которая требует подбора терапии с исключением полипрагмазии. Лечение рецидивирующих болей в животе направлено на устранение их причины: снятие спазма, нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта.
Сложность патогенетических механизмов абдоминальной боли определяет и индивидуальный подход при выборе терапии. Несмотря на широкую встречаемость синдрома в педиатрии, в настоящее время отсутствуют эффективные стандарты его лечения. Общепризнана целесообразность системного подхода к терапии, который ориентирован на самые разные звенья патогенеза и включает мероприятия по нормализации режима, характера питания, назначения лекарственных средств с доказанным уровнем преимущества в безопасности и широким спектром терапевтических возможностей. Первой линией терапии при общих симптомах являются спазмолитики. Помимо спазмолитиков, при синдроме перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта необходимы и психотерапевтические мероприятия, а в сочетании с синдромом функциональной диспепсии — назначение антисекреторных средств, прокинетиков, проведение эрадикационной терапии (при подтверждении инфицирования H.pylori). Для симптоматической терапии функциональной абдоминальной боли широко используют энтеросорбенты. Биологический смысл адсорбции заключается в том, что, согласно имеющимся данным, энтеросорбенты обладают адсорбционной способностью по отношению к веществам различной молекулярной массы, поэтому адсорбируют бактерии, вирусы и бактериальные токсины. Кроме того, повышают адсорбционную емкость и реализуют обволакивающее действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Дополнением к лечению является назначение современных пробиотиков, которые обладают рациональным терапевтическим воздействием практически при всех заболеваниях ЖКТ, изменяющих функциональность микробиоты и кишечного барьера.
Своевременное купирование болевого синдрома в детской гастроэнтерологии — задача основная, трудная, и ее решение зависит от интенсивности и продолжительности боли, сопутствующих заболеваний и предшествующего опыта применения спазмолитических препаратов [9]. Учитывая, что основным патофизиологическим механизмом в развитии абдоминальной боли является спазм гладких мышц органов брюшной полости, для купирования абдоминального болевого синдрома в комплексном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта используют релаксанты гладкой мускулатуры, среди которых выделяют следующие группы препаратов:
Физиологические основы нарушения моторики, спастических сокращений связаны с транспортом Ca2+ в клетку посредством блокады натриевых каналов. В настоящее время среди различных групп спазмолитиков при лечении функциональных расстройств пищеварительного тракта отдают предпочтение селективным миотропным спазмолитикам — блокаторам быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, которые блокирует быстрые натриевые каналы, расположенные на клеточной мембране миоцита, препятствуя поступлению ионов натрия в клетку. Этот механизм приводит к ослаблению сократительной функции гладкомышечного волокна и способствует устранению спазма, но не вызывает гипотонии. В отличие от антихолинергических препаратов, оказывает селективное действие в отношении гладких мышц пищеварительного тракта.
Таким образом, абдоминальная боль — одна из наиболее часто встречаемых и сложных проблем в практике врача. Наиболее часто она возникает при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта. Применение селективных миотропных спазмолитиков для купирования абдоминальной боли патогенетически обосновано.
Шутова Е.В., Белоусова О.Ю., Павленко Н.В., Савицкая Е.В.
Журнал «Здоровье ребенка» том 14 №1 (2019г)
Абдоминальная боль у детей: современные возможности коррекции
Резюме. Абдоминальная боль у детей — одна из наиболее частых причин обращений к педиатру, семейному врачу, детскому гастроэнтерологу. Рецидивирующая боль может вызвать дистресс и дискомфорт, значительно снизить качество жизни как ребенка, так и его родителей. У детей с болью в животе чрезвычайно важно не только установить механизм развития боли, но и подобрать эффективную терапию, позволяющую быстро купировать болевой синдром. Во время Научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Ю.В. Белоусова «Инновации в детской гастроэнтерологии и нутрициологии в практике детского и семейного врача», прошедшей 21–22 мая 2019 г. в Харькове, особое внимание было уделено проблеме хронической и функциональной абдоминальной боли, а также современным возможностям коррекции абдоминального болевого синдрома у детей.
Хроническая абдоминальная боль — «горячая» тема в педиатрической практике
Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), в своем выступлении обратила внимание на проблему хронической абдоминальной боли у детей, отметив, что боль занимает основную позицию в клинической картине многих заболеваний, и выяснение ее причины практически всегда задает основное направление диагностического процесса.
Докладчик обратила внимание на то, что к врачам пациенты обращаются не с готовым диагнозом, а с симптомами, и необходимо верифицировать причины этих симптомов и синдромов, а также сформулировать нозологический диагноз. В настоящее время клинический подход к больному становится менее привлекательным, он занимает много времени, является изнурительным, что делает его все менее популярным, особенно среди молодых врачей. Невозможность противостоять желанию выписать направление на инвазивные методы исследования, дорогие анализы, часто необоснованные, лишняя надежда на результаты даже высокоэффективных, высокотехнологических исследований, недооценка клинических данных, полученных самостоятельно при детализации жалоб на боль в животе, сборе анамнеза, осмотре больного приводят не к улучшению диагностики, а, наоборот, к ее затягиванию. Основные трудности и проблемы при распознавании боли в животе, по мнению докладчика, заключаются в саботаже золотым правилом диагностики, согласно которому основные клинические методы исследования (сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) определяют диагноз и выбор дополнительных исследований — лабораторных и инструментальных, которые лишь дополняют и уточняют диагноз.
Согласно данным систематического обзора Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), распространенность боли повышается с возрастом, и в большинстве случаев она значительно выше у девочек, чем у мальчиков. Более низкий социально-экономический статус населения связан с более высокой распространенностью боли. Показатели распространенности боли значительно варьируют: головная боль отмечается у 6–83% населения, боль в животе — у 4–53%, боль в спине — у 14–24% и т.д.
Абдоминальная боль — важная адаптационная реакция организма, которая дает сигнал об опасности в ответ на действие вредного фактора, обеспечивает организм возможностью выбора поведения, наиболее оптимального в конкретной ситуации. В то же время, неоднократно повторяясь, боль утрачивает свою защитную функцию, становясь одним из клинических симптомов заболевания. Если острая боль требует установления причины, исключения неотложного состояния и оказания помощи, то причину хронической боли, которая, как правило, уже известна, сложно устранить, и основное задание сводится к адекватному купированию болевого синдрома, что в ряде случаев реализовать бывает довольно сложно.
О. Белоусова отметила, что хроническая абдоминальная боль у детей имеет свои особенности. В частности, ребенку довольно трудно описать свои ощущения, локализацию боли, ее иррадиацию. Какие-либо болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что не является ни информативным, ни надежным диагностическим критерием. Маленькие дети склонны какой-либо дискомфорт в организме отождествлять с болью в животе.
В гастроэнтерологии нет такой высокоспецифической боли, как сдавливающая стенокардиальная боль в кардиологии, поэтому характер боли не играет ведущей роли в диагностике. По аналогии с характером влияния известного стимула или эмоционального эффекта боль может характеризоваться как ноющая, сдавливающая, режущая, колющая, стреляющая и т.д. Боль может восприниматься как тяжесть или дискомфорт чаще в эпигастрии (при нарушении эвакуации еды из желудка) и в правом подреберье, ощущение болезненного кома при глотании (эзофагоспазм), ощущение «кола» в спине (билиарная колика). Для детского гастроэнтеролога характер боли большого значения не имеет, в отличие от связи боли с приемом пищи, которое оценивается в трех направлениях — по времени появления, связи боли с составом еды, с низкой толерантностью к нагрузке, связанной с объемом еды.
В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости, выделяют три типа боли в животе:
Следует помнить, что слизистая оболочка не имеет болевых рецепторов, соответственно, даже выраженные ее поражения часто не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Но изменения давления в просвете полого органа приводят к активации ноцицептивных рецепторов и появлению различных болевых ощущений. Функциональная боль, как и другие функциональные заболевания, является диагнозом исключения, причем важно исключить не только другую патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и патологию других органов и систем. Так, к признакам, исключающим диагноз функциональной абдоминальной боли, относят немотивированную потерю массы тела, лихорадку, ночную боль, какие-либо изменения, выявленные при непосредственном исследовании (например увеличение лимфатических узлов), какие-либо изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови, какие-либо изменения, выявленные с помощью инструментальных методов исследования. В детском возрасте к вышеуказанным симптомам добавляются необычная выраженность симптомов, прогрессирующее течение заболевания, дисфагия, частая персистирующая рвота, задержка физического развития, пубертата, семейный анамнез по язвенному колиту, болезни Крона, целиакии, язвенной болезни.
О. Белоусова подчеркнула, что ключевым вопросом при наличии абдоминальной боли остается дифференциальная диагностика болевого синдрома. При обследовании ребенка с болью в животе врач должен ответить на следующие вопросы:
В дополнение к этому алгоритму рекомендуется использовать диагностический алгоритм профессора А.А. Баранова, в соответствии с которым выявление причин хронической абдоминальной боли возможно на догоспитальном (анамнез, физикальное и рутинное обследование, инструментальные исследования) и госпитальном (исключение сложных патологий, редких причин боли в животе, псевдоабдоминального синдрома и «синдрома Мюнхгаузена») этапах.
В основе терапии при хронической боли должен быть патогенетический принцип — лечение, направленное на основное заболевание, механизмы которого часто совпадают с механизмами болевого синдрома. При функциональной боли коррекция должна быть направлена на устранение основного механизма боли (нарушение чувствительности и моторики) в сочетании с психотерапевтическими влияниями. Например, при язвенной болезни применение ингибиторов протонной помпы приводит к исчезновению боли, при хроническом панкреатите применение препаратов, уменьшающих панкреатическую и желудочную секрецию, снижает давление в панкреатических протоках, угнетает аутолиз и уменьшает выраженность боли.
Недавно опубликованные исследования демонстрируют, что болевые ощущения, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника, находятся в сильной зависимости от семейного стресса, а более высокий уровень спокойствия связан с более низкой интенсивностью боли. Можно предположить, что существует механизм, такой как центральная сенсибилизация, который лежит в основе постоянной боли в животе и сопутствующих неабдоминальных болевых симптомов в случае органической патологии. У людей молодого возраста с центрально-опосредованным абдоминальным болевым синдромом выявлено частое совпадение между постоянными абдоминальными болевыми симптомами и другими жалобами на боль (например головную боль). Такое одновременное появление болевых симптомов может указывать на центральную сенсибилизацию как основной механизм для постоянной боли.
Следует помнить, что функциональная боль в животе в детском и подростковом возрасте повышает риск возникновения хронической боли во взрослом возрасте. Боль в животе — это свидетельство не только физического страдания, но и психоэмоциональной, стрессовой ситуации в жизни ребенка. Механизм боли чаще всего связан с расстройствами моторики пищеварительной трубки и наличием спазма. Именно поэтому при абдоминальной боли эффективны не анальгетики, а спазмолитики. В частности, прифиния бромид (разрешен к применению у детей с первых часов жизни) устраняет гиперперистальтику, действует на всех уровнях ЖКТ, устраняет боль и другие симптомы (метеоризм, спазмы, расстройства перистальтики) благодаря своему специфическому спазмолитическому и болеутоляющему действию на ЖКТ. Прифиния бромид не только эффективно устраняет абдоминальный болевой синдром, но и оказывает благоприятное действие при наличии коморбидной патологии.
Функциональная абдоминальная боль у детей
Елена Шутова, доцент кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, отметила, что абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения, а установление механизмов его развития и подбор эффективной терапии остается сложной проблемой. В структуре хронической абдоминальной боли у детей до 90–95% занимает функциональная абдоминальная боль — неорганическая боль без объективных признаков основного органического расстройства, характеризующаяся разнообразием проявлений. Как правило, функциональная абдоминальная боль у детей и подростков связана с функциональными гастроинтестинальными расстройствами.
В раннем детском возрасте причиной обращения к врачу чаще всего является детская колика. Особенности функциональных расстройств у детей грудного возраста обусловлены анатомо-морфологической незрелостью, несовершенством нейрогуморальной регуляции пищеварительной системы, микробиоценоза кишечника. Следует помнить, что на качество жизни ребенка и семьи влияет уровень знаний, навыков, тревожности, эмоционального состояния и тактики родителей. Как правило, при подборе адекватного лечения с проблемой абдоминальной боли удается справиться быстро.
У детей старшего возраста функциональная абдоминальная боль может быть связана с функциональной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника, органическими заболеваниями кишечника, расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди, расстройствами билиарного тракта. Причинами абдоминальной боли могут быть спазм гладких мышц полых органов и выводящих протоков, растяжение стенок полых органов, структурные (воспалительные) повреждения, гипоксия и ишемия органов брюшной полости, перфорация и пенетрация с вовлечением брюшины в воспалительный процесс (париетальная боль).
Е. Шутова отметила, что абдоминальный болевой синдром висцерального типа является ведущим как в клинике функциональных, так и органических заболеваний ЖКТ. Висцеральная гиперчувствительность желудка и кишечника через церебральные и таламические нейронные пути в конечном итоге приводит к формированию ощущения боли. Это многофакторная патология, обусловленная многими причинами. Основными факторами в патофизиологии функциональных гастроинтестинальных расстройств являются нарушение желудочно-кишечной моторики, висцеральная гиперчувствительность и психосоциальные факторы. При этом основной патофизиологический механизм развития абдоминальной боли связан со спазмом гладких мышц органов брюшной полости.
Высокая распространенность в клинической практике синдрома перекреста функциональных заболеваний может быть объяснена с позиции рассмотрения общих патофизиологических механизмов. Генетические факторы и факторы среды посредством влияния на центральную и вегетативную нервную систему в конечном итоге вызывают нарушение моторики пищеварительного тракта и висцеральной чувствительности, приводят к формированию синдрома абдоминальной боли.
При обследовании ребенка с болью в животе необходимо провести дифференциальную диагностику, исключить острую хирургическую патологию, определить характер боли (органический или функциональный) и установить диагноз. При этом обязательно необходимо обращать внимание на время появления боли, ее интенсивность, характер, длительность и локализацию.
Е. Шутова обратила внимание на то, что билиарная боль — наиболее частая проблема среди функциональных заболеваний у детей (отмечаются как изолированные функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, так и сочетанные). Основные причины возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии могут быть связаны со спазмом гладких мышц (особенно сфинктерного аппарата) билиарного тракта, перерастяжением стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, а также механическим раздражением стенки желчного пузыря билиарным сладжем или конкрементом.
Основной патогенетический механизм в развитии абдоминальной боли — спазм гладких мышц органов брюшной полости. Физиологические основы нарушения моторики, спастических сокращений связаны с транспортом кальция в клетку с помощью блокады натриевых каналов (от того, насколько быстро кальций поступает в клетку, зависит выраженность спазма).
Лечение пациентов с абдоминальной болью включает этиопатогенетическую терапию, нормализацию моторных функций пищеварительного тракта, коррекцию механизмов восприятия боли. Важным также является нормализация режима, характера питания. Для купирования абдоминального болевого синдрома в комплексной терапии при заболеваниях ЖКТ применяют релаксанты гладких мышц: препараты, влияющие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики), препараты, влияющие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики).
Е. Шутова подчеркнула, что применение мебеверина — миотропного спазмолитика с избирательным действием на гладкие мышцы ЖКТ, патогенетически обосновано для коррекции абдоминальной боли у детей в возрасте старше 10 лет. Мебеверин обладает двойным механизмом действия: блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцитов (в результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и устраняется спазм мышечного волокна) и снижает пополнение внутриклеточных кальциевых депо (предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки). Показано, что при применении мебеверина в комплексной терапии при заболеваниях ЖКТ у детей отмечается быстрая регрессия и купирование абдоминального болевого синдрома. Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности препарата в лечении детей с хронической абдоминальной болью.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора