абулия что это за болезнь
PsyAndNeuro.ru
Абулия (Часть VI)
В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к абулии, в том числе благодаря доказательству того, что этот симптом приводит к серьезным нарушениям функционирования в реальной жизни и является предиктором плохого функционального исхода у людей с шизофренией.
В настоящее время абулия понимается как снижение инициирования и поддержания целенаправленной деятельности. Не существует договоренности о степени частичного совпадения между такими терминами, как абулия, снижение внутренних побуждений, амотивация и апатия, и они часто считаются взаимозаменяемыми. Также широко обсуждается вопрос, следует ли в определении и оценке абулии полагаться на наблюдения эксперта или лиц, осуществляющих уход за пациентом, или же на самоотчет пациента о его/ее участии в различных видах активности или на высказываемый им интерес касаемо участия в какой-либо деятельности.
Как и асоциальность, абулию не рекомендуется оценивать только на основании наблюдаемого поведения. В самом деле, неспособность начинать и поддерживать целенаправленную деятельность может быть обусловлена некоторыми факторами, которые не относятся к негативным симптомам (например, параноидными убеждениями, депрессией или отсутствием возможностей). Оценка всегда должна включать желание и интерес к целенаправленной деятельности для пациента.
Клинические оценочные шкалы абулии включают ретроспективную оценку, которая часто объединяет более одного источника информации, чье соответствие почти никогда не проверялось. В SANS апатия/абулия оценивается по трем пунктам, основанным на поведении субъекта: уход и личная гигиена, непостоянность на работе/ в школе и физическая анергия. В PANSS только один пункт на самом деле относится к абулии, т.е. эмоциональное отчуждение, оценка которого основана на отчете лиц, осуществляющих уход за пациентом, об интересе и эмоциональной вовлеченности пациента в повседневную жизнь. BNSS включает в себя отдельные пункты для оценки внутреннего переживания абулии и ее проявлений в поведении; оба пункта включают мотивацию к работе / учебе, активному отдыху, самообслуживанию и общее время, проведенное в бездействии. В CAINS абулия оценивается по двум пунктам шкалы «мотивация и удовольствие»: мотивация к работе и школьным мероприятиям и мотивация к активному отдыху. Внутренние ощущения и поведение оцениваются в рамках каждого отдельного пункта, кроме самообслуживания. Степень корреляции между пунктами BNSS и CAINS варьирует от умеренной до высокой, но уступает корреляции по пунктам, оценивающим снижение аффекта и алогию.
Согласно современной концепции, мотивация является многогранным конструктом, включающим положительный опыт, прогнозирование вознаграждения и другие элементы, такие как оценку подкрепления, оценку усилий, кодирование результата действия в случае непредвиденных обстоятельств и процесс принятия решений. Этот многофакторный конструкт очень напоминает концептуальное представление о мотивации в системе позитивной валентности в рамках проекта исследовательских критериев доменов (RDoC), и в последние десятилетия стал объектом нескольких экспериментальных моделей, которые будут кратко рассмотрены далее.
Получила большое внимание гипотеза о том, что нарушения в процессе подкрепления отрицательно сказываются на мотивационных аспектах в рамках негативных симптомов шизофрении. Было выяснено, что многие люди с шизофренией испытывают удовольствие также, как и здоровые, когда участвуют в приятной деятельности во время повседневной жизни или при контакте с приятным стимулом; однако они реже участвуют в поведении, направленном на получение наслаждения и удовольствия, из-за их неспособности предвидеть будущее вознаграждение. Исследования предвосхищения вознаграждения при шизофрении фокусировались, главным образом, на нейробиологических основах этого процесса и систематически сообщали о нарушениях механизмов прогнозирования вознаграждения, опосредованных ядрами полосатого тела.
Способность предсказывать вознаграждение требует процесса обучения. В связи с этим, несколько исследований сосредоточились на изучении процессов обучения методом вознаграждения при шизофрении и сообщили о трудностях в случаях, когда требуется быстрое обучение сигналам о вознаграждении и происходят изменения в результатах и обратных связях (например, за ранее вознаграждаемый ответ последовало наказание), в то время как различий не наблюдается, когда люди учатся путем многократного повторения (обычное/процедурное обучение).
Также была рассмотрена возможность того, что дефицит мотивации включает возможность «представлять информацию о ценности», т.е. сопоставлять гедонические свойства стимула с индивидуальным внутреннем состоянием (например, еда является более ценной для голодного человека), с задержкой между стимулом и вознаграждением, а также с необходимостью изменить ответ при непредвиденных обстоятельствах (ранее вознаграждаемый стимул, который становится ассоциированным с наказанием). Есть свидетельства, что вентромедиальная префронтальная кора участвует в представлении о целевой значимости.
Другой подход к пониманию взаимосвязи между предвосхищением вознаграждения и абулией оценивает количество усилий, которое человек готов приложить за определенное вознаграждение. В последнее время внимание было сосредоточено на экспериментальных парадигмах, которые измеряют когнитивные, перцептивные и физические усилия. Первоначальные результаты исследований, посвященных изучению психометрических характеристик различных показателей, представляются многообещающими. Задачи требуют постепенно возрастающих усилий, познавательных или физических для того, чтобы получить материальное вознаграждение; уровень усилий увеличивается от попытки к попытке для нахождения «контрольной точки» человека, т.е. точки, в которой испытуемый больше не готов прикладывать усилий для получения предлагаемой награды. Люди с шизофренией, как правило, имеют значения контрольной точки более низкие или равные показателям группы сравнения, а минимальное значение контрольной точки существенно ассоциируется с большей выраженностью дефицита мотивации. Областями мозга, которые могут быть вовлечены в вычисление ожидаемой цены усилий являются дорсомедиальная префронтальная кора и кора островка.
Гипотеза, что дефицит исполнительных функций способствует трудностям во включении в целенаправленную деятельность, также была поддержана результатами некоторых исследований. Однако, были получены противоречивые результаты, а выявить причины расхождений поможет более точная оценка обоих областей.
Несмотря на интерес и прогресс, вызванные описанными экспериментальными моделями, ясно, что взаимодействие нейронных систем, участвующих в мотивации является сложным процессом, и мы, вероятно, только начинаем постигать эту сложность. Помимо нейронного уровня, также уровень психопатологии нуждается в дальнейшем уточнении; в частности, процесс оценки должен включать различные инструменты и источники информации, и должны быть особо выделены возможные расхождения. Кроме того, следует рассмотреть возможность, что персонализированное вознаграждение (например, делая денежное вознаграждение пропорциональным доходу субъекта) может иметь влияние на различия в группах пациент – контроль, также следует тщательно рассмотреть и, по возможности, исключить источники вторичной абулии.
Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества психиатров при поддержке Всемирной психиатрической ассоциации.
Скачать полный выпуск номера на русском языке, из которого взята данная статья, можно по ссылке
Источник: Stephen R. Marder, Silvana Galderisi. The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia. World Psychiatry. 2017 Feb; 16(1): 14–24.
Перевод: Пикиреня Л.Ю., Пикиреня В.И., Шуненков Д.А.
Редактура: к.м.н. Федотов И.А.
Абулия
Абулия – психопатологический синдром, характеризующийся отсутствием воли. Сопровождается неспособностью совершать произвольные действия, необходимость которых может осознаваться. Пациенты не чувствуют желания проявлять активность, неспособны удовлетворить базовые потребности: не могут самостоятельно поесть, выпить воды, выполнить гигиенические процедуры. Диагностика включает наблюдение, опрос близких родственников, инструментальные исследования головного мозга (КТ, МРТ), психологическое тестирование. Лечение определяется основным заболеванием, симптомом которого является абулия.
МКБ-10
Общие сведения
Слово «абулия» в переводе с греческого означает «безволие». Синдром активно исследуется с 1838 года, выявляется при диагностике депрессии, шизофрении, глубокой умственной отсталости, деменций, нейроинфекций, органических болезней мозга. Часто развивается в составе апато-абулического и абулически-акинетического синдрома. Эпидемиология не описана, так как абулия не выделена как самостоятельное заболевание. Депрессия является основным этиологическим фактором, поэтому вероятна прямая корреляция с распространенностью синдрома – в странах с высоким уровнем жизни абулия встречается на 30-40% чаще, чем в развивающихся государствах.
Причины абулии
Снижение волевой активности наблюдается при неврозах, соматоформных расстройствах, в результате чрезмерной родительской опеки и подавления активности ребенка. Абсолютное безволие развивается на основе органических и метаболических нарушений в центральной нервной системе. С учетом многообразия причин абулии можно выделить несколько групп нарушений, при которых может выявляться данное расстройство:
Патогенез
Произвольная регуляция деятельности обеспечивается функциями «III блока мозга». Понятие введено А. Р. Лурия, объединяет структуры, ответственные за реализацию процессов управления поведением – префронтальные области коры больших полушарий, некоторые подкорковые и стволовые образования, участвующие в программировании, регуляции и контроле психической активности.
Согласно современным исследованиям, абулия развивается на базе расстройств дофаминергической передачи в нейронах при поражении лобных отделов коры и/или подкорковых ядер. Нарушается первичный этап реализации волевых актов – способность инициировать движение, речь, социальное взаимодействие. Прогресс и обратимость волевых нарушений определяются особенностями течения основного заболевания – при дегенеративных патологиях нервной системы абулия постепенно усиливается, при депрессии на фоне успешного лечения редуцируется.
Классификация
Абулия имеет четко обозначенные симптомы и степень выраженности – полное отсутствие мотивации, способности инициировать и поддерживать целенаправленную деятельность. Классификация основана на продолжительности синдрома, позволяет составить прогноз, подобрать наиболее эффективное лечение. Выделяют следующие виды клинического безволия:
Симптомы абулии
Без помощи окружающих пациент все время проводит дома, лежит или сидит, изредка меняя положение. Взгляд безразличный, на вопросы не отвечает либо дает ответ после паузы. В речи преобладают односложные предложения. Эмоциональную реакцию вызывают яркие, жизненно значимые события (например, испуг при случайном падении).
Интерес к занятиям, приносящим раньше удовольствие, отсутствует. Безволие проявляется в ежедневных ритуалах. Больной не в состоянии самостоятельно приготовить и принять пищу. При организующей и мотивирующей помощи других людей может сесть за обеденный стол, но, приступив к трапезе, долго пережевывает и не проглатывает еду, быстро теряет аппетит. Отмечается равнодушие к своему внешнему виду, невыполнение гигиенических процедур. При сохранной критике к собственному состоянию пациент понимает необходимость действий, поэтому стимуляция со стороны относительно эффективна – удается поддерживать опрятность, удовлетворять основные потребности, устанавливать вербальный контакт.
Осложнения
Особенность абулии – необходимость постоянной внешней стимулирующей и организующей помощи для удовлетворения базовых физиологических потребностей и поддержания существующего уровня психического развития. При отсутствии должного лечения и ухода за больными абулический синдром приводит к социальной и бытовой дезадаптации.
Прекращаются контакты с людьми, пропадает познавательный интерес. В итоге утрачиваются коммуникативные навыки, снижаются когнитивные функции. Неполноценное питание, несоблюдение правил гигиены и режима физической активности способствует развитию соматических патологий: инфекций, заболеваний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, кожи.
Диагностика
Выявление абулии является частью комплексной диагностики психических и неврологических заболеваний. Обследование проводится врачом-неврологом, психиатром, психологом. Важным моментом является различение патологического синдрома с ленью, последствиями неправильного воспитания. В комплекс диагностических процедур входят:
Лечение абулии
Терапия абулии производится в рамках общей реабилитации и купирования симптомов ведущего заболевания. Мероприятия организуются психиатром, неврологом, физиотерапевтом, реабилитологом, логопедом, специалистом по трудотерапии. Общей схемы лечения не существует, методы подбираются индивидуально. При депрессивных расстройствах назначаются антидепрессанты, при шизофрении – антипсихотические препараты, при органических поражениях мозга – ноотропы, средства для улучшения кровообращения.
Реабилитационные программы направлены на восстановление речевой и двигательной активности, основаны на создании разнообразной стимулирующей среды – пациенты посещают индивидуальные занятия с логопедами, инструкторами ЛФК, затем постепенно включаются в групповые мероприятия (трудотерапию, специальные курсы рисования, танцев).
Методы специфического лечения абулии продолжают исследоваться. Изучается эффективность препаратов, повышающих биологическую активность дофамина. Апробируются техники когнитивно-бихевиоральной психотерапии и гипноза у больных с депрессией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией. Психологам и психотерапевтам удается затормозить прогрессирование синдрома и частично восстановить волевые функции, но результат весьма неустойчив.
Прогноз и профилактика
Прогноз абулии полностью зависит от особенностей течения основной патологии. Благоприятный исход наиболее вероятен при приступообразной шизофрении, депрессии, биполярном аффективном расстройстве с редкими депрессивными эпизодами, а также при неврологических заболеваниях с обратным развитием. Специальные профилактические меры не разработаны, сводятся к предупреждению неврологических и психических болезней.
При первых проявлениях абулии в ряде случаев можно затормозить процесс ее прогрессирования – необходимо организовывать разнообразную, интересную для больного среду: приглашать на дружеские встречи, прогулки, занятия спортом, танцами, творчеством. Чем более социально активным и увлеченным будет пациент, тем медленнее будут развиваться симптомы безволия.
Абулия и ее проявления
Абулическое расстройство (от греч. отрицательная частица и воля) — патология, при которой невозможно выполнять никакие произвольные движения. Причем больной может осознавать их необходимость и важность на данный момент.
Механизм
III блок мозга, префронтальные области коры больших полушарий, стволовые и подкорковые образования отвечают за уровень активности психики и управление поведением. При поражении лобных отделов или подкорковых ядер появляются значительные нарушения в работе дофаминовых D-2 рецепторов, дофаминергической передачи в нервных клетках. Из-за этого появляются нарушения компонентов совершения актов воли – речи, взаимодействия с окружающими, совершения произвольных движений.
Классификация абулии по времени продолжительности расстройств
Кратковременная
Больной осознает, что сейчас необходимо действовать, у него сохранены критические способности, но выполнить это он не может.
Кратковременное отсутствие воли наблюдается при астенических расстройствах, депрессивных состояниях.
Периодическая
Происходит при обострении шизофрении, депрессии биполярного аффективного расстройства. Чередуется с периодами гиперактивности.
Постоянное
Сочетается с органическими поражениями головного мозга, кататонической шизофренией, апатией.
Не поддается коррекции.
Причины
Наследственная предрасположенность
Значительную часть больных составляют пациенты, родственники которых страдали шизофренией.
Поражение ЦНС
Абулия может проявляться вследствие перенесенного инсульта, болезни Гентингтона, Паркинсона, Пика. А также быть побочным эффектом новообразований, перенесенных травм, инфекционных поражений головного мозга.
При этом мыслительные процессы ослабевают, а двигательная активность заметно снижается.
Различные расстройства психики
Развитие синдрома наступает при старческой деменции, шизофрении, глубокой депрессии, олигофрении, идиотии, биполярном аффективном расстройстве личности.
Относительная абулия может проявляться в детском возрасте при чрезмерной опеке со стороны родителей и их стремлении все сделать за ребенка.
Это можно исправить, изменив методы воспитания или обратившись к психологу.
Абсолютная абулия возникает из-за метаболических и органических сбоев в работе ЦНС.
Симптомы абулии
Осложнения
При отсутствии помощи в уходе за собой, контроля за состоянием больного у него происходит дезадаптация в быту и социуме. Контакты с окружающими полностью прекращаются, теряются остаточные навыки коммуникации. Из-за пропуска приемов пищи, гиподинамии, сильного загрязнения тела развиваются болезни ЖКТ, инфекции кожных покровов.
В тяжелых случаях может привести к смерти.
Диагностика
Непосредственное наблюдение
Врач замечает отсутствие интереса к разговору, общению с другими людьми, заторможенность, отказ от необходимых ежедневных процедур.
Опрос и беседа с родственниками
Врач уточняет жалобы и все моменты, которые беспокоят их в поведении больного, интересуется, как сильно выражены эти симптомы.
Невропатолог или невролог проводит осмотр самого пациента, проверяет, насколько сохранены двигательные навыки и рефлексы.
Консультация психолога
Он проверит память, эмоциональное состояние, исследует эмоционально-личностную и познавательную сферу. Это позволит выявить депрессию, шизофрению, деменцию.
Лечение и прогноз
Терапия должна быть направлена на устранение заболевания, следствием которого стало безволие, и адаптацию больного к повседневной жизни. Для этого нужны помощь и круглосуточный контроль родственников или сиделок.
Терапию проводят психиатр, невролог, реабилитолог.
Медикаменты подбираются в зависимости от основного заболевания (шизофрения, депрессия, деменция).
А дополнительным и более важным является создание стимулирующей внешней среды – встреч с его друзьями, посещение новых мест, занятия творчеством, новым увлечением, курсы трудовой терапии.
Если абулия наступила вследствие депрессии, неврологического заболевания, шизофрении с длительными стадиями ремиссии, то есть шанс благоприятного прогноза для дальнейшей жизни.
Абулия: причины, симптомы, лечение
Абулия – это стойкое состояние, которое характеризуется отсутствием у человека воли. Психопатологический синдром выражается в полной неспособности человека производить мотивированные действия. В отличие от депрессии, при абулии человек не может ничего делать даже под влиянием необходимости удовлетворения базовых потребностей. Такие пациенты не могут сами есть или пить, ухаживать за собой. При этом у них сохраняется физическая возможность это сделать. Нередко без посторонней помощи такие люди могут погибнуть от голода при полном холодильнике еды.
Лечением абулии занимаются врачи-психиатры. Обследование больного заключается в первоначальном тестировании, по результатам которого и ставится предварительный диагноз. При необходимости могут назначаться МРТ и КТ.
Абулия в истории
Впервые о самостоятельном диагнозе с таким названием упомянули в начале 19 века. До этого он входит в группу симптомов, которые может испытывать пациент при депрессии и ряде психических заболеваний (например, шизофрении). Важно, что депрессия и эта группа болезней могут протекать без синдрома абулии, а вот сама абулия без них не встречается.
Примечательно, что абулия в государствах с высоким уровнем жизни встречается на 40% чаще, чем в странах, где низкие доходы и люди находятся на грани выживания. Предполагается, что большой темп жизни, ежедневная гонка за возможностями в конце концов опустошают человека и включается синдром защиты от перегрузки. В том числе абулия.
Причины абулии
Непосредственным пусковым механизмом синдрома являются психологические отклонения. Однако, ученые выделили список причин, которые провоцируют развитие синдрома, и разделили их на:
Патогенез и классификация
Регулировка мотивированных действий осуществляется определенными зонами мозга. Самим поведением человека управляют часть коры полушарий и некоторые подкорковые зоны. Там «сохраняется» информация о поведенческом опыте. Исходя из него, мозгу не приходится «думать», как поступить в той или иной повседневной ситуации, готовая модель поведения запрограммирована и сохранена в памяти.
Выводы ученых подтвердили, что у пациентов с абулией присутствует постоянное или периодическое нарушение передачи импульса от коры или подкорковой зоны. Это выражается в неспособности индуцировать поведение, требующее воли. При этом было установлено, что ситуация обратима. Так, при лечении основного заболевания проводимость постепенно восстанавливается, что способствует выработке социального поведения подобно тому, как это происходит у ребенка. В случае дегенерации нервной системы безвольное поведение доминирует, и человек будет нуждаться в постоянном стороннем уходе.
По степени интенсивности и длительности выделять несколько клинических стадий. Кратковременная абулия наступает при пограничных состояниях, астении и в ряде других ситуаций, носящих обратимый характер. Чаще всего причины их развития находятся вне организма человека и является сторонними факторами. При их устранении модель поведения и состояние постепенно восстанавливаются.
Периодические приступы абулии характерны для периодов депрессии, вызванной обострением основной психической болезни. После окончания острой фазы синдром абулии проходит сам собой на некоторое время.
Постоянная абулия не поддается коррекции, связано это с наличие дегенеративных изменений в нервной системе, возникших под действие установленной болезни.
Симптомы абулии
Человек делается неспособным инициировать самостоятельную деятельность любого уровня. Его движения спонтанны, речь сводится к нескольким словам. Пациент с симптомом абулии практически неспособен испытывать эмоции и не нуждается в них. У него уменьшаются социальные контакты, потребности в общении он не испытывает.
Человек склонен к длительной сидящей или лежачей позе. Потребности поддерживать диалог у него нет. На вопросы дает односложные ответы после длительной паузы или вообще игнорирует их.
К эмоциям и их выражению склонен только ситуационно, при появлении боли или страха. Дискомфорт вызывает нейтральную реакцию.
Абулия у пациентов нередко сопровождается потерей аппетита, равнодушием к себе и к своему внешнему виду.
При появлении нескольких таких симптомов в коротком периоде целесообразно обратится к врачу-психиатру для постановки диагноза и начала лечения.