аденома надпочечника у женщин что это правого
Исследование и лечение аденомы надпочечников
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Доброкачественные опухоли надпочечников, которые не имеют признаков злокачественности, называют аденомами.
Симптоматика аденомы
Разберем симптоматику гормонально-активных опухолей. В зависимости от того, какой гормон вырабатывает опухоль, появляется соответствующая симптоматика.
Клиника кортикостером
Симптомы альдостеромы
Алгоритм для диагностики аденомы надпочечника
Второй вопрос: «имеется или нет гормональная активность?»
Иногда, для уточнения диагностических вопросов может применяться МРТ, но реже, чем КТ.
Если стоит задача выяснить, не поражен ли надпочечник метастазом опухоли, которая развилась из другого органа, делают биопсию надпочечника. Однако, метод травматичный, и прибегают к нему редко.
Важное диагностическое значение для гормонально активных опухолей имеют лабораторные исследования. Уровень кортизола, а также адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) в крови в течение дня колеблется, по нему нельзя однозначно определить, как работают надпочечники. Но определение в суточной моче кортизола дает представление об их базовой функции.
Пациентам с аденомой надпочечников необходимо также исследовать в крови хромогранин А, кальцитонин, паратгормон, ионы крови, адрено-кортикотропный гормон, альдостерон и ренин.
Негормональную и доброкачественную аденому небольшого размера надо наблюдать не реже 1 раза в год. Врач контролирует размер опухоли по данным КТ без контрастного усиления, кортизол и некоторые другие показатели крови. Если динамики нет, то лечение не нужно. Этот вариант аденомы встречается наиболее часто.
Показания к удалению аденомы
1. Размер опухоли более 4 см.
2. Установленная гормональная активность опухоли.
Удаление опухоли надпочечников в настоящее время возможно щадящими и малотравматичными методами. Такой подход возможен только в специализированном учреждении, где подобные операции проводятся на потоке. Современное представление о хирургии свидетельствует о том, что хирург мастерски овладевает технологией проведения определенного вида операции в том случае, когда проводит не менее 100 операций в год данного профиля. Именно опыт обеспечивает высокое качество работы хирурга.
Еще несколько лет назад открытый способ операции на надпочечниках был единственным методом оперативного лечения и является и сейчас привычным для многих хирургов. При этом проводится большой разрез 20-30 см, пересекаются мышцы брюшной стенки, грудной стенки и диафрагмы. Высокая травматичность, длительный период реабилитации, ряд осложнений характерны для такого доступа к надпочечнику.
Позже появился лапароскопический метод операции на надпочечниках, являющийся малотравматичным. Доступ осуществляется через брюшную стенку через 2-3 прокола. При этом методе травмируется брюшина, что может приводить к развитию спаек в ней. Кроме того, нагнетается углекислый газ, необходимый для создания пространства с целью формирования доступа к надпочечнику через брюшную полость. Вследствие этого объем грудной полости может уменьшаться за счет поднятия диафрагмы и снижать жизненную емкость легких, что тяжело переносится пациентами с сердечно-сосудистой и легочной патологией. Лапароскопический метод противопоказан тем, у кого были оперативные вмешательства в брюшной полости, и существует риск наличия спаек.
Аденома надпочечника
Что такое аденома надпочечника?
Только после тщательного обследования и исключения злокачественной природы опухоли надпочечника правомерно использование термина «аденома надпочечника». В среднем, среди инсиденталом надпочечников преобладают гормонально неактивные аденомы, которые составляют около 98%, адренокортикальный рак встречается не более чем у 1% больных. Инсиденталомы надпочечников могут быть выявлены у каждого 20-го человека на Земле (по другим данным – у каждого 10-го).
Аденома надпочечника может быть гормон-продуцирующей (т.е. вырабатывающей определенные гормоны) и гормонально неактивной (т.е. не вырабатывающей никаких гормональных субстанций). Гормонально-активные аденомы надпочечника делятся на кортикостеромы (вырабатывают кортизол), альдостеромы (вырабатывают альдостерон) и андроген-продуцирующие аденомы или андростеромы (вырабатывают андрогены).
Симптомы аденомы надпочечника
Симптомы аденомы надпочечника могут быть связаны с размером опухоли или с выработкой аденомой гормонов. Чаще всего аденомы надпочечников имеют небольшой размер (до 4-5 см), поэтому прямых симптомов сдавления окружающих органов они не вызывают. Для того, чтобы опухоль ощущалась пациентом, сдавливала нижнюю полую вену или вызывала какие-либо другие нарушения, она должна быть размером 10 или более см, а такие аденомы практически никогда не встречаются.
Гормонально-неактивные аденомы надпочечников могут вообще не сопровождаться никакими симптомами. Такие аденомы чаще всего выявляют совершенно случайно, при проведении УЗИ или компьютерной томографии брюшной полости по какому-либо поводу. Учитывая, что в последние годы использование компьютерной томографии приобрело массовый характер, а качество томографической техники в специализированных центрах стало очень высоким, появилось значительное число пациентов с опухолями надпочечников – настолько значительное, что даже сама идея тотального удаления всех опухолей надпочечников стала восприниматься как нереалистичная и неразумная. Пациентов с опухолями надпочечников так много, что хирурги просто не способны прооперировать их всех, не говоря уже о том, что далеко не всем пациентам удаление опухоли способно принести пользу.
Гормонально-активные аденомы надпочечников, напротив, вызывают у пациента множество весьма разнообразных симптомов, специфика которых определяется тем, какой гормон вырабатывает аденома.
Кортикостеромы (аденомы надпочечников, вырабатывающие кортизол) вызывают появление у пациента ряда признаков, обозначаемых собирательным понятием «синдром Иценко-Кушинга» (в противоположность болезни Иценко-Кушинга, которая вызывается избыточной продукцией в гипофизе гормона АКТГ). Синдром Иценко-Кушинга встречается чаще у женщин. Типичный возраст – 20-40 лет.
Основным симптомом кортизол-продуцирующей аденомы является ожирение (наблюдается у 90% пациентов), причем ожирение имеет специфический, т.н. кушингоидный тип – жир откладывается на груди, животе, шее и лице. У пациента формируется типичное округлое лицо. Очень типично при этом истончение кожи и исчезновение подкожного жира на тыльной стороне кисти.
У подавляющего большинства пациентов можно отметиь атрофию мышц, которая наиболее выражена в области плеч и ног. Атрофируются мышцы ягодиц, что в сочетании с атрофией мышц ног приводит к затрудненному вставанию и затруднению движений, связанных с повышенной нагрузкой на ноги. У пациентов атрофируются мышцы передней брюшной стенки – это приводит к появлению грыж и выпячиванию живота («лягушачий живот»).
Очень характерным симптомов является атрофия и истончение кожи. Одним из наиболее четко заметных симптомов гиперкортицизма является появление стрий – багрово-красных или фиолетовых полос растяжения на коже. Чаще всего стрии встречаются на животе, внутренней поверхности бедер и плеч, на молочных железах. Характерно возникновение мелких кровоизлияний в подкожной клетчатке.
Важнейшим и очень частым осложнением кортизол-продуцирующей аденомы надпочечника является остеопороз – ослабление костной ткани, связанное с потерей минеральных солей. У пациентов можно заметить резкое снижение высоты тел позвонков с развитием компрессионных переломов. Также остеопороз может быть выявлен при проведении денситометрии. Развитие остеопороза приводит к появлению тяжелых переломов, из которых наиболее опасными являются перелом шейки бедра и переломы позвоночника.
Часто встречаются нарушения функции нервной системы – нередко выявляется депрессия, заторможенность, но возможно и появление психотических реакций.
У 10-20% пациентов с кортикостеромой встречается стероидный сахарный диабет, который лечится диетой и приемом таблетированных сахароснижающих препаратов.
У женщин часто при развитии синдрома Иценко-Кушинга встречается гирсутизм (избыточный рост волос на теле) и аменорея (нарушение менструального цикла).
Альдостерома – аденома надпочечника, вырабатывающая альдостерон. Приводит к развитию первичного гиперальдостеронизма (ПГА, синдром Конна). Чаще всего альдостерома имеет небольшие размеры (до 3 см) и не является злокачественной. Выработка аденомой надпочечника альдостерона приводит к задержке в организме натрия и жидкости, вследствие чего у пациента повышается объем циркулирующей крови и растет артериальное давление. Основным симптомом альдостеромы является именно повышение артериального давления. Также у пациентов развивается усиленная потеря калия с мочой, в связи с чем появляются симптомы снижения уровня калия в крови (мышечная слабость, судороги).
Андростерома (аденома надпочечника, вырабатывающая андростерон – мужской половой гормон). Эту опухоль еще называют вирилизирующей аденомой надпочечника, поскольку она вызывает появление вирилизации, т.е. появление некоторых признаков, свойственных мужчинам, у женщин. У женщин появляется подчеркнутая мускулатура, голос становится более грубым, появляется рост волос на теле, на лице начинают расти волосы, формируя бороду и усы. Уменьшается размер молочных желез, нарушается менструальный цикл. Происходит увеличение размеров клитора. У мужчин симптомы андростеромы чаще всего незаметны, что объясняет частую позднюю диагностику этой опухоли.
Аденома надпочечника – диагностика
При подозрении на наличие аденомы надпочечника или при случайном выявлении при УЗИ или компьютерной томографии опухоли надпочечника перед врачами встает две главных задачи: определить строение опухоли (доброкачественная опухоль – аденома надпочечника или злокачественная опухоль – адренокотикальный рак) и определить наличие или отсутствие гормональной активности выявленной опухоли.
Для определения строения образования надпочечника чаще всего используется компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением. Компьютерная томография надпочечников при подозрении на аденому должно проводиться на качественном томографе (оптимально – мультиспиральном, с количеством срезов 64 или 128). Изначально оценивается размер опухоли надпочечника, ее плотность (т.н. нативная плотность). В последующем пациенту внутривенно вводится контраст и делаются снимки в артериальную и венозную фазу, а также отсроченные снимки. Для доброкачественной аденомы надпочечника характерна невысокая нативная плотность с последующим активным накоплением контраста и быстрым и полноценным его вымыванием из опухоли. При компьютерной томографии аденома надпочечника характеризуется четкими контурами, обычно небольшими размерами (до 3-4 см), хотя могут встречаться и более крупные аденомы.
В ряде случаев с целью диагностики может использоваться и магнитно-резонансная томография, хотя она имеет меньшую диагностическая значимость по сравнению с компьютерной томографией.
Биопсия аденомы надпочечника проводится очень редко в связи со своей травматичностью и невысокой диагностической значимостью. Основное назначение биопсии надпочечника – исключение метастатического поражения надпочечника опухолями других органов.
Гормональная активность аденомы надпочечника оценивается путем проведения серии лабораторных исследований. Среди наиболее информативных исследований следует упомянуть следующие.
Определение кортизола в суточной моче позволяет оценить базовую выработку кортизола надпочечниками. Важно помнить, что определение уровня кортизола и АКТГ в крови не позволяют четко определить гормональную функцию надпочечников в связи со значительными колебаниями в течение дня.
Малая дексаметазоновая проба позволяет выявить у пациента даже слабо выраженные признаки синдрома Иценко-Кушинга. При проведении пробы в первый день пациенту утром берется кровь на уровень кортизола. В 24 часа этого же дня пациент принимает таблетку дексаметазона в дозировке 1 мг. Утром следующего дня пациенту берется анализ крови на кортизол. В норме уровень кортизола утром второго дня снижается более чем в 2 раза по сравнению с первым днем. При отсутствии подавления уровня кортизола крови можно сделать вывод о наличии автономной неконтролируемой выработки кортизола.
Большая дексаметазоновая проба проводится с целью различения кортизол-продуцирующей опухоли надпочечника (синдрома Иценко-Кушинга) и АКТГ-вырабатывающей опухоли гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). При большой дексаметазоновой пробе пациент принмает вечером 8 мг дексаметазона. Если у пациента имеется вырабатывающая кортизол аденома надпочечника, уровень кортизола после большой дексаметазоновой пробы не падает. При наличии АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (болезни Иценко-Кушинга) происходит снижение уровня кортизола крови на 50% и более.
Анализ крови на ренин, альдостерон, хромогранин А, АКТГ, ионы крови, кальцитонин, паратгормон – еще один обязательный компонент обследования.
Лечение аденомы надпочечника
При уверенности в доброкачественном строении аденомы надпочечника и ее небольших размерах, а также при отсутствии гормональной активности аденомы показаний к лечению нет. Такие опухоли надпочечников встречаются наиболее часто и требуют только наблюдения с периодическим (не реже 1 раза в год) проведением компьютерной томографии надпочечников без контрастирования и взятием крови на кортизол и ряд других показателей. Если в течение наблюдения аденома надпочечника не растет в размерах и не проявляет признаков гормональной продукции – показаний к лечению не возникает вовсе.
В случаях, когда устанавливается гормональная активность аденомы, либо аденома надпочечника имеет большой размер (более 4 см) – возникают показания к ее хирургическому удалению. Операция по удалению аденомы надпочечника должна проводиться только в специализированном центре эндокринологии и эндокринной хирургии, проводящем ежегодно не менее 100 операций на надпочечниках. Только в условиях специализированного центра возможно проведение операции при аденоме надпочечника с минимальной травмой и максимальным качеством.
Сейчас существует три основных способа проведения операций на надпочечниках: открытый, лапароскопический, ретроперитонеоскопический (поясничный). Наиболее широко распространен открытый способ проведения операций на надпочечнике, при котором доступ к надпочечнику осуществляется через кожный разрез длиной до 20-30 см, с пересечением мышц передней брюшной стенки, диафрагмы, грудной стенки. Этот доступ привычен хирургам, но одновременно является и самым травматичным.
 Положение пациента на столе для проведения открытой операции на надпочечнике |
 Косметический результат открытой операции на надпочечнике |
Вторым наиболее часто используемым способом проведения операций по удалению аденомы надпочечника является лапароскопический, выполняющийся эндоскопическим способом через проколы в передней брюшной стенке. Инструменты при этом проводятся через брюшную полость, в которую для создания полости вводится углекислый газ. Травматичность этого доступа меньше, чем открытого, но все равно остается достаточно высокой. При лапароскопическом доступе травмируется брюшина, покрывающая кишечник и органы брюшной полости, что может стать причиной развития спаек в будущем. Также лапароскопическая операция не может быть проведена после ранее проведенных операций на органах живота.
 Положение пациента для проведения лапароскопической операции на надпочечнике |
 Положение троакаров для введения инструментов при лапароскопической операции на надпочечниках |
Наиболее современным и наименее травматичным способом проведения операции на надпочечнике по поводу аденомы является ретроперитонеоскопический (поясничный внебрюшинный) доступ, при котором эндоскопические инструменты вводятся через проколы кожи в поясничной области. Хирург-эндокринолог при поясничном доступе проводит операцию внебрюшинно, не проникая в брюшинную полость. При поясничном доступе выполняется либо три прокола на коже (при традиционной ретроперитонеоскопической операции – CORA) или один разрез около 2-3 см длиной (при ретроперитонеоскопической операции одним доступом – SARA). Травматичность поясничного доступа настолько мала, что пациент вечером может есть, а выписка из больницы после операции возможна уже через 2 дня. Косметический же результат этой операции просто поражает – небольшие швы на пояснице практически остаются незаметными для окружающих.
 Положение тела для проведения традиционной операции на надпочечника эндоскопическим поясничным доступом (CORA) |
 Проведение операции поясничным эндоскопическим способом с использованием одного доступа (SARA, single access retroperitoneoscopic adrenalectomy) |
