аденоз молочной железы на маммографии что это значит

Аденоз молочной железы

Что такое аденоз молочной железы?

Доброкачественное новообразование, являющееся разновидностью фиброзно-кистозной мастопатии, возникающая в следствие разрастания железистой ткани, называется аденозом молочной железы. Характерным проявлением патологического процесса является появление плотных узловых образований в груди, в большинстве случаев сопровождающееся болевыми ощущениями. Основной причиной развития аденокарциномы молочных желёз являются гормональные нарушения и сбои при перестройке женского организма. Медики выделяют возрастные группы риска, к ним относят девочек двенадцати-четырнадцати лет и представительниц прекрасного пола старше тридцати пяти лет.

Гормональный сбой, являющийся причиной развития аденоза молочной железы, характеризуется дефицитом прогестерона и избытком эстрогена в организме женщины. Помимо возрастных периодов перестройки женского организма, к гормональному сбою могут привести следующие факторы: ожирение, прерывание беременности на поздних сроках, поздняя беременность, отказ от кормления грудью, ведущий к застою молока, бесконтрольный приём гормональных препаратов, заболевания печени, болезни эндокринной системы, частые стрессовые ситуации, агрессивное воздействие окружающей среды, иммунные болезни, опухоль яичников, миома матки, пагубные пристрастия (алкоголизм, наркомания, курение). В зависимости от локализации опухоли аденоз молочной железы разделяют на очаговый и диффузный. Очаговый аденоз возникает в молочных протоках, а диффузный разрастается неравномерным образом и может представлять множественные образования узловатых уплотнений и кист. Разделение патологического процесса проводится также по типу разрастающихся клеток эпителия. Основными видами патологии являются апокриновый аденоз, протоковый аденоз, склерозирующий аденоз, микрогландулярный аденоз, аденомиоэпителиальный, фиброзирующий аденоз.

Симптомы аденоза

К числу общих симптомов всех видов аденоз молочной железы относят боли в груди, ощущение неестественной тяжести, увеличение молочных желёз в размере, повышенную чувствительность, характерные выделения из сосков, выраженные узелковые уплотнения, воспаление близлежащих лимфатических узлов, нарастание болевых ощущений в предменструальный период. Наибольшая опасность патологического процесса заключается в возможном преобразовании доброкачественной опухоли в злокачественную, характеризующуюся необратимостью процесса и высокой вероятностью летального исхода.

Диагностика и лечение аденоза молочной железы у женщин

При появлении вышеописанных симптомов женщине необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Практикующим специалистом в области диагностики и лечения аденоза молочной железы является врач-маммолог. В процессе консультации врач проводит первичный осмотр пациентки и знакомится с историей её болезней, обращая особое внимание на гинекологические заболевания. Для получения максимально информативной клинической картины проводят ряд специальных диагностик и лабораторных исследований. Среди инструментальных методов диагностики необходимо выделить маммографическое и ультразвуковое исследования. Среди лабораторных исследований обязательными являются цитологический и гистологический анализы выделений из сосков и биопсии тканей. Обязательно лабораторным путём проводится изучение гормонального баланса в организме женщины. Помимо вышеуказанных исследований, проводят общий и биохимический анализы крови.

В зависимости от результатов диагностики подбирается метод лечения патологии. Медикаментозное лечение направлено на восстановление гормонального фона, купирование болевого синдрома, применение противовоспалительных и антибактериальных препаратов, иммуностимулирующих средств. При недостаточной эффективности медикаментозной терапии прибегают к хирургическим способам лечения.

Источник

Румянцева, md

P ак молочной железы представляет наибольшую опасность из всех заболеваний молочной железы. Однако гораздо чаще встречаются доброкачественные заболевания молочной железы.

Доброкачественные заболевания могут повышать риск развития рака молочной железы, однако сами по себе не угрожают здоровью женщины и в подавляющем большинстве случаев не требуют лечения.

При этом крайне важно правильно диагностировать состояние, развившееся у женщины, чтобы не пропустить рак молочной железы на ранних стадиях. Так как при осмотре и пальпации, а также маммографии часто нельзя точно сказать, является ли заболевание доброкачественным или требует более пристального внимания, во многих случаях рекомендуется биопсия при выявлении изменений в ткани молочной железы.

Доброкачественные заболевания подразделяются на следующие группы:

1. Непролиферативные заболевания:

Не повышают риск развития рака молочной железы

2. Пролиферативные заболевания без атипии:

При этих заболеваниях наблюдается усиленный рост клеток в протоках или долях молочной железы; эти заболевания повышают риск развития рака молочной железы в 1,5-2 раза

3. Пролиферативные заболевания с атипией:

При этих заболеваниях наблюдается усиленный рост клеток в протоках или долях молочной железы, при этом некоторые из этих клеток приобретают признаки атипии; эти заболевания повышают риск развития рака молочной железы в 4-5 раз

Причины возникновения для подавляющего большинства доброкачественных заболеваний молочной железы неизвестны (кроме мастита). Как и для рака молочной железы, существуют факторы, повышающие вероятность обнаружения того или иного заболевания, однако предотвратить эти заболевания пока не представляется возможным.

Разберем немного более подробно наиболее часто встречающиеся доброкачественные заболевания молочной железы:

Фиброз молочной железы и простые кисты

Фиброз молочной железы в России часто носит название фиброзно-кистозная мастопатия. Это наиболее частая причина появления уплотнений или неприятных ощущений в молочной железе. При данном состоянии у женщины могут возникать:

Наиболее характерно заболевание для женщин репродуктивного возраста. Фиброз и кисты могут обнаруживаться как в одной молочной железе, так и с двух сторон. Предположительный диагноз может быть поставлен при осмотре и опросе, т.к. именно для этого заболевания характерно усиление болей перед началом менструации. Маммография и УЗИ также помогают выявить изменения в ткани молочной железы. В отдельных случаях требуется биопсия содержимого кист для исключения злокачественного заболевания и постановки окончательного диагноза. Лечение в подавляющем большинстве случаев не требуется.

Препаратов, которые могли бы излечить от фиброза молочной железы, на сегодняшний день не существует.

Лечение требуется, если женщина испытывает болевые ощущения в области молочной железы, и заключается в подборе поддерживающего нижнего белья, применении теплых компрессов, а также приеме обезболивающих препаратов при необходимости. Многие женщины ощущают облегчение, если они исключают прием чая, кофе и шоколада. При существенных болевых ощущениях перед менструацией может быть рекомендовано ограничение употребления соли, а также назначение диуретиков (мочегонных препаратов) в ряде случаев. Возможно также назначение гормональных препаратов (в частности, контрацептивов) в тяжелых случаях.

Гиперплазия (протоковая или дольковая)

Гиперплазия — это избыточный рост клеток, выстилающих протоки или дольки молочной железы. Гиперплазия может быть без атипии или с атипией в зависимости от строения клеток, определяемого под микроскопом при биопсии ткани молочной железы. В зависимости от того, протоковая или дольковая гиперплазия, а также от наличия атипии, гиперплазия может повышать или не повышать риск развития рака молочной железы. Обычно гиперплазия не вызывает каких-либо симптомов. Это заболевание может быть заподозрено по результатам маммографии и подтверждено биопсией.

Лечения не существует, однако женщинам с атипичной гиперплазией необходимо более внимательное наблюдение маммолога, т.к. у них существенно повышен риск развития рака молочной железы.

Карцинома in situ

Карцинома in situ — заболевание, при котором атипичные клетки (клетки, по строению соответствующие раку молочной железы) определяются в пределах одной дольки молочной железы, но не прорастают стенку и окружающие ткани. Карцинома in situ необязательно перерастет в рак молочной железы, однако этот диагноз существенно увеличивает риск его развития, а потому такие пациентки требуют особого внимания и более частых профилактических осмотров. Карицнома in situ часто не вызывает каких-либо неприятных ощущений у женщины; ее чаще всего нельзя прощупать при осмотре, а также увидеть на маммограмме или УЗИ. В связи с этим она обнаруживается у многих пациенток случайно при биопсии, проведенной по другому поводу (кисты и др. образования молочной железы). Медикаментозного лечения не существует.

В соответствии с международными рекомендациями, карицнома in situ не требует лечения, но требует динамического наблюдения за пациенткой.

Однако необходимо учитывать и наличие других факторов риска у данной пациентки (отягощенный семейный анамнез, мутации в генах BRCA 1 и 2). При сочетании нескольких факторов может быть рекомендовано удаление пораженного участка. Некоторые пациентки с карциномой in situ предпочитают профилактическое удаление обеих молочных желез с последующим введением имплантов.

Аденоз молочной железы

Аденоз – заболевание, при котором увеличиваются дольки молочной железы за счет увеличения количества железистой ткани. Аденоз чаще всего обнаруживают по данным биопсии ткани молочной железы у женщин с фиброзом и кистами. В некоторых случаях увеличение нескольких соседних долек может прощупываться женщиной или врачом как уплотнение в молочной железе, в остальных случаях заболевание не проявляет себя. При обнаружении уплотнения без проведения биопсии невозможно с уверенностью сказать, аденоз у пациентки или рак молочной железы. При аденозе также возможно образование плотных кальцификатов, которые видны при маммографии. В таких случаях биопсия также необходима для постановки окончательного диагноза, т.к. кальцификаты могут образовываться и при раке молочной железы. При УЗИ также можно заподозрит аденоз, но не поставить окончательный диагноз.

Лечение при аденозе не требуется. Аденоз может быть двух видов: несклерозирующий (не повышает риск рака молочной железы) и склерозирующий (повышает риск рака молочной железы).

Фиброаденома молочной железы

Фиброаденомы – доброкачественные опухоли, состоящие из железистой и соединительной ткани молочной железы. Наиболее часто выявляются у молодых женщин (до 40 лет), однако иногда могут быть диагностированы и в более позднем возрасте. В большинстве случаев фиброаденомы не вызывают неприятных ощущений, но могут прощупываться женщиной или врачом как круглые подвижные безболезненные уплотнения в ткани молочной железы. Окончательный диагноз ставится по данным биопсии. Если фиброаденома не растет, не изменяется по форме, не деформирует молочную железу и не вызывает неприятных ощущений, можно ее не удалять (если по данным биопсии есть точный диагноз, что это именно фиброаденома). Если же отмечается рост узлов, деформация молочной железы, рекомендуется удалить узел/узлы. После удаления могут образовываться новые узлы. Это не означает, что «вернулся» удаленный узел, это формирование нового узла на том же месте или рядом. Фиброаденомы могут подвергаться самостоятельному регрессу (чаще всего в менопаузе).

Внутрипротоковые папилломы

Внутрипротоковые папилломы – доброкачественные образования, растущие внутри протоков молочной железы. Папилломы могут приводить к появлению выделений (в том числе, кровянистых) из соска. Крупные папилломы, расположенные недалеко от соска, иногда удается прощупать при осмотре, они могут доставлять дискомфорт пациентке. Отдельно отличают папилломатоз, при котором в протоках образуется много мелких по размеру папиллом. Диагноз устанавливается на основании дуктограммы (рентген молочной железы с введением контрастного вещества в протоки). При наличии крупных папиллом возможно проведение биопсии.

Лечение – удаление папиллом и пораженного участка протока молочной железы.

Мастит

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы. Мастит развивается в результате реакции организма женщины на вторжение инфекции в молочную железу. Часто мастит поражает женщин во время лактации. В большинстве случаев мастит устанавливается на основании опроса и осмотра женщины. Мастит протекает достаточно тяжело:

Лечение проводится антибактериальными препаратами. При формировании абсцесса (осложнение мастита) следует сначала провести пункцию и опорожнение абсцесса, а затем курс антибиотикотерапии. Важно помнить, что существует редкий вид рака молочной железы, который может вызывать сходные симптомы. В связи с этим, если прием антибиотиков не привел к выздоровлению в течение недели, следует провести более тщательное обследование.

Подводим итог:

Подробно про рак молочной железы и про профилактические обследования с целью раннего обнаружения рака молочной железы читайте по ссылкам:

Источник

Аденоз молочной железы – форма фиброзно-кистозной мастопатии, сопровождающаяся разрастанием железистой ткани груди. Проявляется болями и нагрубанием груди, формированием в ней плотных участков, появлением выделений из соска. Диагностика аденоза основана на сборе жалоб и анамнеза, данных осмотра и пальпации груди, дополнительных методах исследования (УЗИ и рентгенография молочных желез, определение уровня гормонов, цитологическое исследование отделяемого из соска и биопсия). Лечение заболевания зависит от его формы и включает консервативную терапию (назначение гормонов) или оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Аденоз относится к доброкачественным образованиям молочных желез гормонально-зависимого характера, что подтверждается возникновением симптомов во второй фазе цикла. Синонимами аденоза являются «фиброзирующий аденоз», «гиперплазия миоэпителия» или «лобулярный склероз».

Аденозом страдают женщины репродуктивного возраста – распространенность заболевания в возрастной группе 30–40 лет составляет 30–70%. У женщин с гинекологическими заболеваниями частота аденоза увеличивается до 100%. Данное состояние может развиваться у девочек в период установления менструаций и у женщин в первом триместре беременности, что считается физиологичным, так как все проявления аденоза исчезают самостоятельно через некоторое время, после стабилизации гормонального фона.

Причины аденоза молочной железы

Главной и единственной причиной патологии является гормональный дисбаланс – недостаток прогестерона и избыток эстрогенов. К этиологическим факторам, вызывающим гормональный сбой, относятся:

Аденоз грудных желез чаще возникает у пациенток с гинекологической патологией (гиперплазией эндометрия, опухолями яичников, миомой матки, эндометриозом), которые также развиваются на фоне гиперэстрогении. Триггерами, запускающими гормональные нарушения, могут выступать соматические заболевания (артериальная гипертензия, болезни поджелудочной железы и печени), хронические стрессы, сексуальные расстройства, нарушенная экология, курение.

Патогенез

В грудных железах происходят циклические изменения, которые регулируются гормонами: гипоталамус-рилизинг-факторами, ФСГ и ЛГ, эстрогенами, пролактином, хорионическим гонадотропином, андрогенами, глюкокортикоидами, прогестероном, гормонами щитовидной и поджелудочной желез. Аденоз сопровождается абсолютной и относительной гиперэстрогенией, которая сочетается с дефицитом прогестерона. Эстрогены обеспечивают разрастание млечных ходов за счет избыточной пролиферации клеток и гиперплазию стромы путем активации фибробластов. К функциям прогестерона относится снижение числа эстрогеновых рецепторов на клеточных мембранах и уменьшение влияния эстрогенов на органы-мишени (грудь, матка).

При недостатке прогестерона снижается дифференцировка образовавшихся в значительном количестве клеток железистого эпителия и коллагена, тормозится блокировка пролиферативных процессов. В результате деление клеток становится бесконтрольным, нарушается процесс торможения пролиферации в тканях желез. Это приводит к структурным и морфологическим перестройкам: разрастанию и отеку внутридольковой соединительной ткани, активации пролиферации железистого эпителия в молочных ходах, что вызывает их закупорку, расширение и образование кист.

Классификация

В маммологии применяется единая классификация аденоза груди. Систематизация образований проводится по площади поражения тканей железы и гистологическому строению аденоза. По распространенности патологического образования выделяют 2 формы:

По типу разросшихся клеток эпителия паренхимы железы различают:

Симптомы аденоза молочной железы

Симптоматика аденоза схожа с клинической картиной мастопатии. В зависимости от формы болезни различается выраженность тех или иных признаков. К общим симптомам аденоза относятся мастодиния (болезненность, нагрубание желез, их повышенная чувствительность), боли, усиливающиеся накануне менструации, появление отделяемого из сосков, болезненность груди при пальпации.

Локальная форма

При локальной форме патологии в железе прощупывается плотное, подвижное уплотнение с дольчатой структурой, не спаянное с окружающими тканями и имеющее четкие границы. Боль во время пальпации, истечение слизи/молока из соска, деформация кожи и увеличение подмышечных лимфоузлов не наблюдаются.

Диффузная форма

Для диффузной формы заболевания характерна разлитая болезненность железы (боль охватывает всю железу), грудь набухает перед менструацией, из соска появляется желтоватое или бесцветное отделяемое. Диффузный аденоз характеризуется образованием в железе нескольких узелков разного размера, которые не имеют четких границ и определенной формы. Рядом расположенные узелковые образования сливаются, что создает иллюзию опухоли значительных размеров. Пальпация груди болезненна, регионарные лимфоузлы не увеличены.

Осложнения

Поздние диагностика и терапия аденоза увеличивают риск появления осложнений (воспалительных заболеваний груди, деформации железы, образования кист в тканях груди и папиллом в млечных протоках). Согласно последним научным данным, доказана связь заболевания с раком молочной железы, вероятность которого возрастает при аденозе в 5 раз. Частота озлокачествления новообразования зависит от степени пролиферации эпителиальных клеток. Непролиферативные формы малигнизируются в 0,86%, в случае умеренной пролиферации рак груди развивается в 2,5%, аденоз с тяжелой степенью пролиферации клеток трансформируется в злокачественную опухоль в 32% случаев.

Диагностика

Для диагностики аденоза необходима консультация маммолога. Врач производит сбор анамнеза и жалоб, уточняет наличие сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, осуществляет физикальный осмотр и пальпацию груди. При необходимости к обследованию женщины привлекаются гинеколог, онколог и эндокринолог. При подозрении на аденоз назначаются инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Также назначаются клинические анализы крови и мочи, биохимия крови (сахар, печеночные ферменты и прочее) с целью выявления соматической патологии. Дифференциальную диагностику аденоза проводят с другими диспластическими процессами молочной железы (аденомой, фиброаденомой, кистой) и раком груди.

Лечение аденоза молочной железы

Тактика лечения аденоза (консервативная терапия или хирургическое вмешательство) определяется его формой и характером течения болезни.

При диффузной форме патологии назначается консервативное лечение, которое включает прием седативных средств, витаминов (А, Е, аскорбиновой кислоты, Р, группы В), минералов и гормональных препаратов. При легкой форме заболевания используются монофазные комбинированные оральные контрацептивы курсом на 6 месяцев. При выраженной симптоматике аденоза показан прием гестагенов на протяжении не менее 3-х месяцев.

Больным рекомендуется пересмотреть рацион питания: ограничить животные жиры, углеводы, увеличить потребление свежих овощей и фруктов. При малоподвижном образе жизни необходимо повысить физическую активность и нормализовать вес, по возможности избегать стрессовых ситуаций.

В случае очаговой формы аденоза выполняется секторальная резекция железы – иссечение образования в пределах здоровых тканей со срочным гистологическим исследованием узла. С косметической целью разрез груди выполняется вокруг ареолы соска, после заживления раны остается малозаметный рубец.

Прогноз и профилактика

При проведении ранней диагностики и своевременном начале лечения прогноз для жизни и заболевания благоприятный. Профилактика аденоза включает предупреждение абортов, грамотный подбор гормональных контрацептивов, лечение гинекологических и эндокринных заболеваний, сохранение первой беременности и лактации не менее 6 месяцев, отказ от вредных привычек и ведение здорового образа жизни. Также следует регулярно проводить самообследование груди, каждые полгода посещать гинеколога, придерживаться правильного питания, планировать первую беременность до 30 лет.

Источник

Направление

Гинекология

Власов Роман Сергеевич

Гладкова Ольга Викторовна

Новоселова Анна Александровна

Молочные железы. Мастопатия. Масталгия. Прогнозирование РМЖ

Распространённость неонкологических заболеваний молочных желёз (НЗМЖ) в наше время беспрецедентно высока. Даже в самой «защищённой» когорте, у женщин с большим количеством родов и длительным стажем кормления грудью, эти доброкачественные болезни обнаруживают у каждой пятой пациентки. В общей популяции мастопатия может быть обнаружена у 60–80% женщин, причём пациентки репродуктивного возраста с гинекологическими заболеваниями в анамнезе обеспечивают 90% маммологического потока.

Боль и другие симптомы мастопатии нарушают качество жизни пациенток, однако не менее важно другое — само наличие заболевания повышает риск рака молочной железы в десятки раз. Несмотря на это, лечению доброкачественных заболеваний молочных желёз уделяют незаслуженно мало внимания в современной медицине, особенно со стороны акушеров-гинекологов, ответственных в нашей стране за диагностику и лечение этой группы болезней. Зачастую симптомы мастопатии ошибочно приравнивают к норме именно вследствие их чрезвычайной распространённости. Настало время принципиально менять врачебные подходы к этой слишком частой проблеме.

К сожалению, распространено однобокое представление о том, что предменструальное чувство распирания и нагрубания груди можно считать благоприятным свидетельством двухфазности менструального цикла. Однако неприятные ощущения в молочных железах, как правило, свидетельствуют о патологическом процессе: очевидно, что здоровый орган не должен болеть, и правоту общемедицинской логики подтверждают доказательные данные — связь некоторых вариантов мастопатии с повышением в десятки раз вероятности рака молочной железы не вызывает сомнений.

В ближайшие годы предстоит изменить представление профессиональной общественности о мастопатии: это заболевание нельзя считать «безопасной неприятностью», а возможности современной диагностики и патогенетически обоснованной терапии позволяют не только восстановить качество жизни, но и уберечь пациентку от рака молочной железы.

Терминологические аспекты и классификации

Среди большого разнообразия синонимов термина «мастопатия» наиболее часто используют такие, как «фиброзно-кистозная болезнь», «доброкачественные дисплазии молочных желёз», однако наиболее обобщённым считают термин «нераковые заболевания молочных желёз».

В качестве отдельной нозологической единицы мастопатия впервые была описана хирургом и анатомом сэром Эстли П. Купером (sir Astley P. Cooper)6 в 1829 году — почти 200 лет назад, однако взгляды на этиологию и патогенез этого заболевания и по сей день весьма противоречивы1. По определению ВОЗ (1984), «. мастопатия — фиброзно-кистозная болезнь с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов, разнообразными пролиферативными и регрессивными изменениями в тканях молочной железы». В критериях МКБ-10 термин «мастопатия» обозначает группу дисгормональных доброкачественных дисплазий молочных желёз с гиперплазией ткани, а в группу доброкачественных дисплазий молочных желёз, кодируемых индексом N60, включены диффузная кистозная мастопатия, фиброаденоз, фибросклероз, солитарная киста, эктазия протоков и неуточнённые доброкачественные дисплазии.

Клинически выделяют две формы мастопатии: узловую (чаще у пациенток 30– 50 лет) и диффузную. Узловые образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными, в одной или в обеих железах, изолированными или даже на фоне диффузной мастопатии. Мастопатии обычно подвержены женщины репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–45 лет.

[ Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане атипическая протоковая или дольковая пролиферация; в этих случаях необходима микроскопическая дифференциальная диагностика с неинфильтративным раком соответствующей локализации. ]

Кроме того, по итогам биопсии устанавливают диагноз в соответствии с гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 1995). Морфологически различают непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии. При непролиферативной форме основные изменения происходят в связочном аппарате и соединительнотканном каркасе молочной железы. Пролиферативный процесс связан с увеличением массы железистой ткани, возникновением участков аденоза, расширением и разветвлением протоков молочной железы. Наиболее часто в практике наблюдают непролиферативную форму НЗМЖ. Второй по частоте вариант, пролиферативную форму, регистрируют, по различным оценкам, у 6–25% больных.

С клинической точки зрения чрезвычайно важно, что опасность возникновения рака молочной железы у женщин с мастопатией зависит от характера пролиферативного процесса. К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическим разрастанием эпителия и дисплазией. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане атипическая протоковая или дольковая пролиферация; в этих случаях необходима микроскопическая дифференциальная диагностика соответственно с протоковым или дольковым неинфильтративным раком.

От простого: факторы риска мастопатии.

Оценка роли того или иного фактора в возникновении НЗМЖ затруднена, поскольку зависит от множества причин, связанных как с образом жизни, так и с состоянием здоровья пациентки. Согласно недавним исследованиям, на которые опираются клинические рекомендации по диагностике и лечению НЗМЖ 2015 года, к причинам, предрасполагающим к мастопатии у женщин, относят следующие:

Перечисленные состояния характеризуются гормональным дисбалансом и дефицитом прогестерона; в тканях молочных желёз при этом происходят отёк и гипертрофия внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия обусловливает обтурацию протоков и образование кист. Относительный гиперэстрогенизм вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла у 97,8% женщин репродуктивного возраста обусловливает развитие дисгормональных дисплазий молочных желёз. При дисфункциональных маточных кровотечениях мастопатию диагностируют в 56,7% наблюдений, при вторичной аменорее — у 43,6% пациенток.

Почему возникает мастопатия?

Многочисленные исследования подтверждают теорию о генетической детерминированности НЗМЖ, хотя изучение этиологии и патогенеза мастопатии серьёзно затруднено — слишком уж многофакторно управление физиологическими и патологическими процессами железы. Взаимодействие гормонов, метаболических и генетических факторов обеспечивает развитие органа и циклические преобразования тканей в овариально-менструальном цикле.

В молочной железе вообще трудно дифференцировать физиологические и патологические изменения, поскольку нормальное строение органа может варьировать не только у разных женщин, но и у одной и той же пациентки в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. Например, до сих пор не удаётся выяснить, когда риск НЗМЖ выше — при овуляторных или при ановуляторных циклах.

Тем не менее сегодня тесная системная и функциональная взаимосвязь между молочными железами и женскими половыми органами уже несомненна, и результаты многочисленных исследований доказывают, что патологические изменения в молочных железах обычно возникают на фоне гинекологических заболеваний: в клинической практике почти 85% пациенток, страдающих НЗМЖ, имеют в анамнезе ещё и гинекологические болезни.

Именно при формировании групп риска заболеваний молочных желёз необходимо учитывать состояние репродуктивной системы в целом и наличие гормонального дисбаланса половых стероидов в частности. Часто мастопатию сопровождают гиперпластические процессы половых органов — миома матки, генитальный эндометриоз, гиперплазия эндометрия, опухоли и опухолевидные образования яичников.

Вывод очевиден: успешное решение медицинских проблем молочных желёз невозможно без рассмотрения их как части репродуктивной системы и без междисциплинарного взаимодействия гинекологов, маммологов, хирургов, онкологов. Данные, касающиеся патогномоничного соотношения стероидных гормонов в крови женщин с мастопатией, также несколько противоречивы. И тем не менее кое-что известно с высокой достоверностью: заболевание возникает лишь у менструирующих девочек и женщин репродуктивного возраста; клинические признаки мастопатии могут исчезать в постменопаузе. Все перечисленные факты объяснимы с позиций эстрогенной зависимости мастопатии: например, период становления менструальной функции зачастую сопровождается дефицитом прогестерона вследствие ановуляции или недостаточности жёлтого тела, что приводит к длительному относительному гиперэстрогенизму. Это предрасполагает к физиологической пролиферации эпителия, росту протоков и развитию альвеолярного аппарата в молочных железах, одновременно повышая вероятность фиброзно-кистозной мастопатии. Таким образом, девочки с нарушениями менструального цикла составляют группу риска раннего возникновения заболеваний молочных желёз.

В целом исследователям удалось «уличить» в различных влияниях на риск НЗМЖ эстрадиол, прогестерон, пролактин, некоторые факторы роста. В наши дни эстрадиол признан основным митогенным фактором для тканей молочной железы. Известно, что овариэктомия обеспечивает регресс железистых структур молочной железы, а последующее назначение эстрогенов вновь вызывает рост млечных протоков.

Сведения, касающиеся влияния прогестерона, далеко не столь однозначны, хотя его дефицит, например во вторую фазу цикла, «развязывает руки» эстрогенам — формируется относительный гиперэстрогенизм, доказанно связанный с НЗМЖ.

Пролактин способен воздействовать на процессы пролиферации, апоптоза, дифференцировки, а также способствовать «подвижности» клеток в ходе маммогенеза. Так, под влиянием этого гормона прохождение клеточного цикла ускоряется, а выполнение алгоритма программированной клеточной гибели (апоптоза), наоборот, замедляется. Кроме того, пролактин способен модулировать васкуляризацию молочной железы, стимулировать в ней рост капилляров.

Основной источник синтеза пролактина — гипофиз, однако в эпителии молочной железы человека возможен локальный синтез гормона, обусловливающий ауто- или паракринное воздействие на клетки молочной железы.

По мере накопления новых данных учёные выстраивают и опровергают всё новые теории патофизиологии мастопатии: абсолютный или относительный гиперэстрогенизм, недостаточность лютеиновой фазы цикла (дефицит прогестерона), гиперпролактинемия, индивидуальная гиперрецептивность тканей молочных желёз к эстрогенам. И тем не менее до настоящего времени нет гипотезы, которая бы объединила все имеющиеся данные и предложила бы полностью удовлетворительное объяснение того, почему женщины страдают мастопатией и циклической масталгией.

Здоровый орган не болеет.

Клинические проявления НЗМЖ довольно неспецифичны; более того, нет полного соответствия между выраженностью симптомов и степенью морфологических изменений органа. Так, даже пролиферативные формы мастопатии могут быть мало- или бессимптомными. Чаще всего пациентки с мастопатией предъявляют жалобы на боль в области молочных желёз (масталгию), пальпируемые образования, выделения из соска.

Масталгия (мастодиния) — одна из наиболее частых жалоб. Боль в молочных железах на протяжении репродуктивного периода жизни испытывают каждые две из трёх женщин в популяции. Боль может возникать как перед менструацией — циклическая масталгия (у 75% пациенток с мастопатией), так и быть постоянной — ациклическая масталгия. В 60% наблюдений при циклической масталгии после лечения бывают рецидивы. Ациклическая масталгия плохо поддаётся терапии, но спонтанно исчезает у 50% пациенток. Важно учесть, что незначительные болезненные ощущения нередко сопровождают рост молочных желёз в пубертатный период. В этом случае каких-либо изменений со стороны органа обычно не находят, изредка регистрируя некоторую отёчность. Нормализация менструального цикла чаще всего сопровождается спонтанным исчезновением масталгии.

Истинная масталгия. Исследователи предполагают, что мастодиния при НЗМЖ обусловлена раздражением чувствительных нервов вследствие отёка, фиброза соединительной ткани, а также давления кист и расширения млечных протоков. Наиболее часто эти изменения регистрируют за неделю до менструации (на пике эстрогеновых влияний), затем выраженность симптомов ослабевает с её началом. Немаловажно, что боль может быть вызвана влиянием эстрогенного компонента комбинированного контрацептива или менопаузальной гормональной терапии.

Что в сфере ответственности акушера-гинеколога

Обследование пациентки проходит по обычной схеме, однако требует от акушера-гинеколога особой тщательности и, что очень важно, онкологической настороженности. Для постановки точного диагноза с указанием конкретного варианта НЗМЖ необходимо оценить жалобы пациентки, собрать анамнез (наследственность, становление менструальной функции, акушерские и гинекологические сведения, продолжительность лактации и т.д.). Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию молочных желёз, регионарных лимфоузлов (подключичных, надключичных, подмышечных). При жалобах на локальную боль в груди необходима рентгенологическая визуализация тканей органа. Врач направляет пациентку на УЗИ молочных желез иил маммографию. Методом выбора при этом принято считать рентгеновскую маммографию, однако у женщин моложе 30– 35 лет предпочтительно УЗИ молочных желёз. Из инструментальных методик наиболее ценны результаты лучевой диагностики (эхография и/или рентгеновская маммография). Согласно российской нормативной базе, каждую женщину старше 35 лет (приказ №572н от 12.11.2012 года) или 40 лет (приказ №154 от 15.03.2006 года) необходимо направлять на рентгеновскую маммографию 1 раз в 2 года. При выявлении изменений объёмного характера женщину направляют в окружное маммологическое учреждение (онкодиспансер) для уточняющей диагностики (приказ №572н). По показаниям выполняют пункционную биопсию с цитологическим или гистологическим исследованием полученного материала. Наблюдение и лечение женщины с НЗМЖ осуществляет акушер-гинеколог по территориальному принципу (приказ №572н).

Пальпация молочных желёз как обязательный пропедевтический навык* должна быть в диагностическом арсенале каждого врача, однако в целом чрезвычайно важно понимать — чувствительность этой методики очень невысока, поскольку минимальный размер пальпаторно выявляемых образований составляет 1 см.
* Подробная методика пальпаторного обследования молочных желёз показана в видеоролике: www.praesens.ru/1050.
[ Если врач пальпаторно обнаружил в молочной железе опухоль, то при её злокачественности, скорее всего, это будет рак III или даже IV стадии, поскольку минимальный размер пальпаторно выявляемых образований составляет 1 см. ]

И если врач пальпаторно обнаружил в молочной железе опухоль, то при её злокачественности, скорее всего, это будет рак III или даже IV стадии.

Главная цель первичных диагностических мероприятий — определить, идёт речь о диффузном процессе или об узловом. При обнаружении узлового очага пациентку следует направить к рентгеномаммологу, который выполнит толстоигольную биопсию с цитологическим и гистологическим исследованием пунктата, с учётом результатов направит к маммологу-онкологу, который запланирует адекватное лечение, в том числе и хирургическое. При выявлении атипических и пролиферативных изменений необходимо удаление всего патологического очага. Наиболее целесообразны методики стационарзамещающих технологий в виде вакуумной биопсии или секторальной резекции, лампэктомии, криолампэктомии. При диффузном процессе, вести который, согласно п показаны исследование гормонального статуса женщины, дальнейшее консервативное лечение и мониторинг. Дополнительные сведения собирают, организовав консультацию пациентки, при необходимости — у эндокринолога, гастроэнтеролога и других специалистов (по показаниям).

При обнаружении галактореи (у пациентки вне беременности и лактации при аккуратном сжатии двумя пальцами области ареолы из протоков выступает или истекает белая или желтоватая жидкость) необходимо определить концентрацию пролактина и тиреотропного гормона11, а также взять отпечаток-мазок отделяемого для цитологического исследования.

Ключевой этап диагностического алгоритма у пациенток с выделениями из соска — исключение их нефизиологического генеза. Патологическими считают выделения из соска, возникающие спонтанно, окрашенные кровью, односторонние, связанные с опухолевой массой молочной железы. Пациенток с патологическими выделениями из соска следует направить к рентгеномаммологу для выполнения дуктографии (искусственного контрастирования сецернирующих млечных протоков) для установления причины изменений внутри протока, при выявлении внутрипротоковых нарушений — к хирургу или онкомаммологу.

Диагностический алгоритм для обнаружения доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ) у девочек предусматривает учёт данных осмотра, пальпации и УЗИ молочных желёз; также показано УЗИ матки и яичников, определение концентрации половых гормонов в крови.

Болеть может не только молочная железа.

Для клинициста особенно важно провести дифференциальную диагностику между болью в самой железе и в грудной клетке, поскольку лечение этих двух состояний кардинально различается9. В клиническом плане менее важны различия между циклической и ациклической формами, поскольку терапевтические алгоритмы при этих состояниях довольно похожи.

Результаты инструментальных методов исследования показывают, что даже у женщин с классическим анамнезом циклической масталгии боль чаще всего связана со структурами грудной клетки, что свидетельствует о частом сочетании мастопатии со скелетно-мышечными изменениями. У пациенток в постменопаузе, не получающих гормональной поддержки, а также имеющих подтверждённый диагноз спондилёза или остеоартрита, более вероятен скелетно-мышечный генез боли, нежели истинная боль в молочных железах.

При истинной масталгии возможны иррадиация боли в лопатку, руку, одно- и двухсторонний характер болевых ощущений. Чаще всего ощущения локализованы в верхненаружном квадранте молочной железы. У некоторых женщин болезненные явления возникают только при пальпации органа. Наиболее распространены следующие субъективные характеристики мастодинии: тупая, острая, стреляющая боль; от прикосновения, давления; при движении; ощущение тяжести в молочных железах.

Для систематизации клинической картины основными характеристиками боли считают её интенсивность, связь с менструальным циклом и продолжительность. Для оценки выраженности болевого синдрома используют сведения, предоставляемые пациенткой при беседе (так называемая категориальная оценка: отсутствие/ лёгкая/средняя/тяжёлая степень), а также цифровые, визуально-аналоговые и многокомпонентные шкалы.

Такой инструментальный метод, как рентгеновская маммография, позволяет дать объективную информацию о структурных изменениях в тканях молочной железы, выявить форму мастопатии. При выявлении плотного фона УЗИ даст при необходимости дополнительную информацию о наличии кист или солидных узловых образований.

Нельзя не лечить.

Вопреки распространённому мнению о «нормальности» болевых ощущений в молочных железах чрезвычайно важно сделать акцент на том, что лечение масталгии и мастопатии — обязательное врачебное мероприятие по двум причинам.

Во-первых, у многих пациенток развитие заболевания сопровождается выраженной клинической симптоматикой, значительно снижающей качество их жизни. Вторая причина имеет гораздо более грозное звучание — некоторые варианты мастопатии признаны достоверными и чрезвычайно значимыми факторами риска рака молочной железы.

В соответствии с клиническими рекомендациями 2015 года выбор адекватной тактики лечения НЗМЖ принципиально зависит от характеристик процесса (узловой или диффузный), причин или факторов, спровоцировавших заболевание, а также от клинического варианта мастопатии.

Значительный вклад в эффективность терапии независимо от избранной схемы лечения вносит грамотное консультирование — удовлетворительная информированность пациентки и совместно составленный и понятный ей план лечебных мероприятий значительно повышают комплаентность, снижают психологическую напряжённость и канцерофобический стресс.

Негормональная (базовая) терапия диффузной формы НЗМЖ включает следующие мероприятия:

Выбор лекарственных растений обусловлен реализуемыми при их назначении эффектами.

Например, при выборе седативного лечения разумно отдать предпочтение средствам растительного происхождения (на основе валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры и др.) в виде нативных или гомеопатических препаратов.

Этиотропные возможности фитотерапевтических средств на основе экстракта плодов витекса священного весьма ценны для профилактики и лечения гормонального дисбаланса, лежащего в основе НЗМЖ. Основной механизм воздействия витекса — мощное дофаминергическое влияние, позволяющее нормализовать повышенное содержание пролактина в крови. Благодаря этому происходят вторичная коррекция содержания половых стероидов, устранение сбоев в менструальном цикле и купирование мастодинии. Важно отметить, что онкопротективный механизм витекса изу чен недостаточно; при этом публикации последних лет (см. далее) убедительно свидетельствуют о прямой взаимосвязи между мастопатией и риском рака груди — на фоне НЗМЖ онкологический риск возрастает как минимум в 3– 5 раз. Таким образом, становится всё более очевидной необходимость использования при мастопатии средств с доказанным онкопрофилактическим воздействием.

Гормональная профилактика диффузной мастопатии.

Выбор варианта лечения мастопатии зависит от профиля гормональных нарушений. Чаще всего для гормонального лечения НЗМЖ применяют гестагены внутрь или местно; их эффективность достигает 70%. Основной механизм действия антиэстрогенных средств — конкурентное связывание с эстрогенными рецепторами в органах-мишенях и препятствие образованию эстроген-рецепторного комплекса с эндогенным 17β-эстрадиолом. Рецепторный комплекс антиэстрогена не стимулирует синтез ДНК в ядре, а угнетает деление клетки.

Применение низкодозированных гормональных контрацептивов для профилактики и коррекции предменструальных проявлений мастопатии ДДМЖ (метод при доказанной результативности признают не все специалисты) эффективно у 33,3–90% пациенток. В США применение эстроген-гестагенных средств ежегодно предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин. Приём монофазных контрацептивов хотя бы в течение года снижает риск возникновения мастопатии на 50–75%. При использовании КОК в пролонгированном режиме частота масталгии снижается вдвое. Основной механизм профилактического влияния — подавление активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы до момента планирования беременности. До этого времени циклические гормональные колебания не несут в себе никакой функциональной необходимости и, напротив, негативно сказываются на гинекологическом здоровье, в том числе молочных желёз. Именно поэтому при наличии соответствующих показаний (например, нарушение менструального цикла, ПМС) возможно применение КОК и с лечебной целью. Тем не менее с точки зрения законодательства важно учитывать, что показания «мастопатия» и «масталгия» не значатся в инструкциях ни одного из зарегистрированных в РФ гормональных контрацептивов.

Профилактические свойства современных гормональных контрацептивов связаны с их суммарным антиэстрогенным, антиандрогенным и прогестагенным действием. В первые месяцы приёма препаратов мастодиния может усилиться, но при продолжении терапии дискомфорт купируется без использования дополнительных средств и не требует отмены препарата. Важное ограничение: назначение оральных контрацептивов не рекомендовано женщинам-носительницам мутаций генов BRСA1 или BRСA2.

Назначая по основным показаниям эстроген-гестагенные средства пациенткам репродуктивного возраста с НЗМЖ, следует отдавать предпочтение препаратам с низким содержанием эстрогенов, антиминералокортикоидной активностью гестагена и возможностью пролонгированного режима1.

Дофаминергические препараты центрального действия подавляют секрецию пролактина без влияния на концентрации других гипофизарных гормонов. Показаны при масталгии в сочетании с галактореей, если дополнительное лабораторное обследование подтверждает наличие гиперпролактинемии (в том числе супрафизиологической).

Перед принятием решения о назначении средств менопаузальной гормональной терапии необходимо не только исключить рак молочной железы, но и учесть данные семейного и личного анамнеза, провести пальпацию и выполнить маммографию. Кроме того, следует предупредить пациентку о возможном нагрубании молочных желёз, особенно в первые 3 мес терапии. В качестве ежегодного контроля также необходима маммография.

Суммируя вышесказанное, важно отметить, что при выявлении признаков НЗМЖ и исключении злокачественной опухоли тактика врача складывается чаще всего из наблюдения и применения средств, снижающих выраженность клинических проявлений, в первую очередь масталгии. Таким образом, медикаментозное лечение в большинстве случаев носит преимущественно симптоматический характер. Однако подобная тактика не учитывает риска пролиферации, особенно выраженного при протоковых и внутридольковых поражениях, а онкопротекция с позиции сегодняшнего дня — одна из важных целей лечения мастопатии.

Риск рака при нераковых заболеваниях молочных желёз.

Рак молочной железы и масталгия.

Боль — самая распространённая причина обращения к маммологу. Женщину к врачу нередко приводит связанная с этим канцерофобия. При этом важно, что масталгию нельзя считать патогномоничным симптомом НЗМЖ: боль в молочных железах возможна и при других доброкачественных заболеваниях, а также при раке данной локализации. Вопрос о связи масталгии с раком молочной железы за последние годы решён положительно. Например, за 10 лет исследования, проведённого в Эдинбурге с участием 8504 пациенток с болью в груди как основной жалобой, у 4,6% диагностировали рак молочной железы. В РФ в 2013 году заболеваемость раком молочной железы составила 320 на 100 000 населения, т.е. примерно 0,008% женской популяции ежегодно.

Из 741 самостоятельно обратившихся за маммологической помощью в 2001– 2004 годах женщин Ганы (средний возраст 38,6 года) именно масталгия была основным симптомом (50,2%), причём средняя продолжительность боли составила 11,3±8,9 мес. Рак молочной железы диагностировали у 7,8%, рецидивирующий рак молочной железы — у 0,8% пациенток. В остальных случаях (более 88%) масталгия не была ассоциирована со злокачественной трансформацией тканей молочных желёз, и именно это позволяет говорить о том, что масталгию нельзя считать маркером раковой трансформации, но следует признать значимым фактором риска.

Корреляция между мастодинией и возможным риском рака молочной железы становится более понятной при учёте различий боли (циклической и нециклической формы). В ходе изучения связи между циклической масталгией и раком молочной железы с участием 5463 женщин 28% (1529 пациенток) сообщили о боли в груди. При этом у 15,8% (861) был диагностирован рак молочной железы. Выяснилось, что у женщин с ациклической мастодинией заболевание оказывалось злокачественным реже, чем в группе сравнения, независимо от возраста, репродуктивной фазы и других факторов риска рака молочной железы.
[ Циклическая масталгия в течение 37 мес повышает риск рака молочной железы в 5 раз и может играть роль независимого фактора риска рака молочной железы. ]

Не менее показательны результаты проспективного когортного исследования, выполненного во Франции в период с 1976 по 1997 год. Авторы анализировали связь между циклической масталгией и вероятностью рака молочной железы у пациенток, не получавших лечения (n=247). Средний период наблюдения составил 16±5 лет, было зарегистрировано 22 случая злокачественных опухолей груди. Авторы сделали вывод о том, что циклическая масталгия продолжительностью от 1 до 36 мес повышает риск рака молочной железы в 2,9 раза, а длящаяся 37 мес и более — в 5,3 раза. Именно эта форма мастодинии может играть роль независимого ценного фактора риска, демонстрирующего повышение риска рака молочной железы.

Рак молочной железы и мастопатия.

Результаты серьёзных мировых клинических исследований позволяют сделать заключение о том, что частота возникновения рака груди у больных мастопатией экстремально выше, чем у женщин с нормальным состоянием молочных желёз. Таким образом, мастопатия (как и длительная циклическая масталгия) должна настоятельно взывать к онкологической настороженности врача. Согласно исследованиям 2007 года, риск рака молочной железы в 4–37 раз выше популяционного при фиброзно-кистозной форме мастопатии и в 30–40 раз выше — при узловой форме. А между тем фиброзно-кистозная форма заболевания составляет до 30% в структуре НЗМЖ; при этом связь с раком молочной железы может быть прослежена в 40,5% наблюдений.

Современные технологии онкологической диагностики позволяют выявить заболевание на ранней стадии малигнизации и улучшить прогноз терапии, но не влияют на заболеваемость. Рак груди в стадии in situ при тщательном диагностическом поиске можно заподозрить у 39% женщин в возрасте 40–50 лет, хотя только у 1% женщин данной возрастной группы реально диагностируют рак молочной железы.
[ Риск рака молочной железы в 4–37 раз выше популяционного при фиброзно-кистозной форме мастопатии и в 30–40 раз выше — при узловой форме. А между тем фиброзно-кистозная форма заболевания составляет до 30% в структуре НЗМЖ. ]

Интересно, что при тщательном обследовании из 95 условно здоровых пациенток, перенёсших редукционную маммопластику, у 8,4% были отмечены атипичные поражения, 15% имели пролиферативные, а 57% — непролиферативные поражения молочной железы.

В 2015 году клинические онкологи предложили интегративную модель, способную предсказывать степень риска рака молочной железы. Система учитывает множество индивидуальных параметров (результаты первого маммологического скрининга в сочетании с демографическими и анамнестическими факторами риска), тем самым позволяя планировать профилактические мероприятия и активно наблюдать пациенток с высокой степенью риска.

От чего зависит риск рака молочной железы?

Распространённость рака молочной железы в странах с высоким уровнем экономического развития на протяжении трёх последних десятилетий непрерывно растёт, и это невозможно объяснить лишь большей информированностью и расширением масштабов скрининга.

Безусловно, имеет значение генетическая предрасположенность к заболеванию — доказано, что мутации генов BRCA1 и BRCA2 резко увеличивают вероятность рака молочной железы. Тем не менее важно учитывать, что лишь менее 10% рака приходится на женщин с наследственными мутациями. «. Дело не в том, что у некоторых групп людей есть генетический иммунитет против этой болезни, — говорит эпидемиолог и онколог из Оксфордского университета доктор Тим Кей (Тim Кеу), — а в особенностях образа жизни. Известно немало примеров, когда после переезда из страны с низким уровнем жизни в более богатую уже через одно-два поколения семьи все показатели и риски становятся сопоставимыми с коренными жителями западных стран».

По словам эксперта, рост онкологических рисков явно связан, например, с избыточной массой тела и потреблением алкоголя. Именно приём алкоголя в период между менархе и первой беременностью повышает вероятность пролиферативных НЗМЖ и рака молочной железы впоследствии. Часто эта пагубная привычка сказывается на состоянии молочных желёз уже через год, причём в исследовании речь шла о порции алкоголя 10 г/сут (в пересчёте на чистый этиловый спирт). Что касается избыточной массы тела, то корреляция с онкологическими рисками для рецептивных тканей обусловлена всё тем же гиперэ стро гениз мом вследствие гормональной активности жировой ткани (ароматизация холестерина в эстроген).
[ Длительное кормление грудью признано ВОЗ потенциальным фактором защиты от рака молочной железы. ]

Физическая активность способствует снижению онкологической опасности, поскольку позволяет уменьшить массу тела, стимулирует иммунитет и активирует дополнительные механизмы противоопухолевой защиты.

Деторождение и грудное вскармливание выразительнее, чем другие факторы, сказываются на снижении общего риска рака молочной железы. Длительное кормление грудью признано ВОЗ потенциальным фактором защиты от рака молочной железы. В социальных группах, где традиционно практикуют раннее вступление в брак, многократное деторождение и длительное грудное вскармливание, заболеваемость раком молочной железы значительно ниже, чем в развитых странах. «. Чем больше у женщины в жизни будет менструальных циклов, тем выше вероятность рака молочной железы», — говорит доктор Филипп Ландриган (Philip Landrigan), педиатр и эпидемиолог

Медицинского центра Mount Sinai (Нью-Йорк), один из ведущих экспертов по воздействию вредных экологических факторов.

Согласно недавним исследованиям (M. Barton, J. Santucci-Pereira, J. Russo, 2014), беременность оказывает протективный эффект в отношении рака молочной железы, но лишь у женщин, которые выносили плод до 25 лет. Первые роды в более позднем возрасте не оказывают этого ценного профилактического действия. К сожалению, данный механизм не всесилен: кроме первородящих старше 25 лет он также не может помочь женщинам, уже имеющим опухолевые клетки в момент наступления беременности (около 30% впервые диагностируемых случаев рака молочной железы приходится на 5 лет после родов).

Есть ли инструмент прогнозирования рака?

Учитывая успехи в борьбе за продолжительность жизни населения развитых стран (в среднем для женщин Европы показатель уже составляет 83 года), возможности прогнозирования заболеваний приобретают всё большую актуальность. В оценке вероятности злокачественной трансформации эпителия молочной железы и шейки матки особо ценную информацию предоставляет количественное соотношение метаболитов эстрогена 2-гидроксиэстрона и 16α-гидроксиэстрона.

Результаты экспериментов нескольких исследовательских лабораторий за последние 20 лет показали, что большая часть канцерогенного влияния эстрогенов связана с образованием агонистических метаболитов эстрогенов, преимущественно 16α-гидро кси эстрона (16α-OHE1). Другие метаболиты, такие как 2-гидроксиэстрон (2-OHE 1) и 2-гидроксиэстрадиол, обеспечивают протективное действие, выступая антагонистами 16α-гидрок сиэстрона36.

Под действием ферментов цитохрома P450 эстрадиол переходит в активный 16α-гидрок сиэстрон. Продолжительная связь этого агрессивного метаболита с рецептором вызывает избыточную пролиферацию клеток. Cоотношение метаболитов эстрадиола определяет степень пролиферации.

В целом эндогенный метаболизм эстрогенов привлекает исследователей давно: в Италии было проведено проспективное исследование «случай–контроль» для изучения взаимосвязи между диетой, гормональным статусом и раком молочной железы. В течение 5 лет учёные изучали данные 10 786 женщин 35– 69 лет, подтвердив гипотезу о том, что метаболизм эстрогенов по пути 2-гидроксилирования снижает риск инвазивного рака молочной железы у пациенток пременопаузального возраста.

Соотношение 2-OHE1 к 16α-OHE1 менее 2,0 можно считать адекватным универсальным биомаркером и надёжным диагностическим критерием для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей.

Для измерения метаболитов эстрогена в образцах мочи был использован иммуноферментный анализ, одновременно высокочувствительный и легковоспроизводимый метод. Установлено, что при нормальном соотношении стероидных гормонов в организме женщины концентрация метаболита 2-гидроксиэстрона превышает концентрацию 16α-гидроксиэстрона не менее чем в 2 раза. Уменьшение этого соотношения признано фактором риска рака молочной железы.

Таким образом, соотношение 2-OHE1 к 16α-OHE1 менее 2,0 можно считать адекватным универсальным биомаркером и надёжным диагностическим критерием для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей. Этот критерий позволяет регистрировать патологическую клеточную пролиферацию в эстрогенчувствительных тканях на субклинической стадии, что даёт возможность проводить полноценную профилактику, на ранних сроках диагностировать эстрогензависимые заболевания и своевременно назначать эффективную, патогенетически обоснованную терапию.

В американском двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании различных дозировок индол-3-карбинола приняли участие 57 женщин 22–74 лет с повышенным риском рака молочной железы. В качестве конечной точки определяли концентрацию 2-OHE1 и 16α-OHE1 в моче. Напомним, что соотношение этих двух метаболитов эстрогена считается признанным маркером риска рака молочной железы. Полученные в исследовании результаты подтвердили, что минимальная эффективная доза индол-3-карбинола составляет 300 мг в день и молекула весьма перспективна для профилактики рака молочной железы.

Получив данные о минимальной эффективной дозе индол-3-карбинола, исследователи задались целью определить наиболее эффективную схему назначений этого вещества. В первой стадии плацебо-контролируемого испытания индол-3-карбинола с участием 17 женщин перименопаузального возраста с высоким риском рака молочной железы. Максимальное увеличение соотношения 2-OHE1 и 16α-OHE1 (на 66%) зафиксировали при суточной дозе препарата в 400 мг.

Согласно результатам исследований, индол-3-карбинол показал значительный потенциал не только для профилактики, но и для лечения рака. Учёными доказана исключительная противоопухолевая активность этого соединения при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы и яичников, предстательной железы).

В серьёзных мировых исследованиях доказано, что индол-3-карбинол способен регулировать микроРНК (miRNAs) и ингибировать активность гистондеацетилазы (HDACs) и ДНК-метилтрансферазы (DNMTs), тем самым осуществляя эпигенетическую модификацию генома и блокируя неконтролируемую клеточную пролиферацию. В результате происходит снижение жизнеспособности различных типов раковых клеток, в том числе стволовых, наиболее опасных с точки зрения скорости и агрессивности канцерогенеза.

Сегодня лекарственное средство на основе индолкарбинола («Индинол Форто») следует признать хорошо изученным. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование включили 156 пациенток 20–45 лет (средний возраст 33 года). У всех участниц были жалобы на циклическую масталгию, в том числе на фоне НЗМЖ. Стаж мастопатии составлял в среднем 2 года. Группы пациенток были статистически сопоставимы по основным демографическим показателям (возраст, рост, масса тела, курение и др.). Дополнительными критериями включения стали отсутствие необходимости в лечении сопутствующих гинекологических заболеваний в течение 6 мес и согласие пациентки на адекватную негормональную контрацепцию до завершения исследования.
[С момента соприкосновения опухолевого очага с сосудистым руслом стартует чрезвычайно опасный этап в развитии опухоли: она начинает синтезировать и секретировать в кровоток факторы формирования метастатических ниш.]

Основная группа (104 пациентки) получала 400 мг препарата «Индинол Форто» в сутки, контрольная группа (52 пациентки) принимала плацебо в течение шести менструальных циклов. Оценка клинической эффективности индолкарбинола учитывала три критерия:

Критерием эффективности лечения мастодинии был обозначен факт уменьшения (снижение более чем на 2 балла по визуально-аналоговой шкале — ВАШ) либо исчезновения боли и нагрубания в молочных железах. В лечении НЗМЖ критерием эффективности признавали факт уменьшения числа и/или размеров кист, исчезновения дуктоэктазий, снижения эхоплотности тканей молочной железы при УЗИ органа, а также факт нормализации либо положительной динамики плотности и однородности ткани молочной железы по данным пальпации.

Результаты.

Побочные эффекты в группах плацебо и «Индинола Форто» наблюдали с одинаковой частотой, что не требовало отмены препарата. В целом и врачи, и пациентки отметили хорошую переносимость терапии. По критерию «боль в молочных железах» эффективность лечения в основной группе была значимо выше, чем при использовании плацебо (84,4 против 53,3%; p=0,002). Из женщин с мастопатией уменьшение или исчезновение болей было отмечено у 85,1% пациенток (в группе плацебо — у 50,0%, p=0,004).

На фоне использования «Индинола Форто» в течение 6 мес соотношение метаболитов эстрогенов 2-OHE1 и 16α-OHE1 нормализовалось у 82% пациенток, что подтверждает патогенетическое действие препарата. Таким образом, это лекарственное средство на основе индолкарбинола может быть рекомендовано для лечения пациенток с циклической масталгией и НЗМЖ; в инструкции по применению для РФ эти показания уже зарегистрированы.
[ Доказательная медицина подтверждает, что мастопатия может быть предраковым заболеванием и требует специфического лечения. Современное понимание реального масштаба проблемы не оставляет сомнений: мастопатию необходимо активно выявлять и лечить, тем самым обеспечивая пациентке приемлемое качество жизни и онкопрофилактику. ]

Отношение к НЗМЖ как к доброкачественному и безобидному состоянию должно быть пересмотрено. Долгое время считали, что мастопатия — вообще не заболевание, поскольку очаги фиброза и кисты в молочной железе очень распространены и почти неизбежны, а потому не требуют лечения. Однако по мере накопления знаний о глубинных молекулярных основах мастопатии медицинская общественность получает всё больше свидетельств того, что указанные изменения нельзя считать вариантом нормы.

Доказательная медицина подтверждает, что мастопатия на биохимическом и молекулярно-генетическом уровне может быть предраковым заболеванием и требует специфического патогенетического лечения. Современное понимание реального масштаба проблемы не оставляет сомнений: мастопатию необходимо активно выявлять и лечить, тем самым обеспечивая пациентке приемлемое качество жизни и онкопрофилактику.

Сегодня НЗМЖ следует рассматривать как маркер гормонального и тканевого неблагополучия молочной железы, а также как фактор онкологической настороженности, что требует своевременных профилактических мер, и одна из немногих современных возможностей — воздействовать на неблагоприятные эпигенетические модификации.

Источник