аэртал или кетонал что сильнее
Сравнительная эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при болях в спине
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В настоящее время боли в спине (БС) широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, сравнимы с неинфекционной эпидемией, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками на человека [4]. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата возводит проблему лечения БС в ранг актуальной. Популяционные исследования выявили ассоциацию болей в нижней части спины (БНС) с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника. В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальных болей среди лиц в возрасте 35-45 лет установлено, что частота возникновения болей за последний год составила 66,3%, причем данный показатель среди женщин был незначительно выше, чем среди мужчин. У 25% респондентов возникли существенные проблемы с трудоспособностью, степенью нарушения функционального статуса. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75% больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности.
Все случаи болей в спине делятся на первичные и вторичные.
Вторичный синдром БС может быть связан с врожденными аномалиями, травматическими поражениями позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов.
БС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости в возрасте от 35 до 45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БС, тогда как у больных моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БС (табл. 1).
Диагностика БС требует участия врачей разных специальностей: терапевта, ревматолога, невропатолога, ортопеда и хирурга, задачей которых, в частности, является исключение вторичного характера болей в нижней части спины.
Провоцирующими факторами острого течения БС могут быть травма, подъем непосильного груза, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения. Хроническая боль может возникать как после регресса острой боли, так и независимо от нее.
Лечение проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения с использованием консервативного и хирургического подходов.
В настоящее время показания к хирургическому лечению сужены, поскольку накопились факты о том, что даже при очень хорошей методике хирургической декомпрессии и стабилизации заболевание склонно рецидивировать.
При обострении клинических проявлений БС ранее рекомендовался отдых в течение нескольких недель. Однако во всех исследованиях последних лет подчеркивается, что не постельный режим, а ранняя активизация больных должна быть главным компонентом программы лечения, что способствует улучшению питания межпозвонкового диска, в связи с чем постельный режим при остром течении ограничивается несколькими днями.
Дегенеративный процесс в межпозвонковом диске активирует ноцицепторы по периферии фиброзного кольца, в сухожилиях, фасциях, мышцах с последующей передачей импульсов в спинной мозг. При этом запускаются иммунные и биохимические реакции, завершающиеся формированием асептического нейрогенного воспаления. В связи с этим целесообразность назначения НПВП обоснована (схема 1) [3].
Схема 1. Механизмы асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе (Borenstein D., 2000).
В настоящее время появилась возможность применения такого НПВП, как кетопрофен (Кетонал) при остеоартрозе, а также при лечении болей в спине. Кетопрофен является производным пропионовой кислоты. Особенностью его противовоспалительного действия является не только ингибирование синтеза простагландинов на уровне циклооксигеназы; он также ингибирует липооксигеназу, обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны. При приеме внутрь препарат быстро и максимально полно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 часа. Кетонал хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительную ткань. Значимые уровни концентраций достигаются уже через 15 минут после однократного внутримышечного введения 100 мг кетопрофена. Важным преимуществом препарата является то, что он представлен различными лекарственными формами: капсулами, таблетками форте и ретард, раствором для внутримышечных инъекций, кремом и суппозиториями.
Кетонал обладает «сбалансированной» активностью в отношении ингибиции ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что позволяет оптимально сочетать высокую эффективность с хорошей переносимостью, сравнимой, по данным ряда авторов, с переносимостью селективных НПВП [3,5]. Исследователи связывают мощный болеутоляющий эффект Кетонала с его доказанным центральным воздействием, которое реализуется на уровне задних рогов спинного мозга, а также за счет непосредственного влияния на таламические центры болевой чувствительности, что, по-видимому, связано с угнетением синтеза простагландинов в ЦНС [4,5].
Рис. 1. Динамика клинических показателей у пациентов с болями в спине до и после лечения Кетоналом форте
Рис. 2. Динамика клинических показателей у пациентов с болями в спине до и после лечения диклофенаком
Оценки эффективности лечения больным и врачом практически не отличались друг от друга и свидетельствовали о выраженной клинической эффективности препаратов. Высокая эффективность отмечена у 93,3% пациентов, принимавших Кетонал форте, у 73,3% пациентов, принимавших диклофенак.
Переносимость препарата «хорошая» или «очень хорошая» была отмечена у 80% больных, принимавших Кетонал, и у 64% принимавших диклофенак. Основными побочными эффектами при приеме как диклофенака, так и Кетонала были изжога, дискомфорт в эпигастральной области. Прекращение лечения потребовалось лишь в 1 случае, когда у пациента развилась крапивница на фоне приема диклофенака, которая была расценена, как побочный эффект средней степени тяжести.
Таким образом, в настоящее время лечение болей в спине оптимизировано использованием препаратов группы НПВП, в частности, Кетонала, в силу его высокой эффективности, проявляющейся отчетливо выраженной положительной динамикой с регрессом болевых проявлений у пациентов с БС.
1. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001, с. 606-611.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000, 262.
3. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике. Русский медицинский журнал, том 10, №22, 2002, с 1014-1017.
4. Ветшев П.С., Ветшева М.С. Принципы аналгезии в раннем послеоперационном периоде. Хирургия, 2002, №12, с. 49-52.
5. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Имаметдинова Г.Р. Применение кетопрофена (кетонал) в медицинской практике. Фарматека, 2003, №5, с. 30-32.
6. Borenstein D. «Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли». Междун. Медиц. Журнал, 2000, №35, с. 36-42.
7. WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Low back pain iniciative. Geneve.1999.
Боли в спине
Подбор лекарственных средств для лечения болей в спине
Доктор Перец ® — 100 % натуральное тепло для облегчения мышечных и суставных болей 1
Перцовый пластырь № 1 в России по объемам продаж 2
100 % натуральные экстракты красного перца и красавки 2
Основа, позволяющая коже дышать 3
1 Согласно ТУ Доктор Перец ®. Данное утверждение относится только к активным компонентам пластыря, оказывающим тепловой воздействие.
2 Лидер рынка перцовых пластырей по объему продаж в стоимостном и количественном выражении за период июль 2020‑июль 2021 на основе данных ООО «Айкьювиа Солюшнс»
3 Согласно ТУ Доктор Перец ®
Список лекарств от боли в спине
Форма выпуска
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
«Дексалгин», «Дексалгин 25»
таблетки, покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
«Биоран», «Дикловит», «Флотак», «Раптен рапид», «Раптен Дуо», «Диклофенак ретард Оболенское», «Диклофенак-УБФ», «Табук-Ди», «Наклофен», «Наклофен СР», «Диклофенак-АКОС», «Диклофенак-ФПО», «Диклофенак-Эском»
таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, капсулы с модифицированным высвобождением, суппозитории ректальные, раствор для внутримышечного введения
таблетки, покрытые оболочкой
«Ибупрофен», «Бруфен СР», «Солпафлекс», «Ибупром Макс»,
таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие, таблетки для рассасывания,
капсулы пролонгированного действия, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суспензия,
суппозитории ректальные (для детей), суспензия для приема внутрь (для детей)
раствор для внутривенного введения
Ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат
таблетки, покрытые оболочкой
таблетки, покрытые оболочкой
таблетки диспергируемые (для детей)
Ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид
таблетки, покрытые оболочкой
капсулы, таблетки, суппозитории ректальные, для внутримышечного введения
гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
«Ксефокам», «Ксефокам рапид»
таблетки, покрытые оболочкой, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
«Матарен», «Мелоксикам», «Мовасин», «Мовикс», «Мовалис»,
таблетки, раствор для внутримышечного введения + суспензия для приема внутрь (Мовалис), суппозитории ректальные
таблетки, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, суспензия для приема внутрь
раствор для внутримышечного введения
Миорелаксанты
Мильгамма композитум, Полиневрин®
«Мидокалм-Рихтер», «Толперизон с лидокаином-Ферейн»
раствор для внутривенного и внутримышечного введения
«Сирдалуд», «Тизанил», «Тизанидин-Тева», «Тизалуд»
капсулы с модифицированным высвобождением
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения
NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!
Форма выпуска
крем для наружного применения
Глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина сульфата натрия хлорид)
таблетки, таблетки покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения, порошок для приготовления раствора для приема внутрь
Хондроксид ® Максимум, «Фармаскин ТГК»
крем для наружного применения
Глюкозамин + ибупрофен + хондроитина сульфат
капсулы, таблетки покрытые пленочной оболочкой
гель для наружного применения
мазь для наружного применения
Глюкозамин + хондроитина сульфат + витамин Е
аэрозоль для наружного применения
крем для наружного применения
мазь для наружного применения
спрей для наружного применения дозированный
«Диклофенак», «Диклонат П», «Наклофен»,
гель для наружного применения
трансдермальная терапевтическая система, пластырь трансдермальный
гель для наружного применения
крем для наружного применения
гель для наружного применения
крем для наружного применения
аэрозоль для наружного применения
раствор для местного применения
гель для наружного применения
гель для наружного применения
трансдермальная терапевтическая система
Хондроксид ® Форте (мелоксикам+хондроитина сульфат&)
крем для наружного применения
мазь для наружного применения
гель для наружного применения
мазь для наружного применения
«Ваньтун Артиплас», «Перцовый пластырь Доктор перец с обезболивающим действием», «Перцовый пластырь» (белладонны листьев экстракт + перца стручкового плодов экстракт)
Витамины группы B
Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых импульсов.
Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены
Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.
Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.
Как работают НПВП?
Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.
Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.
Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.
Классификация НПВП
Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.
Преимущества Кетонала при лечении пожилых пациентов с остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
О стеоартроз (ОА) – одно из основных дегенеративных заболеваний суставов, которое характеризуется хроническим прогрессирующим течением. ОА занимает первое место по распространенности среди ревматических болезней. ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% – старше 65 лет, причем чаще у женщин.
В комплексной терапии ОА широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что связано не только с их антивоспалительным эффектом, но и отчетливым анальгетическим действием. Боль является одним из основных проявлений ОА, а купирование боли позволяет не только улучшить самочувствие больных, но и увеличить подвижность пораженных суставов. Многие пациенты с ОА принимают НПВП почти постоянно, т.к. эти средства обладают быстрым и выраженным анальгетическим эффектом и позволяют больным сохранять повседневную активность.
Одним из препаратов, нашедшим широкое применение в лечении остеоартроза, является кетопрофен (Кетонал) – производное пропионовой кислоты. При приеме внутрь Кетонал быстро и максимально полно абсорбируется в желудочно–кишечном тракте, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5–2 часа. Препарат хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительную ткань. Кетонал обладает коротким периодом полураспада и быстро выводится из организма; эти свойства позволяют рекомендовать препарат пожилым больным без боязни повышения риска побочных реакций.
По своей противовоспалительной активности кетопрофен близок к «золотому стандарту» НПВП – диклофенаку, тогда как по анальгетическому эффекту превосходит диклофенак и индометацин. Мощный болеутоляющий эффект Кетонала связывают с центральным воздействием, которое реализуется на уровне задних рогов спинного мозга. Кроме того, препарат оказывает непосредственное влияние на таламические центры болевой чувствительности, которое связано, по–видимому, с угнетением синтеза простагландинов в центральной нервной системе.
Кетонал обладает «сбалансированной» подавляющей активностью в отношении ЦОГ–1 и ЦОГ–2, что позволяет оптимально сочетать высокую эффективность и хорошую переносимость. Использование препарата не ассоциируется с тяжелыми аллергическими реакциями со стороны кожи и слизистых, а общее число побочных проявлений сравнимо с таковыми при использовании селективных ингибиторов ЦОГ–2.
Материалы и методы
Нами проведено открытое клиническое исследование эффективности и переносимости кетопрофена (Кетонал форте, «Лек», Словения) 300 мг/сут у больных ОА в сравнении с диклофенаком (Ортофен, «Нижфарм») 150 мг/сут. Оба НПВП назначались случайным способом 61 пациенту с достоверным ОА согласно критериям Американской коллегии ревматологов. Кетонал форте назначался в виде таблеток по 100 мг три раза в день, Ортофен – в виде таблеток по 25 мг в суточной дозе 150 мг. Исследуемые препараты назначались в течение 14 дней после 3–дневного отмывочного периода (отмены ранее принимаемых НПВП).
В зависимости от назначаемого НПВП больные были разделены на 2 группы. I группа, получавшая Кетонал, представлена 30 пациентами (25 женщин, 5 мужчин), средний возраст которых составил 55,1 года, длительность заболевания – от 0,5 до 20 лет, в среднем – 5,1 года. II группа, получавшая Ортофен, включала 31 больного (26 женщин и 5 мужчин), средний возраст которых составил 52 года, длительность заболевания – от 0,5 до 8 лет (в среднем – 2,3 года). Эффективность терапии НПВП оценивалась в двух точках, через 7 и 14 дней, по динамике индекса Лекена (ИЛ), выраженности боли по визуально–аналоговой шкале (ВАШ) и общей оценке эффективности лечения по мнению врача и больного. Также в ходе исследования оценивалась динамика АД на фоне лечения Кетоналом и Ортофеном.
В I группе на момент начала терапии Кетоналом ИЛ составил 8,9±3,49, выраженность боли по ВАШ – 61,0±12,9; через неделю ИЛ – 4,47±2,4 (р=0,0012), ВАШ – 38,47±11,5 (р=0,0003); через 14 дней показатели составили 2,8±1,42 (р=0,0055) и 24,3±11,7 (р=0,013) соответственно (рис. 1,2). Эффективность Кетонала оценена 22 пациентами (73,3%) как очень хорошая, 7 (23,3%) как хорошая и лишь в 1 (3,4%) случае – как удовлетворительная. По мнению врача в 15 случаях (50%) отмечена очень хорошая эффективность препарата, в 12 случаях (40%) – хорошая эффективность и в 3 (10%) – удовлетворительная (табл. 1).
Рис. 1. Динамика индекса Лекена на фоне терапии Кетоналом и Ортофеном
Рис. 2. Динамика выраженности боли по ВАШ на фоне терапии Кетоналом и Ортофеном
Отдельно оценивалось влияние используемых НПВП на уровень АД. В I группе среди нормотензивных пациентов под влиянием Кетонала зарегистрировано повышение АД лишь в одном случае. 13 пациентов I группы страдали сопутствующей ГБ, по поводу которой получали ингибиторы АПФ в 6 случаях, ингибитор АПФ и диуретик – 6 и дигидропиридиновый антагонист Са в 1 случае. Динамика уровня АД на фоне терапии НПВП отражена в таблице 2. Использование с противовоспалительной целью Кетонала у пациентов с сопутствующей ГБ потребовало усиления гипотензивной терапии только у 1 больного (7,7%).
Переносимость Кетонала оценили как хорошую 80% пациентов и врачей, как удовлетворительную – 16,7%, в 1 случае (3,3%) переносимость препарата признана неудовлетворительной как по мнению врача, так и больного. Из побочных эффектов 3 пациента (10%) отметили тошноту, 2 (6,7%) – гастралгии и 1 (3,3%) – изжогу; при фиброгастроскопии (ФГДС) у этих больных не выявлено поражения слизистой оболочки желудка. Симптоматические побочные эффекты не потребовали отмены препарата ни в одном случае.
Во II группе на момент начала лечения ИЛ составил 7,74±3,66, выраженность боли по ВАШ – 56,19±11,2; через 7 дней терапии Ортофеном ИЛ составил 5,35±3,39 (р=0,017), ВАШ – 44,97±11,56 (р=0,007); через 14 дней – 3,87±2,3 (р=0,08) и 37,39±12,34 (р=0,0085) соответственно (рис.1,2). При этом оценка эффективности лечения отличалась от I группы и по мнению врача, и по мнению больного. Только 1 пациент (3,2%) оценил эффект Ортофена как очень хороший, 11 пациентов (35,5%) оценили эффект как хороший, 11 (35,5%) – как удовлетворительный и 8 (25,8%) – как неудовлетворительный. По мнению врача очень хорошая эффективность Ортофена отмечена также в 1 случае (3,2%), в 11 случаях (35,5%) отмечалась хорошая эффективность, удовлетворительная – в 14 (45,2%) и неудовлетворительная – в 5 (16,1%) случаях (табл. 1).
Переносимость Ортофена оценили как хорошую только 38,7% пациентов и врачей, большая часть – 45,2% признали переносимость препарата удовлетворительной, в 5 случаях (16,1%) переносимость признана неудовлетворительной как по мнению врача, так и больного; т.е. переносимость Ортофена оказалась хуже, чем в группе Кетонала. Симптоматические побочные эффекты отмечены у 10 пациентов (32,3%), при этом у 6 больных (19,4%) препарат был отменен через две недели от начала лечения в связи с выявленным при ФГДС эрозивным поражением слизистой оболочки антрального отдела желудка. Среди побочных эффектов отмечались: изжога – у 8 (25,8%), гастралгии – у 4 (12,9%) и тошнота – у 2 (6,5%) больных.
Таким образом, проведенное открытое клиническое исследование позволяет говорить о том, что применение Кетонала при ОА характеризуется более выраженным анальгетическим действием и лучшей переносимостью, чем использование Ортофена. Терапия Кетоналом сопровождалась меньшим числом симптоматических побочных эффектов в сравнении с Ортофеном. При выборе НПВП для лечения ОА у больного, страдающего ГБ, особенно пожилого возраста, следует отдавать предпочтение именно Кетоналу, т.к. препарат обладает коротким периодом полураспада, характеризуется меньшим влиянием на уровень АД и проводимую гипотензивную терапию, чем другие «классические» НПВП.
1. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы–2 в начале XXI века. РМЖ, 2003, 11(7), 375–378.
2. Насонов Е.Л. Специфические ингибиторы ЦОГ 2: решенные и нерешенные проблемы. Клин. фармакол. и терапия, 2000, 1, 57–64.
3. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы применения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ–2 в клинической практике. РМЖ, 2002, 10(22), 1014–1017.
4. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Насонов Е.Л. Кетонал (кетопрофен) в практике ревматолога и терапевта. РМЖ, 2003, 11(23), 1288–1290.
5. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Имаметдинова Г.Р. Применение кетопрофена (кетонал) в медицинской практике. Фарматека, 2003, 5, 30–32.
6. Gurwitz J.H., Avorn J., Bohn R.L. et al. Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti inflammatory drug therapy. JAMA, 1994, 272, 781–786.
7. Jonson A.G., Nguyen T.V., Day R.O. Do nonsteroidal anti inflammatory drugs affect blood pressure? A meta analysis. Ann. Intern. Med., 1994, 121, 289–300.
8. Wolfe F, Anderson J, Burke TA, Arguelles LM, Pettitt D. Gastroprotective therapy and risk of gastrointestinal ulcers: risk reduction by COX 2 therapy. J. Rheumatol., 2002, 29, 467–473.