акнекутан сохнут губы что делать

Меры профилактики возможных осложнений, вызываемых системными ретиноидами, при лечении акне в стандартных схемах

В настоящее время препаратами первого выбора лечения акне являются системные ретиноиды. Данная группа препаратов оказывает выраженный гепатотоксический эффект, что нужно учитывать при применении их в стандартных схемах терапии акне. Целью данной работы бы

Резюме. В настоящее время препаратами первого выбора лечения акне являются системные ретиноиды. Они назначаются женщинам в сочетании с комбинированными оральными контрацептивами (КОК), т. к. ретиноиды могут вызвать тератогенный эффект. Данная группа препаратов оказывает выраженный гепатотоксический эффект, что нужно учитывать при применении их в стандартных схемах терапии акне. Следовательно, для профилактики развития подобных осложнений необходим поиск, разработка и внедрение в практику безопасных комбинаций, в том числе с гепатопротективным эффектом. Так, включение в терапию препарата урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) значимо снижало симптомы диспепсии, выраженность гепатотоксического действия изотретиноина, нормализовывало липидный и углеводный обмены, что способствовало лучшей переносимости терапии акне при использовании стандартной схемы, а также повышению качества жизни и, следовательно, приверженности к лечению.
Целью данной работы было изучить влияние препарата УДХК на переносимость и эффективность системной терапии изотретиноином у пациенток с акне тяжелой степени тяжести, принимающих КОК.
Обследовано 60 женщин с акне тяжелой степени тяжести, которые были рандомизированы на две группы: основная группа (ОГ) – 32 больных, получавших терапию в виде изотретиноина 100 мг/кг в сутки перорально и препарат урсодезоксихолевой кислоты в стандартной дозировке 10 мг/кг и группа сравнения (ГС) – 28 человек, получающих только основную терапию в виде изотретиноина.
Проведенное исследование продемонстрировало эффективность использования препарата урсодезоксихолевой кислоты в комплексной терапии пациенток с акне тяжелой степени при использовании терапии системными ретиноидами и КОК.

На сегодняшний день акне (аcne vulgaris) рассматривают как одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи с поражением сальных желез. Известно, что акне чаще наблюдается в пубертатном возрасте, однако в последние годы наметился неуклонный рост частоты встречаемости заболевания среди других возрастных групп, особенно у женщин [1, 2]. По данным разных авторов более 50% из них в возрасте 20–29 лет и 26% — 40–49 лет имеют персистирующие акне. В указанных возрастных группах 15–20% пациенток страдают средней и тяжелой степенью выраженности акне [3–6].

Патофизиология акне достаточно хорошо изучена. Основные факторы риска развития и прогрессирования акне у женщин — относительная или абсолютная гиперандрогения, западный тип диеты с частым употреблением молочных продуктов и продуктов с высоким гликемическим индексом, что способствует развитию метаболических нарушений.

Выбор схемы лечения акне зависит от степени тяжести течения заболевания; медикаментозное воздействие включает в себя системную и наружную терапию. По рекомендациям Американской академии дерматологии (American academy of dermatology, AAD) и Европейского форума дерматологов (European dermatology Forum, EDF), а также согласно Российским федеральным клиническим рекомендациям изотретиноин относится к препаратам первой линии системной терапии акне, что обусловлено его действием на большинство звеньев патогенеза заболевания [7–9]. Лечение изотретиноином у женщин сопровождается, как правило, назначением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) по причине тератогенного действия препарата. Несмотря на то, что опыт использования системного изотретиноина в клинической практике составляет около 25 лет и специалисты овладели методами купирования проявления гипервитаминоза, актуальной остается проблема влияния препарата на внутренние органы, в том числе на желудочно-кишечный тракт [10]. При незначительном повышении печеночных трансаминаз, как правило, снижают суточную дозировку препарата, поскольку преждевременная его отмена, без достижения кумулятивной дозы, может быть причиной полного отсутствия эффекта или рецидива акне. Подобное повышение активности печеночных трансаминаз на фоне лекарственно-индуцированного поражения печени (ЛИПП) требует назначения гепатотропных препаратов. Дополнительным побочным эффектом терапии оральным изотретиноином, согласно аннотации, является гиперлипидемия на фоне нарушения углеводного обмена [11, 12].

КОК, являясь комбинацией гормональных средств, обладают рядом побочных эффектов. Часто встречаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): дискомфорт в области живота, тошнота, рвота, метеоризм, гепатотоксический эффект и нарушение толерантности к глюкозе. Последние два расстройства проявляются при сочетанном приеме изотретиноина и КОК. Следует отметить, что препараты, содержащие эстрогены и/или прогестины, могут вызывать медикаментозный холестатический гепатоз [13].

Комплексное лечение акне у женщин с использованием изотретиноина и КОК повышает риски развития побочных эффектов и в первую очередь ЛИПП [11, 13–16]. В целях снижения указанных рисков следует назначать препараты с гепатопротективным, нормолидемическим и нормогликимическим эффектами.

Несомненно, актуальным вопросом является разработка схем лечения изотретиноином и КОК с включением препаратов, обладающих гепатопротективным действием, а также нормализующих липидный и углеводный обмены. Подобная комбинация является залогом повышения эффективности и переносимости лечения основного заболевания.

Одним из известных гепатопротекторов, с доказанными гепатопротективным, желчегонным, противовоспалительным, пребиотическим, нормолидемическим, нормогликемическим и иными эффектами, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — Урсофальк [17, 18].

Целью данного исследования было изучить влияние препарата Урсофальк на переносимость и эффективность системной терапии изотретиноином у пациенток с акне тяжелой степени, принимающих КОК.

Материалы и методы исследования

Обследовано 60 женщин в возрасте 29,4 ± 11,3 года с акне тяжелой степени, подтвержденной инструментальными и клинико-лабораторными методами обследования. Все пациентки были рандомизированы на две группы: основная группа (ОГ) — 32 больных, получавших терапию изотретиноином 100 мг/кг в сутки перорально и Урсофальком в стандартной дозировке 10 мг/кг, и группа сравнения (ГС) — 28 человек, получавших только основную терапию в виде изотретиноина. Срок наблюдения за пациентками составил в среднем 7 месяцев до достижения кумулятивной дозы изотретиноина. Все женщины получали соответствующую адъювантную наружную увлажняющую терапию. После их обследования гинекологом-эндокринологом для исключения основных признаков синдрома поликистозных яичников пациенткам из обеих групп назначили КОК за один месяц до начала терапии, во время нее и еще на месяц после окончания лечения.

В каждой группе было проведено общеклиническое обследование до лечения, через один месяц после его начала и затем каждые три месяца во время терапии: сбор анамнеза, клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, скорость оседания эритроцитов), биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, глюкоза, общий холестерин), липидограмма, уровень общего тестостерона, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Определение качества жизни проводилось по опроснику SF-36.

Клиническая оценка эффективности терапии акне была проведена на основании следующих критериев:

Сумму всех баллов выражали в виде общего счета, максимальное число равно 9. Регистрацию всех показателей проводили до лечения, затем еженедельно до окончания курса терапии.

Также оценивалась степень выраженности угревой болезни по методу C. H. Cooc и соавт. (1979) в модификации B. S. Allen и J. G. Smith (1982) на основании шкалы от 0–8. Восемь градаций, выделяемых по указанной шкале, позволяют провести количественную и качественную характеристику степени тяжести заболевания, учитывая площадь поражения и количество высыпных элементов. Регистрацию всех показателей проводили до лечения, затем еженедельно до окончания курса терапии.

Результаты и обсуждение

По достижении кумулятивной дозы изотретиноина в обеих группах отмечался значительный регресс эритемы, инфильтрации со значительным снижением числа воспалительных элементов, достигающий наименьших значений к концу лечения.

За время терапии были отмечены следующие изменения лабораторных показателей крови (рис. 1, табл.): повышение активности трансаминаз в ОГ у 5,3% и ГС — у 63,6% пациентов, нарушение липидного спектра крови в ОГ — у 10,5% и ГС — у 40,9%, нарушение углеводного обмена в ОГ у 2,6% и ГС — у 13,6% больных. Известно, что развитие патологиче­ских процессов в печени, в том числе при лекарственно индуцированном поражении, способствует нарушению многих видов обмена: белкового, углеводного, липидного и минерального, а также активности некоторых ключевых ферментов [11]. Подобные характерные изменения нашли свое подтверждение в нашей исследовательской группе. В ОГ показатели крови менялись не значимо, что говорит о гепатопротективном эффекте комбинированной терапии.

Проявления симптомов диспепсии на фоне терапии: горечь во рту (ОГ — 5,3%, ГС — 18,2%) (рис. 2); тяжесть в правом подреберье (ОГ — 5,3%, ГС — 27,3%) (рис. 3); метеоризм (ОГ — 7,9%, ГС — 18,2%) (рис. 4); неустойчивый стул (ОГ — 2,6%, ГС — 13,6%) (рис. 5) также были значимо ниже в ОГ. Качество жизни страдало по показателям боли, физического функционирования и общего здоровья более выраженно в группе сравнения, при этом 13,6% пациентов в ней отказались от лечения до накопления кумулятивной дозировки по причине плохой переносимости препарата и снижения качества жизни.

При осмотре у гинеколога-эндокринолога была выявлена гипер­андрогения, выражавшаяся в незначительном повышении общего тестостерона (77%), нарушении менструального цикла по типу олигоопсоменореи (54%), хронической ановуляции (32%) (рис. 6). Ультра­звуковые признаки поликистозных яичников были обнаружены у 36%. В ходе проведенного лечения уровень тестостерона вернулся к варианту половой нормы у 89% пациенток в обеих группах. В этой связи важно отметить, что включение в основную терапию Урсофалька не повлияло на концентрацию гормонов и не снизило эффективность проводимого лечения.

Изначально и при повторном УЗИ гепатобилиарной системы у пациенток в ОГ и ГС не было выявлено признаков жирового гепатоза или дискинезии желчного пузыря.

Заключение

Проведенное исследование демонстрирует необходимость использования препарата УДХК в комплексном лечении пациенток с акне тяжелой степени при назначении терапии системными ретиноидами. Ее эффективность в отношении акне была высокой в обеих группах, однако переносимость длительной терапии в ОГ оказалась выше за счет гепатопротективного действия Урсофалька. Кроме того, отмечалось отсутствие нарушений как липидного спектра крови, так и углеводного обмена в ОГ исследования.

Сочетанное применение препаратов с гепатотоксическим эффектом без соответствующей поддержки привело к низкой комплаентности у ряда пациенток ГС ввиду нарушающих качество жизни побочных эффектов со стороны ЖКТ и отказа от терапии без достижения кумулятивной дозировки изотретиноина.

Предлагаемые в настоящее время схемы лечения акне у женщин (изотретиноин и КОК) обладают рядом побочных эффектов. К ним следует отнести гепатотоксический эффект, нарушение углеводного и липидного обменов. Проведенное исследование демонстрирует эффективность препарата Урсофальк в комплексной терапии пациенток с акне тяжелой степени при использовании терапии системными ретиноидами и КОК.

Литература / References

* СПб ГБУЗ ГП №76, Санкт-Петербург
** ФГБВОУ ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
*** ООО «Медицинский центр «МСЧ №24», Санкт-Петербург
**** ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург

Меры профилактики возможных осложнений, вызываемых системными ретиноидами, при лечении акне в стандартных схемах/ С. С. Леденцова, Н. И. Гуляев, А. В. Гордиенко, Н. П. Гаврилова, Л. С. Орешко, П. В. Селиверстов
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 85-88
Теги: кожа, воспаление, высыпания, женщины

Источник

Дневник пациента 2

Информация предназначена для врачей и не может быть использована пациентами для принятия решения об использовании данных медицинских препаратов.

Заканчиваю принимать Акнекутан ®. Пропил 8,5 месяцев в дозировке 32 мг в день. Результатом остался доволен. Лицо и спина полностью очистились от прыщей. Остались глубокие рубцы. Кожа стала очень сухой.

Губы сухие и потрескались. Сейчас стоят сильные морозы и кожа шелушиться. Пользуюсь гигиеническая помадой. Анализы крови в норме.

Принимаю Акнекутан 7 месяцев в дозировке 32 мг в день. На лице прыщи полностью прошли. Остались только рубцы. Губы постоянно сохнут и трескаются по прежнему. Уже устал от этой сухости. Пользуюсь гигиеническая помадой.

На спине снова вскочили 2 глубоких болезненных прыща. Остался пропить Акнекутан© еще один месяц. И закончиться мои мучения.

Принимаю Акнекутан 6 месяцев в дозировке 32 мг в день. Биохимические показатели крови в норме. Лицо от прыщей полностью очистилось. Остались рубцы. Губы постоянно сохнут и трескаются. Гигиеническая помадой пользуюсь каждый 2 раза в день.

Кожа на лице сухая. Когда бреюсь, возникает раздражения (на фото видно). На спине все же еще возникают 2–3 глубоких болезненных прыща. Курс лечения продолжается, надеюсь, полностью избавиться от всех прыщей.

Принимаю Акнекутан уже 5 месяц в дозировке 32 мг в день. На отдыхе на море прошли все прыщи. Лицо очистилось от всех остаточных прыщей, на спине все внутренние крупные прыщи сами вскрылись и зажили (вытекало очень много гноя), но остались глубокие рубцы.

На открытом солнце я не загорал, сидел в тени, пользовался солнцезащитными кремами. Соленая вода и умеренное УФ облучение дают очень хорошие результаты. Губы по прежнему сильно сохнут и лопаются. Продолжаю пользоваться гигиенической помадой.

Принимаю Акнекутан четвертый месяц в дозировке 32 мг в день. Состояние кожи на лице постоянно улучшается. Небольшие прыщи все же иногда вылезают в количестве 1–2 шт.

Из плохого только, что губы сохнут и кровят. В уголках губ постоянно образовываются болячки. Пользуюсь гигиенической помадой. Болезненные высыпания на спине не прошли. Надеюсь на полное выздоровление. Результаты уже вижу.

P. S. В это время был на отдыхе, вдали от фотоаппарата.

Принимаю Акнекутан в течение 14 недель в дозировке 32 мг в день. Состояние кожи на лице улучшалось. Крупные прыщи уже не вылезают, но на месте старых прыщей остались красные рубцы. Маленькие прыщики иногда появляются в количестве 1–2 шт.

Губы сильно сохнут, кровят. В уголках губ образовались болячки. Пользуюсь гигиенической помадой. Болезненные высыпания на спине еще не прошли. На спине тоже после старых прыщей остаются глубокие рубцы.

Принимаю Акнекутан уже два месяца в дозировке 32 мг в день. Состояние кожи стало немного улучшаться. На лице появляются только поверхностные прыщи 2–3 шт. Но на спине еще появляются в небольшом количестве новые болезненные высыпания.

Сухость губ еще больше усилилась, в уголках губ появились заеды. Постоянно пользуюсь гигиенической помадой. На солнце стало не комфортно находится. По ощущениям, как будто кожа истончилась. Снизился аппетит. Похудел малость. Продолжаю надеяться на полное выздоровление от акне.

После первого месяца приема Акнекутана анализы по-прежнему остались в норме. Общее состояние кожи незначительно улучшилось, т. к. перестали появляться новые болезненные высыпания.

Появилась очень сильная сухость губ, в некоторых местах кровоточат. Нельзя пока сказать, что мне намного лучше. Продолжаю пить Акнекутан в дозировке 32 мг в день.

Портиться лицо начало с 13 лет. К 15 годам появились рубцы и крупные внутренние прыщи на лице, спине и груди. Особенно болезненные многочисленные воспаления в области нижней части лица, что при бритье вызывает еще больше раздражения кожи.

Портиться лицо начало с 13 лет. К 15 годам появились рубцы и крупные внутренние прыщи на лице, спине и груди. Особенно болезненные многочисленные воспаления в области нижней части лица, что при бритье вызывает еще больше раздражения кожи. Дерматолог назначил изотретиноин (Акнекутан). Сдал биохимические анализы крови — отклонений не выявлено.

Принял решение принимать Акнекутан, т. к. действующие вещество такое же как и в Роаккутане — изотретиноин, а стоимость меньше. Врач назначил первый месяц пить лекарство по нарастающей дозе: 1 неделя 8 мг в день, 2-я по 16 мг в день, 3-я неделя по 24 мг, 4-я неделя по 32 мг. И по 32 мг пропить еще 6–7 месяцев. Мой вес — 80 кг. Доза получается 0,4 мг на 1 кг.

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Проблемы и их решения: 35-летний опыт применения изотретиноина при акне

Проблемы и их решения: 35-летний опыт применения изотретиноина при акне

Введение

Это хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного аппарата, проявляющееся эритемой, отеком, дискомфортом, образованием рубцов у 43% пациентов [4]. Как это часто бывает при дерматологических состояниях [5], такие симптомы часто имеют психологические и социальные последствия [6].

Лечение варьируется в зависимости от степени тяжести, от местной терапии (ретиноиды, бензоила пероксид, антибиотики) в легких случаях до пероральных антибиотиков, гормонального лечения и перорального изотретиноина при средних и тяжелых степенях тяжести.

Действующие европейские согласительные документы [7] настоятельно рекомендуют прием перорального изотретиноина при папулопустулезных / узловатых акне средней или тяжелой степени тяжести в дозе 0,3–0,5 мг / кг / день и конглобатных угрях в дозе ≥ 0,5 мг / кг / день. Системная терапия, включая изотретиноин, обычно не рекомендуется для папуло-пустулезных акне легкой и средней степени тяжести [7,8].

Описанные побочные эффекты перорального изотретиноина [9,10] вызывали опасения и, вероятно, повлияли на схемы назначения. Несмотря на то, что в последующем исследования и обзоры показывали хороший профиль безопасности [11], все еще может отмечаться стойкое нежелание назначать пероральный изотретиноин.

Задержка назначения адекватного лечения может привести к формированию рубцов, что будет влиять на качество жизни. Не должно быть недостаточного лечения этого широко распространенного состояния.

Использование изотретиноина или прием антибиотиков

Лечение акне должно учитывать все факторы: аномальную кератинизацию, выработку кожного сала, бактериальную флору и особенно воспаление. Пациентам следует предложить сначала простую схему лечения, чтобы повысить их приверженность [12].

Пероральные антибиотики обычно используются для лечения акне средней и тяжелой степени; их следует использовать вместе с местным лечением [13[, предпочтительно содержащим бензоила пероксид [14].

Соответственно, требуются альтернативные методы [16]. Одной из альтернатив является пероральный изотретиноин [17].

По данным Peck пероральный изотретиноин был эффективен в лечении тяжелых форм акне и приводил к полному выздоровлении у 13 из 14 пролеченных пациентов [18].

Совсем недавно спектр использования перорального изотретиноина был расширен и теперь включает умеренные воспалительные акне, после которых образуются рубцы или если пациент испытывает выраженный психологический дискомфорт. Низкие дозы изотретиноина эффективны в борьбе с гиперсебореей и умеренными воспалительными акне, которые не реагируют на системные антибиотики из-за приобретенной резистентности. Важное значение имеет раннее распознавание отсутствия реакции на антибиотики [19].

Nagler и его коллеги провели клиническое исследование в Университете Нью-Йорка с участием 137 пациентов, получавших пероральный изотретиноин в период с 2005 по 2014 год, изучая системное применение антибиотиков у этих пациентов до лечения изотретиноином.

Они сообщили, что средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 331,3 дня; 15% антибиотиков назначались на 3 месяца и менее, 64% на 6 месяцев и более и 34% на 1 год и более. В исследовании сделан вывод о важности раннего выявления пациентов с отсутствием реакции на пероральные антибиотики.

Также настоятельно рекомендуется в течение 6-8 недель принять решение о прекращении приема антибиотиков и рассмотреть возможность применения изотретиноина.

Наш опыт и рекомендации

В течение 30 лет мы (Piquero и др. [21]) использовали изотретиноин в низких дозах или 0,2–0,3 мг / кг / день в течение 12 месяцев, а затем применяли поддерживающую местную терапию с отличным ответом более чем в 80% случаях при умеренных воспалительных акне у пациентов, склонных к формированию рубцов.

При тяжелых воспалительных акне мы продолжаем использовать дозы, рекомендованные в международных согласительных документах. Основываясь на данных литературы и нашем опыте, пациентам следует предложить простую схему лечения для повышения приверженности.

Показания к применению системных антибиотиков и продолжительность их применения должны быть ограничены, особенно когда доступны эффективные альтернативы [22].

Психологические аспекты при акне и роль перорального изотретиноина

Акне оказывает существенное воздействие на психологическое состояние большинства пациентов с этим заболеванием. В основном в виде депрессивных симптомов [23,24].

Пероральный прием изотретиноина оказывает наиболее эффективное терапевтическое воздействие при акне, заметно улучшая симптомы. Однако в исследовании, опубликованном в 1983 г., утверждалось, что пероральный изотретиноин может вызывать симптомы депрессии [9].

С тех пор в многочисленных публикациях идут споры по этому поводу. Те, кто обнаружил положительную связь между изотретиноином и депрессией, пришли к выводу, что это связано с эффектом идиосинкразии, наблюдаемой у тех пациентов, которые часто в семейном анамнезе отмечали депрессию [25,26].

Однако в большинстве исследований не было обнаружено связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией, а, скорее, наоборот, было обнаружено положительное влияние лечения на уменьшение депрессивных симптомов [27–32].

В 2017 году был опубликован систематический обзор и метаанализ по изучению связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией [33].

Он включал 31 контролируемое или проспективное неконтролируемое исследование с участием ≥ 15 пациентов, получавших пероральный изотретиноин при акне. Всего в работе оценивались данные по 2939 пациентам. Считали баллы согласно основным шкалам депрессии до и в конце лечения.

Согласно данным не было отмечено значительного увеличения депрессивных симптомов у пациентов, получавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавшими другие виды лечения. Скорее, сумма баллов, близкая к указанию на депрессию, значительно снизились у пациентов, получавших изотретиноин.

При этом снижение баллов депрессии было отмечено с момента начала лечения и становилось низким после завершения лечения пероральным изотретиноином.

В 2004 году мы (Guerra-Tapia и совторы [34]) разработали анкету удовлетворенности лечением, которая включала оценку по шкалам депрессии и тревоги до, во время и после лечения изотретиноином. Анкетирование было пройдено ​​примерно 4000 пациентами.

Все респонденты сообщили о существенном улучшении психологического состояния, что свидетельствует о высокой комплаентности к лечению пероральным изотретиноином. Все респонденты заявили, что будут готовы повторить курс лечения, если это потребуется в будущем.

Наш опыт и рекомендации

Лечение акне пероральным изотретиноином, по-видимому, не связано с усилением депрессии у большинства пациентов. Наоборот, депрессивные симптомы могут уходить на фоне терапии изотретиноином [11].

Существует лишь небольшая часть пациентов, у которых на фоне приема этого лекарства усиливается депрессия и суицидальные мысли. Учитывая данный факт и повышенную предрасположенность подростков к депрессивным состояниям, бы разумно рекомендовать тщательное наблюдение за всеми пациентами с акне, чтобы выявить тех, у кого из-за индивидуальной предрасположенности риск возникновения депрессии возрастает.

Побочные эффекты перорального изотретиноина

Изотретиноин является физиологически активным метаболитом витамина А (ретинол) [35].

Почти все пациенты, получавшие изотретиноин перорально, имеют хороший терапевтический результат [7,9] однако он может иметь и побочные эффекты. Большинство из них, за исключением тератогенности, зависят от дозы.

В недавнем Кохрановском обзоре [36, 31] и рандомизированном контролируемом исследовании с участием 3836 участников был сделан вывод о том, что несерьезные побочные эффекты были более распространены при приеме изотретиноина, чем при использовании пероральных антибиотиков с наружной терапией, но не было сделано никаких выводов о серьезных нежелательных явлениях. Пероральный изотретиноин следует использовать только под наблюдением врачей, обладающих опытом использования системных ретиноидов при лечении акне, а также с полным пониманием рисков терапии и требований к мониторингу.

Пациенты могут также консультироваться с терапевтами во время лечения изотретиноином, поэтому осведомленность пациентов о сопутствующих возможных побочных эффектов является важным факторов приверженности.

Побочные эффекты можно разделить на следующие категории: 1) тератогенные, 2) клинические: кожные или внекожные и 3) результаты лабораторных исследований.

Пероральный изотретиноин также был связан с неспецифическими побочными эффектами, затрагивающими различные системы организма, но обычно это спорадические случаи, клиническая значимость которых кажется незначительной по сравнению к сумме всех случаев приема изотретиноина. Кроме того, вполне вероятно, что существует тенденция переоценивать частоту и тяжесть побочных эффектов в информационных листках, как это часто бывает с другими лекарствами [37].

Тератогенность

Это наиболее важный побочный эффект [38].

Прием внутрь изотретиноина женщинам детородного возраста, независимо от дозы, может вызвать серьезные пороки развития плода, преждевременные роды или самопроизвольный аборт в большом проценте случаев.

Программы профилактики беременности (от англ. Pregnancy prevention programs, PPPs) в их различных формах [39,40] в целом оказались успешными, поскольку незапланированные беременности во время лечения пероральным изотретиноином хоть и случаются, но в небольшом количестве. Пациенты женского пола проходят лабораторное тестирование на беременность перед началом лечения, затем ежемесячно в начале каждого менструального цикла во время лечения и через месяц после окончания лечения.

Они получают подробную устную и письменную информацию о лечении изотретиноином в целом и о методах контрацепции в частности. Использование противозачаточных средств необходимо начинать за месяц до начала лечения и продолжать на протяжении всего лечения и спустя один месяц после прекращения лечения. К сожалению, есть данные и о безуспешных и не эффективных PPPs[41].

Следовательно, крайне важно, чтобы пациенты получали точную информацию и оставались на связи со своим доктором. Кроме того, в двух недавних статьях подчеркиваются непреднамеренные обстоятельства, которые могут повлечь отсрочку начала терапии или преждевременного прекращения лечения, особенно в определенных группах населения [42,43].

В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency) опубликовала обзор по системных ретиноидам, в котором подчеркивается необходимость обновления мер профилактики беременности [44]

Кожные побочные эффекты

Очень часто встречаются такие побочные эффекты, как сухость кожи и слизистых оболочек. Более того, их отсутствие может вызвать вопрос о недостаточной дозировке. Ксероз возникает вторично по отношению к фармакологически индуцированному эффекту подавления кожного сала [45] и эпидермальной dyscohesion (?)[4,6,47].

Наиболее частым клиническим побочным эффектом является хейлит (рис. 1), сухость губ, которая может варьироваться: быть в форме ксероза или вплоть до формирования болезненных трещин [48].

Степень сухости кожи и шелушения зависит от дозы. Данные симптомы часто наблюдаются в местах с наибольшим количеством сальных желез, а именно на лице, груди и спине. Также может наблюдаться сухость слизистых носа и глаз аари приеме слишком высоких доз. Тяжелые кожные реакции (например, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) наблюдались очень редко [49].

У некоторых пациентов наблюдается первоначальное ухудшение акне в первый месяц лечения; реже изотретиноин может вызывать молниеносные акне [50]. Это, вероятно, связано с чрезмерно высокой дозой изотретиноина для данного пациента.

Внекожные побочные эффекты

Во время лечения могут наблюдаться головная боль, усталость и зрительные расстройства, включая нарушения зрения в ночное время, кератит и помутнение роговицы. Данные осложнения могут быть дозозависимы. Сообщалось о доброкачественной внутричерепной гипертензии при использовании изотретиноина вместе с некоторыми антибиотиками [51].

Желудочно-кишечные расстройства, связанные с колитом и воспалительными заболеваниями кишечника, также могут возникать во время лечения изотретиноином, однако точная причинно-следственная связь не была установлена [52,53].

Действительно, в мета-анализах не было обнаружено связи между повышенным риском ВЗК и применением изотретиноина [54]. Психиатрические побочные эффекты перорального изотретиноина обсуждаются в других частях этой статьи.

Изменения в лабораторных анализах

Липиды:пероральный изотретиноин может вызывать дозозависимое повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови. Большой мета-анализ [53] по этой теме показал, что пероральный изотретиноин был связан со статистически значимым изменением среднего значения этих параметров, но среднее увеличение не соответствовало критериям высокого риска.

Кроме того, доля пациентов с такими лабораторными отклонениями была достаточно низкой, поэтому был сделан вывод об отсутствие необходимости ежемесячной проверки (как указано в инструкции к препарату). Рекомендуются лабораторные исследования перед началом лечения, через 6 недель, а затем каждые 3 месяца во время терапии [56].

При невозможности контролировать гипертриглицеридемию следует прекратить прием перорального изотретиноина.

Трансаминазы печени могут также дозозависимо увеличиваться во время лечения. Следует иметь в виду, что существует множество возможных причин повышения уровня трансаминаз, и их следует исключить. В недавнем обзоре увеличение трансаминаз из-за перорального приема изотретиноина было определено как временное и обычно не требующее прекращения лечения [57].

Трансаминазы следует проверять до лечения, через 6 недель, а затем каждые 3 месяца (раннее исследование требуется только при клинической необходимости).

Креатининфосфокиназа (КФК)- это мышечный фермент, уровень которого физиологически увеличивается при физических нагрузках. Пероральный изотретиноин считается еще одним возможным индуктором данного фермента (дохозависимо).

Клинических исследований по свзи КФК и перорального изотретиноина немного, а большинство опубликованных статей представляют собой лишь отчеты о течение болезни [58]. Распространенность повышенного уровня КФК колеблется от 10% до 50% [58].

Тем не менее данный факт неоьходимо оценивать индивиуально у каждого пациента. Умеренные физические упражнения – известная причина повышенного уровня КФК.

Иногда сообщается о мышечных симптомах, однако доказательства повреждения мышц обнаруживаются очень редко [10,58].

Наблюдались редкие случаи костных изменений, однако они были связаны с очень высокой дозировкой изотретиноина, длительной продолжительностью лечения и общей высокой кумулятивной дозой [59–62].

Мониторинг отклонений в параметрах общего анализа крови не имеет большого значения, поскольку отклонения возникают нечасто и вряд ли повлияют на ход лечения [63].

Наш опыт и рекомендации

Правильная дозировка имеет решающее значение в приеме перорального изотретиноина. У каждого пациента индивидуальные особенности касательно абсорбции лекарства, биодоступности и проявления побочных эффектов.

Кроме того, дерматологи должны иметь в виду различия в производстве активного вещества и широкое распространение доступных пероральных аналогов изотретиноина. В литературе показано, что низкая стартовая суточная доза 0,1–0,2 мг / кг / день или около 10 мг в день и постепенное увеличение до максимально переносимой дозы является наилучшим способом получения хороших клинических результатов при минимизации побочных эффектов по сравнению со стандартной дозой 0,5 мг / кг / сут [64].

Все лекарственные препараты могут вызывать побочные эффекты. Очевидно, что баланс между клинической эффективностью и побочными эффектами должен быть перевешен в сторону первого.

Обзор эффективности и побочных эффектов перорального изотретиноина, включая только рандомизированные контрольные испытания с участием 760 пациентов, показал, что только 12 пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов [49].

Пероральный изотретиноин, несомненно, является наиболее эффективным препаратом для лечения тяжелых форм акне, которые не поддаются лечению другими методами.

Косметологические аспекты

Косметологическое лечение акне имеет большое значение и также должно быть рекомендовано пациентам [65]. Естественно, пациенты хотят получить хорошие терапевтические результаты в кратчайшие сроки.

Пероральный изотретиноин, который так полезен при лечении акне, влияет на барьерную функцию кожи, липиды, сальные железы и микрофлору кожи. Косметологическое лечение и общие рекомендации помогают уменьшить побочные эффекты, тем самым способствуя приверженности к лечению, что способствует лучшей терапевтической эффективности и лучшему качеству жизни пациентов [66].

В дерматологии в целом и особенно при акне дерматокосметика имеет очень большое значение. Дерматокосметика способствует минимизации побочных эффектов фармакологического лечения [67].

Многочисленные исследования показали, что приверженность к лекарствам от акне особенно низка, когда человеку назначают комбинацию местного и системного лечения [3,68].

Важно начать использовать дермокосметику в самом начале лечения пероральным изотретиноином, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и улучшить приверженность. Дерматокосметику следует выбирать в соответствии с составляющими их ингредиентами, которые соответствовали бы конкретным потребностям пациента.

Изотретиноин при пероральном приеме связан со следующими структурными и функциональными изменениями кожи: [46,69]

Измененная барьерная функция

Следовательно, существует повышенный риск солнечного воздействия (солнцезащитный барьер) и изменение реакции на экзогенные аллергены и гаптены (иммунный барьер) [46].

Декогезия корнеоцитов

Пероральный изотретиноин вызывает усиление обновления эпидермиса и «ломкость» кожи, что делает ее чувствительной к внутрикожной «сепарации».

Происходит потеря контакта между десмосомами и уменьшение количества тонофибрилл. Корнеоциты легко отделяются от наружной части рогового слоя, что объясняет шелушение, которое отмечается у пациентов.

Кроме того, в зависимости от дозы изотретиноина увеличивается трансэпидермальная потеря воды (от англ. transepidermal water loss,TEWL) [70]. Эти изменения запускают цикл воспаления,высвобождениявоспалительных цитокинов, которые способствуют гиперпролиферации эпидермиса и появлению гиперкератоза [46,71].

В 2007 году мы (Herane и соавторы) провели проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [72] адъювантной терапии пероральным изотретиноином (0,4–0,7 мг/кг) с использованием специфического увлажняющего гель-крема, в состав которого входят активные вещества, включая биосахаридную камедь(?) (от англ.biosaccharide gum-2), гиалуроновуюкислотуи глицерин.

После одного месяца лечения, по сравнению с группой плацебо, группа, получавшая адъювант, имела на 19% более высокие уровни гидратации и более низкие уровни TEWL (эффект барьера), чем в группе, получавшей только изотретиноин.

Изменения в липидном составе

Важно различать липиды, которые физиологически интегрированы в межклеточную липидную мембрану (ILM), и липиды, полученные из кожного сала, которые секретируются в фолликулярном канале и «текут» на поверхность кожи. Исследования на мышах показали, что изотретиноин не изменяет ILM [46,70].

Эффект подавления образования кожного сала при приеме перорального изотретиноина (в рекомендуемой общей дозе 100–120 мг / кг) начинается через один месяц лечения. Обратный эффект начинается примерно через 4–5 месяцев после завершения лечения.

Холестерин увеличивается на 10–25%, а доля восковидных эфиров и сквалена уменьшается [45,46]. Это приводит к снижению комедогенеза и количества комедонов [71,74].

Микрофлора кожи

Пероральный изотретиноин вызывает изменения в типе и количестве микроорганизмов, которые колонизируют кожу и слизистую носа, с усилением колонизации Staphylococcus aureus и заметным снижением количества Propionibacterium acnes с начала лечения, и которое продолжается некоторое время после окончания лечения [75].

Наш опыт и рекомендации

Соответствующий уход за кожей с акне при приеме ретиноидов включает: бережное очищение, восстановление кожного барьера и поддержание барьерной функции [72].

Для очищения следует использовать мягкие специальные средства, очищающие эмульсии или мицеллярные лосьоны [66].

Следует избегать использование абразивных очищающих средств и средств, содержащих серу, гликолевую кислоту или аналогичные вещества. Увлажняющие и смягчающие средства должны быть некомедогенными, гипоаллергенными, нераздражающими, нежирными, на водной основе [76].

Очень важно использовать специальные увлажняющие средства, которые содержат активные ингредиенты высокого качеств и концентрации для защиты и восстановления кожи. Подходят продукты с гиалуроновой кислотой, глицерином, биосахаридами, олигосахаридами и т.д. [72,77].

В периоды сильного солнечного облучения, особенно в странах с истончением озонового слоя, дерматиты, экземы, хейлиты и другие признаки солнечной чувствительности часто встречаются на участках, подвергающихся воздействию света: в основном на лице и руках.

В таком случае следует использовать солнцезащитные крем SPF 50+ UVA / UVB, который был специально протестирован на комедогенность для жирной, склонной к акне кожи. Е

го необходимо наносить каждые 2 часа, а также после купания или после обильного потоотделения. Для губ и слизистых оболочек рекомендуется применять вазелин на ночь и несколько раз в день бальзамы для губ с фильтром SPF 30–50.

Глазные капли и гели особенно полезны для пациентов, которые носят контактные линзы или живут в районах с высоким уровнем загрязнения воздуха. Также следует ночить солнцезащитные очки, особенно летом и при участии в любых мероприятиях на свежем воздухе.

Что касается эпиляции, предпочтительнее использовать холодный воск или бритвы, чем горячий воск или лазеры, а после этого следует нанести увлажняющий крем и защиту от солнца. Удаление волос с помощью интенсивного импульсного света (IPL) нужно проводить с осторожностью.

Существуют разногласия относительно таких процедур, как дермабразия, химические абразивные средства, CO2-лазер и фракционное радиовоздействие.

Некоторые практикующие врачи откладывают такие процедуры более чем на 6 месяцев [55] после прекращения приема перорального изотретиноина, а другие ждут от 20 до 30 дней (время, необходимое для выведения препарата).

В двух недавних обзорах [78,79] не рекомендуется проведение механической дермабразии и абляционного лазера [78].

Однако все еще недостаточно доказательств для отсрочки микродермабразии, поверхностного химического пилинга, фракционной абляционной и фракционной неабляционной лазерной шлифовки для пациентов, которые принимают изотретиноин в настоящее время или принимали недавно ( 6–12 месяцев) [78,79].

Выводы

Акне существенно влияет на психологическое состояние пациентов, часто проявляется в виде депрессивных симптомов. Своевременное эффективное лечение не только помогает минимизировать риск образования необратимых рубцов, но и помогает с психологическими аспектами.

Поэтому наблюдается улучшение качества жизни пациента. Соответствующее косметологическое лечение следует рассматривать наряду с основным фармакологическим лечением, чтобы уменьшить побочные эффекты и стимулировать приверженность к лечению, тем самым показывая улучшие результаты.

Пероральный изотретиноин представляет собой важную часть в лечении акне. Данный препарат действительно изменил жизнь пациентов.

Наиболее серьезным побочным эффектом является тератогенность, поэтому соблюдение существующих программ профилактики беременности имеет первостепенное значение, независимо от дозы изотретиноина.

Другие побочные эффекты в подавляющем большинстве случаев можно легко предотвратить и / или вылечить. Пероральный изотретиноин при правильном применении может считаться разумной альтернативой антибиотикам.

Источник