аллергический интермиттирующий ринит что это

Лечение аллергического ринита

Аллергический ринит (АР) относится к широко распространенным заболеваниям [1, 3]. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечено увеличение числа больных АР. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных

Аллергический ринит (АР) относится к широко распространенным заболеваниям [1, 3]. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечено увеличение числа больных АР. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, распространенность АР составляет от 1 до 40%. В большинстве европейских стран 10—25% населения страдают аллергическим ринитом [8, 16, 17]. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах России, показали, что частота АР колеблется от 12 до 24% [4, 6]. Следует отметить, что многие больные не квалифицируют АР (особенно интермиттирующие формы) как заболевание и не обращаются к врачам. Тем не менее АР относится к 10 заболеваниям, по поводу которых пациенты наиболее часто обращаются за медицинской помощью [13], и представляет серьезную проблему для здравоохранения в целом [12].

АР — это заболевание, которое характеризуется аллергическим (IgE-опосредованным) воспалением слизистых оболочек носа и проявляется чиханием, зудом в полости носа, выделениями из носа и затруднением носового дыхания.

Аллергическое воспаление формируется после контакта с аллергенами. В таблице 1 приведены некоторые наиболее распространенные аллергены.

Плазматические клетки синтезируют специфические IgE-антитела, которые в дальнейшем связываются с особыми рецепторами на мембране тучных клеток и базофилов. При повторном попадании аллергена в сенсибилизированный организм происходят соединение аллергена с соответствующими аллерген-специфическими IgE-антителами, активация тучных клеток и высвобождение из них биологически активных веществ, в первую очередь гистамина, лейкотриенов, простагландинов. Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение нескольких минут после воздействия аллергена, клинически проявляется зудом в полости носа, чиханием, ринореей. Через 4—6 ч после начала экспозиции аллергена в результате сложного каскада реакций, миграции клеток аллергического воспаления в ткани, формируется поздняя фаза. В патогенезе поздней фазы аллергического воспаления ведущая роль принадлежит эозинофилам. К симптомам хронического аллергического воспаления относятся заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреактивность [2, 9, 15].

Классификация АР

Традиционно АР подразделяют на сезонный (САР), круглогодичный (КАР) и профессиональный. У больных САР заболевание обусловлено аллергией к пыльце растений, у больных КАР — аллергией к бытовым аллергенам; формулировка диагноза включает указание на спектр аллергенов, выявленных у больного, и тяжесть симптомов. Данная классификация удобна и достаточно информативна. Диагноз «САР, аллергия к пыльце ольхи и березы» отражает сроки возникновения симптомов ринита (в данном случае это конец апреля-май), длительность заболевания (около трех недель), а также, косвенно, рекомендации по исключению перекрестно реагирующих продуктов питания (яблоки, морковь, лесные орехи). Данная классификация соответствует МКБ 10-го пересмотра.

В 2001 г. была предложена новая классификация АР (см. таблицу 2). По частоте возникновения симптомов выделяют интермиттирующий и персистирующий АР, по тяжести — легкий и среднетяжелый/тяжелый [8].

Лечение больных АР включает [5, 11]:

Уменьшение контакта или устранение причинного аллергена

Тяжесть течения АР непосредственно связана с концентрацией аллергенов в окружающей среде. У больных с аллергией к клещам домашней пыли симптомы АР усиливаются во время уборки в квартире; у пациентов с аллергией к эпидермальным аллергенам — при контакте с кошкой или собакой. Больные с аллергией к пыльце березы в холодное время года забывают о своем заболевании, но каждый год в период цветения березы у них вновь отмечаются симптомы АР. Уменьшение контакта с причинно-значимым аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных АР. Особенно важно соблюдать элиминационный режим в тех случаях, когда имеются серьезные ограничения в проведении фармакотерапии. Это, в первую очередь, относится к беременным женщинам и людям с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, однако благодаря скрупулезному выполнению рекомендаций облегчается течение заболевания, снижается потребность в лекарствах.

Мероприятия, направленные на элиминацию бытовых аллергенов

Мероприятия, направленные на элиминацию пыльцевых аллергенов

Фармакотерапия АР

При лечении АР используются следующие основные группы препаратов:

Место каждого препарата определяется его действием на разные звенья патогенеза, симптомами заболевания и их тяжестью, а также возрастом больного и наличием у него заболеваний, ограничивающих назначение тех или иных лекарственных средств [2, 8].

В лечении АР важное место принадлежит антигистаминным (АГ) препаратам, что определяется ролью гистамина в формировании клинических проявлений заболевания. Механизм их действия основывается на предупреждении патологических эффектов гистамина, который высвобождается из тучных клеток и базофилов в ранней фазе аллергической реакции [23, 24, 25].

При приеме АГ-препаратов у больных значительно уменьшаются такие симптомы аллергического ринита, как зуд в носу, чихание, ринорея. Эффективны эти препараты и при сопутствующем аллергическом конъюнктивите.

Хорошо известны преимущества и недостатки блокаторов Н1-рецепторов первого и второго поколений. Седативный эффект, свойственный первой генерации антигистаминных препаратов, существенно ограничивает их применение. Особенно важно это помнить при назначении данных лекарственных средств больным, чья профессиональная деятельность требует концентрации внимания, быстрого принятия решений, а также студентам и школьникам — в связи со снижением способности к обучению, восприятию новых знаний. С осторожностью АГ-препараты первой генерации следует назначать больным глаукомой, гипертрофией простаты, при тяжелых поражениях печени. Учитывая конкурентную блокаду Н1-рецепторов антигистаминными препаратами первой генерации, для достижения клинического эффекта требуется назначение относительно более высоких доз при увеличении кратности приема до трех-четырех раз в сутки.

Новые АГ-препараты обладают значительными преимуществами по сравнению с препаратами первого поколения. Их характеризует высокая специфичность и сродство к Н1-рецепторам гистамина, а также низкая способность к проникновению через гематоэнцефалический барьер; другими словами, эти препараты лишены большинства недостатков, характерных для ранних АГ- средств. Их характеризует быстрое начало и длительное (24 ч) действие, отсутствие либо минимальный седативный эффект; к ним не развивается привыкание (тахифилаксия), поэтому возможен длительный прием одного препарата без снижения его клинической эффективности.

Разработаны топические Н1-блокаторы в форме назального спрея и глазных капель. Топические антигистаминные препараты характеризуются быстрым началом действия и минимальными нежелательными эффектами.

Современные топические глюкокортикостероиды (ТГКС) для интраназального введения являются высокоэффективными средствами лечения АР. Они обладают выраженным противовоспалительным действием и оказывают влияние как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Проведенные исследования показали, что ТГКС по эффективности превосходят АГ-препараты и оказывают более выраженный терапевтический эффект в отношении всех симптомов АР. Следует особо подчеркнуть, что назальные ГКС наиболее действенны у больных с затруднением носового дыхания и нарушением обоняния [2, 14, 18].

Интересные данные были получены в ходе исследования, проведенного в странах Западной Европы. Оценивалась эффективность двух терапевтических подходов к лечению САР. Больные первой группы (224 пациента) получали лечение в соответствии с рекомендациями Международного консенсуса по АР, больным второй группы (241 человек) терапия назначалась по усмотрению врача. В результате в первой группе лечение оказалось более эффективным. Более выраженное облегчение всех симптомов АР и улучшение качества жизни были связаны с высокой частотой назначения топических ГКС у больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни — 84%. Во второй группе лечение АР, в соответствии с Международным консенсусом, было назначено только 20% больным. У наибольшего числа больных применялись АГ-препараты второй генерации, вне зависимости от тяжести симптомов. Топические ГКС назначались изолированно или в комбинации с другими препаратами только в 32% случаях [7].

Таким образом, исследование подтвердило высокую клиническую эффективность рекомендаций по лечению АР и еще раз продемонстрировало, что топические глюкокортикостероиды являются препаратами первого выбора у больных АР средней и высокой степени тяжести.

Препараты кромогликата натрия относятся к средствам, обладающим низкой противовоспалительной активностью. Наиболее широкое применение они нашли в педиатрии — в связи с высокой степенью безопасности.

Топические сосудосуживающие препараты (деконгестанты) быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание при АР, не оказывая положительного влияния на патогенетические механизмы болезни. В связи с быстрым облегчением носового дыхания деконгестанты очень удобны для больных, однако их прием быстро приводит к развитию тахифилаксии, больным постоянно требуется все большая доза лекарства для достижения эффекта. Назначение деконгестантов возможно при выраженной заложенности носа в течение очень короткого промежутка времени. Длительное, более 7—10 дней, лечение сосудосуживающими препаратами только усугубляет отек слизистой носа, приводит к развитию медикаментозного ринита.

Основной задачей лекарственной терапии АР является достижение полного (оптимального) контроля над симптомами заболевания. Исходя из этого, лечение строится с учетом тяжести и частоты возникновения симптомов ринита.

Течение АР определяется как легкое в тех случаях, когда симптомы АР не влияют на сон и дневную активность больного, а также на профессиональную деятельность и учебу.

При среднетяжелой форме заболевания нарушаются сон и повседневная активность больного, ухудшается качество жизни.

Тяжелая форма АР подразумевает наличие у больного мучительных симптомов, которые не дают возможности нормально спать, работать, заниматься спортом, отдыхать.

Тактика ведения больных с интермиттирующим и персистирующим АР представлена на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1. Лечение персистирующего (преимущественно круглогодичного) аллергического ринита

Рисунок 2.Лечение итермиттирующего (преимущественно сезонного) аллергического ринита

После проведения мероприятий, направленных на уменьшение контакта с аллергенами и достижения клинического эффекта в результате рациональной фармакотерапии, необходимо рассмотреть возможность проведения больным аллерген-специфической иммунотерапии.

Аллерген-специфическая иммунотерапия

Особое место в лечении больных АР занимает аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Она представляет собой введение в возрастающих дозах в организм больного того аллергена, к которому у больного имеется повышенная чувствительность. Этот метод впервые применили Нун и Фриман в 1911 г. для лечения поллиноза. Учеными было показано, что в результате инъекции больному поллинозом экстракта пыльцы трав до сезона цветения растений было отмечено ослабление или полное исчезновение симптомов болезни в период цветения растений. В настоящее время многочисленные исследования подтверждают достоверность этих первых опытов [10, 15, 19].

АСИТ — это высокоэффективный и единственный из существующих методов лечения аллергических заболеваний, влияющих на характер реакции организма на аллерген. Под воздействием лечения происходит изменение соотношения Т-клеток в сторону активации Тh-1 и угнетения Тh-2, подавление продукции IL-4 и в конечном итоге — синтеза IgE.

В результате АСИТ существенно уменьшаются клинические симптомы АР, снижается потребность в медикаментах, наступает длительная ремиссия заболевания. Важным преимуществом АСИТ является профилактический эффект — своевременно начатое и последовательно проводимое лечение предупреждает формирование бронхиальной астмы [16, 20, 22, 24].

АСИТ проводится несколькими методами: парентеральным, сублингвальным, интраназальным. Вопрос о возможности назначении АСИТ, способе введения аллергена и схеме терапии в каждом конкретном случае решает врач аллерголог. Лечение обычно бывает длительным — от трех до пяти лет — и проводится только в специализированных аллергологических кабинетах, а также аллергологических отделениях стационаров.

Литература

И. В. Сидоренко, доктор медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Аллергический ринит

Общая информация

Краткое описание

Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное контактом с причинным аллергеном и проявляющееся ринореей, заложенностью носа, зудом и чиханием с их длительностью более часа в течение суток [1].

Соотношение кодов МКБ-10:

Код	Название
J30.1-J30.4	Ринит аллергический

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотр 2017 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

АР	аллергический ринит
АСИТ	аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОП	врачи общей практики
ГКС	глюкокортикостероиды
КНФ	Казахстанский национальный формуляр
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАК	общий анализ крови
РКИ	рандомизированные клинические исследования
СНП	скорая и неотложная помощь
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УД	уровень доказательности
ARIA	рекомендации рабочей группы «Аллергический ринит и его влияние на астму»
EAACI	Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
GCP	Good Clinical Practice – Надлежащая клиническая практика
IgE	иммуноглобулин класса Е

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, оториноларингологи, педиатры, аллергологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GGP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

[2]:
Основные особенности классификации АР по ARIA учитывают три основных момента:
1) продолжительность проявлений АР;
2) выраженность АР;
3) влияние на качество жизни АР.

1) Классификация АР по продолжительности проявлений АР:
· интермиттирующий АР – длительность симптомов менее 4 суток в неделю при общей продолжительности менее 4 недель;
· персистирующий АР – длительность симптомов более 4 суток в неделю при общей продолжительности дольше 4 недель.

2) Классификация АР по выраженности проявлений и по их влиянию на качество жизни:
· АР легкого течения – клинические проявления есть, но они не нарушают дневную активность (работу, учебу) и не влияют на сон. Качество жизни нарушено мало;
· АР средней тяжести – клинические проявления есть, они или нарушают дневную активность (работу, учебу), или нарушают сон. Качество жизни существенно снижено;
· АР тяжелой степени – клинические проявления сильные, они нарушают дневную активность (работу, учебу), и мешают спать. Качество жизни нарушено очень сильно.

По фазе заболевания:
3) Классификация АР по фазе течения:
· фаза обострения
· фаза ремиссии.
Не рекомендовано деление АР на сезонный и круглогодичный формы, в связи с многофакторностью АР и необходимостью его лечения и профилактики даже во «внесезонный» период [3].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (УД В-С):	· заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в зависимости от этиологии и режима дозирования лечения отмечается в различное время дня; · выделения из носа (ринорея) – сначала водянистого или слизистого характера, но по мере формирования закономерных осложнений постепенно становятся все более густыми и могут периодически приобретать слизисто-гнойный характер; · зуд в носу, чувство жжения; · чихание, иногда приступообразное; · дополнительные жалобы – на головную боль, слабость, раздражительность, першение в горле, сухой навязчивый кашель (из-за стекания в трахею и гортань выделений с провоспалительными медиаторами), что является предвестником будущего бронхоспазма. В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на длительность заболевания, сезонность, суточную цикличность, влияние выезда из дома, употребление определенной пищи, связь со специфическими и неспецифическими провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, семейный аллергоанамнез 4.
Физикальное обследование:
Общий осмотр (УД С):	· наличие гиперемии кожи около носовых зон (из-за ринореи во-первых, и зуда во-вторых); · темные круги под глазами (застой крови в клиновидно-небных венах); · видимый «аллергический салют»; · «Аденоидное лицо», высокое «готическое» небо; · географический язык; · псевдопаннус (полулунная выемка на радужной оболочке глаза).
Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование мазка, смыва или соскоба из носа (риноцитограмма)	отделяемого из носа с окраской либо по Райту, либо по Ханзелу, обычно в виде мазка, смыва или соскоба – об аллергии свидетельствует эозинофилия выше (УД B-С)
Определение общего IgE в сыворотке	· повышение более 100 МЕ/мл (УД – A-B).
Определение специфических IgE в сыворотке крови (специфическая аллергодиагностика in vitro)	· in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – позволяет уточнить этиологию АР, определить терапевтическую тактику, профилактические меры, прогноз и возможность проведения АСИТ (УД A,B).
Инструментальные исследования:
Кожные пробы (специфическая аллергодиагностика in vivo)	· кожные пробы, провокационные пробы (проводятся в специализированных аллергологических кабинетах только в период полной ремиссии заболевания, под контролем врача) – позволяет уточнить этиологию АР, определить терапевтическую тактику, профилактические меры, прогноз и возможность проведения АСИТ (включая аллергологическое титрование) (УД A,B)
Эндоскопическое исследование полости носа	· прямая передняя и/или задняя риноскопия, позволяет уточнить локальный характер процесса, дифференцировать с другими заболеваниями, оценить состояние трубных миндалин и т.п. (цвет слизистой оболочки и ее влажность, форму перегородки носа, обращая внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов, состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения консистенции, размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего) (УД В,С)
Рентгенография придаточных пазух носа	· позволяет уточнить наличие признаков органических и гнойных поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой оболочки полости носа и пазух (УД B,C);
Дополнительные методы исследования
ОАК	· достоверных диагностически значимых показателей нет, наличие эозинофилии может подтверждать аллергическую этиологию ринита, но не является обязательной, формирование лейкоцитоза и повышение СОЭ могут свидетельствовать о присоединении синусита (УД С).
Компьютерная томография носа и околоносовых пазух	· дополнительный метод, позволяет уточненить наличие органических поражений, кист, полипов, анатомических аномалий и т.п. (УД B)

Посев отделяемого на инфекционную флору· дополнительный метод, в случае рецидивирования гнойных инфекций, резистентности к терапии и т.п. (УД С)Риноманометрия· дополнительный метод, позволяет оценить проходимость носовых ходов и наличие сопротивления с одной либо с обеих сторон (УД C)Определение порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта· дополнительные методы, используются в отдельных случаях при клинической необходимости (УД D)

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – в случае наличия длительного гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и его хронических инфекционных заболеваний, выявления распространенного полипоза и или видимых деформаций/аномалий строения, развития осложнений на ухо или гортань;
· консультация офтальмолога – в случае развития кератита, наличия сопутствующей глаукомы, в случае выраженного или резистентного к терапии конъюнктивита, дакриоцистита или других осложнений;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:
В связи непостоянности клинических проявлений АР, на момент врачебного осмотра они могут полностью отсутствовать, являются причиной наличия существенных региональных особенностей диагностики этого заболевания [6,7,8].

Дифференциальный диагноз

Признак	Сезонный АР	Круглогодичный АР	Вазомоторный ринит	Эозинофильный неаллергический ринит	Инфекционный ринит
Аллергия в анамнезе	часто	часто	редко	может быть	редко
Аллергия в семейном анамнезе	часто	часто	редко	может быть	редко
Течение	четкая сезонность	обострения в любое время года	обострения в любое время года	обострения в любое время года	спорадические случаи
Лихорадка	нет	нет	нет	нет	часто
Этиологические факторы	контакт с аллергенами	контакт с аллергенами	раздражающие вещества	нет	инфекционные агенты
Выделения из носа	обильные водянистые	слизистые	водянистые или слизистые	обильные водянистые	слизистые или гнойные
Аллергический «салют»	часто	часто	редко	может быть	редко
Конъюнктивит	часто	может быть	редко	редко	редко
Слизистая носа	бледная, рыхлая, отечная	разнообразная картина	розовая, отечная	бледная, рыхлая, отечная	гиперемированная, отечная
Мазок из носа	эозинофилия	эозинофилия	характерных изменений нет	эозинофилия	эпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgE	часто повышен	часто повышен	норма	норма	норма
Аллерген-специфические IgE	имеются	имеются	обычно отсутствуют	обычно отсутствуют	обычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средств	высокая	умеренная	умеренная	низкая	низкая
Эффективность деконгестантов	умеренная	умеренная	низкая	умеренная	умеренная

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Беклометазон (Beclomethasone)

Биластин (Bilastine)

Диметинден (Dimetindene)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кетотифен (Ketotifen)

Клемастин (Clemastine)

Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid)

Ксилометазолин (Xylometazoline)

Левоцетиризин (Levocetirizine)

Лоратадин (Loratadine)

Мебгидролин (Mebhydrolin)

Мометазон (Mometasone)

Монтелукаст (Montelukast)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нафазолин (Naphazoline)

Оксиметазолин (Oxymetazoline)

Прометазин (Promethazine)

Тетризолин (Tetryzoline)

Фексофенадин (Fexofenadine)

Флутиказон (Fluticasone)

Хифенадин (Quifenadine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Эбастин (Ebastine)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение на амбулаторном уровне является основным (и практически единственным) методом борьбы с аллергическим ринитом. Тактика сводится к минимизации симптоматики (топической назальной и общей), улучшению качества жизни пациента, профилактике повторных обострений и осложнений со стороны верхних и нижних дыхательных путей, включая развитие бронхиальной астмы.

Немедикаментозное лечение:
· охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждений, ОРВИ и т.п.);
· гипоаллергенная диета;
· устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
· уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
· дыхательная гимнастика.
· барьерные средства и солевые растворы в виде назальных спреев. Не являются лекарственными средствами. Используются топически, с профилактической и восстановительной целью.

Медикаментозное лечение (в зависимости от формы, фазы и степени тяжести), основные принципы (УД А):

Основные средства:
Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды (УД А):
· базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Длительность непрерывного применения может достигать двух лет, но при этом показаны альтернирующие курсы назначения препаратов (например, через день, или два-три раза в неделю). Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os. Продолжительность курса от 1 недели до 6 месяцев (в случае необходимости до 12 мес.) Рекомендованы к использованию у взрослых и детей с 6 лет [9].
· беклометазон – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскиваний в сутки);
· мометазон – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскивания в сутки);
· флутиказона пропионат – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскиваний в сутки);
· флутиказона фуроат – 100-400 мкг/сутки (2-4 впрыскивания в сутки).

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена) (УДА):
· базовое лечение АР, особенно при его сочетании с бронхообструктивными проявлениями и астмой, профилактика развития БА. Как правило, назначаются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко). Назначаются детям с 6 месячного возраста (4 мг), с 6 лет (5 мг), подросткам и взрослым (10 мг) [9].
· монтелукаст – 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, вечером, длительно (до 3-6 месяцев или дольше, при наличии клинических показаний).

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения (УД А):
Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от нескольких дней до нескольких месяцев. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в виде монотерапии (реже, особенно при наличии сопутствующей крапивницы). Назначаются 1 раз в день, взрослым и детям с 2 лет, только в пероральной форме [9]. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом, обычно не превышает 3 месяцев.
· лоратадин 10 мг/сут;
· цетиризин 10 мг/сут;
· фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут;
· эбастин 10-20 мг/сут*;
· дезлоратадин 5 мг/сут;
· левоцетиризин 5 мг/сут;
· биластин 20 мг/сут.

Антигистаминные средства 1-го поколения (УД А) – используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го или 3-го поколения. Применяются у детей с рождения, подростков и взрослых, в пероральной или парентеральной форме [9].
· хлоропирамин 5-75 мг/сут.;
· хифенадин 25-75 мг/сут.*;
· мебгидролин 50-150 мг/сут.*;
· дифенгидрамин 50-150 мг/сут.;
· клемастин 1-3 мг/сут.;
· прометазин 25-75 мг/сут.;
· диметинден 1-6 мг/сут.*
· кетотифен 1-3 мг/сут.*

Симпатомиметические средства (УДА) – для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются только как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита. Назначаются детям с 6 лет и взрослым, не более 4 доз в сутки и не более 5-7 дней, так как есть склонность к тахифилаксии и другим побочным эффектам [9].
· нафазолин 0,05%, 0,1%*;
· оксиметазолин 0,05, 0,1%%;
· ксилометазолин 0,05, 0,1%;
· тетризолин 0,05%, 0,1%*.

Дополнительные средства:
Аллергенспецифическая иммунотерапия (УД А):
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным [10,11]. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и разрешенные к применению в Республике Казахстан.

Мембраностабилизаторы* (УД D):
Используются в основном местно, с профилактической целью, более показаны в детском возрасте. Эффективность системного применения не подтверждена.
· Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.
NB!* – препараты, на момент пересмотра протокола, не включенные в КНФ, но зарегистрированные в РК (состояние на 06.2017, доступно с www.knf.kz)

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия:
Пропаганда знаний об аллергии, аллергическом рините и бронхиальной астме, как самом частом осложнении [10]. Раннее выявление гиперчувствительности, настороженность в случае отягощенного личного или семейного аллергоанамнеза, выявление и лечение заболеваний верхних дыхательных путей, отказ от курения, экология труда и быта, здоровый образ жизни.
· наблюдение аллерголога в динамике;
· обучение пациентов в школе аллергии (астмы);
· специфическая аллергодиагностика и элиминация причинных аллергенов;
· профилактические гипоаллергенные мероприятия в жилье и на рабочем месте;
· исключение провоцирующих факторов, курения;
· ношение специальных фильтров или масок;
· применение систем очистки, ионизации, озонации, фильтрации, увлажнения воздуха, пылесосов с водяной фильтрацией или «моющих»;

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование клинических проявлений;
· восстановление проходимости носовых ходов;
· восстановление носового дыхания, особенно в ночное время;
· улучшение качества жизни;
· восстановление трудоспособности;
· уменьшение сенсибилизации при кожно-аллергическом тестировании;
· снижение показателей содержания общего и специфических IgЕ (обычно на фоне проведения длительной АСИТ).

Источник