амбулаторная карта для чего
Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка
Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.
Для чего необходима амбулаторная карта?
Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.
Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.
Что представляет собой амбулаторная карта больного?
В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.
Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.
Введение обновленной формы
Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.
Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.
Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.
В чем отличие от старой формы?
В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.
Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.
Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.
Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.
Как заполняется?
Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.
Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.
Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.
Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.
Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.
Принципы заполнения
Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.
В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.
Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.
Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.
К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.
Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.
Выписка из амбулаторной карты
Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.
Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.
Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.
Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.
Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.
Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.
Амбулаторная карта: что это и для чего она нужна?
Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.
Общие сведения
Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений. Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.
Медицинская карта и ее роль в практике
Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности. Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).
Неправильно заполненные карты
Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации. Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.
Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.
Содержание карт
Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.
Основные принципы ведения карт
Основные принципы ведения картАмбулаторная карта необходима для:
Требования к оформлению карты
Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:
Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.
Заглянуть в медицинскую карту. Как получить всю информацию о своем здоровье в поликлинике?
Информация о здоровье человека является врачебной тайной и персональными данными самого человека. Однако многие не знают, что информацию о здоровье и медицинские документы, в которых эта информация закреплена, можно получить в поликлинике или стационаре больницы. Дело в том, что некоторые медицинские регистраторы на вопрос о получении документов продолжают по старинке отвечать: такие документы не выдаем!
Какими нормативными актами регулируется выдача информации и документов о здоровье?
Выдача информации о состоянии здоровья регулируется, прежде всего, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. Кроме того, регулирование производиться Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них»; Приказом Минздрава России от 14.09.2020 № 972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений».
Что именно обязаны выдать медики?
Медики обязаны выдавать: информацию о состоянии здоровья; копию медицинской карты амбулаторного больного; копию медицинской карты стационарного больного; выписку из медицинского документа; результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных, гистологические стекла); справки; медицинские заключения.
К медицинским документам медики должны прикладывать цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках); аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши).
Кто может получить информацию и документы о состоянии здоровья?
Во-первых, право на получение информации и документов имеет сам пациент.
Во-вторых, такое право имеет представитель пациента — любое доверенное лицо (например, родственник или адвокат).
Отметим, что представитель пациента имеет право получить информацию и документы, в том числе после смерти пациента. Исключение составляют случаи, если пациент установил запрет в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.
Что нужно сделать для того, чтобы получить информацию и документы?
Для получения информации и документов нужно подать медикам запрос.
В запросе должны быть указаны все данные, которые позволят идентифицировать личность пациента (дата рождения, адрес, паспортные данные). В запросе подробно указываются контактные данные (почтовый адрес, электронный адрес, телефон). Обязательно указывается наименование медицинского документа; период, за который запрашивается медицинский документ; сведения о способе получения медицинского документа. Запрос должен содержать дату и подпись пациента/его представителя.
Если запрос подает представитель, к запросу обязательно прикладывается нотариально удостоверенная доверенность. В такой доверенности должны быть прямо прописаны полномочия на подачу заявления медикам и получение от них строго определенного перечня документов. К запросу адвоката желательно приложить договор на услуги представительства.
Как можно подать запрос?
Запрос можно подать при личном обращении; по почте России; через портал Государственных услуг Российской Федерации (в электронном виде).
Как можно получить информацию и документы?
Информацию и документы можно получить при личном обращении; по почте России; через портал Государственных услуг Российской Федерации (в электронном виде).
Если документы вы планируете получать лично, при себе необходимо иметь документ, удостоверяющий личность. Представитель пациента при себе должен иметь документ, удостоверяющий личность, оригинал доверенности, оригиналы документов, подтверждающих родственные (супружеские) отношения.
Какие сроки выдачи информации и документов?
Информация о состоянии здоровья, копия медицинской карты амбулаторного больного; копия медицинской карты стационарного больного; выписка из медицинского документа; результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных) выдаются в срок не позднее 30 (тридцати) дней с даты регистрации запроса.
В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинской карты стационарного больного, результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных) выдаются в срок 1 (одни) сутки с момента обращения (но не ранее их изготовления в соответствии со сроками, установленными нормативным актом).
Медицинские заключения и справки должны быть выданы в срок, не превышающий 3 (трех) рабочих дней после окончания медицинского обследования пациента.
Ваша личная медицинская история
И значит, у пациента должна быть амбулаторная карта.
Здесь мы встречаемся с мощным сопротивлением посетителей клиник и кабинетов косметологии, которые, по сути, не воспринимают услугу как медицинскую (хотя с ее помощью надеются повернуть вспять физиологические часы организма!).
Вот три главных возражения, которые мешают многим преодолеть барьер предубеждений.
«Я не хочу оставлять в клинике свои личные данные и буду лечиться анонимно!»
Знакомые слова, правда! Признаться честно, вреда в такой категорической установке больше для пациента, чем для клиники. Врача накажут за то, что не вел амбулаторную карту как ему положено. Он получит выговор. А вы? Для того чтобы потом, в случае, если Вы услугой недовольны, можно было подать в суд, Вы должны предъявить договор на оказание конкретной медицинской помощи, подписанный представителем клиники и вами лично. Договор считается действительным, если вы указали в нем свою фамилию, имя, номер паспорта. Это документ юридический, и здесь нет смысла играть в капитана Немо! В отсутствии медицинской истории сам факт вашего обращения в клинику можно оспорить. Раз ваше имя уже есть в договоре, что мешает врачу поставить его на титульном листе вашей медицинской карты? И что мешает вам спокойно принять этот факт как состоявшийся?
Но тут в силу уступает возражение номер два.
«Я не хочу, чтобы кто-то знал о том, какие услуги я делаю в клинике!»
Ваше право. На самом деле вас защищает не отказ от медицинской истории, а Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ», в котором есть понятие «врачебная тайна».
Читаем статья 13 «Соблюдение врачебной тайны»:
«Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну».
Кроме того, о медицинской истории упоминает Федеральный закон «О персональных данных». Статья 10 так прямо и говорит: «обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну».
Под такими же кодами существуют и наименования всех медицинских услуг.
Вапоризация кожи лица
Контурная пластика лица
Лазерная шлифовка кожи
И тут, услышав слово «в дальнейшем», вступает в общий хор третье возражение:
«А, может, я вообще не буду больше ходить к этому врачу-косметологу?!»
Может быть, но это не значит, что вы бросили свой организм на произвол судьбы. Недовольные услугами и компетенцией одного врача, вы перешли к другому специалисту, но он, как бы ни был хорош и грамотен, не знает, сколько раз вы делали контурную пластику, какие пилинги лучше подходят для вашей кожи, как ваши мышцы реагируют на инъекции ботулотоксина. В отсутствии медицинской истории вы просто становитесь полем для практически слепых экспериментов. Не разумнее ли, даже если вы решили сменить клинику, забрать свою амбулаторную карту с собой (оригинал вам не отдадут, но по заявлению, написанному в свободной форме на имя директора, обязаны выдать копию).
Есть, по крайней мере, пять причин, почему это надо сделать обязательно:
Надеюсь, я вас убедила. А если честно, меня в последнее время поражает один парадокс. В век информации, когда все понимают ее ценность и пользуются ею для достижения своих целей, никто не ценит информацию о себе, не накапливает ее, не анализирует.
Наше внимание направлено на других, а то, что у каждого есть своя собственная история, в частности, медицинская история, мы не задумываемся.
Положение о выдаче амбулаторных карт
Положение о выдаче амбулаторных карт пациента и их законным представителям!
ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ (МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО) И ИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕЙ ИНФОРМАЦИЮ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ (ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).
На основании Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья»,ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» ст.22 «Информация о состоянии здоровья»ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья», Письма МЗСР РФ № 734/МЗ-14от 4 апреля 2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152- ФЗ «О персональных данных» (с изменениями и дополнениями).
1. «Карта амбулаторного пациента» является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну (ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона российской Федерации от 21.11.2011. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации»).
2. «Карта амбулаторного пациента» хранится в регистратуре поликлиники согласно ст.22 «Информация о состоянии здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Основ законодательства РФ.
3. «Карта амбулаторного пациента» предоставляется лично пациенту или его законному представителю (при наличии установленных законом документов. подтверждающих его законное представительство) и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям. предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»). Пациент лично, либо его законный представитель (ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья») имеют право через лечащего врача знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
4. Факт выдачи «Карты амбулаторного пациента» регистрируется медицинским регистратором поликлиники в специальном журнале установленной формы на основании личного заявления пациента(законного представителя) с разрешения руководителя лечебного учреждения или заведующего отделением.
ПОРЯДОК ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ:
1.Пациент или его законный представитель (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство имеют право обратиться к своему лечащему участковому терапевту или врачу его заменяющему, либо к лечащему врачу-специалисту в часы его работы для ознакомления с амбулаторной картой (медицинской картой амбулаторного больного) и иной медицинской документацией, содержащей данные о состоянии здоровья пациента (персональные данные).
2. Выдача амбулаторной карты на руки пациенту (законному представителю) возможна в исключительных случаях при его направлении лечащим врачом поликлиники на консультацию в другую Медицинскую организацию или на лечение по решению Врачебной Комиссии, после письменного заявления гражданина (законного представителя) с полным указанием ФИО, адреса. паспорта, телефонов и с указанием обязательства возврат, т.е. срока возврата медицинской карты.
3. Лечащий врач фиксирует Факт выдачи карты в регистратуре в соответствующем журнале с указанием причины выдачи и сроков возврата документации.
4. Пациент имеет право обратиться к лечащему врачу. либо к заведующему отделением, либо к председателю Врачебной Комиссии, либо к начальнику поликлиники с посменным заявлением для предоставления в течении 7 рабочих дней копии медицинской документации или выписки из амбулаторной карты для обследования и лечения по имеющемуся заболеванию в другой медицинской организации.
5. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором была оформлена, недопустимо!