анафилактическая реакция что это такое простыми словами

Анафилактический шок

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru

Анафилактический шок – это тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте организма с некоторыми чужеродными веществами (антигенами). Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа, при которых соединение антигена с антителами вызывает выброс в кровеносное русло ряда биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин). Эти вещества обуславливают повышение проницаемости кровеносных сосудов, нарушение циркуляции крови в мелких кровеносных сосудах, спазм мышц внутренних органов и целый ряд других нарушений. Кровь скапливается на периферии, артериальное давление падает, внутренние органы и мозг не получают достаточного количества кислорода, что и является основной причиной потери сознания.

Нужно понимать, что такая реакция организма на чужеродные вещества является неадекватной, гиперергической (т.е. сверхсильной). Тяжесть состояния человека обусловлена сбоем иммунологического ответа самого организма.

Причины анафилактического шока

Симптомы анафилактического шока

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития – симптомы появляются уже через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном.

У большинства пациентов заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, головной боли, боли за грудиной. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным.

Возможны варианты анафилактического шока с преимущественным поражением:

Диагноз, как правило, ставится по клинической картине.

Первая помощь при анафилактическом шоке

Что можете сделать Вы

При малейшем подозрении на развитие анафилактического шока, следует незамедлительно вызывать скорую помощь. До приезда врача нужно постараться прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм. Если анафилактический шок случился вследствие укуса насекомого, следует наложить жгут выше места укуса. Таким образом, вы прекратите поступление аллергена в общий кровоток. Постарайтесь придать пострадавшему горизонтальное положение на спине с наклоненной на бок головой, для предупреждения асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс, далее освобождают шею, грудную клетку, живот, обеспечивают приток кислорода.

Чем может сделать врач

Профилактика

Предсказать появление анафилактического шока в большинстве случаев невозможно. Но следует обращать внимание на проявления аллергии на то или иное вещество (лекарственный препарат, пищевой продукт и т.д.) и в дальнейшем стараться избегать повторного введения этого вещества в организм. Больные, ранее перенесшие анафилактический шок, обязательно должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена.

Источник

Анафилактический шок

Анафилактический шок относится к аллергической реакции немедленного типа, в основе которой лежит образование антителреагинов. Их последующий контакт с антигеном (аллергеном) приводит к образованию биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др.), что формирует клиническую картину анафилактического шока, обусловленного повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и других органов, падением тонуса сосудов.

Патогенез (что происходит?) во время Анафилактического шока:

Анафилактический шок и не имеет специфических проявлений на слизистой оболочке рта, но это самое серьезное в прогностическом отношении аллергическое заболевание, встречающееся в практике стоматолога и нередко приводящее к летальному исходу. В арсенале лечебных средств стоматолога имеется множество препаратов, которые могут стать причиной развития анафилактического шока. Как известно, в стоматологической практике применяют множество слепочных, пломбировочных материалов и медикаментов: анестетики, анальгетики, антисептики, антибиотики, витамины, акриловые пластмассы, амальгама, пасты для пломбирования корневых каналов (на основе формалина, эвгенола) и пр. Большая часть этих веществ имеет ярко выраженные антигенные свойства, особенно акриловые пластмассы, ртуть, новокаин.

Чаще всего анафилактический шок развивается вследствие парентерального, особенно внутривенного, введения препаратов. Однако известны случаи возникновения анафилактического шока при пероральном и местном (аппликации на слизистую оболочку рта, пародонтальные повязки, введение препарата в лунку удаленного зуба) применении лекарственных веществ.

При определенных условиях, связанных с индивидуальной реактивностью организма, а также видом и способом применения этих веществ, они могут выступать в роли аллергенов и вызывать аллергическую реакцию.

Симптомы Анафилактического шока:

Клинические проявления анафилактического шока разнообразны и могут иметь несколько клинических вариантов.

Гемодинамический вариант с преобладанием симптомов острой сердеч-нососудистой недостаточ н ости: слабый учащенный пульс; гиперемия кожных покровов, чередующаяся с побледнением; обильное потоотделение; нарастающее падение артериального давления до неизмеримых значений. Больной бледен и в крайне тяжелых случаях теряет сознание.

Анафилактический шок может протекать с преобладанием расстройств центральной нервной системы. Больные становятся беспокойными, возникают чувство страха, судороги, симптомы отека мозга (головная боль, рвота, эпилептиформные припадки, гемиплегия, афазия и др.).

В клинической картине анафилактического шока могут доминировать расстройства органов дыхания (бронхоспазм, симптомы отека гортани, легких) или желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота, понос, боль в области желудка и кишечника).

Время развития анафилактического шока с момента введения антигена до появления клинических признаков колеблется от нескольких минут до получаса. Чем короче латентный период анафилактического шока, тем тяжелее он протекает. И если больному не будет оказана своевременная помощь, возможен летальный исход. У высокосенсибилизированных больных ни доза, ни способ введения препарата не оказывают решающего влияния на тяжесть течения анафилактического шока.

Различают три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднюю и тяжелую.

Объективными симптомами анафилактического шока являются гиперемия кожных покровов лица и тела, чередующаяся с бледностью и цианозом, отек век, красной каймы губ, слизистой оболочки рта. Часто возникают клонические судороги конечностей, а иногда и развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство. Зрачки расширяются и не реагируют на свет.

Развернутая клиническая картина тяжелой формы анафилактического шока характеризуется серьезными расстройствами жизненно важных органов и систем. Развиваются сердечнососудистые и гемодинамические нарушения: обильное потоотделение, ослабление сердечной деятельности. Тоны сердца глухие, частый нитевидный пульс, тахикардия.

Артериальное давление быстро снижается, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.

Сердечнососудистая недостаточность нередко приводит к летальному исходу.

Обычно одновременно с формированием сердечнососудистой недостаточности появляются одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта. В дальнейшем развивается картина отека легких, что указывает на тяжелое течение анафилактического шока.

Нередко возникают желудочнокишечные расстройства. Появляются спастическая боль в животе, рвота, часто диарея с примесью крови.

Возникают спазмы гладкой мускулатуры и других органон, что сопровождается нервнопсихическими нарушениями в виде сильного возбуждения, сменяющегося полным безразличием, головной болью, нарушениями зрения, слуха и равновесия. Развивается коматозное состояние, иногда возможны судороги, недержание мочи и кала. Причинами летального исхода, как правило, являются сосудистая недостаточность либо асфиксия вследствие бронхоспазма или отека гортани. Температура тела не повышается, большей частью она даже понижается.

Исход анафилактического шока зависит не только от тяжести течения и выраженности клинической картины, но и в значительной степени от своевременности и полноценности проведенной терапии.

Диагностика Анафилактического шока:

В диагностике анафилактического шока большое значение имеет степень настороженности врача в этом плане. Обычно постановка диагноза затруднений не вызывает, поскольку довольно легко устанавливается связь между бурной реакцией организма и воздействием аллергена.

Дифференциальная диагностика

Лечение Анафилактического шока:

Борьба с анафилактическим шоком должна начинаться немедленно при появлении первых признаков анафилаксии и должна быть направлена в первую очередь на прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм или уменьшение его всасывания (если препарат уже введен). Для этого выше места инъекции накладывают жгут (если это возможно) или место инъекции обкалывают 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. Эти мероприятия способствуют уменьшению всасывания аллергена. Больному придают горизонтальное положение на спине с несколько опущенной головой, выдвигают нижнюю челюсть кпереди для профилактики асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс, вынимают съемные протезы изо рта. Освобождают шею, грудную клетку и живот от сдавления, обеспечивают приток кислорода. Оксигенотерапию проводят подачей кислорода через маску или носовой катетер. При отсутствии спонтанного дыхания необходимо начать искусственную вентиляцию легких вначале рот в рот с последующим проведением искусственной вентиляции легких с помощью аппарата.

Антигистаминные препараты вводят после нормализации артериального давления. Применяют внутримышечные инъекции 1 % раствора димедрола, 2,5 % раствора дипразина, 2 % раствора супрастина, 2 мл раствора тавегила или других антигистаминных препаратов. При средней и тяжелой формах анафилактического шока назначают водорастворимые препараты глюкокортикостероидов, оказывающие выраженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. Их вводят внутривенно (струйно или капельно) в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Чаще применяют 50-150 мг гидрокортизона гемисукцината, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 300 мг либо 60-120 мг преднизолона гемисукцината.

Для купирования бронхоспазма используют 2,4 % раствор эуфиллина, который вводят внутривенно по 5-10 мл, разведенном в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, либо в 10 мл 10 % или 40 % раствора глюкозы.

При судорогах и повышенном возбуждении больного показаны транквилизаторы и нейролептики (седуксен, реланиум, элениум, дроперидол и др.).

В случае если анафилактический шок развился от пенициллина, следует однократно ввести внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

В связи с молниеносностью развития анафилактического шока время для оказания неотложной помощи ограничивается минутами, поэтому в распоряжении врача должен быть набор средств для оказания экстренной помощи таким больным. Он включает:

Профилактика Анафилактического шока:

Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Перед введением лекарственного препарата необходимо выяснить, сопровождалось ли ранее его применение или препаратов родственной группы какимилибо реакциями. Для профилактики анафилактического шока у больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции, перед введением нового препарата следует назначить антигистаминные средства.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Анафилактический шок:

Источник

Анафилактический шок

Анафилактический шок является наиболее тяжелой формой аллергической реакции и потенциально опасен для жизни. Данное состояние должно рассматриваться как неотложное, требующее срочное оказание медицинской помощи и немедленное назначение необходимого лечения. Если вы подозреваете анафилактический шок у себя или у ваших близких, вам необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Признаки и симптомы анафилактического шока

Симптомы анафилаксии потенциально опасны для жизни и включают в себя следующее:

На тяжесть симптомов анафилаксии могут влиять несколько факторов, к которым относятся, например, количество аллергена, которое воздействовало на человека, температура окружающей среды, прием алкоголя или пищи и некоторые другие факторы.

Как быстро развивается анафилактический шок?

Когда необходимо обратиться к врачу?

Если у вас имеются затруднение дыхания, нарушение сознания, резко пониженное давление или любые другие жизнеугрожающие симптомы, обязательно вызовите врача. Кроме того, вам необходима консультация врача в следующих случаях:

Что может вызвать анафилактический шок?

К развитию анафилактического шока могут привести различные факторы, индивидуальные для каждого конкретного человека. Чаще всего это вещества, на которые у человека прежде были какие-либо аллергические реакции. Тем не менее, иногда триггер анафилаксии не может быть идентифицирован, несмотря на обширные исследования.

К наиболее частым триггерам относятся:

У вас есть пищевая аллергия? Обязательно читайте этикетки на продуктах перед их употреблением!

Людям, у которых имеется пищевая аллергия, необходимо постоянно избегать употребления определенных продуктов для предотвращения аллергических реакций. К сожалению, исследования показывают, что довольно часто пациенты употребляют продукты в спешке, не читая этикетку. В некоторых случаях пациенты могут прочитать состав продукта, но не обратить внимание на важные детали. Попробуем вместе разобраться, на что именно нужно обращать внимание людям с аллергией на определенные продукты.

Во-первых, наиболее важным пунктов для вас должен быть состав продукта, а также наличие любых предупреждающих надписей о содержании определенных аллергенов. Тем не менее, многие приготовленные и упакованные пищевые продукты часто содержат огромное количество различных ингредиентов, и иногда они не маркируются должным образом. Кроме того, некоторые химические вещества могут иметь разные синонимические названия, что затрудняет понимание состава продукта.

Далее приведены несколько общих советов, которые следует иметь ввиду при чтении этикетки продукта:

Насколько высок риск анафилактической реакции при вакцинации от гриппа, если у Вас есть аллергия на яичный белок?

Все знают о необходимости ежегодно прививаться от гриппа. При этом, большинство типов противогриппозной вакцины содержат очень небольшое количество яичного белка, поэтому перед тем, как сделать вакцину, медицинские работники часто спрашивают, нет ли у вас аллергии на яйца. Однако до сих пор не существовало однозначного ответа не вопрос, стоит ли вакцинироваться от гриппа людям с аллергией на яичный белок.

Лишь недавние исследования показали, что даже люди с подтвержденной аллергией на яичный белок могут спокойно и безопасно получать вакцину против гриппа. Фактически, количество яичного белка в вакцинах настолько ничтожно, что просто не способно вызвать аллергическую реакцию. Однако, стоит помнить, что если у вас или вашего ребенка раньше наблюдалась неблагоприятная реакция на вакцинацию, об этом необходимо обязательно сообщить медицинскому работнику. Крайне редко другие ингредиенты вакцины могут стать причиной серьезной аллергической реакции, включая развитие анафилактического шока.

Почему важно найти причину анафилактического шока?

Найти причину анафилактической реакции необходимо в первую очередь для того, чтобы в будущем исключить развитие подобных реакций. Кроме того, иногда сходные продукты или вещества (например, разные лекарства, похожие по своему химическому строению) могут вызывать такие же тяжелые аллергические реакции. Врач после купирования анафилактической реакции обычно задает ряд вопросов, которые помогают сузить список вероятных причин, таких как продукты питания или лекарства, употребленные в день возникновения анафилаксии, или укусы каких-либо насекомых. В дополнение, таким образом можно исключить состояния, которые иногда можно спутать с анафилаксией, такие как обморок или эпилептический припадок. Если есть подозрение на наличие именно аллергической реакции, ваш врач назначит вам специальные тесты. Эти тесты могут включать в себя, например, анализ крови на присутствие в организме специфических молекул, называемых аллерген-специфическими иммуноглобулинами класса E. Данные иммуноглобулины способны взаимодействовать с определенными веществами (аллергенами) и тем самым приводить к развитию аллергической реакции. Определение содержания в крови иммуноглобулинов класса Е к аллергену является золотым стандартом диагностики наличия аллергической реакции к определенному веществу. Кроме этого, иногда проводятся кожные тесты, когда на кожу наносят очень маленькие количества исследуемого аллергена и изучают реакцию организма. Если после нанесения аллергена участок кожи покраснел или наблюдаются другие признаки раздражения, врач может сделать вывод о наличии аллергической реакции.

Иногда причину, вызвавшую анафилактическую реакцию, определить не получается. Это может быть связано как с крайне малым количеством аллергена, попавшего в организм, так и с возникновением новой аллергической реакции. В таких случаях необходимо помнить, что риск повторного развития анафилактического шока у вас будет выше, и научиться правильно определять первые симптомы возможной анафилаксии.

Почему важно консультироваться с аллергологом?

Если вы подвержены риску развития анафилактической реакции, вам необходимо обязательно проконсультироваться со специалистом по аллергологии и клинической иммунологии. После всестороннего изучения истории болезни и клинического обследования, а также интерпретации результатов лабораторных тестов, врач составит для вас список веществ и продуктов, которые могут являться причиной анафилаксии.

При необходимости вас направят к опытным диетологам-аллергологам, которые обучат вас, как правильно питаться и легче избегать триггеры аллергической реакции.

Лечение анафилактического шока

Основным препаратом для купирования анафилактического шока является адреналин, также называемый эпинефрином. Этот препарат работает практически мгновенно, помогая справиться с симптомами анафилаксии и сохранить жизнь. Адреналин сужает сосуды в организме человека, тем самым повышая артериальное давление, а также расширяет бронхи в легких, облегчая дыхание. Кроме того, адреналин способен усиливать работу сердца.

Кроме адреналина, для купирования анафилактического шока и предотвращения развития повторных приступов врач может назначит вам антигистаминные препараты (например, хлоропирамин или цетиризин) и глюкокортикоиды. Эти препараты будут тормозить развитие любых аллергических реакций, тем самым не только облегчая нынешнее состояние, но и предотвращая возможное повторное развитие анафилаксии.

Кроме вышеперечисленного, иногда может понадобиться применение дополнительных средств и процедур. Например, при достаточно низком кровяном давлении врач может назначить капельное введение солевых растворов, которые помогут нормализовать ваше давление. Кроме того, врач обязательно будет некоторое время наблюдать за вашим состоянием, чтобы не допустить повторного развития анафилактического шока.

Помните, что анафилактический шок является очень серьезным и угрожающим жизни состоянием, которое развивается стремительно. Если вы подозреваете у себя симптомы анафилаксии, немедленно обратитесь за помощью.

Источник

Анафилактический шок

Анафилактический шок – это состояние, которое в 20% случаев и более способно привести к смерти человека. Характеризуется как сильнейшая иммунная реакция организма на раздражитель, тот или иной аллерген. При этом поражаются кожные и слизистые оболочки, а также пищеварительная, дыхательная и сердечнососудистая системы. Если больному не будет своевременно оказана врачебная помощь при анафилактическом шоке, возможно наступление смерти. Поэтому так важно знать меры первой помощи пострадавшему, признаки и симптомы такого состояния.

Симптомы и признаки

Самые первые симптомы анафилактического шока:

Эти симптомы возникают из-за определенного аллергена, поэтому первая задача – устранить раздражитель. Часто аллергию может спровоцировать еда, лекарства, укус насекомого. При наличии вышеперечисленных признаков анафилактического шока необходимо принять срочные меры.

Какая реакция организма бывает при наступлении второго шокового этапа? В этом случае анафилактический шок симптомы имеет такие:

Причины возникновения

В каждом отдельном случае причина бывает сугубо индивидуальной. У больного может произойти анафилактический шок из-за вещества, которое вполне безобидно для большинства людей.

Можно упомянуть аллергены, которые чаще всего способны вызвать опасное состояние. Итак, анафилактический шок могут вызвать:

Факторы риска

Особенно часто анафилактический шок может появиться у людей, которые:

В случае если человек входит в группу риска, нужна консультация терапевта, аллерголога. Вероятно, понадобится приобрести автоинъектор адреналина и носить его постоянно при себе.

Осложнения

Даже если человеку при анафилактическом шоке неотложная помощь была предоставлена вовремя и качественно, все равно возможны разные осложнения. Например, аллергическое воспаление структур миокарда, поражение печени, почек, нервной системы; бронхиальная астма, рецидивирующие отеки Квинке при наименьшем контакте с аллергическим раздражителем. Обязательно нужен визит к аллергологу и при необходимости консультации смежных специалистов.

Когда следует обратиться к врачу

Когда необходимы те или иные действия при анафилактическом шоке? Если у человека есть такие симптомы:

Ранее до таких состояний у человека бывает ощущение жара, страха смерти, боль в груди, голове и т.д. Налицо резко выраженная аллергическая реакция и другие явления.

При всех этих состояниях, которые могут указывать на анафилактический шок, неотложная помощь вызывается немедленно. Наблюдение врача потребуется больному и далее. Необходимо обследование у аллерголога и по мере необходимости консультации других специалистов. Если человек пережил анафилактический шок, рекомендации профессионального специалиста ему понадобятся обязательно.

Подготовка к приезду врача

Нужно облегчить состояние пострадавшего, а именно проводится такой алгоритм при анафилактическом шоке:

Следите за тем, чтобы человек не принимал жидкости. При рвоте нужно повернуть голову набок, чтобы больной не захлебнулся. При потере сознания и остановке дыхания окажите реанимационную помощь при анафилактическом шоке до прибытия скорой.

Диагностика

Диагностика проводится в клинике тогда, когда критическая ситуация осталась позади и жизни человека больше ничего не угрожает. То есть при анафилактическом шоке первая помощь была успешно оказана и дальше больному нужно будет обследование у аллерголога. После произошедшего шока необходима госпитализация и постоянное наблюдение из-за риска появления второй фазы спустя 4-8 ч.

Лечение

Адреналин при анафилактическом шоке – главный реанимирующий препарат. Он вводится внутримышечно, под язык и т.д. Как можно быстрее нужно вызвать специализированную (реанимационную) «скорую помощь». Потребуется наблюдение медиков за состоянием пациента в течение не меньше нескольких часов, иногда нужно помещение в стационар.

Домашние средства лечения

Как проводится оказание помощи при анафилактическом шоке? Это:

Профилактика

Все люди, после подобной аллергической реакции, находится в группе риска ее повторного возникновения. Уменьшить возможность возврата анафилаксии можно, узнав, на какие вещества реагирует ваш организм. Тогда можно избегать впоследствии данных аллергенов и тем самым обезопасить себя от повторения опасной ситуации.

Как записаться к аллергологу

Записаться на прием к аллергологу АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте с помощью формы онлайн-записи или по телефону +7 (495) 775-73-60. При необходимости вы можете вызвать бригаду скорой помощи +7 (495) 229-00-03.

Клиника расположена в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, 10 (недалеко от метро Маяковская, Новослободская, Тверская).

Если вы пережили анафилактический шок, нужно постоянно наблюдаться у специалиста.

Источник

Анафилаксия: некоторые факторы риска ее развития

Анафилаксия является серьезной, опасной для жизни системной реакцией гиперчувствительности. Рассмотрены клинические критерии диагностики анафилаксии, классификация, статистические оценки распространенности и смертности, патогенез и факторы риска.

Anaphylaxis is the serious, life dangerous system reaction of hypersensitivity. An examination was performed on the clinical criteria of diagnostics of anaphylaxis, classification, statistical estimates of prevalence and mortality, pathogenesis and factors of risk.

Анафилаксия (АФ) (прежний термин «анафилактический шок» более не рекомендуют использовать) — это тяжелая аллергическая реакция, которая развивается быстро и может привести к летальному исходу [1]. По определению Всемирной Организации Здравоохранения, АФ является серьезной, опасной для жизни системной реакцией гиперчувствительности. По сути, каждое из этих определений является неточным. Совершенно ясно, что «опасные для жизни» реакции могут быть по-разному истолкованы как самими пациентами, так и врачами [2–5]. В частности, это было убедительно продемонстрировано в недавнем исследовании, проведенном в Германии, которое выявило существенную гиподиагностику АФ среди опрошенных врачей [3].

Неоднородная клиническая симптоматика АФ; неправильная интерпретация ее клинических особенностей; отсутствие доступных и достоверных тестов, подтверждающих диагноз, — все это, несомненно, делает сложным своевременное установление диагноза АФ с четкой нозологической рубрикацией в повседневной клинической практике врача любой специальности.

Недавно американские эксперты в согласительном документе предложили определение АФ, которое в целом удовлетворяет эпидемиологическим, научно-исследовательским и клиническим потребностям. Согласно заключению, АФ считается вероятной, если у больного в течение нескольких минут — нескольких часов после воздействия аллергена развивается любой из следующих трех критериев (наличие сниженного артериального давления (АД) не являются обязательным) (табл. 1) [6, 7].

Есть несколько важных правил, соблюдение которых равносильно спасению жизни человека с АФ. Оказывать своевременную и правильную помощь такому больному обязан медицинский работник любой специальности. Более того, такой пациент должен уметь делать сам себе жизнеспасительную инъекцию адреналина, что существенно облегчает использование в нужных ситуациях аутоинъектора эпинефрина (к сожалению, до сих пор не доступного на российском фармацевтическом рынке). Каждый пациент, перенесший тяжелую аллергическую реакцию и АФ (или при подозрении на АФ), в обязательном порядке должен быть направлен к аллергологу-иммунологу. В обязанности аллерголога-иммунолога входят: скрупулезно детализировать анамнез болезни и координировать аллергологическое и другие виды обследования такого пациента; выявить причину, которая вызвала развитие АФ; провести обучение пациента и предоставить ему письменный план самостоятельных действий (за рубежом обучают также, как правильно пользоваться аутоинъектором эпинефрина).

Классификация

Согласно современной международной номенклатуре терминов, выделяют аллергическую (обусловлена участием иммуноглобулина E (IgE), прежнее название «анафилактический шок») и неаллергическую АФ (термин «анафилактоидный шок» считается устаревшим) (рис.) [1, 2]. При не-IgE-опосредованной АФ иммунные реакции могут быть инициированы IgG или другими иммунными механизмами (физические факторы: например, воздействие холода, тепла, физической нагрузки; прием алкоголя; прием лекарств (например, опиоидов)). Идиопатическая АФ — это диагноз исключения, который должен быть выставлен только после комплексного углубленного обследования больного (детализировать историю болезни, исключить другие причины АФ, в том числе ранее не распознанный аллерген; провести правильную дифференциальную диагностику и т. п.). В настоящее время идиопатическую АФ рассматривают как отдельный диагноз, который, судя по литературным данным, открывает новые возможности для выявления ранее неизвестных триггеров АФ; требует изучения патофизиологических механизмов, а также идентификации больных с недиагностированным мастоцитозом или заболеванием клональных тучных клеток и т. п.

Пожалуй, кроме такого деления и практической обоснованности, в целом больше ничего существенного не изменилось в представлении об АФ с тех пор, как в 2002 г. S. Kemp и R. Lockey написали в своем обзоре: «нет различий в клинической картине и терапии, независимо от патофизиологических механизмов развития, между IgE- и не-IgE-опосредованной формами АФ» [8].

Для описания АФ используют множество других терминов (генерализованная системная реакция, системная аллергическая реакция, реакция выраженной гиперчувствительности), что, несомненно, также способствует гиподиагностике АФ и, особенно, затрудняет ее лечение (в том числе применение эпинефрина) [9].

Обозначения АФ, согласно МКБ-10:

Распространенность

В основном истинные показатели АФ занижены, поскольку они не регистрируются должным образом. Причин несколько, главные из которых: неточная кодировка по МКБ-10; включение в статистические данные только признанные случаи АФ с установленным в стационаре диагнозом; базы данных региональных больниц не попали в общегосударственный Реестр и т. п. [1–8]. По данным литературы распространенность АФ оценивается 10–20/10 000 случаев в год [7]. Количество зарегистрированных случаев АФ в Алькорконе (Испания) составило 103 эпизода на 100 000 человек в год (показатель общей стандартизированной заболеваемости — 112); из них чаще всего (313 эпизодов) она встречалась в возрастной группе 0–4 года [4]. Для сравнения: на прием к аллергологу-иммунологу одной из детских поликлиник г. Москвы обращений с диагностированными случаями АФ у детей, в том числе других возрастов, было крайне мало [5]. Общий вывод большинства зарубежных исследований один: в течение последних десятилетий распространенность АФ резко выросла во всех возрастных группах населения. Так, в Австралии частота АФ, вызванной пищей, повысилась за последние годы на 350%, а по другим причинам — на 230%. АФ на лекарства развивается у 1 из каждых 2700 госпитализированных пациентов.

Смертность

В Великобритании, например, от тяжелой АФ ежегодно погибает 1–3 человека на миллион населения (основная причина — орехи); в Австралии, Турции, Корее, Китае главным триггером летального исхода АФ являются лекарства. До 20% летальных исходов вследствие АФ спровоцированы медикаментозными препаратами [9]. Факторы риска летальности от АФ, вызванной пищей: возраст 10–35 лет, обострение бронхиальной астмы, аллергия на арахис, запоздалое введение адреналина. Факторы риска летальности при АФ, индуцированной приемом лекарств: возраст 55–85 лет, наличие респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний; использования антибиотиков или анестезирующих веществ. От АФ, вызванной укусом перепончатокрылых насекомых, чаще всего погибают мужчины в возрасте 35–84 лет (4–2 летальных исхода на 1 000 000 населения в год в США).

Основные причины летальных исходов при АФ: сосудистая недостаточность; асфиксия; тромбозы сосудов; инсульты; кровоизлияния в надпочечники; гипотензивная АФ (при ужалении насекомых); обструкция верхних/нижних дхательных путей (при пищевой АФ); плохо контролируемая бронхиальная астма [6–10].

Патогенез

АФ, как и аллергия, развивается в результате иммунных реакций, опосредованных IgE, который через высокоаффинные FcεRI-рецепторы участвует в высвобождении из активированных тучных клеток и базофилов многих воспалительных медиаторов (гистамин, гепарин, триптаза, химаза, карбоксипептидаза A3, фактор некроза опухоли альфа (TNFa); de novo синтезированных — фактор активации тромбоцитов (PAF), простагландин D2 (PGD2), лейкотриен С4, интерлейкины (IL-5, 6, 8, 13), хемокины (MIP-1, MIP-1b, MCP-1) и т. п.) [1, 6, 7].

Тучные клетки играют ключевую роль не только в развитии АФ. Они широко представлены в дыхательных путях, включая альвеолы легких человека, в желудочно-кишечном тракте, коже. Есть мнение, что рецидивы эпизодов АФ имеют место у лиц с более высоким содержанием тучных клеток; или же причина — в разных путях их активации, что может объяснить предрасположенность некоторых людей к повторению АФ. Повышение уровня тучных клеток и IgE в бронхах — характерные признаки аллергической астмы. Высокий уровень IgE может привести к повышению экспрессии FcεRI-рецепторов на тучных клетках. Теоретически, наличие таких рецепторов на тучных клетках в альвеолярной паренхиме способствует повышению риска АФ у больных, сенсибилизированных к системным аллергенам при бронхиальной астме.

Активация гистамина через H1-H4 рецепторы ведет к коронарной вазоконстрикции и сердечной недостаточности (Н1-рецепторы), системной вазодилатации и тахикардии (H2-рецепторы), торможению высвобождения норадреналина (H3-рецепторов), хемотаксису и высвобождению медиаторов воспаления (H4-рецепторы). Гепарин и, возможно, триптаза способствуют активации брадикинина, процессов фибринолиза и комплементарной системы. Тромбоцит-активирующий фактор снижает коронарный кровоток и сократительную способность миокарда, усиливает активацию нейтрофилов и эозинофилов, вызывает локальную и системную агрегацию тромбоцитов, а также периферическую вазодилатацию и тяжелую гипотензию, возможно, через индукцию NO. Из-за физиологических изменений, вызванных АФ, активируются компенсаторные механизмы, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, повышение секреции нейроэпинефрина из локальных симпатических нервных окончаний, что может привести к аритмии сердца, и т. п. Их негативный эффект усиливается действием триптазы, которая высвобождается из дегранулированных тучных клеток [10].

Все же традиционно иммунопатологические механизмы АФ сосредоточены на зависящих и независящих от IgE-высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. Однако в последнее время накапливаются данные, поддерживающие значение альтернативных путей развития АФ. Действительно, есть немало случаев, когда у человека, перенесшего АФ, не находят антиген-специфические IgE или отсутствуют признаки активации тучных клеток (повышение сывороточного уровня триптазы, гистамина). Иными словами, классический путь, при котором включаются IgE, тучные клетки и гистамин, не может объяснить каждую причину АФ. Это показано в экспериментах на мышах с дефицитом тучных клеток, IgE или их рецепторов FcεRI [11]. Так, сывороточный уровень тромбоцит-активирующего фактора хорошо коррелирует с тяжестью АФ у человека [12].

Идиопатическую АФ диагностируют в тех случаях, когда на основании анамнеза болезни, результатов кожных проб и in vitro тестов (определение специфических IgE-антител в сыворотке крови, если возможно, в комбинации с клеточными реакциями) не удается обнаружить причину АФ.

Факторы риска

Оценка факторов риска крайне важна, поскольку они тоже участвуют в развитии АФ и, пожалуй, играют главенствующую роль в подтверждении диагноза и тактике выбора терапии. Правда, у некоторых лиц аллергические реакции развиваются в отсутствие каких-либо очевидных факторов риска. Однако есть целый ряд клинических ситуаций, при которых риск развития АФ повышается (табл. 2) [6–10, 13].

Лица с атопией имеют повышенный риск развития серьезных аллергических реакций на лекарства. Возраст (лекарственная аллергия чаще встречается у молодых и лиц пожилого возраста), генетический полиморфизм человеческого лейкоцитарного антигена (HLA, гена главного комплекса гистосовместимости), а также сопутствующие вирусные инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), вирусы герпеса) также связаны с повышенным риском развития иммунологических реакций на лекарства. Восприимчивость к лекарственной аллергии зависит также от генетического полиморфизма в метаболизме лекарств. Кроме того, актуальным является метод введения лекарства (внутривенный путь связан с более тяжелой реакцией и развитием АФ).

Опыт показывает, что пациенты с предыдущими необъяснимыми реакциями во время анестезии также находится в группе риска по развитию аллергических реакций. Кроме того, множественные операции, процедуры, профессиональное воздействие антибиотиков, латекса и др. ассоциируются с повышенной частотой возникновения АФ.

Этиология

Анафилаксия на пищевые продукты

Все продукты потенциально могут вызвать АФ, в том числе ранее не замеченные в таких реакциях (например, свежее красное мясо, содержащее углеводные детерминанты, — особенно часто отмечается у лиц после укуса клещей в анамнезе). Кроме того, пищевые триггеры могут быть скрыты в заменителях; перекрестно-реагирующих продуктах питания; в пищевых добавках (специи, красители — кармин/кошениль, однозамещенный глутамат, сульфиты, папаин). Реакции могут вызвать также загрязняющие пищевые продукты паразиты (например, нематода Аnisakis simplex) и пылевые клещи. В частности, описаны случаи так называемой пищевой клещевой анафилаксии (Oral Mite Anaphylaxis; OMA; Pancake Syndrome) — аллергическая реакция на отравление продуктами питания, загрязненными клещами. Живущий в старой муке, различных сухих лекарственных растениях и на складах клещ Thyreophagus entomophagus (распространен в Европе, встречается в РФ) может вызывать профессиональные респираторные заболеваний у фермеров (акариаз легочный), а также пищевую клещевую анафилаксию. У сенсибилизированного к клещам домашней пыли больного, съевшего продукты из зараженной T. entomophagus муки, появляются крапивница, зуд, кашель, свистящее дыхание, АФ. Возбудителем может быть и клещи Blomia freemani, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae и Blomia tropicalis. Такие случаи чаще диагностируют в тропическом и субтропическом климате.

Именно пищевые продукты (орехи, особенно кешью, арахис, молоко, яйца) были основной причиной АФ (92% случаев), зарегистрированных в Стокгольме в течение года у детей [14]. Она чаще наблюдалась в период цветения, а также у детей, страдающих бронхиальной астмой. В ретроспективном исследовании среди 220 пациентов в возрасте 50–65 лет частота АФ на пищу также была самой высокой и составила 42% [15].

Анафилаксия на латекс

Выделяют три фактора риска по развитию АФ и аллергических реакций на латекс: 1) медицинские работники; 2) дети со Spina bifida и урогенитальными пороками развития; 3) профессиональная экспозиция латекса. В таких группах риска больным, наряду с учетом данных анамнеза (только опрос не дает полной информации!), для диагностики аллергии к латексу используют кожные пробы, патч-тесты, пробу с латексными перчатками, а также определение специфических IgE-антител к латексу. К сожалению, стандартных тестов диагностики аллергии на натуральный латекс нет [2]. Для таких пациентов при дентальных процедурах и хирургических вмешательствах используют безлатексные предметы (катетеры, перчатки и т. п.).

Анафилаксия на лекарства

Примерно 10% побочных реакций на лекарства представляют собой непрогнозируемые реакции лекарственной гиперчувствительности. Нередки случаи как гиподиагностики, так и гипердиагностики [9].

Лекарственные средства могут вызывать АФ через IgE-зависимые, IgE-независимые иммунологические механизмы или прямую стимуляцию тучных клеток. Чаще всего причиной возникновения реакций лекарственной гиперчувствительности становятся антибиотики (прежде всего, бета-лактамы); вакцины и гормоны (например, прогестерон, инсулин, АКТГ); белковые препараты (иммуноглобулины), а также витамин В, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, используемые для иммунотерапии аллергены.

Появились сообщения об АФ, возникающих при использовании моноклональных антител (сетуксимаб, инфликсимаб, oмализумаб). В частности, АФ на oмализумаб развивается в 0,09% случаев, в 61% через 2 ч после 3-й инъекции и в 14% — через 30 мин после 4–5 инъекции [16]. Известны случаи, когда АФ возникала у больных с тяжелой бронхиальной астмой через 1 год после начала терапии омализумабом.

При анестезии развитие АФ зависит от очень широкого спектра факторов, в том числе латекса; использования многих препаратов, а также неанестезиологических средств (например, дезинфицирующих, антисептиков). По литературным данным АФ, развившуюся во время общего наркоза, чаще всего связывают с нейромышечными блокаторами, латексом и антибиотиками [2].

Вакцины для предупреждения инфекционных заболеваний редко вызывают АФ (скорее, это могут быть такие белки, как желатин, декстран или овальбумин яйца). Недавно были описаны случаи АФ через 1 год после применения АКДС у детей с аллергией к коровьему молоку, что ученые связали с содержащимся в данной вакцине казеином (известно, что уровень специфических IgE-антител к белкам коровьего молока не обязательно коррелирует со степенью тяжести аллергических реакций) [17].

Анафилаксия на аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ)

Прежде всего, АСИТ проводят только специально обученные алерголог-иммунолог и медсестра, что в высшей степени снижает риск развития АФ (других аллергических реакций) на иммунотерапию.

При правильном проведении АСИТ частота развития тяжелых и фатальных реакций очень низка (1 случай примерно на 2 500 000 инъекций) [16]. Риск повышается у пациентов с плохо контролируемой бронхиальной астмой или принимающих бета-адреноблокаторы.

В случае появления АФ в процессе проведения АСИТ, аллерголог-иммунолог должен идентифицировать факторы, связанные непосредственно с проведением самой иммунотерапии, с одной стороны, и состоянием здоровья пациента — с другой (табл. 4) [18].

Анафилаксия на семенную жидкость

АФ после вступления в половой контакт рассматривают как результат IgE-опосредованной сенсибилизации к протеинам семенной плазмы разного молекулярного веса (> 90% простат-специфических антигенов имеют молекулярный вес 12–75 kDa). В анамнезе у большинства таких пациентов отмечалась выраженная сенсибилизация на собаку [2].

Болезнь диагностируют по данным прик-тестов со свежей семенной плазмой человека или ее фракций. Вместе с тем у таких пациентов следует исключить другие причины аллергии (латекс, пищевая аллергия, пассивный перенос аллергена через семенную плазму).

Анафилаксия на физическую нагрузку

Сильные физические нагрузки могут спровоцировать или усугубить синдромные проявления аллергии и даже АФ [2, 9]. Обычно после экстремальной нагрузки (игра в футбол, теннис, аэробика, танцы), а также перегрева у некоторых больных может появиться уртикарная сыпь, зуд кожи и прогрессирование симптомов до развития ангиоотека, свистящего дыхания, коллапса. Иногда эти эпизоды бывают связаны с приемом пищи (определенного продукта, к которому пациент сенсибилизирован); лекарственных средств (например, аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов) или совпадают с периодом высокой концентрации пыльцы в воздухе [2, 19].

Чаще всего прием аллергенного продукта за 2–4 ч (реже — за 12 ч) до физической нагрузки приводит у таких больных к появлению кожного зуда или других выше перечисленных симптомов [2].

В таких случаях следует сразу прекратить физическую нагрузку. Профилактический прием лекарств неэффективен, некоторым больным может помочь ежедневный прием антигистаминных средств [2]. Прогноз хороший, но описаны летальные исходы. Тяжелые приступы со временем проходят, видимо, из-за избегания больным физической нагрузки или изменения условий жизни.

Более редкие причины АФ — физические факторы (холод, тепло, вода). У больных, страдающих холодовой крапивницей, АФ может развиться при при общем переохлаждении (например, купание в холодной воде).

Профессиональные аллергены, реже вдыхание таких аллергенов, как перхоть животных или пыльцы трав, также могут вызвать АФ [2].

Укус насекомых

Идиопатическая анафилаксия

Иногда АФ может развиться без видимой причины. Таких пациентов следует тщательно обследовать (детальный анализ истории болезни для исключения всех предполагаемых причин АФ в совокупности со специфическими лабораторными тестами, например, для исключения индолентного системного мастоцитоза). Другие клинические ситуации: необъяснимая АФ или АФ, сопровождающаяся тяжелыми сердечно-сосудистыми симптомами (гипотензия и обмороки при отсутствии крапивницы), при которых также следует заподозрить наличие клональных расстройств тучных клеток [20]. У больных с недиагностированным мастоцитозом полезным дополнением могут быть указания в анамнезе на необычные ощущения, возникающие после воздействия тепла (горячий душ) или приема алкоголя (два сильнейших фактора, активирующих тучные клетки), а также необъяснимые переломы. Идиопатическая рецидивирующая АФ может сопровождать вялотекущий (индолентный) мастоцитоз, при котором кожные проявления могут не быть. Так, у 22–49% взрослых больных, страдающих системным мастоцитозом, возникают эпизоды тяжелой АФ.

Иногда у больного АФ врач подозревает вазовагальную реакцию.

Вазовагальный коллапс (нейропсихологическая реакция) — обморок, развивающийся у пациента после инъекций или других болезненных манипуляций и проявляющийся слабым пульсом, бледностью кожных покровов, выраженным потоотделением, тошнотой. Артериальное давление при этом чаще всего бывает нормальным. Зуд кожи, крапивница, ангиоотек, тахикардия, затруднение дыхания и другие признаки, характерные для АФ, отсутствуют.

Иными словами, достаточно много факторов риска и ко-факторов способствуют развитию или утяжелению течения АФ, о которых врач должен быть осведомлен как можно в полной мере, поскольку все эти факторы играют главенствующую роль также в диагностике и лечении этой тяжелой жизнеугрожающей реакции.

Литература

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

Источник