андрогены что это за гормоны у женщин
Гиперандрогения у женщин
Лебедева Марина Юрьевна
Уровень андрогенов у женщин с симптомами гиперандрогении может находиться в пределах нормы. Поэтому по одному лишь анализу гормонов нельзя ставить диагноз и тем более строить стратегию лечения. О гиперандрогении свидетельствуют, прежде всего, симптомы, составляющие клиническую картину заболевания. Они делятся на три основных группы:
Внешние или косметические проявления заболевания проявляются как:
Гинекологические заболевания, возникающие на фоне гиперадрогении:
Нарушение обмена веществ при гиперандрогении:
Симптомы
До 20% пациенток гинекологических клиник имеют симптоматику этого заболевания. При этом прямой связи с уровнем мужских гормонов в крове не наблюдается. Андрогены могут быть как повышены, так и в норме. Причем чаще всего они не выходят за пределы нормы, а патологические состояния возникают по иным причинам. Проблема может заключаться в образовании тестостерона так называемых андрогенов-предшественников в тканях, состоящих из чувствительных к андрогенам клеток; увеличением его утилизации.
Один из самых распространенных симптомов это акне, даже при нормальной концентрации андрогенов. Проблематика заключается в неадекватной реакции сальных желез на мужские половые гормоны. Но это состояние нужно снимать антиандрогенными препаратами, не смотря на результаты анализов.
При гирсутизме примерно у половины пациенток уровень мужских половых гормонов повышен. И это становится причиной оволосения по мужскому типу. Но ряд зарубежных авторов считают, что к идиопатическому гирсутизму приводит увеличение продукции отдельными тканями дегидротестостерона (ДГЭА) значительно менее активного тестостерона. Исследования говорят о влиянии гормона ГСПГ, который связывает свободный тестостерон, содержащийся в крови, уменьшая его взаимодействие с клетками организма. Синтез этого агента происходит в печени и может ослабевать при нарушении ее функции. На него оказывают влияние эстрогенов и гормонов щитовидной железы. Их дефицит приводит также и к снижению уровня ГСПГ.
Расстройствам, связываемым с гиперандрогенией, часто сопутствует нарушение регулярности менструального цикла. При повышенных андрогенах у таких пациенток менструации могут и вовсе прекратиться до естественного наступления менопаузы. По той же причине может наступить ановуляция, сопровождающаяся снижением синтеза прогестерона и нарушением нормального гормонально фона. Прогрессирующий дисбаланс приводит к эстрогенной стимуляции эндометрия со снижением функции секреторной трансформации. А это в свою очередь повышает риск возникновения гиперплазии и других более серьезных заболеваний.
Осложнения
Одно из самых опасных последствий развития гиперандрогении у женщин – сахарный диабет II типа, при котором рецепторы клеток теряют чувствительность к инсулину. К сожалению, именно неправильная или несвоевременная диагностика первичного заболевания, опирающаяся только на анализы андрогенов, приводит к такому осложнению. При наличии симптомов врач должен назначать дифференциальную диагностику, включающий комплексный гормональный анализ, в котором исследуются не только мужские половые гормоны, но пролактин, ЛГ, ФСГ, ДГЭАС. Исследования проводятся по показаниям индивидуально, а не каждой пациентке. Например, при акне, чаще всего развивающемся при нормальном уровне андрогенов, комплексный анализ можно не делать, если глюкоза в норме или нет других проявлений, характерных для гиперандрогении.
У пациенток с сиптомами гирсутизма очень часто (по некоторым данным до 90%) выявляют поликистоз яичников (ПКЯ). При этом андрогены повышены только у половины из них. Это дает повод считать, что у части пациенток наблюдается симптоматическая гиперандрогения.
Гирсутизм у женщины
Женщины с выраженными симптомами гиперандрогении нуждаются в наблюдении и лечении этого заболевания, особенно если в планах есть беременность. Лечение таких пациенток проводят, прежде всего, путем медикаментозной стимуляции овуляции. Нарушение овуляции может привести к образованию кист яичников. Наличие кист яичников осложняет детородную функцию.
Поликистоз нередко сопровождается усилением выработки яичниками андрогенных гормонов. Если гиперпродукция не вызвана опухолевым генезом, то наблюдается вялотекущая прогрессия заболевания, которая может растянутся на несколько лет. Резкое проявление симптомов свидетельствует о возможном наличии опухолей, продуцирующих андрогены. Чаще всего это такие образования, как текома и лютеома. Уровень андрогенов при этом доходит до мужской нормы (свыше 200 нг/дл) и более. При наличие этих признаков необходимо произвести УЗИ яичников (компьютерную томографию). Обнаруженные опухоли подлежат удалению хирургическим путем. У пациенток с признаками гирсутизма такая картина встречается менее чем в одном случае из ста.
Гиперпродукция андрогенов у женщин может производиться надпочечниками. При неопухолевом генезе ее причина обусловлена недостаточной выработки кортикостероидов, что провоцирует усиление синтеза андрогенных гормонов корой надпочечников. Маркером подтверждения этого диагноза считается умеренное повышение уровня ДГЭАС.
Недостаток кортикостероидов при гиперандрогении надпочечникового генеза назначают компенсационную медикаментозную терапию (препараты, содержащие глюкокортикостероиды). Пациенткам с выраженными симптомами гирсутизма или с поликистозом яичников рекомендуется дополнительно назначать антиандрогенные препараты.
Синдром галактореи-аминореи в некоторых случаях сопровождается гиперандрогенией надпочечного генезиса. Но истинная причина дисбаланса кроется в повышенном пролактине. Для нормализации этого гормона назначаются такие ингибиторы, как бромкриптин и т.п.
Высокий уровень ДГАЭС, превышающий 800 мкг/дл, указывает на возможное наличие опухолей надпочечников, которые продуцируют андрогены. Для их диагностики назначают исследование МРТ или компьютерную томографию.
Лечение
Лечение гиперандрогении в большинстве случаев проводят антиандрогенными препаратами. Одним из главных препаратов для лечения является КОК с антиандрогенным эффектом- Джес, Ярина, Диане-35. Однако подбор препарата обследование и подготовку организма к приему лекарства должен осуществлять врач. Длительность курса зависит от симптоматики. Угревая сыпь и себорея преодолевается дольше, чем гирсутизм. Для закрепления результата препарат рекомендуется принимать непрерывно на протяжении всего курса, который может длиться до одного года, и продолжать лекарственную терапию еще 3-4 месяца после визуального улучшения.
Гиперандрогения и беременность
Препараты, содержащие антиандрогены, которые прописывают при лечении гиперандрогении, имеют выраженный контрацептический эффект. Поэтому пациенткам, желающим забеременеть, эти лекарства не назначают. Не каждая форма этого заболевания, хотя с ним связывают 30% случаев прерывания беременности в первый триместр, подлежит лечению в период вынашивания ребенка. Врач принимает во внимание историю предыдущих беременностей. Лечение назначается только в том случае, если существует риск выкидыша по причинам, связанных с гиперандрогенией. Но назначают только глюкокортикоидные препараты, которые через гипофиз воздействуют на снижение уровня андрогенных гормонов надпочечниками.
Волшебный андроген или отчего растут и выпадают волосы
Понаблюдаем за одной очень достойной семьей. Вот рождается очаровательный малыш. Если он поторопился появиться на свет раньше срока, то его тельце сплошь покрыто густой и мягкой порослью.
Позднее она сменится бесцветным, тонким и коротким пушком. Создается впечатление совершенно гладкой поверхности.
Но вот наступает пубертат, и вместо этой «прелести» начинает пробиваться темная и жесткая щетина в специфических зонах.
Сменяются времена года, человек живет насыщенной и счастливой жизнью, и в одно однажды он обращает внимание на то, что предмет его гордости, роскошная шевелюра, вдруг поредела, а там, глядишь, и лысина начала просвечиваться.
А теперь переведем взгляд на его немолодую, но горячо любимую супругу. У нее вдруг после климактерического периода появились отчетливо выраженные терминальные ростки на лице, шее и груди.
А у подружки их внучки ни с того, ни с сего появилась растительность на лице вместе с акне.
Что же объединяет всех наших персонажей? Родственно-дружеские связи? Безусловно. Но есть и еще один важный момент, который задает тон в организме всех участников событий.
Именно он господствует над всеми трансформациями волос у мужчин и у женщин. Но вот незадача – элемент один, а действует совершенно по-разному.
В каких-то местах он повышает активность фолликулов (лицо), другая часть остается совершенно безразличной к его действию (брови и ресницы), а вот на голове он и совсем «бесчинствует», снабжая своего владельца лысиной.
Что это за волшебник, и отчего его работа столь разнообразна? Давайте познакомимся с этим главным героем и раскроем механизмы его волшебства.
Фото с сайта www.shutterstock.com
Влияние андрогенов на рост и потерю волос
Уверена, что вы догадались о ком идет речь. Конечно, это мужской гормон или андроген.
Прежде всего, следует отметить, что роль его в развитии организма, внешности и здоровья огромна.
Тут вам и приятный низкий мужской голос, и развитие половых органов вкупе с интимным влечением, и построение мышечной массы, рост костей и многое другое.
Однако он же заведует оволосением. И, как было отмечено выше, заведующий он довольно парадоксальный: кого-то милует, другого казнит в буквальном смысле слова, а на остальных не обращает внимания.
Но начнем по порядку.
Андрогены у мужчин и женщин
Интересно отметить тот факт, что синтез стероида происходит из холестерина. Да, да, именно из того самого «вредного» продукта, который в последнее время стало модно исключать из рациона.
Может быть, этот холестерин и не так уж и вреден в небольших количествах?
А вы знали, что гормоны «мужественности» живут не только у джентльменов, но и у прелестных дам? Более того, основной гормон женственности (эстроген) вырабатывается именно из андрогенов.
То есть, нет андрогенов – не будет и эстрогенов.
Вспомним Библейскую историю о том, что женщина была создана из ребра мужчины. Вероятно, подобная последовательность все же не случайна! Что-то в этом есть 🙂
Фабрики по производству «сильного» соединения располагаются в яичках или яичниках (в зависимости о какой половине человечества идет речь).
А вот еще один неожиданный факт. Оказывается, что в этих местах создается не только конечный продукт, но и его неактивный «полуфабрикат», который потом активизируется в самых разных частях тела. Это может быть кожа, жировая ткань, печень и даже мозг.
Чем так интересно воздействие этого элемента именно на волосы?
Дело в том, что растительность играет чрезвычайно значимую социальную роль. Лысеющие мужчины и дамы с редеющей прической зачастую находятся не в самом оптимистичном настроение.
Фото с сайта www.shutterstock.com
А девушки, у которых постепенно формируется самая настоящая борода, и вовсе могут погрузиться в серьезную депрессию.
По этой самой причине было уделено особое внимание изучению воздействия тестостерона на волосяные фолликулы с целью восстановить природную красоту и душевное благополучие.
Занятная демонстрация способностей «сильного» гормона была замечена при наблюдении за пациентами с синдромом тестикулярной феминизации (не путать с феминистками).
Что это такое? Это когда ребенок рождается с мужским генным набором XY (напомним, что у девушек генный набор XX), но восприимчивых рецепторов к этому веществу у индивидуума нет. В результате развивается женщина.
Следует отметить, что количество андрогенов здесь в полном порядке, просто организм их «не видит».
Терминальных волос у этого человека не будет нигде, даже в местах, свойственных женщинам (лобок, подмышки). Борода и усы, соответственно, тоже будут отсутствовать. А вот шевелюра на голове будет очень густой.
А вот еще одна демонстрация способностей нашего «героя». Если мужчину кастрировать (прошу не повторять этот эксперимент), то его борода прекращает расти, а облысение полностью останавливается.
Не запутались еще? Не волнуйтесь, это не столь важно. Главное, что не все определяется андрогенами. В теле присутствует еще кое-что, что определяет, каким образом он будет работать.
О рецепторах волосяных фолликулов
Действительно, оказалось, что определяющую роль играет непосредственно сам волосяной фолликул.
В его структурах можно найти «включатель и выключатель» синтеза волос. При этом сам тестостерон играет роль исключительно рычага.
Фото с сайта www.shutterstock.com
Чтобы этот рычаг смог запустить тот или иной процесс, необходим рецептор – «посредник». Мы уже знакомы с тем, какую важную роль играет этот посредник на примере превращения женщины из генетического мужчины.
Пусть даже продукция вещества зашкалит, но если нет рецепторов, то весь этот массив останется в буквальном смысле бесполезным балластом «за бортом».
Сверх того, каждая волосяная структура абсолютно независима друг от друга.
На этом основана успешная процедура пересадки волос. Суть лечения состоит в том, что фолликулы с включателем пересаживаются в редеющую область. При этом андрогены уже не будут повреждать пересаженный материал.
Фото с сайта www.shutterstock.com
Почему же в одном случае речь идет про интенсивное оволосение, а в другом случае все те же компоненты ведут к прямо противоположному результату?
Как андрогены, рецепторы и гены работают вместе
Основа всех процессов – генетика. Есть особый ген потери локонов, который может наследоваться. Кстати сказать, совершенно необязательно, что он неминуемо приведет к залысинам.
Для того чтобы он начал работать, необходимо его «разбудить»: не все мужчины обречены терять прическу.
Кто-то до самой глубокой старости может похвалиться густым покровом. А другому повезло меньше: кожа на его голове начала «просвечивать» с юных лет.
Представители южных кровей отличаются куда большей растительностью, чем их северные оппоненты. К слову заметить, если мальчик унаследовал «лысый» ген, то это еще не означает неминуемую лысину.
Однако «проснуться» ген должен в строго определенном фолликуле. Грубо говоря, существуют наследуемые встроенные «киллеры», которые при благоприятных обстоятельствах «прикончат» волос, вызвав регрессию или гибель.
Локализация этих «убийц» находится исключительно в волосяных структурах кожи головы. Опять же, следует повториться, что даже присутствие подобных киллеров еще не означает появление симптома.
Клетки волосяного сосочка, прародителя волоса, будут либо возрождать стержень при помощи факторов роста, либо начнут вырабатывать протеиновых убийц, которые разрушат фолликул.
К этому сосочку подходят кровеносные капилляры. Через них к волоску доставляется сам гормон.
Далее он активно начнет поиск рецептора – «ключика», который откроет дверь в потайную комнату – клеточное ядро с генетическим материалом.
В итоге атака пойдет на определенный участок ДНК, который начнет продуцировать «оружие» против волосяного мешочка. Результатом всей этой «операции» станет постепенное уменьшение размеров вместилища с превращением терминального стержня в веллюс.
Чтобы этот механизм заработал, следует, чтобы вся волосяная конструкция была предрасположена к потере растительности.
Фото с сайта www.shutterstock.com
В другом случае цепочка событий будет практически та же самая: наличие специфического гена в фолликуле – присутствие неактивного тестостерона – превращение его в активный ингредиент при помощи фермента – соединение активного компонента с соответствующим рецептором – активация гена при помощи комплекса «гормон-рецептор» – производство факторов роста.
Следовательно, итогом этой последовательности будет превращение толстого и жесткого стержня из пушка.
Причиной тому станет другая локализация с другим генетическим материалом. Вместо киллеров, произойдет продуцирование факторов роста с последующим созданием нового ростка.
Подводим итоги
Чтобы растительность на голове начала выпадать необходимо совпадение нескольких факторов: наследственная предрасположенность, наличие восприимчивых ключиков – рецепторов, присутствие неактивного тестостерона вместе с определенным ферментом.
Любое колебание какого-либо из вышеперечисленных компонентов оборвет цепочку событий и предотвратит облысение.
Верно и обратное: например, повышенная чувствительность рецепторов способна нивелировать невысокую концентрацию тестостерона.
На этом базируется опровержение довольно распространенного мифа по поводу сексуальности лысых субъектов. Совсем необязательно в организме у него будет «зверское» количество мужских гормонов, но, за счет исключительной восприимчивости «рецепторов», процесс будет запущен.
А почему у женщин растут терминальные «элементы» в подмышечной и лобковой области, но их нет на лице, груди, животе, бедрах?
Как мы уже знаем, в женском теле также синтезируются андрогены. Основная часть из них используется в построении эстрогена, а небольшой остаток отпускается в свободное плаванье в кровоток.
Именно этот остаток влияет на волосяные фолликулы. Лобковая и подмышечная области наделены природой очень высокой чувствительностью к андрогенам, и за счет этого даже минимального количества тестостерона хватает для появления обширной растительности в этих местах.
А для стимуляции роста на лице, груди и прочих зонах требуется очень высокая концентрация гормона, которая в норме присутствует у мужчин.
У прекрасных дам такая ситуация может случиться по причине заболевания. Появление волосков у леди на «мужских местах» именуется гирсутизмом.
Зная механизм действия и особенности симптомов, я уверена, что вы и сами в состоянии предположить, что следует делать. Если мы хотим убрать лишнюю «волосатость», или приостановить облысение, то следует либо снизить гормональную нагрузку, что не всегда возможно, либо воздействовать на тот фермент, который занимается превращением «мирного» андрогена в агрессивного «киллера».
Поэтому влиять на эти процессы в организме можно только с помощью врача-трихолога и эндокринолога. Самостоятельное необдуманное употребление любых лекарств или народных рецептов может негативно повлиять на другие сферы жизни, даже если проблема облысения будет решена.
Фото с сайта www.shutterstock.com
А вот в случае наличия лишних волос, можно воспользоваться методом электроэпиляции, который эффективен даже при гормональных нарушениях.
Конечно, следует запастись приличным терпением, как для восстановления, так и для удаления волос. Дело это всегда длительное, но поправимое. А если вы смогли дочитать до конца статьи, то с терпением у вас точно все хорошо))) Удачи и красоты.
Medically written and reviewed by: Julia Nicholson, dermatologist, physiotherapist Опубликовано: Олеся Смагина, помощник директора центров эпиляции «Вселенная красоты»
Роль андрогенов у женщин: что мы знаем?
До последнего времени андрогены у женщин рассматривались лишь как причина различных метаболических и функциональных нарушений, однако их роль в женском организме по-прежнему до конца не изучена.
До последнего времени андрогены у женщин рассматривались лишь как причина различных метаболических и функциональных нарушений, однако их роль в женском организме по-прежнему до конца не изучена. На примере синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) хорошо известно, что повышенный уровень андрогенов часто коррелирует с ановуляцией, бесплодием, а также нарушениями жирового и углеводного обмена [1]. В то же время антиандрогенная терапия не решила этих проблем [2–4]. Андрогены большинством клиницистов воспринимаются как «мужские» половые гормоны, но так ли это? В последнее десятилетие активно стали изучаться андрогендефицитные состояния у женщин, которые могут приводить к ухудшению качества жизни и сексуальным расстройствам [5–7]. В настоящий момент доказано влияние андрогенов на либидо и ощущение благополучия у женщин [7–10], однако их роль в генезе метаболических нарушений по-прежнему до конца не известна. Также остаются нерешенными вопросы влияния андрогенов на костную, мышечную ткани и кроветворение в женском организме.
Продукция и транспорт андрогенов в женском организме
Гипофиз регулирует секрецию андрогенов у женщин посредством выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Главными андрогенами в сыворотке у женщин с нормальным менструальным циклом являются тестостерон и дигидротестостерон. Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и андростендион считаются прогормонами, поскольку лишь конверсия в тестостерон полностью проявляет их андрогенные свойства. ДГЭА производится главным образом в сетчатой зоне надпочечников, а также в тека-клетках яичников [11]. Тестостерон синтезируется следующим образом: 25% синтезируется в яичниках, 25% в надпочечниках, оставшиеся 50% производятся в результате периферической конверсии преимущественно в жировой ткани из предшественников андрогенов, которые вырабатываются обеими железами [12]. У здоровых женщин репродуктивного периода ежедневно производится 300 мкг тестостерона, что составляет приблизительно 5% от ежедневной продукции у мужчин [13]. В отличие от довольно резкого снижения выработки эстрогенов, что ассоциируется с менопаузой, уровни предшественников андрогенов и тестостерон уменьшаются с возрастом постепенно. Снижение уровня ДГЭА-С происходит в результате снижения функции надпочечников. Концентрации ДГЭА-С, который не связывается ни с каким белком и не изменяется в течение менструального цикла, составляют приблизительно 50% у женщин в возрасте 40–50 лет по сравнению с концентрацией, отмеченный у 20-летних женщин [14–16]. Аналогичная динамика также отмечена и в секреции тестостерона [17].
Известно, что андрогены являются предшественниками эстрогенов, которые образуются из тестостерона путем ароматизации в гранулезных и тека-клетках яичников, а также в периферических тканях.
В плазме тестостерон находится преимущественно в связанном состоянии, причем 66% связано с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), 33% связано с альбумином и лишь 1% находится в несвязанном состоянии [17]. Некоторые заболевания (тиреотоксикоз, цирроз печени), а также прием эстрогенов в составе комбинированной оральной контрацепции (КОК) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) могут приводить к существенному увеличению ГСПГ и уменьшению свободной фракции тестостерона [18]. Следовательно, патология гипофиза, яичников, надпочечников, а также заболевания, сопровождающиеся дефицитом жировой ткани или увеличением ГСПГ, могут приводить к развитию андрогендефицитных состояний у женщин.
Конечными метаболитами тестостерона являются 5-альфа-дегидротестостерон и эстрадиол, количество которых в несколько раз меньше, чем тестостерона, из чего можно сделать вывод, что концентрация андрогенов у женщин в несколько раз превышает концентрацию эстрогенов. Таким образом, изучение роли андрогенов, а также заместительная терапия андрогендефицитных состояний у женщин, в том числе получающих ЗГТ эстрогенами и прогестинами с недостаточным эффектом, имеет под собой убедительное биологическое обоснование.
Влияние андрогенов на жировой и углеводный обмен
Одним из обсуждаемых побочных эффектов тестостерона является негативное влияние на липидный обмен, заключающееся в снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Во многих исследованиях отмечено, что более высокие уровни общего тестостерона и индекс свободных андрогенов были прямо пропорционально связаны с общим холестерином, липопротеидами низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридами, с одной стороны, и более низким уровнем ЛПВП — с другой [19–21]. Эта взаимосвязь наиболее четко прослеживалась у женщин с СПКЯ [22]. Исследования с пероральным применением метилтестостерона также показали значительное снижение ЛПВП при нормальном или пониженном уровне ЛПНП [23]. На протяжении многих лет этот факт являлся основным доводом противников применения андрогенов у женщин.
В то же время при применении парентеральных форм тестостерона (импланты, внутримышечные инъекции и трансдермальные препараты) не было отмечено снижения ЛПВП [24], а у женщин, получающих заместительную терапию эстрогенами, при добавлении тестостерона ундеканоата ежедневно и даже при достижении супрафизиологических концентраций тестостерона было отмечено значительное снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности [25].
Bell R. и соавт. обследовали 587 женщин в возрасте от 18 до 75 лет, не предъявлявших никаких жалоб. Не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между концентрацией эндогенного тестостерона, его надпочечниковых предшественников и уровнем ЛПВП, в то время как уровни ГСПГ были обратно пропорциональны уровням ЛПНП и триглицеридов [26].
Популяционное исследование, проведенное в Швеции, выявило, что женщины с низким уровнем андрогенов имели более высокую сердечно-сосудистую заболеваемость, в том числе и получавшие ЗГТ, даже если они и контролировали уровни липидов. При этом анализ, проведенный методом логистической регрессии, показал, что концентрация общего тестостерона была прямо пропорциональна ЛПВП и ЛПНП у всех женщин, в то время как уровень андростендиона положительно ассоциировался с ЛПВП и отрицательно с триглицеридами [27].
Интересно, что уровни ДГЭА-С, общего и свободного тестостерона и индекс свободных андрогенов обратно пропорционально коррелируют не только с индексом массы тела, но и с соотношением окружности талии к окружности бедер как у мужчин, так и у женщин [28, 29], однако в женской популяции эта закономерность была менее выражена [28].
В течение многих лет находили ассоциацию между гиперандрогенией и инсулинорезистентностью на примере женщин с СПКЯ [1], однако данные исследований показали, что терапия флутамидом и агонистами гонадотропного релизинг-гормона не улучшали чувствительность к инсулину у таких пациенток [5–7]. Противоречивые данные, которые были получены у женщин без СПКЯ в некоторых исследованиях, не подтвердили взаимосвязи тестостерона с инсулинорезистентностью [30, 31]. Удаление андрогенпродуцирующей опухоли у больной с выраженной гиперандрогенией через 9 месяцев привело к выраженному ухудшению периферической чувствительности к инсулину [32].
Андрогены и сердечно-сосудистая заболеваемость у женщин
Наиболее часто влияние андрогенов на кардиоваскулярный риск у исследователей ассоциируется с клинической моделью гиперандрогении при СПКЯ. У женщин с СПКЯ отмечено повышение уровня эндотелина-1, маркера вазопатии, свободного тестостерона, и инсулина. Назначение метформина, повышающего чувствительность периферических тканей к инсулину, в течение 6 месяцев способствовало значительному снижению уровней эндотелина-1, уменьшению гиперандрогении и гиперинсулинемии, а также улучшению утилизации глюкозы [33]. Метаанализ рандомизированых клинических исследований также показал, что терапия метформином у пациенток с СПКЯ приводила к снижению уровня андрогенов [34], что свидетельствует о первичной роли гиперинсулинемии в увеличении секреции андрогенов у женщин.
Толщина intima-media сонных артерий, определяемая с помощью ультрасонографии, — один из наиболее популярных маркеров, используемых исследователями для определения выраженности атеросклероза [35]. Большое число публикаций, сфокусированных на измерении толщины intima-media и определении уровней андрогенов, лишний раз это подтверждает. Bernini и соавт. обследовали 44 пациентки с физиологической менопаузой. Исследовались уровни общего и свободного тестостерона, андростендиона, измерялась толщина intima-media сонных артерий. Была отмечена обратная корреляция между уровнем андрогенов и толщиной intima-media — признаком, наиболее отражающим атеросклеротические изменения сосудов: у женщин с наименьшей толщиной intima-media уровни андрогенов находились в верхней трети нормального диапазона, а с наибольшей — в нижней четверти. На основании проведенного исследования авторы пришли к выводу, что андрогены могут оказывать благоприятное воздействие на стенку сонных артерий у женщин в постменопаузе [36]. К аналогичному выводу в своих исследованиях пришли и другие авторы [37–39].
Hak и соавт. исследовали соотношения уровней общего и биодоступного тестостерона и толщины intima-media брюшного отдела аорты у мужчин и женщин. Если у мужчин прослеживалась четкая обратная корреляция между уровнями общего и свободного тестостерона, то у женщин уровни этих андрогенов положительно коррелировали с аортальным атеросклерозом, но эта корреляция становилась статистически незначимой после учета других факторов сердечно-сосудистого риска [40].
Важным фактором в развитии серьезных сердечно-сосудистых осложнений является ангиоспазм. Worboys S. и соавт. исследовали эффекты парентеральной терапии тестостероном у женщин, получающих ЗГТ эстрогенами и прогестинами. Было обследовано 33 женщины в постменопаузе, получающие ЗГТ, имплантами с тестостероном (50 мг) длительностью более 6 мес. Контрольную группу составили 15 женщин, не получающих никакой терапии. При помощи УЗИ исследовались диаметр плечевой артерии, реактивная гиперемия (эндотелий-зависимая вазодилятация) и действие нитроглицерина (эндотелийнезависимая вазодилятация). В основной группе отмечалось повышение уровней тестостерона, что ассоциировалось с увеличением на 42% эндотелийзависимой вазодилятации. В контрольной группе не было отмечено никаких изменений. Похожие данные были получены в отношении эндотелийнезависимой вазодилятации. Авторы пришли к выводу, что парентеральная терапия тестостероном у женщин в постменопаузе, длительно получающих ЗГТ, улучшает как эндотелийзависимую, так и эндотелийнезависимую вазодилятацию плечевой артерии [42].
Влияние андрогенов на костно-мышечную систему у женщин
В ряде исследований было показано положительное влияние эндогенных андрогенов на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) у женщин в постменопаузе. E. C. Tok et al. обследовали 178 женщин в постменопаузе, никогда не получавших ЗГТ [43]. Исследовались уровни андрогенов (ДГЭАС, андростендиона и свободного тестостерона) и их корреляция с МПКТ, измеренной методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Было отмечено, что уровни ДГЭАС и свободного тестостерона были положительно связаны с МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. При этом анализ данных методом линейной регрессии показал различный эффект андрогенов на костную ткань. Так, свободный тестостерон был независимо связан с минеральной плотностью поясничного отдела позвоночника (трабекулярная костная ткань), в то время как ДГЭАС — с минеральной плотностью шейки бедра (кортикальная костная ткань). По мнению авторов, различные андрогены по-разному влияют на различные типы костной ткани. S. R. Davis et al. в своем исследовании показали, что среди двух групп женщин в постменопаузе, получавших ЗГТ эстрогенами и эстрогенами в сочетании с тестостероном, МПКТ была достоверно выше во 2-й группе [44].
У женщин с андрогенным дефицитом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, чаще, чем в общей популяции, развивается остеопороз и повышается риск переломов. В исследовании S. Dolan et al. было отмечено, что риск остеопении и остеопороза у таких пациенток ассоциировался с низким уровнем свободного тестостерона [45].
Влияние андрогенов на кроветворение
Эффекты тестостерона на эритропоэтин были отмечены еще в 60-е годы 20 века [46]. L. Ferrucci at al. при обследовании 905 пациентов старше 65 лет (критериями исключения являлись онкозаболевания, хроническая почечная недостаточность и прием препаратов, влияющих на концентрацию гемоглобина) выявили, что уровень гемоглобина коррелировал с уровнем свободного тестостерона как у мужчин, так и у женщин, кроме того, было отмечено, что при низком уровне тестостерона трехлетний риск развития анемии был выше, чем при нормальном уровне (у женщин в 4,1, а у мужчин в 7,8 раза) [47]. Другое исследование у женщин с анемией, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, показало аналогичную закономерность [48]. У женщин с СПКЯ, получающих антиандрогенную терапию, также была выявлена четкая позитивная ассоциация между концентрацией свободного тестостерона и уровнями гемоглобина и гематокрита [49].
Причины развития андрогендефицитных состояний у женщин
Дефицит андрогенов у женщин характеризуется снижением либидо, ощущения благополучия, депрессией, снижением мышечной массы и длительной беспричинной усталостью в сочетании с низким уровнем общего и свободного тестостерона при нормальном уровне эстрогенов [50]. Среди причин дефицита андрогенов выделяют яичниковые, эндокринные, хронические заболевания и медикаментозные [18, 50] (табл.).
Лабораторным критерием андрогенного дефицита у женщин является концентрация общего тестостерона в нижней квартили или ниже нижней границы нормального диапазона [50].
Эффекты андрогензаместительной терапии
Терапия тестостероном у женщин впервые была использована в 1936 г. с целью облегчения вазомоторных симптомов [51]. В настоящее время тестостерон при различных заболеваниях и состояниях у женщин применяется как off-label терапия во многих странах. Новая эра началась с 2006 г., когда применение пластыря, содержащего 300 мкг тестостерона, было официально одобрено Европейским медицинским агентством для лечения сексуальной дисфункции у женщин после овариоэктомии [52]. Тестостерон может применяться как в виде добавления к традиционной ЗГТ [27, 53], так и в виде монотерапии [54]. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что трансдермальная монотерапия тестостероном в физиологической дозе 300 мкг дважды в неделю в течение 18 месяцев у женщин с андрогенным дефицитом, вызванным как гипопитуитаризмом, так и ВИЧ-инфекцией, приводила к достоверному увеличению МПКТ, мышечной массы и силы, а также улучшала показатели индексов депрессии и сексуальной функции у таких пациенток. При этом показатели жировой массы не изменялись, а побочные эффекты были минимальны [55–57]. Также было отмечено, что трансдермальная терапия тестостероном у женщин с андрогенным дефицитом, вызванным ВИЧ-ассоциированным синдромом потери массы тела, не нарушала чувствительность к инсулину, общую массу жировой ткани, регионарное распределение подкожно-жировой клетчатки и не влияла на маркеры воспаления и тромболизиса [58]. Кроме того, гель с тестостероном, наносимый на переднюю брюшную стенку, приводил к уменьшению абдоминальной подкожно-жировой клетчатки и уменьшению общей массы тела у женщин в постменопаузе [59]. Mестное применение крема с андрогенами было эффективно в отношении атрофического вагинита и диспареунии у пациенток в постменопаузе [60, 61].
Сочетание тестостерона с традиционной ЗГТ
Одним из наиболее часто применяющихся у женщин в США эстроген-андрогенным препаратом является Estratest, содержащий конъюгированные эквинные эстрогены и метилтестостерон. Как показали данные WHI, конъюгированные эстрогены не являются препаратом выбора для ЗГТ ввиду относительного увеличения риска рака молочной железы и сердечно-сосудистых осложнений у женщин старшей возрастной группы. Следовательно, оптимальный препарат для заместительной эстроген-гестагенной терапии должен соответствовать критериям безопасности в отношении молочных желез, эндометрия, не иметь негативного влияния на липидный и углеводный обмен, не повышать риск сердечно-сосудистых осложнений и положительно влиять на метаболизм костной ткани.
Из лекарственных средств, содержащих нативные половые гормоны, препаратом выбора является Фемостон, используемый для заместительной гормональной терапии в пери- и постменопаузе и единственный на современном рынке, выпускающийся в трех дозировках: 1/5, 1/10 и 2/10. Фемостон представляет собой комбинированный препарат, в состав которого входят 17-бета-эстрадиол — натуральный эстроген — и дидрогестерон — чистый аналог природного прогестерона, не теряющий своей активности при пероральном введении.
Применение дидрогестерона в сочетании с 17-бета-эстрадиолом усиливает защитный эффект эстрогенов на костную ткань. Если эстрогены действуют в направлении снижения костной резорбции, то исследования, проведенные in vitro, позволяют предположить, что дидрогестерон может способствовать костеобразованию [62]. Кроме того, дидрогестерон не обладает побочными гормональными эффектами и не оказывает отрицательного влияния на свертывающую систему крови, углеводный и липидный обмен [63]. Результаты проведенных клинических исследований Фемостона показали его высокую эффективность для лечения климактерических расстройств у женщин в перименопаузе, безопасность и хорошую переносимость, приемлемость и удобство в применении. Препарат способствует снижению атерогенного потенциала крови, в связи с чем может оказывать реальное профилактическое действие на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний. Комбинация 17-бета-эстрадиола с дидрогестероном лучше влияет на липидный профиль, чем некоторые другие схемы ЗГТ. В двойном слепом исследовании проводилось сравнительное изучение влияния двух вариантов ЗГТ: Фемостон 1/5 и конъюгированные конские эстрогены внутрь (0,625 мг) + норгестрел (0,15 мг). Оба варианта одинаково положительно влияли на уровень ЛПНП (снижение на 7% за 6 мес), но по влиянию на уровень ЛПВП Фемостон 1/5 оказался значительно эффективнее (увеличение на 8,6% и снижение на 3,5% соответственно; p
С. Ю. Калинченко, доктор медицинских наук, профессор
С. С. Апетов, кандидат медицинских наук