ангуляция задней крестообразной связки что это такое

Повреждения задней крестообразной связки коленного сустава

Задняя крестообразная связка или ЗКС является одной из 4-х основных, обеспечивающих стабильность коленного сустава. Поэтому ее повреждение является одной из наиболее серьезных травм коленного сустава. А достаточно высокая частота их получения (3—20% случаев повреждений колена) обуславливает высокую актуальность проблемы в современной ортопедии. Поэтому сегодня уже существуют способы не просто восстановить целостность ЗКС, но и максимально быстро и с предельной безопасностью для пациента вернуть ей, а значит и коленному суставу, нормальную функциональность.

Особенности повреждений ЗКС и причины

Стабильность коленного сустава обеспечивается достаточно большим количеством связок. Наиболее важными из них являются передняя и задняя крестообразные, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки. Но если последние обеспечивают удержание голени от чрезмерного отведения кнаружи и вовнутрь, то крестообразные призваны удержать ее от слишком сильного перемещения вперед и назад. ЗКС как раз предохраняет ее от чрезмерного смещения назад. Поэтому при ее повреждении под действием травмирующих факторов может возникать нестабильность коленного сустава, а также другие нарушения.

ЗКС проходит за передней крестообразной связкой. Верхним концом она крепится к внутреннему мыщелку бедренной кости, а вторым – к выемке большеберцовой кости. Как и остальные связки, она образована прочными, переплетенными особым образом коллагеновыми волокнами, не склонными растягиваться.

Поэтому под действием травмирующих факторов она может разрываться частично или полностью. Причинами подобного могут выступать:

Выделяют 2 основных способа повреждения ЗКС:

При этом повреждения ЗКС встречаются существенно реже, чем травмы ПКС. Также возможно их сочетанное получение, что характерно для действия травмирующих факторов одновременно в нескольких плоскостях. Подобное наиболее характерно для ДТП и падений с высоты, хотя может происходить и при других обстоятельствах.

Выделают острый и хронический период травмы. Первый длится 2 недели и является наиболее оптимальным временем для начала лечения. Если же в этот период нужные лечебные мероприятия не были проведены, пациент рискует столкнуться с хронической задней нестабильностью коленного сустава. Устранить ее сложнее и для этого понадобится более длительный период времени, но все же это возможно.

Симптомы повреждения ЗКС

Разрывы задней крестообразной связки могут быть изолированными, т. е. наблюдаться на фоне отсутствия повреждений других образующих коленный сустав анатомических структур. На них приходится 40% всех повреждений ЗКС, что составляет 3,3—3,6% от всех травм коленного сустава. В остальных 60% ситуаций разрывы ЗКС совмещаются с травмами:

Это, как и степень повреждения ЗКС (частичный или полный разрыв), определяет характер клинической картины. В целом для травмы такого рода присущи:

Повреждения ЗКС редко сопровождаются характерным щелчком.

При этом пострадавшие могут также ходить без посторонней помощи, полностью опираясь на больную ногу. Но они всегда неосознанно избегают полного разгибания пораженного сустава и поворотов голени наружу, что вызывает характерную хромоту и особые лишние движения при необходимости повернуться в другую сторону.

Если вовремя не провести лечения повреждения ЗКС, больные рискуют в дальнейшем столкнуться с деформирующим гонартрозом. Для этого заболевания характерны сильные боли в колене и ограничение его подвижности вплоть до полной ее потери из-за дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевых и костных структурах колена. Подобное возникает в 8—36% всех случаев повреждений ЗКС, при которых лечение было проведено несвоевременно или вовсе не осуществлялось.

Диагностика

Повреждения задней крестообразной связки достаточно сложно диагностировать, особенно в остром периоде травмы. Ведь основным признаком повреждения ЗКС является задняя нестабильность коленного сустава, а боль и отек препятствуют ее обнаружению. Поэтому нередко пациентам со свежими травмами колена прикладывают холод и вводят обезболивающие. Если после этого полноценно обследовать коленный сустав не удается, обязательно назначают повторное обследование через неделю. После окончания острого периода обычно удается провести все необходимые обследования и диагностировать повреждение ЗКС.

Но если это не сделать вовремя в колене способны возникнуть вторичные изменения, что крайне нежелательным образом скажется на его состоянии и функционировании. Поэтому важно как можно раньше после получения удара по колену попасть на консультацию к ортопеду и пройти рекомендованные диагностические процедуры.

Для оценки качества функционирования коленного сустава сначала проводится сбор анамнеза, т. е. опрос больного. В рамках этого этапа врач выясняет особенности получения травмы, что помогает ему определить как возможность, так и наиболее вероятный механизм повреждения ЗКС, а также оценить вероятность травмирования других структур.

После этого проводится ортопедический осмотр, в рамках которого ортопед пальпирует (прощупывает) колено, измеряет окружность травмированного и здорового сустава, оценивает амплитуду пассивных и активных движений, выявляет признаки повреждения менисков или других внутрисуставных структур. Для этого он просит пациента пройтись, а также использует специальные диагностические тесты, в частности тест заднего «выдвижного ящика».

Это один из наиболее точных методов диагностики повреждений ЗКС. Он проводится при сгибании колена под прямым углом за счет определения расстояния между передней поверхностью центральной части эпифиза большеберцовой кости и мыщелками бедренной. При обнаружении смещения более чем на 3—5 мм считают тест положительным. При этом чем больше полученный показатель, тем выше степень заднего «выдвижного ящика». Но данный тест сложно осуществлять сразу же после получения травмы из-за выраженного отека колена и ограничения его подвижности.

В подобных ситуациях могут использоваться другие тесты, в частности:

Для диагностики повреждений задней крестообразной связки используется и ряд других тестов. А для получения максимально точных данных о характере и степени тяжести травмы, поскольку травмы ЗКС менее чем у половины пострадавших изолированные, ортопед направляет пациента на:

МРТ считается «золотым стандартом» диагностики повреждений ЗКС.

Лечение повреждений ЗКС

В острый период, когда не удалось точно диагностировать характер травмы, пациентам назначаются:

Характер повреждения задней крестообразной связки и других анатомических структур колена определяет тактику лечения. Так, при частичных изолированных разрывах хорошие результаты дает консервативная терапия. После окончания острого периода и подтверждения такого вида повреждения ЗКС принимают меры для восстановления травмированной связки.

Обязательно назначается ношение специального ортеза, который не позволит совершать движения в коленном суставе с большей, чем это допустимо, амплитудой и предотвратит чрезмерное перемещение голени кзади, но даст возможность опираться на ногу. Постепенно нагрузку на поврежденную конечность увеличивают, а также повышают амплитуду движений. Обязательно назначается ЛФК, направленная на укрепление передних и задних мышц бедра, принимающих непосредственное участие в поддержании стабильности коленного сустава.

Пациентам с повреждениями ЗКС показано также проведение физиотерапевтического лечения и лечебного массажа.

При полном разрыве задней крестообразной связки показана фиксация коленного сустава в полностью разогнутом положении. Но исследования показывают, что при подобных травмах консервативная терапия хотя и приводит со временем к уменьшению болей, но не позволяет избавиться от возникшей нестабильности сустава. Многие пациенты не замечают нестабильности в повседневной жизни, но ее наличие становится причиной развития таких осложнений, как артроз коленного сустава. Это впоследствии может привести к необходимости в дальнейшем выполнить эндопротезирование коленного сустава, так как мучительные боли и нарушения подвижности снижают качество жизни и практически приводят к инвалидности. Поэтому сегодня для лечения полных разрывов ЗКС, а также при неэффективности консервативной терапии при частичных разрывах обычно рекомендуют хирургическое восстановление связки.

Суть операции заключается не в ушивании разрыва, а в формировании новой ЗКС из аутотрансплантата. Его получают из связки надколенника и проводят через искусственно создаваемые в образующих сустав костях каналы. Концы трансплантата закрепляют титановыми элементами.

Таким образом, хоть повреждения ЗКС и встречаются реже, чем ПКС, но они могут случиться с каждым, учитывая тот факт, что основной их причиной являются ДТП. При этом при неполных разрывах прогноз весьма благоприятный. Но и полные разрывы ЗКС сегодня успешно устраняются без серьезных последствий для здоровья и функциональности коленного сустава оперативным путем. Главное не упустить момент и обратиться к ортопеду вовремя, пока возникшие в результате травмы нарушения не успели привести к осложнениям.

Источник

Ангуляция задней крестообразной связки что это такое

1. Аббревиатура:
• Задняя крестообразная связка (ЗКС)

2. Синонимы:
• Разрыв ЗКС

3. Определение:
• Частичный или полный разрыв волокон ЗКС или в области их прикрепления

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Прерывистые волокна ЗКС на сагиттальных срезах МРТ
• Локализация:
о Разрыв внутреннего вещества: обычно вокруг изгиба связки:
— Меньшая вероятность разрыва в вертикальном сегменте связки:
Обычно возле места прикрепления к большеберцовой кости
— Разрыв может возникнуть в горизонтальном сегменте:
Обычно посередине между изгибом связки и местом прикрепления к бедренной кости
о Отрыв: заднее прикрепление большеберцовой кости
• Размер:
о Разрывы варьируют от микроскопического разрыва волокна до полного нарушения целостности связки
• Морфология:
о ЗКС является внутрикапсулярной и экстрасиновиальной
о ЗКС вдвое толще и сильнее чем передняя крестообразная связка (ПКС)
о Проксимальное место прикрепления: медиальная стенка межмыщелковой вырезки/латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости
о Дистальное место прикрепления: центральная ямка задней проксимальной большеберцовой кости:
— Находится на 1 см дистальнее линии сустава
о ЗКС состоит из двух отдельных пучков волокон:
— Заднемедиальный пучок: напрягается при разгибании:
Сильнее чем переднебоковой пучок
— Переднебоковой пучок: напрягается при сгибании
о Синергичное и кодоминантное взаимоотношение между пучками
о ЗКС служит первичной ограничивающей силой против заднего смещения большеберцовой кости при сгибании коленного сустава на 30-90°

(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется небольшая неровность и гетерогенность сигнала в области изгиба ЗКС. Это разрыв волокон легкой степени (растяжение).
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшой отек вокруг ЗКС. Артефакт волшебного угла может вызвать кажущееся повышение сигнала от изгиба ЗКС на коротких сагиттальных срезах; рекомендуется подтверждение патологических изменений на Т2-взвешенных последовательностях. (Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв ЗКС. Задняя часть связки относительно сохранена, но передние волокна разорваны. Также визуализируется передняя бедренно-менисковая связка Хамфри, она не должна быть ошибочно принята за часть ЗКС.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется старый частичный разрез ЗКС с неповрежденными передними волокнами и разорванными и смещенными кзади задними волокнами. (Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется усиление сигнала от центральной части ЗКС, характерное для старого частичного разрыва. Передние и задние волокна остаются неповрежденными. Такая картина может также свидетельствовать о муцинозной дегенерации связки.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется расширенный гетерогенный горизонтальный сегмент ЗКС, что указывает на разрыв волокон и муцинозные изменения. Передняя крестообразная связка визуализируется на латеральной поверхности вырезки.

2. Рентгенография при травме задней крестообразной связки коленного сустава:
• Отрыв в области прикрепления к большеберцовой кости: редкий, но патогномоничный признак
• Передние вколоченные переломы
• Задние смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной
• Обратный перелом Сегонда:
о Отрыв глубоких волокон медиальной коллатеральной связки от медиального края большеберцовой кости
о Редкий признак, с большой вероятностью указывающий на разрыв ЗКС
• Выпот в суставе

3. МРТ при травме задней крестообразной связки коленного сустава:
• Точность МРТ в отношении острого разрыва ЗКС: 96-100%
• Разрыв некоторых или всех волокон ЗКС:
о Необходима визуализация на нескольких срезах
о Полный разрыв: очаговое нарушение целостности волокон ЗКС на Т1-, PD- или Т2ВИ с утолщением связки:
— Обычно возле изгиба ЗКС
о Частичный разрыв: частичный разрыв волокон с усилением сигнала на Т1-, Т2- и PDBИ
о Хронический разрыв ЗКС: отсутствие нормальных волокон ЗКС в ожидаемой локализации, отсутствие отека:
— Нарушение контуров
• Морфологические изменения в ЗКС:
о Нормальная ЗКС имеет кривую форму на сагиттальных изображениях МРТ с изгибом при пассивном разгибании
о Утолщение связки с аморфными контурами
о Очаговый разрыв в плавном изгибе контура связки
• Костный отрыв связки:
о Может быть со смещением или с его отсутствием
о Иногда выявляется отек костного мозга
о Размер фрагмента может быть небольшим
• Отек около связки: не такой глубокий как при разрыве ПКС
• Сопутствующие ушибы костного мозга:
о Задний механизм смещения большеберцовой кости:
— Передняя верхняя суставная поверхность
о Механизм переразгибания:
— Передняя верхняя суставная поверхность + передняя поверхность мыщелков бедренной кости
— Также может отмечаться разрыв задней капсулы сустава
• Выпот в суставе

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Для описания общей целостности ЗКС лучше всего подходят сагиттальные PD- или Т2 ВИ
о Для оценки горизонтальной части используются коронарные изображения
о Для оценки вертикальной части используются аксиальные изображения

(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется очаговый разрыв ЗКС со скоплением жидкости в промежутке между фрагментами связки. Отсутствие утолщения связки и окружающего мягкотканного отека свидетельствует о хроническом течении.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется острый разрыв ЗКС Изгиб и вертикальная часть утолщены, гетерогенные и дезорганизованные. Большеберцовая кость смещена кзади по отношению к бедренной кости. (Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяются отрыв ЗКС в месте прикрепления к большеберцовой кости с окружающим отеком мягких тканей и костного мозга. Структура ЗКС не нарушена. Отек брюшка подколенной мышцы указывает на травму заднебокового угла, что должно быть оценено на Т2 взвешенных изображений в режиме подавления сигнала от жира.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшой ротацией фрагмента. Отрывы с отсутствием смещения, как в этом случае, могут быть слабовыраженными на рентгенографии. (Слева) КТ, коронарный срез: определяется отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшим смещением фрагмента. Большинство отрывов ЗКС приводят к небольшому смещению неявного костного фрагмента.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется острый отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшим отеком костного мозга. Структура ЗКС не нарушена. Отсутствие смещения костного отрыва ЗКС указывает на благоприятный прогноз, лечение при этом обычно консервативное.

в) Дифференциальная диагностика травмы задней крестообразной связки:

1. Муцинозная дегенерация ЗКС с отсутствием разрыва:
• Патологический гиперинтенсивный сигнал на последовательностях, чувствительных к жидкостям, увеличение ЗКС + формирование кисты

2. Нормальные бедренно-менисковые связки (Хамфри и Вризберга):
• Идут от заднего рога латерального мениска и прикрепляются к медиальной стенке межмыщелковой вырезки в области ЗКС

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего вследствие заднего смещения большеберцовой кости по отношению к бедренной при сгибании коленного сустава:
— Травма о приборную панель: согнутое колено ударяется о приборную панель во время резкого торможения
— Падение на согнутое колено
о Переразгибание:
— Иногда сочетается с разрывом ПКС
о Вывих коленного сустава: в 80% отмечается разрыв ЗКС
о Вальгусная и наружная ротация колена стоя, но при отсутствии нагрузки
• Сопутствующие состояния:
о В 40% случаев изолированные травмы
о Разрыв ПКС:
— Травма при переразгибании
— Вывих коленного сустава
о Травма заднебокового угла:
— Существенное ухудшение прогноза при отсутствии хирургического лечения для коррекции обеих травм
о Разрыв мениска: реже чем разрыв ПКС
о Разрыв задней капсулы сустава:
— Травма при переразгибании

2. Стадирование, степени и классификация травмы задней крестообразной связки:
• Частичный разрыв связки:
о Некоторые волокна остаются неповрежденными
о Подразделяются на клинически стабильные или нестабильные
о Точность МРТ при дифференцировке частичных и полных разрывов ЗКС составляет около 67%
• Полный разрыв связки
• Костный отрыв: в 10% случаев:
о Чаще всего в области прикрепления большеберцовой кости:
— От небольшого до среднего размера фрагментов в области прикрепления
— Различная степень смещения
— Крупные фрагменты могут смещаться кпереди
— Фрагмент, ограниченный местом прикрепления, является патогномоничным, но редким признаком
о «Отогнутая» травма бедренной кости (кортикальный отрыв ЗКС в области прикрепления к бедренной кости)
• Муцинозная дегенерация:
о Может быть результатом предшествующего частичного разрыва
о Может отмечаться у пожилых пациентов
о В связках могут выявляться кисты

(Слева) МРТ после острот отрыва ЗКС, PDBИ, сагиттальный срез: определяется место отрыва с небольшим смещением и вколоченный ушиб в передней латеральной поверхности большеберцовой кости вследствие прямого удара о приборную панель.
(Справа) На рисунке сагиттального среза показано обычное распределение ушибов костного мозга на передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости и передней поверхности латерального мыщелка бедренной костив вследствие травмы переразгибания, приведшей к разрыву ЗКС. Подобным механизм травмы часто приводит к разрыву ПКС. (Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента с разрывом ЗКС вследствие переразгибания определяется характерная картина отека костного мозга при его ушибе по передней поверхности мыщелков большеберцовой и бедренной костей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у тот же пациента определяется диффузная природа ушиба проксимального отдела большеберцовой кости вследствие механизма переразгибания. Ушиб бедренной кости изолирован от медиального мыщелка в данном случае, но подобный ушиб может поражать либо один, либо оба мыщелка бедренной кости. (Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется хроническая травма ЗКС. Обратите внимание на патологическую конфигурацию вертикальной части связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется хроническая травма ЗКС. При хронических разрывах связка может рубцеваться по ходу своего движения, поэтому необходимо уделить особое внимание конфигурации связки, что позволит выявить признаки хронической травмы.

д) Клинические особенности:

1. Проявления травмы задней крестообразной связки:
• Типичные признаки/симптомы:
о Неопределенное ощущение нестабильности колена, в частности, при спуске по лестнице
о Тест заднего выдвижного ящика: заднее смещение большеберцовой кости при положении пациента лежа на спине и при согнутом на 90° коленном суставе:
— 1 степень: слабость большеберцовой кости по сравнению с противоположной стороной, но она остается кпереди от мыщелков бедренной кости
— 2 степень: большеберцовая кость смещается на уровень переднего края мыщелков бедренной кости
— 3 степень: большеберцовая кость смещается кзади от переднего края мыщелков бедренной кости
о Тест на задний прогиб (Годфри): большеберцовая кость пассивно смещается кзади при тесте заднего выдвижного ящика
о Обратный вращательно-смещающий тест: вальгусная сила, приложенная к большеберцовой кости с наружной ротацией ступни и разгибание коленного сустава
• Клинический профиль:
о Травма о приборную панель при ДТП
о Спортивная травма: падение на согнутое колено (регби, футбол)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у подростков и взрослых
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Составялет 5-20% травм связок колена

3. Течение и прогноз:
• ↑ заболеваемости остеоартритом при отсутствии лечения:
о В частности, медиального и бедренно-надколенникового ложа
• В литературе предполагается увеличение частоты разрывов мениска в отдаленной перспективе

4. Лечение:
• Консервативное: иногда применяется при изолированном разрыве ЗКС
• Хирургическое восстановление:
о Необходимо при наличии сопутствующей травмы заднебокового угла или травмы нескольких связок
о Использование костно-сухожильно-костного аллотрансплантата сухожилия надколенника или аллотрансплантата ахиллова сухожилия
о Эффективность восстановления с помощью двойного пучка в настоящее время точно не определена

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Оценка целостности заднебокового угла при наличии острого разрыва ЗКС

2. Советы по интерпретации изображений:
• Использование всех доступных проекций визуализации для определения распространения разрыва ЗКС

3. Рекомендации по отчетности:
• Описание соответствующих положительных и отрицательных вспомогательных признаков, связанных с менисками, травмами хряща, заднебокового угла и передней крестообразной связки

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2020

Источник