антихолинергические эффекты что это такое у взрослых

Бронхолитические препараты в терапии болезней органов дыхания

В структуре болезней органов дыхания хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются ведущими причинами заболеваемости и смертности. Патофизиологическую основу обеих нозологических форм составляет бронхиальная обструк

В структуре болезней органов дыхания хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются ведущими причинами заболеваемости и смертности.

Патофизиологическую основу обеих нозологических форм составляет бронхиальная обструкция, для купирования или коррекции которой требуется назначение бронхолитической терапии. Это положение закреплено в международных и национальных руководствах по диагностике и лечению БА и ХОБЛ [1–6].

Необходимо отметить, что БА и ХОБЛ представляют собой два самостоятельных заболевания, которые имеют различные этиологию, патогенез, прогноз, а также требуют разных подходов к лечению. Так, в частности, вентиляционные нарушения при БА характеризуются обратимой бронхиальной обструкцией и бронхиальной гиперреактивностью, что обусловливает целесообразность применения бронхолитиков, использующихся при этом заболевании. Напротив, бронхиальная обструкция при ХОБЛ неуклонно прогрессирует и обратима лишь частично. Последнее обстоятельство аргументирует целесообразность клинического применения бронхолитиков и при этом заболевании.

Естественно, что указанные различия между БА и ХОБЛ требуют дифференцированного подхода как к выбору конкретных бронхолитиков, так и к тактике их назначения. Так, если больным ХОБЛ бронхолитики назначаются преимущественно на постоянной основе, то пациентам с БА — чаще «по требованию» и/или в сочетании с базисной противовоспалительной терапией (глюкокортикостероидами или кромонами).

Современные бронхолитические препараты можно разделить на три группы, перечисленные ниже в том порядке, в котором они внедрялись в клиническую практику.

Антихолинергические препараты. На протяжении многих тысячелетий при необходимости лечения болезней органов дыхания применялись средства народной медицины. Упоминания об использовании растений семейства пасленовых были найдены еще в древнеегипетских папирусах. Гиппократ рекомендовал людям с болезнями легких применение курений и дымов порошков, приготовленных из высушенных корней и листьев белладонны (Atropa belladonna), дурмана (Datura stramonium), белены (Hyoscyamus niger). Недавними исследованиями было установлено, что эффект от курения антиастматических сигарет, содержащих листья Datura stramonium, сопоставим с таковым при применении современных бронхолитических средств [7].

К началу XIX в. уже было известно антихолинергическое действие алкалоидов белладонны, несколько позже ученые установили роль парасимпатической нервной системы в развитии бронхоспазма, а с середины 19-го столетия холиноблокаторы — атропин и синтезированный вскоре платифиллин — становятся «золотым стандартом» в лечении БА. Широкое использование холинолитиков по этому показанию продолжалось до 70-х гг. XX в. Лишь с появлением мощных селективных β₂-агонистов, а также метилксантинов атропин утратил свое значение в лечении больных БА. Этому в немалой степени способствовало и наличие большого количества нежелательных явлений, сопутствующих введению препарата: сухость во рту, нарушения мукоцилиарного клиренса, мидриаз и др. [8].

В 70-х гг. XX в. были выделены и классифицированы мускариновые рецепторы в дыхательных путях человека (М₁-, М₂-, М₃-рецепторы). Установление важной роли парасимпатической нервной системы в контроле бронхиальной проходимости при БА дало толчок к дальнейшим разработкам антихолинергических лекарственных средств, что привело к созданию принципиально нового препарата — ипратропия бромида [8, 9]. Однако при проведении клинических исследований у больных БА его эффективность оказалась невелика. Напротив, препарат продемонстрировал отчетливый клинический и в ряде случаев бронхолитический эффект у больных ХОБЛ. Таким образом, удалось доказать частичную обратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ и впоследствии установить две ее патофизиологические составляющие — обратимую и необратимую.

Обратимый («бронхолитический») компонент бронхиальной обструкции представлен воспалительным отеком слизистой дыхательных путей, аккумуляцией клеток воспаления, слизи и плазмы в просвете бронхов, спазмом гладкой мускулатуры, которые в основном контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ закономерно повышен [10].

Необратимый («эмфизематозный») компонент бронхиальной обструкции обусловлен развитием и прогрессированием эмфиземы легких и так называемой болезни мелких бронхов (снижение эластической тяги легочной ткани вследствие неравномерной преимущественно центриацинарной эмфиземы, ранний экспираторный коллапс, деформация и сужение мелких бронхов). Предполагалось, что данные структурные изменения не могут служить точкой приложения бронхолитических и/или противовоспалительных лекарственных средств. Однако в дальнейшем удалось установить, что именно эти изменения в паренхиме легких обусловливают формирование гиперинфляции легких с развитием «воздушной ловушки», приводящей к нарушению опорожнения альвеол во время выдоха (наиболее наглядно этот патофизиологический феномен можно продемонстрировать при выполнении физических нагрузок). Именно этот механизм и объясняет развитие таких кардиальных симптомов ХОБЛ, как выраженная одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, заметно ухудшающих качество жизни данной категории пациентов [11].

Наиболее известным и широко распространенным лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропия бромид. Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, лишен кардиотоксического действия. При этом важно отметить, что чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Вот почему в рекомендациях по ведению больных ХОБЛ подходы к назначению этого препарата определяют следующим образом: лечить «так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту» [2].

Продолжительность действия ипратропия бромида — 4–6 ч, в результате чего возникает необходимость повторных ингаляций (4 раза в сутки), поэтому иногда проблематично контролировать возможные ухудшения бронхиальной проходимости в ночные или предутренние часы. Подобно атропину, ипратропия бромид не является селективным холиноблокатором и одинаково быстро блокирует все три типа мускариновых рецепторов, поэтому следует бдительно наблюдать за пациентом, так как блокада М₂-рецепторов иногда может приводить к парадоксальной бронхоконстрикции [9].

Представителем новой генерации антихолинергических препаратов является тиотропия бромид, зарегистрированный в России в 2003 г. Особенности химической структуры препарата объясняют своеобразие его взаимодействия с мускариновыми рецепторами, а именно уникальную кинетическую селективность, т. е. различия в скорости блокирования, соответствующих подтипов мускариновых рецепторов, а также увеличение продолжительности действия [12, 13].

В ходе проведенных исследований, в частности, было показано, что длительная бронходилатация (

24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме (на протяжении 12 мес) [14, 15]. Уже через 30 мин после первой ингаляции увеличивались показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), в дальнейшем не снижавшиеся в течение последующих 24 ч. Наибольший бронхолитический эффект отмечался ко второй неделе лечения тиотропия бромидом.

Продолжительная терапия тиотропия бромидом (в течение 12 мес) сопровождается оптимизацией показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни пациентов [16]. При этом отчетливо уменьшалась выраженность одышки. Известный пульмонолог P. Jones высоко оценил возможности симптоматического контроля с помощью ингаляций тиотропия бромида, отметив его саногенетический эффект: больные, длительно принимавшие препарат, более не испытывали одышки при физической нагрузке и передвигались в темпе, характерном для их возраста [17]. Регресс одышки объясняется уменьшением гиперинфляции легких и размера «воздушной ловушки». При этом в рамках длительного лечения больных ХОБЛ удалось продемонстрировать терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом [18].

Важное преимущество ингаляционных антихолинергических препаратов — минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространенное из них — сухость во рту, как правило, не приводит к прекращению приема лекарственных средств [16, 18].

Метилксантины. В течение многих десятилетий метилксантины (теофиллин и др.) применяются при лечении больных БА, хотя механизм их действия длительное время оставался неясным. В 1859 г. появилось сообщение доктора Hyde Salter о том, что чашка крепкого кофе способна купировать приступ БА. В 1888 г. был выделен теофиллин из листьев чая. Длительное время подход к использованию теофиллина был чисто эмпирическим и только после уточнения механизма его действия в конце 1930-х гг. препарат получил широкое распространение. Бронхолитический эффект теофиллина осуществляется посредством ингибирования изоформ фосфодиэстеразы с последующим увеличением внутриклеточного содержания цАМФ и релаксацией гладких мышц дыхательных путей. Кроме того, установлены иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты теофиллина, что позволяет назначать данное средство в рамках монотерапии при невозможности применения ингаляционных противовоспалительных и/или бронхолитических препаратов. Кратковременный прием пролонгированных теофиллинов в течение 6–12 нед сопровождается улучшением показателей симптоматического контроля над заболеванием, увеличением ОФВ₁ [19, 20].

Обсуждая возможности применения теофиллина у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, важно учитывать и его внелегочные эффекты: улучшение периферической вентиляции, уменьшение развития «воздушных ловушек», улучшение функции диафрагмы, особенно при гиперинфляции легкого, улучшение (восстановление) мукоцилиарного клиренса, дилатацию артерий малого круга кровообращения, снижение давления в легочной артерии и гемодинамическую «разгрузку» правых отделов сердца, повышение физической работоспособности.

В то же время известно, что метаболизм теофиллина подвержен значительным изменениям. Так, у курильщиков, лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, больных, принимающих рифампицин или противосудорожные препараты, клиренс теофиллина ускорен, а значит, при использовании стандартного режима дозирования плазменная концентрация препарата может не достигать терапевтических показателей. Напротив, с возрастом, при наличии артериальной гипоксемии (РаО₂

И. Л. Клячкина, кандидат медицинских наук, доцент
ГИУВ МО РФ, Москва

Источник

Антихолинергические эффекты что это такое у взрослых

Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Бронхиальная астма (БА) – широко распространенное хроническое заболевание, оказывающее негативное влияние на качество жизни и ее продолжительность, а также обусловливающее высокие расходы системы здравоохранения и общества в целом [1]. В экономически развитых странах БА встречается примерно у 13% населения, в т.ч. у 5% взрослых и 10% детей, и является самым широко распространенным хроническим заболеванием в педиатрии [2–4]. В Российской Федерации, согласно данным официальной статистики, зарегистрировано примерно 900 тыс. пациентов с БА, однако, по оценкам экспертов, их реальное число может быть в 5–6 раз выше [5]. Распространенность БА продолжает расти, что связывают с урбанизацией населения и связанными с нею факторами риска, прежде всего ожирением и неблагоприятной экологической обстановкой. Ожидается, что к 2025 г. число больных БА увеличится на 100 млн [6].

БА вызывает примерно 200 тыс. летальных исходов в год, 80% из которых приходится на страны с низким и средним экономическим доходом [7, 8]. У больных БА значительно повышен риск развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [9], занимающей четвертое место среди всех причин смерти населения [10]. Риск развития хронического бронхита у пациентов с БА в 10 раз выше, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием, риск эмфиземы – в 17 раз, риск ХОБЛ – в 12 раз выше [11]. Перекрестный (overlap) синдром ХОБЛ – астма, т.е. сочетание обоих заболеваний у одного пациента, наблюдается у 23% больных ХОБЛ в возрасте 50–59 лет и у 52% – в возрасте 70–79 лет [6, 12].

Несмотря на успехи современной фармакотерапии, симптомы БА плохо контролируются более чем у половины пациентов, что чревато риском развития угрожающих жизни обострений, оказывает негативное влияние на качество жизни и повышает затраты системы здравоохранения [13, 14]. Риск развития в течение нескольких недель угрожающего жизни обострения у пациентов с неконтролируемыми симптомами заболевания примерно в 6 раз выше, чем у пациентов с хорошо контролируемым заболеванием [15].

Все это заставляет разрабатывать новые препараты для лечения БА и искать новые подходы к ее лечению. В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли в лечении БА антихолинергических препаратов длительного действия (АХПДД).

Предпосылки к применению АХПДД при бронхиальной астме и фармакологические свойства тиотропия бромида

Теоретическим обоснованием потенциальной роли АХПДД в фармакотерапии БА являются следующие данные:

Антихолинергические препараты короткого действия ипратропий и окситропий применяются при БА в течение многих лет, но не получили широкого распространения в связи с тем, что в острых ситуациях уступают по бронходилатирующей активности короткодействующим β2-агонистам, а небольшая продолжительность действия не позволяет использовать их в качестве средств поддерживающей терапии [17]. Единственным хорошо изученным АХПДД при БА является тиотропий, применяющийся в широкой медицинской практике начиная с 2002 г. и относящийся к препаратам выбора для лечения ХОБЛ [18]. Преимуществом тиотропия перед антихолинергическими препаратами короткого действия служит его селективность в отношении М1- и М3-рецепторов, с блокадой которых связаны основные терапевтические эффекты препаратов этой группы, и, напротив, быстрая диссоциация из связи с M2-рецепторами, блокада которых может способствовать выделению ацетилхолина и, соответственно, развитию прямо противоположных эффектов (табл. 1). Помимо снижения тонуса бронхов тиотропий уменьшает продукцию слизи в дыхательных путях и оказывает другие благоприятные эффекты [19].

Экспериментальные исследования позволяют предположить наличие у тиотропия противовоспалительных и антиаллергических свойств. У животных с моделью ХОБЛ, индуцированной курением, он вызывал концентрационнозависимое снижение в бронхоальвеолярном лаваже числа нейтрофилов и уровня цитокинов, включая интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α, а также некоторых провоспалительных медиаторов, например лейкотриена B4 [21], а у морских свинок с моделью аллергической БА угнетал вызываемые аллергеном увеличение массы и сократимости гладкой мускулатуры дыхательных путей, а также снижал аллерген-индуцированную гипертрофию слизистых желез, число бокаловидных клеток и эозинофилию [22–25]. О потенциальном противовоспалительном эффекте антихолинергических препаратов свидетельствует и экспрессия холинергических рецепторов на провоспалительных клетках (лимфоцитах, эозинофилах, тучных клетках) [22]. Экспериментальные данные позволили выдвинуть гипотезу о том, что антихолинергические препараты способны предотвращать ремоделирование дыхательных путей при БА у человека [17, 25].

Медленная диссоциация из связи с М1- и М3-рецепторами обусловливает длительность действия тиотропия (24 часа) и возможность однократного введения в сутки, что значительно повышает приверженность пациентов к лечению [19]. При этом эффект препарата развивается достаточно быстро, что обусловлено преимущественно местным (дыхательные пути), а не системным действием. Низкая степень всасывания со слизистой оболочки дыхательных путей (менее 20%) обеспечивает тиотропию достаточно высокую безопасность, связанную с низким риском развития системных побочных эффектов [18, 27, 28]. Единственный побочный эффект, который чаще встречается при применении тиотропия в относительно высоких дозах, чем при применении плацебо, – сухость во рту [29–31].

Клинические исследования тиотропия при БА

Клинические исследования тиотропия при БА начали проводить в середине 1990-х гг. В одном из них было показано, что препарат вызывает умеренную бронходилатацию и обеспечивает защиту против метахолин-индуцированной бронхоконстрикции в течение 48 часов [32].

В последующем в рамках программы изучения препарата при БА UniTinA-asthma было проведено 11 клинических исследований III фазы, в которых приняли участие около 4000 взрослых пациентов из 150 исследовательских центров мира [33]. Дизайн и результаты некоторых из них представлены в табл. 2. В целом клинические исследования показали, что включение тиотропия в терапию больных плохо контролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных кортикостероидов (ИКС) или их комбинации с салметеролом, приводит к улучшению функции легких и снижению риска обострений заболевания. Доля пациентов, которым удалось достичь улучшения симптомов и контроля заболевания в группе тиотропия на 68%, превышало таковое в группе стандартной помощи [34], риск развития серьезных обострений БА снижался на 21% [35], риск ухудшения течения заболевания – на 31% [31].

В настоящее время опубликовано несколько систематических обзоров и мета-анализов, подтверждающих эффективность тиотропия в качестве дополнительного средства для лечения БА [28, 29, 44, 45]. Согласно их заключениям, тиотропий улучшает функцию легких и снижает частоту обострений у пациентов с БА разной степени тяжести, хорошо переносится и не ассоциируется с какими-либо проблемами безопасности, а у больных плохо контролируемой БА позволяет снижать потребление кортикостероидов [46].

Важно, что эффективность препарата для больных БА уже продемонстрирована в реальной медицинской практике, лишенной строгих ограничений РКИ [47, 48]. Согласно результатам недавно опубликованного исследования (n=633), применение тиотропия в реальной практике в качестве дополнительного средства к стандартной терапии БА на протяжении 3 месяцев и более приводит к достоверному улучшению функции легких и как следствие – к существенному снижению числа обращений за неотложной помощью и госпитализаций [48]. В другом ретроспективном исследовании, проведенном в Великобритании, добавление в терапию тиотропия приводило к снижению числа обострений БА, в т.ч. тяжелых, а также к снижению частоты инфекций нижних отделов дыхательных путей [47]. В Великобритании была показана затратная эффективность добавления тиотропия к стандартной терапии госпитализированных больных плохо контролируемой БА с позиций Национальной системы здравоохранения [49].

Место тиотропия в терапии БА

В настоящее время тиотропий зарегистрирован для дополнительной поддерживающей терапии пациентов с БА с сохраняющимися симптомами заболевания на фоне приема ИКС с целью уменьшения симптомов БА, улучшения качества жизни и снижения частоты обострений.

С учетом результатов клинических исследований, продемонстрировавших более выраженное улучшение функции легких при применении комбинированной терапии, включающей тиотропий, по сравнению с удвоением дозы ИКС [40] первая представляется более предпочтительной с позиций не только эффективности, но и безопасности, т.к. высокие дозы ИКС ассоциируются с повышенным риском развития пневмонии и переломов, особенно для пожилых больных [50]. Добавление тиотропия к стандартным дозам ИКС также может быть альтернативой длительно действующим β2-агонистам для пациентов с плохой переносимостью последних или для пациентов с ночной астмой [17].

Перспективным представляется изучение комбинаций АХПДД и длительно действующих β2-агонистов, которые могут нивелировать суточные вариации тонуса бронхов, связанные с преобладанием разных отделов вегетативной нервной системы. Кроме того, комбинированный подход к бронходилатации может снижать межиндивидуальную вариабельность ответа на антихолинергические или адренергические вмешательства [16]. Возможно, что добавление антихолинергических препаратов к β2-агонистам может препятствовать развитию тахифилаксии к последним [51].

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что эффект тиотропия наиболее выражен у курящих больных и у пациентов с мутациями гена β-рецептора [52]. Применение антихолинергических средств курильщиками имеет патогенетическое обоснование, т.к. при бронхоспазме, связанном с курением, важную роль играют повышенный холинергический тонус и снижение количества адренорецепторов [53]. В экспериментах на животных показано, что сигаретный дым стимулирует сигнальные пути, связанные с М-рецептором и регулирующие высвобождение кальция, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры дыхательных путей [54]. Ацетилхолин также принимает участие в развитии фиброза и ремоделирования дыхательных путей у курильщиков [55]. Кроме того, экспрессия доминантного гена муцина в респираторном тракте человека MUC5AC усиливается как у пациентов, страдающих БА и ХОБЛ, так и у «здоровых» курильщиков [56], а устранять эту гиперэкспрессию могут холиноблокаторы [57]. Значение АХПДД для курящих пациентов определяется и тем фактом, что курение является фактором риска развития резистентности к ИКС [58, 59].

Эксперты рекомендуют изучение действия тиотропия и на больных ожирением, которое тоже является фактором риска резистентности к ИКС, а также на больных неэозинофильной (нейтрофильной) астмой, у которых эффект ИКС выражен существенно меньше, чем у пациентов с эозинофильным воспалением [60, 61].

В небольшом открытом исследовании с участием 17 пациентов была выявлена прямая корреляция между влиянием тиотропия на ОФВ1 и числом нейтрофилов в мокроте и обратная корреляция – с содержанием эозинофилов [62]. В исследовании, целенаправленно изучавшем предикторы эффективности тиотропия, корреляции между ответом на препарат и числом эозинофилов в мокроте, индексом массы тела, а также этнической принадлежностью пациентов, полом, продолжительностью заболевания, наличием атопии, уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе и уровнем иммуноглобулина E не наблюдалось, однако авторы рекомендовали проведение дальнейших исследований в этой области [63]. Предиктором лучшего терапевтического ответа на тиотропий было наличие обструкции дыхательных путей, преобладание холинергического тонуса и ответ в острой ситуации на короткодействующий бронходилататор, особенно альбутерол (сальбутамол) [63].

В качестве кандидатов для лечения антихолинергическими средствами также рассматривают пациентов с полиморфизмом β2-рецептора, которые плохо отвечают на лечение адреномиметиками [64]. В клинических исследованиях наличие полиморфизма ассоциировалось с усилением терапевтического ответа на тиотропий со стороны больных как БА, так и ХОБЛ [39, 65, 66].

Антихолинергические препараты короткого действия, по результатам небольших исследований, наиболее эффективны для пациентов пожилого возраста [67–69]. Насколько это предположение верно в отношении АХПДД, требуется дальнейшее изучение [70]. В настоящее время существуют некоторые доказательства, что АХПДД улучшают функцию легких этой категории пациентов, но пока они недостаточны, чтобы формулировать какие-либо определенные рекомендации по их применению этой категорией пациентов [52].

Эксперты связывают надежды с АХППД при лечении БА в педиатрии [71]. Это обусловлено как значением холинергической активности в патогенезе заболевания, так и недостаточно хорошей переносимостью и безопасностью препаратов других фармакологических групп, применяемых в лечении БА. В частности, ИКС, несмотря на хорошую в целом переносимость, сопряжены с риском замедления роста у детей, угнетения оси гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников и развитием поведенческих нарушений [72, 73]. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут вызывать нейропсихические расстройства [74], а применение длительно действующих β2-агонистов ограничивают данные о повышенном риске смертей, выявленном при монотерапии этими препаратами [75, 76]. В связи с этим в 2010 г. FDA (Food and Drug Administration) опубликовало на своем сайте специальное сообщение о безопасности препаратов этой группы для детей и подростков, в котором призвала врачей применять их в минимально возможной дозе и только в составе комбинаций с ИКС, а производителей – провести исследования по оценке безопасности комбинаций длительно действующих β2-агонистов и ИКС [77].

Недавно опубликованы результаты первого РКИ тиотропия при БА у подростков, свидетельствующие о его эффективности и хорошей переносимости этой категорией пациентов [30]. В скором времени ожидаются результаты исследований III фазы с участием детей более младшего возраста [33].

Опыт применения тиотропия 71 ребенком позволил авторам рассматривать его в качестве эффективного и хорошо переносимого препарата в трех клинических ситуациях:

Есть данные об эффективности и хорошей переносимости тиотропия детьми с постинфекционным облитерирующим бронхиолитом и муковисцидозом [79, 80].

M-холиноблокаторы также проявляли высокую эффективность в отношении больных БА с хронической вирусной инфекцией, например вирусным гепатитом C, возможно путем предотвращения ремоделирования дыхательных путей [2, 54].

Тиотропий относится к препаратам первого выбора лечения ХОБЛ, поэтому может быть особенно полезным пациентам с перекрестным (overlap) синдромом ХОБЛ–астма [52].

В открытом перекрестном исследовании применение тиотропия приводило к повышению ОФВ1 на 5,4% у пациентов с БА без эмфиземы и на 12,6% у пациентов с БА и эмфиземой [81].

В другом более крупном РКИ добавление тиотропия к терапии пациентов с синдромом ХОБЛ–астма вызывало облегчение симптомов, улучшение функции легких и снижение применения короткодействующих β2-адреномиметиков [38].

Таким образом, в настоящее время доказано, что добавление тиотропия к стандартной терапии больных тяжелой плохо контролируемой БА приводит к улучшению функции легких и снижению риска обострений. Продолжающиеся исследования препарата могут расширить круг его показаний при БА.

Источник