антикоагулянтная терапия что входит

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Источник

Антикоагулянтная терапия: дилемма профилактики тромбоэмболии и геморрагических рисков

За последние 10 лет антикоагулянтная терапия прошла через ряд серьезных изменений. Новые рекомендации по использованию пероральных антикоагулянтов были хорошо приняты как медицинским сообществом, так и пациентами. Какие проблемы они решают?

Материал предназначен для работников здравоохранения

Одна из самых масштабных задач российского здравоохранения к 2024 году – снижение показателей смертности практически на 25%, в том числе и от сердечно-сосудистых заболеваний. Весомый вклад в смертность вносит фибрилляция предсердий, которая эпидемиологически описывается такими показателями как распространенность заболевания в популяции, доля пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и ее эффективность.

Несмотря на предпринимаемые усилия, результаты проведенных эпидемиологических моделирований сообщают о том, что за это время достичь запланированных показателей не представляется возможным. Например, в сравнении с Норвегией, в России в 2 раза больше пациентов с артериальной гипертензией, не получающих лечения, и в 2-3 больше тех, кто лечение получает, но не достигает целевых уровней АД. Оптимистичный взгляд на эту проблему заключается в том, что ее можно рассматривать и как «резерв» – в качестве простого и эффективного способа увеличения продолжительности жизни и уменьшения смертности. Аналогичные проблемы присутствуют и у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Бойцов С.А., генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии», один из главных внештатных специалистов-кардиологов федерального уровня, в своем докладе указывает, что для повышения эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний необходимо увеличение объемов диспансерного наблюдения на терапевтических участках, увеличение льгот, разработка способов дистанционного мониторинга АД и контроля достижения его целевых уровней для повышения приверженности к лечению, а также выполнение требований клинических рекомендаций и контроля качества.

Российский национальный конгресс кардиологов начался спустя некоторое время после публикации новых рекомендаций Европейского общества кардиологов ESC 2020, положения которого стали центром внимания многих докладов. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний – один из компонентов одномоментной триединой цели в лечении фибрилляции предсердий, сформулированной в этих рекомендациях. В простой аббревиатуре ABC зашифрованы Антикоагулянты, Больший контроль симптомов (Better symptom control) и Сердечно-сосудистые факторы риска с сопутствующими заболеваниями (Cardiovascular risk factors and concomitant diseases).

За последние 10 лет кардиология и, в частности, антикоагулянтная терапия прошли через ряд серьезных изменений: эпоха рекомендаций антагонистов витамина К сменилась на более предпочтительные прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Новые рекомендации были хорошо приняты как медицинским сообществом, так и пациентами.

Вечную дилемму антикоагулянтной терапии об уменьшении частоты тромбоэмболии и увеличения риска кровотечений прокомментировал Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., главный научный сотрудник МНОЦ, профессор ФФМ МГУ имени М.В Ломоносова, перефразировав знаменитую цитату из пьесы Гоголя «Женитьба»:

«Если бы мне лекарство эффективное как варфарин, да безопасное как аспирин, да еще бы не соблюдать ни диет, ни правил приема, да, пожалуй, и не измерять ничего, мы бы тогда тотчас же решились. А теперь – иди подумай!».

При этом, говоря о геморрагических рисках, речь идет только о так называемых «досаждающих» кровотечениях: носовые в 68% случаев, десневые в 25% и подкожные в 7% без увеличения риска больших кровотечений и инсульта. К сожалению, эти события иногда являются необоснованной причиной отказа от терапии апиксабаном. В этом контексте необходимо помнить, что лечение пациентов с ФП без перерыва сопровождается частотой инсультов и системной эмболии только в 1,7% случаев, при временном перерыве в лечении – уже в 6,2%, а при длительной отмене – в 25,6%.

Об «эффекте ножниц» слушателям симпозиума рассказала Кобалава Ж.Д., профессор, д.м.н., заведующая кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии РУДН. У пациентов с ФП с возрастом увеличивается риск инсульта, но при этом им реже назначаются эффективные препараты. Однако сопровождается ли увеличение возраста риском эмболических или геморрагических событий, требует дополнительной оценки.

Для объективизации этой оценки терапии был разработан показатель чистой клинической выгоды (NCB, net clinical benefit), который создает общий знаменатель у эффективности и безопасности препарата. Его расчет в основных клинических исследованиях ПОАК позволяет сделать вывод об апиксабане, как о наиболее предпочтительном антикоагулянте у определенных групп пациентов. По двумерной оценке эффективности и безопасности антитромботических препаратов большинство новых ПОАК находятся в области так называемого «идеального препарата» во всех категориях сравнения частоты тромбоэмболических осложнений с большими и внутричерепными кровотечениями, а также в сравнении с частотой смертельных исходов. При этом среди всех ПОАК, профиль, характеризующий NCB при комбинации тромбоэмболических осложнений с любым из вышеперечисленных критериев, был положительным только у апиксабана, в том числе и с желудочно-кишечными кровотечениями.

Хотя за последние годы существенно увеличилось число пациентов, принимающих новый класс препаратов, и уменьшилось число принимающих аспирин, пропорция пациентов, не получающих никакую антикоагулянтную терапию, осталась практически неизменной. К сожалению, принцип «non nocere» часто ведет к применению необоснованно низких доз препаратов или к полному отказу от лечения. В этом случае стоит помнить о высоких показателях чистой клинической выгоды апиксабана, особенно у таких «хрупких» групп как люди пожилого возраста и пациенты с нарушениями функции почек.

В заключительной части симпозиума выступил профессор Peter R. Sinnaeve из Левенского университетского госпиталя, Бельгия. Он подробно ознакомил слушателей с результатами классических исследований, касающихся двойной и тройной антитромботической терапии, а также с европейскими рекомендациями ESC, в которых использование ПОАК ознаменовалось классом доказательности 1а.

В Левенском университетском госпитале находится довольно большое количество пациентов с фибрилляцией предсердий и ОКС, в том числе прошедших ЧКВ. Известно, что терапия этих состояний не является взаимозаменяемой, на одной чаше весов всегда находится риск тромбоза стента и повторного инсульта или инфаркта, на другой – риск серьезных кровотечений. Имеющиеся рекомендации зачастую могут быть противоречивы и недостаточно понятны. К счастью, в распоряжении кардиологов есть хорошая доказательная база, посвященная основным ПОАК, в виде исследований PIONEER-PCI (ривароксабан), RE-DUAL PCI (дабигатран), ENTRUST (эдоксабан) и AUGUSTUS (апиксабан). Самым крупным из них является AUGUSTUS, включающее 4600 пациентов. Помимо прочего, это единственное исследование, слепо оценивающее влияние аспирина на риск кровотечений и включающее пациентов с ОКС, которым не проводилось ЧКВ.

Основной вывод, который можно сделать из всех четырех исследований – превосходство двойной терапии над тройной, что также подтверждается новыми рекомендациями ESC. Еще одно заключение, следующее из результатов AUGUSTUS, касается продолжительности двойной терапии – у стабильных пациентов после первичного коронарного вмешательства может быть достаточно 6 месяцев двойной терапии, после чего возможен переход на монотерапию ПОАК.

Несмотря на многие неизученные вопросы, в кардиологии происходят важнейшие изменения, основанные на четких и поступательных шагах и осуществляемые в рамках доказательной медицины. Нет никаких сомнений в обоснованности выводов новых рекомендаций ECS 2020 года, подчеркивающих инновационную роль ПОАК в обеспечении как эффективной, так и безопасной антикоагулянтной терапии.

Источник

Антикоагулянтная терапия что входит

В рамках второго съезда Евразийской аритмологической ассоциации и восьмого съезда кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь состоялся симпозиум «Сложные случаи в кардиологии». Эксперты акцентировали внимание на антитромботическом лечении и его осложнениях у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт.

Глобальное бремя

Наталья Козиолова, доктор мед. наук, профессор Заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермского госмедуниверситета им. академика Е. А. Вагнера (Россия), член президиума правления Российского кардиологического общества, президент Пермского краевого кардиологического общества, доктор мед. наук, профессор Наталья Козиолова поделилась новыми данными по вторичной профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

В первую очередь Наталья Андреевна обратила внимание на актуальность проблемы. Так, согласно исследованиям, только в 2019 году в 204 странах мира диагностировано 12,2 миллиона инсультов: 7,63 миллиона ишемических инсультов, 3,41 миллиона кровоизлияний в мозг, 1,18 миллиона субарахноидальных кровоизлияний. За 29 лет вследствие указанной патологии 143 миллиона человек стали инвалидами. В структуре причин утраты трудоспособности как в 1990 году, так и в 2019-м инсульты занимали второе место.

Наталья Козиолова:

Стоит отметить, что частота патологии растет среди людей в возрасте 18–50 лет. В мире 2 миллиона таких пациентов в год, и это число увеличивается. Вместе с тем знания о глобальном распределении факторов риска и этиологии, а также информация о прогнозе и оптимальной вторичной профилактике у молодых пациентов недостаточны. Это ограничивает доказательное лечение и препятствует предоставлению соответствующей информации о причинах инсульта, факторах риска и прогнозах.

Традиционно, по словам эксперта, к смертельному исходу приводят ишемические инсульты, а также внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния. В России в 2015 году зарегистрировано более 300 тысяч ишемических инсультов и более 66 тысяч геморрагических. Среди ишемических инсультов лидирует атеротромботический, каждый пятый — кардиоэмболический.

Наталья Козиолова:

В лечение пациентов с церебральными катастрофами вкладываются огромные усилия, причем не только врачебные. В России реализуется федеральный проект: 2 года пациенту после инсульта бесплатно выдают лекарственные средства, в том числе самые лучшие и дорогие прямые пероральные антикоагулянты. От пациента требуется прежде всего быть приверженным лечению. Заболеваемость и смертность немного уменьшаются, однако все равно, по данным одной из статистических баз 2019 года, по смертности от инсульта Россия занимала первое место в мире.

В США, к примеру, также затрачиваются огромные средства на лечение пациентов с инсультом. Вместе с тем с 2013 года наблюдается негативный тренд к увеличению смертности от данной патологии независимо от возраста. К слову, в США каждый 20-й пациент в возрастной категории 60–79 лет перенес инсульт.

Наталья Козиолова:

Согласно исследованиям, если 60-летний пациент выполняет рекомендации по профилактике инсульта, его срок дожития составляет 20 лет. В случае перенесенного инсульта срок дожития уменьшается до 8 лет.

Заболеваемость повторным инсультом в России (согласно Национальному регистру инсульта), по словам эксперта, огромная — 0,79 на тысячу населения. Доля ишемического среди повторных инсультов — 87,5 %, неуточненной этиологии — 4,6 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5 %. Каждый 5-й пациент в России — с повторным инсультом.

Наталья Козиолова:

Долгое время считалось, что самый опасный период после инсульта — первый месяц, первый год. К сожалению, последние данные говорят о том, что на самом деле через 4 года после повторного инсульта умрет каждый пятый. На 3–5-й год пациенты успокаиваются, нарушается приверженность к лечению.

Анализ ошибок

Наталья Козиолова:

При наличии ФП риск кардиоэмболического инсульта увеличивается почти в 16 раз. Поэтому к пациентам с ФП должно быть очень трепетное отношение, особенно если они уже перенесли инсульт.

Эксперт разбирает случай из практики. Женщина в возрасте 67 лет обратилась к терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, бессонницу, периодические головные боли. Восемь месяцев назад перенесла ишемический инсульт в правой гемисфере. Четыре года у нее наблюдается персистирующая форма ФП (8–19 пароксизмов в год), а также гиперлипидемия (фактор риска повторного инсульта) в течение 7 лет (ХС ЛПНП — 3,1 ммоль/л при целевом уровне менее 1,4 ммоль/л).

Наталья Козиолова:

Проанализируем ошибки. Пациентка принимает аторвастатин всего 20 мг в сутки. В этом случае можно говорить о врачебной инертности: специалист назначил аторвастатин и на этом остановился, — обращает внимание Наталья Козиолова. — Кроме того, у пациентки артериальная гипертензия в течение 10 лет без достижения целевого уровня АД. На прием она пришла с АД 160/95 мм рт. ст. Вопрос к врачу, который назначил периндоприл 10 мг в сутки и индапамид 1,5 мг в сутки и опять же на этом остановился.

Также у пациентки СД 2-го типа на протяжении 4 лет. С учетом возраста и перенесенного инсульта гликированный гемоглобин целевой — 7,5 % (принимает дапаглифлозин 10 мг в сутки). Что пациентка получает из антитромботической терапии? Только аспирин 100 мг в сутки, но продолжает принимать (8 месяцев) еще 2 церебропротектора. Что по этому поводу говорится в американских рекомендациях?

Сегодня фармакологическое или нефармакологическое лечение с применением нейропротективных средств не рекомендуется: нет доказательной базы по улучшению качества жизни и прогноза. По шкале CHA2DS2-VASс риск инсульта у пациентки очень высокий — 6 баллов. Риск госпитализации и смерти из-за тромбоэмболических осложнений в течение года увеличивается в 20 раз! При этом назначен только аспирин. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED — 4 балла (высокий).

Дополнительно учитываются немодифицируемые факторы риска. В случае с данной пациенткой это возраст, ишемический инсульт в анамнезе, СД 2-го типа. Среди потенциально модифицируемых факторов риска — нарушение функции почек, модифицируемых — артериальная гипертензия, риск тромбозов и кровотечений.

Наталья Козиолова:

Два фактора можем скорректировать — АГ пролечим, аспирин отменим. Все равно остаются высокий риск кровотечений и очень высокий риск повторного инсульта. Что назначить в таком случае? Конечно, антикоагулянты (АК), причем новые пероральные антикоагулянты (НОАК), которые сегодня более предпочтительны, чем антагонисты витамина К (АВК) — за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или умеренно-тяжелым стенозом митрального клапана.

В европейских рекомендациях прописано, что антиагреганты (не только аспирин — но любые) в монотерапии или в комбинации с клопидогрелом не рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с ФП — риск кровотечения увеличивается, а риск инсульта не снижается.

Показания и выбор оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП:

Согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 года, у пациентов с ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендована длительная вторичная профилактика инсульта с помощью ОАК в случае отсутствия абсолютных противопоказаний с более предпочтительным применением НОАК в сравнении с АВК у пациентов, которым подходят НОАК.

У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом не рекомендована ранняя антикоагуляция (

Наталья Козиолова:

Почему именно НОАК, а не АВК (варфарин) у пациентов с ФП после ишемического инсульта или ТИА? Метаанализ 4 рандомизированных клинических исследований показал, что НОАК в сравнении с варфарином статистически значимо снижают на 13,7 % повторные инсульты и системные эмболии, на 50 % геморрагические инсульты, на 13,1 % любые инсульты, на 46,1 % интракраниальные кровоизлияния, — поясняет Наталья Козиолова.

В американских рекомендациях, отмечает эксперт, с 2014 года ничего не изменилось. Предпочтительным является европейский препарат ривароксабан. Согласно исследованиям, ривароксабан в сравнении с варфарином снижает риск повторного инсульта статистически значимо на 52 % без увеличения риска больших кровотечений с клинической выгодой 55 %.

Комбинация ОАК (варфарин, НОАК) с антиагрегантами не рекомендуется после ишемического инсульта или ТИА.

Для пациентов с ФП, перенесших ишемический инсульт или ТИА, которые не могут принимать ОАК, рекомендуется аспирин или комбинация аспирина с клопидогрелом.

Наталья Козиолова:

Чего не нужно делать, когда говорим о профилактике повторного инсульта, особенно в первый месяц? Нельзя назначать варфарин, т. к. в первый месяц на 71 % увеличивается риск повторных ишемических событий. Варфарин еще не работает. Кроме того, доказано, что варфарин у пациентов с ФП увеличивает риск всех видов деменции, т. к. вызывает дефицит витамина К, что повышает риск кальцификации и увеличивает риск сосудистых катастроф.

Антитромботическая терапия и внутричерепное кровоизлияние

Наталья Митьковская, директор РНПЦ «Кардиология», заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор. Директор РНПЦ «Кардиология», заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, главный внештатный специалист по кардиологии Минздрава, доктор мед. наук, профессор Наталья Митьковская обратила внимание на факторы риска кровотечений у пациента с ФП на фоне антитромботической терапии.

Наталья Митьковская:

Любой инфаркт мозга сопровождается определенным процентом кровоизлияний, и наша способность успешно лавировать между рисками инфаркта мозга и внутричерепными кровоизлияниями определяет шансы пациента на выживание.

Шкалы CHA2DS2-VASс и HAS-BLED должны быть на рабочем столе, в мобильном телефоне, компьютере каждого врача общей практики, терапевта и кардиолога. Действительно, новые оральные антикоагулянты занимают передовые позиции в профилактике инфаркта мозга у пациентов с ФП, и необходимо их назначать с учетом показаний, риска кровотечений, не забывая следить за функциональным состоянием почек и других органов. Однако более половины пациентов после инфаркта мозга не получают ОАК, 50 % из них — старше 80 лет.

Наталья Митьковская обращает внимание на важность контроля и коррекции факторов риска кровотечений (согласно рекомендациям ESС 2020 года) (см. таблицу).

Таблица. Факторы риска кровотечений

Рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации по изучению инсульта (AHA/ASA) 2019 года утверждают, что у пациентов, которым при развитии инсульта показано лечение алтеплазой, польза зависит от времени: начинать терапию следует как можно раньше.

Наталья Митьковская:

Принципиально важно отметить в медицинской документации, когда состоялся первичный медицинский контакт доктора с пациентом, когда выполнена ЭКГ или другое исследование, начато введение лекарственного средства. Временной интервал — это жизнь пациента.

Источник