апиксабан или варфарин что лучше
Ривароксабан и эдоксабан в сравнении с варфарином: кто выигрывает поединок?
В любой медицинской специальности, а особенно в кардиологии, хорошо известен принцип: чем меньше лекарственных препаратов принимает пациент, тем более четко он это делает. То же самое правило относится и к режиму приема препаратов в течение суток: пропуски дозы препарата при 2-кратном приеме случаются чаще, чем при однократном.
Однако то, что хорошо изучено на примере антигипертензивной (чаще всего – комбинированной) терапии, невозможно аналогичным образом экстраполировать на прием антикоагулянтов. В реальной жизни пациенты порой забывают принимать препараты как 2, так и 1-кратного приема. Но задумайтесь: препарат 2-кратного приема должен действовать 10-12 часов, так что при такой «забывчивости» только полдня выпадает из-под антикоагулянтного действия, если же пациент забывает принять препарат, действие которого должно реализовываться в течение 24 часов, то он остается без антитромботического эффекта уже на сутки.
Не кажется ли Вам, что именно поэтому, даже в крупных клинических исследованиях препараты 1-кратного приема ривароксабан и эдоксабан, имея преимущества над варфарином по безопасности, включая риск геморрагического инсульта, не смогли превзойти его по общей, сердечно-сосудистой смертности и профилактике ишемических событий?
Ведь гипотеза non-inferiority (не меньшая эффективность) и superiority (большая эффективность) по частоте инсульта/системной эмболии доказана только для дабигатрана (исследование RE-LY) и апиксабана (исследование ARISTOTLE).
Новость подготовлена при участии профессора Напалкова Д.А.
Источник: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC 2016 Guidelines for the management of atrial fibrillation.
Апиксабан или варфарин что лучше
Компания «Бристол-Майерс Сквибб» и компания Pfizer Inc. объявили результаты предварительно заданного субанализа исследования 3-й фазы ARISTOTLE, оценивавшего воздействие контроля артериального давления (АД) на исход лечения, а также действие препарата Эликвис (апиксабан) в сравнении с варфарином в зависимости от степени контроля АД.[1] Результаты показали, что неудовлетворительный контроль АД связан со значительным увеличением риска инсульта или системной эмболии независимо от применения препарата Эликвис или варфарина. Однако, данный субанализ выявил устойчивые результаты применения препарата Эликвис в сравнении с варфарином в целях снижения риска инсульта независимо от контроля АД. Эти данные были представлены на 63 ежегодной научной сессии Американского кардиологического колледжа в Вашингтоне, округ Колумбия.
«Высокое АД является фактором риска развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Согласно результатам данного анализа неудовлетворительный контроль АД на любом этапе исследования повышал риск инсульта на 50 процентов. Результаты применения апиксабана в сравнении c варфарином в целях снижения риска инсульта были устойчивыми независимо от АД, – заявила ведущий автор исследования Мина Рао, врач, магистр общественного здравоохранения, Институт клинических исследований при медицинском центре Университета Дьюка. – Эти данные подчеркивают критическую важность контроля АД в дополнение к антикоагуляции в целях снижения риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий».
В исследовании ARISTOTLE 15 916 (87,5 процента) пациентов имели в анамнезе артериальную гипертонию, требующую лечения. В ходе исследования 50 процентов пациентов имели неконтролируемую гипертензию (определяемую как систолическое давление > 140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление > 90 мм рт. ст.). Неконтролируемая гипертензия в ходе исследования была связана со значительным (53%) повышением риска развития инсульта или системной эмболии. Препарат Эликвис показал устойчивые результаты в снижении риска развития инсульта или системной эмболии в сравнении с варфарином как у пациентов с неудовлетворительным контролем АД, так и у пациентов с достаточным контролем АД в ходе исследования (коэффициент достоверности различий во взаимодействии = 0,97).
Результаты данного субанализа действия препарата Эликвис на снижение риска развития инсульта и системной эмболии в сравнении с варфарином соответствовали основным результатам исследования ARISTOTLE. Результаты анализа действия препарата Эликвис на снижение риска инсульта и системной эмболии в сравнении с варфарином также соответствовали результатам исследования ARISTOTLE, опубликованным ранее в рамках субанализов других сопутствующих патологий, включая застойную сердечную недостаточность, преклонный возраст, нарушения функции почек и инсульт в анамнезе.
Об исследовании ARISTOTLE
Исследование ARISTOTLE было разработано для оценки эффективности и безопасности применения препарата Эликвис в сравнении с варфарином для предотвращения инсульта или системной эмболии. В рамках исследования ARISTOTLE 18 201 пациент были случайным образом разделены на группы (9 120 пациентов в группу препарата Эликвис и 9 081 в группу варфарина). Исследование ARISTOTLE являлось активно-контролируемым, рандомизированным, двойным слепым, международным исследованием пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий неклапанной этиологии и хотя бы одним дополнительным фактором риска развития инсульта. Пациенты были случайным образом разделены на группу, получающую Эликвис в дозировке 5 мг перорально два раза в день (или 2,5 мг два раза в день для некоторых пациентов, представлявших 4,7% от общего числа пациентов), или в группу, получавшую варфарин (целевое МНО 2,0-3,0), и наблюдались в среднем 1,8 лет.
О фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенным видом сердечной аритмии (нарушения сердечного ритма). По оценкам, примерно 5,8 миллионов американцев и шесть миллионов европейцев страдают фибрилляцией предсердий. Риск развития фибрилляции предсердий в течение жизни составляет примерно 25 процентов у людей в возрасте 40 лет и старше. Одним из наиболее серьезных медицинских опасений в отношении людей с фибрилляцией предсердий является повышенный риск развития инсульта, он в пять раз выше у людей с фибрилляцией предсердий, чем у людей без нее. 15 процентов всех инсультов в США связаны с фибрилляцией предсердий. К тому же, последствия инсультов, вызванных фибрилляцией предсердий, являются более серьезными, чем инсультов, вызванных другими причинами. Инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, являются более тяжелыми, чем другие виды инсультов, смертность в течение 30 дней, связываемая с данным заболеванием, составляет 24 процента, а вероятность смертельного исхода в течение года составляет 50 процентов, если пациент не получает антитромботическое средство.
О препарате Эликвис®
О сотрудничестве компаний «Бристол-Майерс Сквибб» и Pfizer
В 2007 г. компании Pfizer и Бристол-Майерс Сквибб начали международное сотрудничество с целью разработки и вывода на рынок препарата Эликвис, перорального антикоагулянта, изобретенного компанией Бристол-Майерс Сквибб. Этот международный союз соединяет богатый опыт разработки сердечно-сосудистых препаратов компании Бристол-Майерс Сквибб с мировым масштабом и профессионализмом в данной области компании Pfizer.
О компании «Бристол-Майерс Сквибб»
Pfizer: Создавая вместе здоровый мир
Применяя инновации и используя глобальные ресурсы, Pfizer работает для улучшения здоровья и самочувствия людей на каждом этапе жизни. Мы стремимся устанавливать высокие стандарты качества и безопасности проводимых исследований, разработки и производства лекарств. Диверсифицированный портфель продуктов компании включает лекарственные препараты и вакцины, а также продукцию для здорового питания и ряд хорошо известных во всем мире безрецептурных препаратов.
Ежедневно сотрудники Pfizer работают в развитых и развивающихся странах над улучшением профилактики и лечения наиболее серьезных заболеваний современности. Следуя своим обязательствам как ведущей биофармацевтической компании мира, Pfizer сотрудничает со специалистами здравоохранения, государственными органами и местными сообществами с целью обеспечения и расширения доступности надежной, качественной медицинской помощи по всему миру.
Вот уже более 160 лет Pfizer старается улучшить жизнь тех, кто рассчитывает на нас.
Более подробная информация о компании: www.pfizer.com и www.pfizer.ru.
Компания Pfizer в России
+7 (495) 287 50 00 доб. 323
Бристол-Майерс Сквибб в России
[1] Rao M, et al. Poorly Controlled Blood Pressure is Independently Associated with a 50% Higher Risk of Stroke or Systemic Embolism in Patients with Atrial Fibrillation. Poster presented at: American College of Cardiology 2014 Scientific Session; March 29, 2014; Washington, DC.
Апиксабан или варфарин что лучше
В исследование включали больных с ФП или трепетанием предсердий в момент включения либо при наличии в анамнезе двух пароксизмов ФП или трепетания предсердий, подтвержденных данными электрокардиографии с интервалом не менее 2 нед в течение предшествующих 12 мес. Кроме того, для включения в исследование больные должны были иметь хотя бы один дополнительный фактор риска развития инсульта: возраст 75 лет и старше; ранее перенесенный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или ЭСБКК; сердечная недостаточность с клиническими проявлениями в течение предшествующих 3 мес либо снижение фракции выброса левого желудочка до 40% или менее; сахарный диабет или артериальная гипертония, при которой требуется лекарственная терапия. Критерии исключения: ФП, обусловленная обратимыми причинами; умеренно выраженный или тяжелый митральный стеноз; необходимость в применении антикогаулянтов по показаниям, не связанным с ФП (например, при наличии имплантированных клапанных протезов); инсульт в течение предшествующих 7 дней; необходимость в приеме аспирина в дозе, превышающей 165 мг/сут или в сочетанном приеме аспирина и клопидогрела; тяжелая почечная недостаточность (концентрация креатинина в крови более 221 мкмоль/л или рассчитанный клиренс креатинина менее 25 мл/мин).
Считалось, что больные ранее не принимали варфарин, если продолжительность непрерывного приема варфарина или других антагонистов витамина К не превышала 30 дней. Во всех исследовательских центрах рекомендовали включать достаточно большое число (40% и более) больных, которые ранее не принимали варфарин. Исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице. 
Вмешательство
Применяли стратификационную рандомизацию с учетом исследовательского центра и предшествующего применения варфарина. Больные принимали апиксабан или соответствующее плацебо. У большинства больных доза исследуемого препарата составляла 5 мг 2 раза в сутки; дозу препарата 2,5 мг 2 раза в сутки применяли в подгруппе больных, у которых имелись 2 и более из следующих характеристик: возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее либо концентрация креатинина в крови 133 мкмоль/л и более. Варфарин (или соответствующее плацебо) предоставлялся в виде таблеток по 2 мг, а доза его подбиралась с целью достижения уровня международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0. Больные, применявшие антагонисты витамина К до рандомизации, должны были прекратить прием соответствующего антикоагулянта за 3 дня до рандомизации, а прием исследуемого препарата начинали при достижении МНО менее 2,0. Наблюдение за МНО выполняли с использованием слепого метода с помощью шифрующего результаты анализов портативного устройства для измерения МНО. Исследователям предоставляли алгоритм подбора дозы варфарина. Продолжительность периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне, рассчитывали с помощью метода Розендааля [7]. Для улучшения качества контроля за МНО применяли специальную обучающую программу, а также использовали обратную связь, как в каждом исследовательском центре, так и в целом в исследовательских центрах, расположенных в определенной стране.
Исследователям предоставляли алгоритм, определяющий тактику при временном прекращении приема исследуемого препарата в период выполнения инвазивных вмешательств, сохраняя использование слепого метода. В конце исследования, когда больные прекращали прием исследуемых препаратов, были даны рекомендации по переходу на открытый прием варфарина при сохранении слепого метода по поводу результатов распределения больных в группы лечения, но при обеспечении соответствующей антикоагулянтной терапии. В ходе выполнения исследования больные ежемесячно посещали исследовательский центр для определения уровня МНО, кроме того, каждые 3 мес при таком посещении у них оценивали возможное развитие неблагоприятных клинических исходов и нежелательных явлений. Во всех случаях, когда больной не наблюдался до конца исследования или отказался от продолжения участия в нем, были предприняты попытки получения данных о том, живы ли они к моменту окончания исследования.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной: частота развития инсульта или ЭСБКК. Инсульт диагностировали при развитии очаговой неврологической симптоматики, которая сохранялась в течение не менее 24 ч, и классифицировали как ишемический (как при наличии геморрагической трансформации инфаркта мозга, так и в ее отсутствие), геморрагический или неуточненного типа инсульт (в случае, если не выполнялась визуализация головного мозга или аутопсия). Главный дополнительный показатель эффективности: общая смертность. Кроме того, в качестве дополнительного показателя оценивали частоту развития инфаркта миокарда (ИМ). Основной показатель безопасности: частота развития тяжелого кровотечения в жизненно важном органе, которое диагностировали по критериям ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) [8] как клинически явное кровотечение, которое сопровождается снижением уровня гемоглобина в крови не менее чем на 2 г/дл или при котором требуется переливание не менее двух доз эритроцитной массы, или которое привело к смерти. Дополнительный комбинированный показатель безопасности: частота развития тяжелого кровотечения и клинически значимого нетяжелого кровотечения, которое диагностировали при развитии клинически явного кровотечения, не соответствующего критериям тяжелого кровотечения и которое обусловливало необходимость госпитализации, а также лекарственной терапии или хирургического вмешательства либо изменения антитромботической терапии. Кроме того, оценивали такие показатели безопасности, как частота развития любого кровотечения, других нежелательных явлений и патологического увеличения биохимических показателей функции печени. Все неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной и дополнительный показатели эффективности и безопасности, подтверждались в соответствии с заранее принятыми критериями членами комитета по подтверждению клинических диагнозов в отсутствие информации о результатах распределения больных в группы вмешательства.
Методы статистического анализа
Для подтверждения основной гипотезы о том, что применение апиксабана не менее эффективно, чем прием варфарина, требовалось, чтобы при использовании апиксабана сохранялось хотя бы 50% СОР развития инсульта или ЭСБКК, которое было достигнуто за счет использования варфарина по сравнению с плацебо по обобщенным данным ранее выполненных 6 крупных РКИ (в целом СОР при приеме варфарина по сравнению с плацебо достигало 62%) [9]. Поскольку нижняя граница 95% ДИ для ОР при использовании плацебо по сравнению с варфарином составляет 1,88, то 50% этого значения соответствует 1,44 (или 1,38 по логарифмической шкале). Было рассчитано, что при развитии включенных в основной показатель неблагоприятных клинических исходов у 448 больных статистическая мощность исследования будет достигать 90% для того, чтобы верхняя граница 99% ДИ для ОР составляла менее 1,44, а верхняя граница 95% ДИ была менее 1,38, исходя из допущения об одинаковой эффективности применения апиксабана и варфарина. На основании предполагаемой частоты развития неблагоприятных клинических исходов в ходе выполнения исследования предполагалось включить в исследование 18 000 больных для того, чтобы такое число исходов развилось примерно в течение 2 лет наблюдения. Члены независимого комитета по наблюдению за данными и безопасностью анализировали получаемые в ходе исследования данные; при этом предполагалось выполнение одного промежуточного анализа частоты развития неблагоприятных исходов, включенных в показатели эффективности.
Анализ основного и главного дополнительного показателя выполняли с помощью модели пропорциональных рисков Кокса с использованием в качестве страт в этой модели предшествующее применение варфарина и регион проживания (Северная Америка, Южная Америка, Европа или Азиатско-Тихоокеанский регион). Анализ основного и дополнительного показателя эффективности проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение; в такой анализ включали данные обо всех неблагоприятных клинических исходах, развившихся в период между рандомизацией и датой прекращения учета развития неблагоприятных исходов (заранее определенная дата 30 января 2011 г.). В анализ частоты развития кровотечений включали всех больных, которые приняли хотя бы одну дозу исследуемого препарата, и все случаи кровотечений, развившихся в период между приемом первой дозы исследуемого препарата и вторым днем после приема последней дозы. С помощью модифицированного анализа чувствительности, который выполняли исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение, оценивали частоту развития кровотечений, которые развивались у больных, принявших хотя бы одну дозу препарата; в такой анализ включали все случаи кровотечений, развившихся в период между рандомизацией и 30 января 2011 г. В ходе выполнения анализа, выполненного для проверки гипотезы о том, что прием апиксабана не менее эффективен, чем прием варфарина, все критерии p были односторонними, а в ходе выполнения анализа для проверки гипотезы о более высокой эффективности применения апиксабана по сравнению с варфарином все критерии p были двусторонними. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.0 (SAS Institute).
Результаты
В период с 19 декабря 2006 г. по 2 апреля 2010 г. в 1034 исследовательских центрах, расположенных в 39 странах, в исследование был включен 18 201 больной: в группу апиксабана и группу варфарина 9120 и 9081 больной соотв. Группы больных были сопоставимы по основным исходным характеристикам (см. таблицу). Средний возраст больных достигал 70 лет (35,3% женщины), средняя оценка по шкале CHADS2 составила 2,1 балла (шкалу CHADS2 применяют для оценки риска развития инсульта у больных с ФП; диапазон оценки по шкале от 1 до 6 баллов; более высокой оценке по шкале соответствует более высокий риск развития инсульта). Примерно 57% больных ранее применяли антагонисты витамина К и 19% больных ранее переносили инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или ЭСБКК. У 380 (2,1%) больных отсутствовали данные о том, живы ли они к моменту окончания исследования, что было обусловлено отказом от продолжения участия в исследовании в группе апиксабана и группе варфарина у 1,0 и 1,2% больных соотв., а также невозможностью установления контакта у 0,4% больных в каждой группе.
Неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной комбинированный показатель частоты развития инсульта или ЭСБКК, в группе апиксабана и группе варфарина развились у 212 и 265 больных соотв., а частота развития таких исходов достигала 1,27 и 1,60% в год соотв. (отношение риска 0,79 при 95% ДИ от 0,66 до 0,95; p 0,10) для всех больных (n=21) подгруппы с заранее определенными характеристиками. По данным анализа частоты развития тяжелых кровотечений, из исходных характеристик только для сахарного диабета и нарушения функции почек выявлено статистически значимое взаимодействие; причем более выраженное снижение риска развития тяжелых кровотечений отмечалось у больных без сахарного диабета (p=0,003 для взаимодействия) и у больных с умеренно выраженным или тяжелым нарушением функции почек (p=0,03 для взаимодействия).
В целом частота развития нежелательных явлений была почти одинаковой в группе апиксабана и группе варфарина (такие явления в группе апиксабана и группе варфарина отмечены у 81,5 и 83,1% больных соотв.), как и частота развития тяжелых нежелательных явлений, которые отмечены у 35,0 и 36,5% больных соотв. Частота нарушения биохимических показателей функции печени и развития тяжелых нежелательных явлений, связанных с заболеванием печени, была сходной в двух группах.
Вывод
У больных с ФП прием апиксабана более эффективен по сравнению с применением варфарина для профилактики инсульта или ЭСБКК, а также сопровождается менее высокой частотой развития кровотечений и смертностью.
У больных с ФП и наличием хотя бы одного дополнительного фактора риска развития инсульта прием апиксабана по сравнению с применением варфарина приводил к статистически значимому снижению риска развития инсульта или ЭСБКК, тяжелых кровотечений и смерти на 21, 31 и 11% соотв. Применение апиксабана по сравнению с варфарином у 1000 больных в течение 1,8 года предупреждало развитие инсульта, тяжелых кровотечений и смерти у 6, 15 и 8 больных соотв. Преимущества приема апиксабана по сравнению с варфарином в основном проявлялись в предупреждении развития геморрагического инсульта (у 4 из 1000 леченых больных), а также ишемического инсульта или инсульта неуточненного типа (у 2 из 1000 леченых больных). Результаты анализа в подгруппах свидетельствовали о сходной эффективности применения апиксабана и были сопоставимы в подгруппах больных в зависимости от региона проживания, предшествующего приема варфарина, возраста, пола, выраженности нарушения функции почек, факторов риска развития инсульта, а также в других подгруппах больных с заранее определенными характеристиками. Применение апиксабана сопровождалось приемлемой частотой развития побочных эффектов в отсутствие непредполагаемых побочных эффектов, а частота прекращения приема исследуемого препарата в группе апиксабана была ниже, чем в группе варфарина.
Известно, что прием варфарина очень эффективен для профилактики инсульта у больных с ФП, но его применение характеризуется вариабельностью ответной реакции, взаимодействиями с лекарственными средствами и пищевыми продуктами; это определяет необходимость регулярного наблюдения терапии для подбора дозы, а также высокий риск развития кровотечения (включая внутричерепное кровоизлияние). Такие ограничения использования варфарина отчасти становятся причиной того, что на самом деле принимают препарат лишь около 50% больных, у которых применение варфарина может быть полезным [10]. Было установлено, что применение апиксабана по 5 мг 2 раза в сутки, при котором не требуется периодическая лабораторная оценка его антикоагулянтного действия, не только намного эффективнее, чем прием варфарина для профилактики инсульта, но также сопровождалось существенно менее высоким риском развития кровотечения и менее высокой частотой прекращения приема препарата. Такие данные подтверждаются результатами исследования AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid [ASA] to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment) [6], в ходе которого такой же режим приема апиксабана сопровождался существенным снижением риска развития инсульта в отсутствие каких-либо различий по частоте развития тяжелых кровотечений и низкой частотой прекращения его приема. Следует, однако, отметить, что несмотря на менее высокую частоту развития тяжелых кровотечений при применении апиксабана (по 5 мг 2 раза в сутки) по сравнению с варфарином у больных с ФП, прием апиксабана в такой же дозе по сравнению с плацебо приводил к увеличению частоты развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом, у которых применялась сочетанная терапия аспирином и клопидогрелом [11]. Данные о статистически значимом снижении смертности, которые были получены в ходе выполнения исследования ARISTOTLE, в целом совпадают с результатами исследования AVERROES о тенденции к снижению смертности при использовании апиксабана по сравнению с аспирином. Результаты двух относительно недавно завершенных РКИ свидетельствовали о том, что прием двух альтернативных антикоагулянтов — прямого ингибитора тромбина дабигатрана [3] и ингибитора фактора Ха ривароксабана [4] — не менее эффективен, чем применение варфарина, для снижения риска развития инсульта. К преимуществам каждого из этих препаратов, как и апиксабана, следует отнести удобство применения, которое обусловлено отсутствием необходимости в наблюдении за антикоагулянтной терапией. В ходе выполнения исследования RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) [3] сравнивали эффективность приема двух разных суточных доз ингибитора тромбина дабигатрана и открытый прием варфарина. Применение дабигатрана по 150 мг 2 раза в сутки по сравнению с варфарином приводило к снижению частоты развития инсульта, включая ишемический и неуточненного типа инсульты, при сходной в целом частоте развития кровотечений, но увеличении частоты развития желудочно-кишечных кровотечений. Прием дабигатрана по 110 мг 2 раза в сутки сопровождался сходной с таковой при использовании варфарина частотой развития инсульта, но при меньшей частоте развития тяжелых кровотечений. Следует отметить, что частота развития внутричерепных кровоизлияний при приеме дабигатрана в обеих дозах была меньше, чем при применении варфарина. В ходе выполнения исследования ARISTOTLE приема апиксабана по 5 мг 2 раза в сутки (у больных с заранее предполагаемым более сильным действием препарата рекомендовалось использование сниженной дозы) было выявлено сочетание преимуществ, отмеченных ранее при использовании каждой из доз дабигатрана, с более выраженным снижением частоты развития инсульта в целом и частоты развития кровотечений по сравнению с применением варфарина. Кроме того, прием апиксабана по сравнению с варфарином сопровождался менее высокой частотой развития желудочно-кишечных кровотечений и менее высокой частотой развития кровотечений во всех возрастных подгруппах [12], а также в других основных подгруппах больных с определенными характеристиками. При использовании апиксабана по сравнению с приемом варфарина (в ходе выполнения исследования ARISTOTLE) или аспирина (в ходе выполнения исследования AVERROES) у меньшего числа больных развился ИМ.
Результаты исследования ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) свидетельствовали о том, что применение ривароксабана — второго альтернативного антикоагулянта, было не менее эффективно, чем прием варфарина, для профилактики инсульта или ЭСБКК (по данным анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение) [4]. Частота развития внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений была ниже при использовании ривароксабана по сравнению с приемом варфарина, но отсутствовали преимущества в снижении других тяжелых кровотечений. Различия в результатах исследования ARISTOTLE и других клинических исследований по сравнительной оценке эффектов применения новых антикоагулянтов и варфарина могли быть обусловлены различиями в дозах препаратов, их фармакокинетических и фармакодинамических свойствах [13], характеристиках больных или другими факторами, связанными с особенностями протокола исследований. Менее высокий риск развития геморрагического инсульта отмечался при применении каждого из трех новых антикоагулянтов. Такие данные позволяют сделать предположение о специфическом увеличении риска развития такого инсульта при приеме варфарина, которое, возможно, связано с подавлением нескольких факторов свертывания или взаимодействием между варфарином или комплексами тканевого фактора VIIa в головном мозге [14].
Таким образом, у больных с ФП применение апиксабана по сравнению с варфарином более эффективно для профилактики инсульта или ЭБКК, а также сопровождается менее высокой частотой развития кровотечений и смертностью.