атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых стенозов что это
Атеросклероз брахиоцефальных артерий
Статья проверена врачом-кардиологом Жуковой А.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Атеросклероз брахиоцефальных артерий — довольно распространенное явление. Основную опасность представляет не сама патология, а ее осложнения. К ним относятся инсульты и другие болезни сердечно-сосудистой системы, от которых ежегодно умирает до 500 000 россиян. В медцентре на Яузе применяют наиболее современные и эффективные методы диагностики и лечения патологии.
Атеросклероз БЦА: что это
Патология вызвана большой концентрацией холестерина в крови. Организм не справляется с его утилизацией. В результате скопления этого соединения образуются бляшки на стенках сосудов, которые теряют эластичность. Просвет сужается, препятствуя нормальному кровотоку, со временем окончательно закрывается, перекрывая движение крови.
Это приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга. В частности, кровь не поступает к определенному участку мозга, провоцируя инсульты.
Диагностика и лечение атеросклероза брахиоцефальных артерий в клинике на Яузе
Выявить развитие атеросклероза можно при помощи инструментальных исследований брахиоцефальных артерий. В медицинском центре на Яузе можно пройти несколько диагностических процедур для точного определения наличия и особенностей болезни. Для выявления патологии применяются:
В госпитале отсутствует устаревшее оборудование. Все исследования проводятся на современных высокоточных аппаратах, используемых в ведущих клиниках мира.
Медикаментозное лечение атеросклероза БЦА
Консервативное лечение предполагает назначение препаратов, разжижающих кровь и снижающих концентрацию холестерина. К сожалению, медикаментозная терапия эффективна только на начальных этапах развития патологии. Однако специалисты клиники используют несколько уникальных комбинированных методик, позволяющих добиться устойчивых результатов.
Хирургическое лечение стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий
При тяжелом и запущенном течении болезни восстановить кровоток помогает только открытая операция на брахиоцефальных артериях. Однако в госпитале на Яузе применяется несколько видов малоинвазивного хирургического вмешательства:
Малоинвазивные методы лечения стенозирующего атеросклероза БЦА
Клиника оснащена оборудованием для проведения нескольких видов гемокоррекции. Зачастую правильно подобранный метод в сочетании с медикаментозным лечением обеспечивают прекрасные результаты без оперативного вмешательства. Гемокоррекция позволяет устранить из крови определенные вещества (в данном случае холестерин), а лекарственные препараты препятствуют их повторному появлению. После окончания курса лечения пациент получает рекомендации по изменению рациона и образа жизни. Положительный результат зачастую удается сохранить на долгие годы.
Когда нужно обратиться к врачу
Атеросклероз не дает явных симптомов на ранних стадиях. Одно из наиболее распространенных явлений при запущенной патологии — инсульт. Более ранние симптомы не специфичны, их легко спутать с другими заболеваниями.
При развитии стеноза больной может ощущать:
Если вы или ваш родственник имеете похожие симптомы, срочно необходимо посетить врача и пройти обследование. Особенно важно проверять состояние сосудов людям с лишним весом, курильщикам, гипертоникам, диабетикам.
Обратившись в клинику на Яузе, вы всегда можете рассчитывать на получение профессиональной медицинской помощи. Записаться на консультацию к хирургу можно в онлайн режиме. В назначенное время вас будут ждать высококлассный специалист, приветливый и понимающий персонал. Для восстановления и сохранения вашего здоровья будут использованы все достижения современной медицины.
Заболевания брахиоцефальных артерий
В комплексе они формируют Виллизиев круг, обеспечивающий равномерную и точную подачу обогащенной кислородом крови во все отделы головного мозга.
Патологии брахиоцефальных артерий опасны, и они провоцируют различные расстройства деятельности органа в острых и хронических формах. Практически во всех случаях эта категория патологий вызывается прогрессирующим атеросклерозом у пациента.
Классификация и причины заболеваний
В ряде случаев патологии брахиоцефальных артерий провоцируются аномалиями анатомического строения – излишней извитостью сосудов или фиброзно-мышечной дисплазией. Несколько чаще это происходит на фоне экстравазальной компрессии. Однако в сумме перечисленные причины составляют не более 10% от всех случаев. Остальные 90% катализаторов приходятся на атеросклеротические поражения.
К причинам нарушений деятельности брахиоцефальных артерий относят:
Атеросклероз, являющийся наиболее распространенным провокатором заболеваний, часто вызывается сторонними эндогенными и экзогенными факторами. К ним относят длительное курение, зрелый и пожилой возраст, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, некорректный образ жизни и неудовлетворительное состояние здоровья в целом.
При атеросклерозе брахиоцефальных артерий возникает стойкое нарушение кровообращения в головном мозгу. Оно обладает разной интенсивностью и выраженностью, но почти всегда ведет к трагичным исходам. В 80% случаев подобные патологии приводят к обширному инсульту. Важность своевременного обращения к кардиологу и сосудистому хирургу при обнаружении симптомов невозможно переоценить – порой раннее адекватное лечение спасает пациента от инвалидности и смерти.
Формирование атеросклеротической бляшки в брахиоцефальных артериях – процесс длительный; традиционно он начинается в молодом возрасте. В стенке определенного сосуда постепенно нарастает новообразование, приводящее к сужению просвета артерии, или ее полной закупорке.
Иногда специалисты диагностируют нестенозирующий атеросклероз. Это значит, что просвет сосуда перекрыт атеросклеротической бляшкой менее чем на 50%, т.е. болезнь не влечет за собой потенциальных критических рисков. Без наблюдения и лечения нестенозирующий атеросклероз трансформируется в стенозирующий, провоцирующий окклюзию сосуда и серьезное нарушение кровоснабжения головного мозга.
Типичные признаки и симптомы
Симптоматика заболеваний брахиоцефальных артерий специфична. Если вы чувствуете тревожные симптомы, но ваш врач, выслушав жалобы, ограничился беспредметными диагнозами (СХУ, ВСД и др.), непременно настаивайте на расширенной диагностике.
К симптомам заболеваний брахиоцефальных артерий относят:
Коварство атеросклероза брахиоцефальных артерий заключается в его «размытом» раннем течении. Перечисленные признаки порой вовсе не дают о себе знать, либо выражены настолько слабо, что больной не придает им должного значения. Игнорирование диагностики и лечения приводит к летальному исходу или вегетативному состоянию.
Диагностика
В зависимости от предварительного диагноза, специалист назначает должную схему диагностики.
Процесс диагностирования патологий проходит в несколько этапов:
Последнее исследование считается наиболее информативным. Оно позволяет определить:
В условиях обнаружения патологии, специалист назначает пациенту комплексное лечение.
Терапевтическая тактика
При обнаружении поражений брахиоцефальных сосудов, специалисты традиционно избирают консервативную тактику лечения. Она предполагает прием определенных медикаментозных препаратов (антикоагулянтов или антиагрегантов), витаминотерапию, диетотерапию. Пациенту даются подробные рекомендации относительно коррекции образа жизни и питания. Он обязан контролировать уровень холестерина в крови, а также следить за состоянием и стабильностью артериального давления.
Хирургическое вмешательство как лечебная тактика избирается в условиях прямой угрозы инсульта. При отсутствии насущного риска, больного ставят на учет и наблюдают.
Оперативное вмешательство бывает:
В категорию открытых вмешательств включают эндартерэктомию (эверсионную каротидную).
Стентирование является более современным, атравматичным и эффективным методом, однако он приемлем и показан не в каждом случае. Чем позднее вы обратитесь за профессиональной медицинской помощью, тем меньше ваши шансы излечиться подобными способами.
Заболевания брахиоцефальных артерий – это серьезное нарушение, ведущее к непредсказуемым последствиям. Призываем вас своевременно обращаться к сосудистым хирургам с тревожными симптомами, чтобы избежать необходимости агрессивного лечения и сохранить свою жизнь.
Материалы по теме:
Аневризма – опасное заболевание, которому подвержены практически все. При этом у мужчин такое отклонение от нормального состояния сосудов встречается вдвое чаще, чем у женщины. Знать, что это такое, нужно обязательно всем.
Кровь – это жидкая соединительная ткань, которая исполняет роль связующего элемента во всем нашем организме. Она обеспечивает здоровую жизнедеятельность каждого органа и каждой клетки.
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
К ним относятся:
Классификация форм заболевания
Сужения этих артерий, снабжающих головной мозг кровью, приводят к хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) или к инсультам (инфаркт мозга).
ХНМК – состояние постоянной нехватки головным мозгом крови, непрерывного кислородного голодания ткани мозга, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей, что приводит к нарушению нормального функционирования как клеток мозга, так и органа в целом.
Основная классификация хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК), используемая в России (по Покровскому А.В.), содержит 4 степени:
Инсульт
Инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. При этом инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.
Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т. к. жалобы разнообразны и непостоянны. Основными предвестниками развития большого инсульта, являются так называемые транзиторные ишемические атаки (ТИА), которые возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке. При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки.
Наличие ТИА – это тревожный предупредительный сигнал того, что Ваш головной мозг в серьезной опасности и необходимо как можно скорее пройти обследование и начать лечение.
Современные возможности сердечно-сосудистой хирургии позволяют спасти жизнь и улучшить ее качество большинству пациентов и осуществить профилактику ишемических нарушений мозгового кровообращения. В арсенале сердечно-сосудистых хирургов клиники современная аппаратура, уникальные пластические материалы и технологии хирургического лечения. В некоторых случаях внутрисосудистое устранение сужения сонной артерии возможно без наркоза и разреза через прокол артерии и введения специального инструмента в ее просвет под контролем рентгеновского излучения.
Основные методы диагностики атеросклероза брахиоцефальных артерий:
Основные методы лечения атеросклероза брахиоцефальных артерий
К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Некоторые препараты, такие как аспирин и препараты, снижающие уровень холестерина, могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов. Основным и единственным эффективным методом лечения сужений и окклюзий сонных, позвоночных, подключичных артерий является операция. Многочисленные исследования учёных различных стран неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта.
Открытые операции могут быть следующими:
Минимально инвазивные методы:
Выбор метода лечения основан на всестороннем обследовании пациента и назначается, исходя из многих факторов, по строгим показаниям на основании Российских национальных рекомендаций по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией.
Атеросклероз: симптомы, диагностика, лечение
Атеросклероз – системное заболевание, при котором в первую очередь поражаются артерии. В стенке сосудов происходит отложение холестерина, вследствие чего образуются бляшки, препятствующие нормальному току крови.
Внутренние органы испытывают недостаток кислорода и питательных веществ, при медленном прогрессировании патологии их работа нарушается постепенно. В случае острого тромбоза с полным перекрытием кровотока возможно развитие тяжелых осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, гангрены нижних конечностей и других опасных патологий.
Причины появления
Появление атеросклероза связано с нарушением обмена веществ в организме, дисбалансом липидов и избытком холестерина в крови. Важную роль играет и механическое повреждение стенки сосуда, способствующее атеросклеротическим отложениям и формированию бляшки в месте травмы.
Риск развития атеросклероза выше у мужчин в возрасте старше 45 лет, женщин после 55 лет или с ранним климаксом, а также среди лиц с семейной гиперхолестеринемией и отягощенной наследственностью, чьи родственники уже страдают данным заболеванием.
Классификация заболевания
Симптомы атеросклероза
Годами и даже десятилетиями заболевание может протекать без клинических проявлений. В дальнейшем наблюдаются признаки плохого кровоснабжения различных органов.
При атеросклерозе сердца пациента беспокоит «сжимающая» боль за грудиной при физической нагрузке – стенокардия напряжения, аритмия, ощущение сердцебиения, сопровождаемое одышкой, возможно развитие инфаркта миокарда.
В случае поражения брюшных сосудов могут присутствовать приступы боли в верхней и средней частях живота, которые сопровождаются повышенным газообразованием и запорами.
Атеросклероз артерий головного мозга проявляется в головокружении и кратковременных эпизодах потери сознания, шуме в ушах. При прогрессировании заболевания возможно развитие инсульта с его неврологической симптоматикой – головокружением, головной болью, нарушением координации и дезориентацией, онемением или слабостью мышц лица, руки или ноги одной стороны тела, внезапными нарушениями речи, зрительными расстройствами, продолжительным бессознательным состоянием.
Тромбоз сосудов нижних конечностей может приводить к онемению и изменению цвета кожи ног, ощущению ползания мурашек, болям в мышцах при ходьбе – «перемежающейся хромоте». В дальнейшем кожа становится тонкой и сухой, шелушится, ногти утолщаются, образуются трудно заживающие трофические язвы, появляются частые судороги.
Главный симптом поражения почечных артерий – неконтролируемое повышение кровяного давления, ведущее к устойчивой в отношении медикаментозных препаратов гипертензии.
Диагностика атеросклероза
Постановка диагноза основана преимущественно на результатах лабораторных анализов и данных инструментальных методов исследования. Беседа с пациентом лишь позволяет выявить факторы риска развития заболеваний и в совокупности с осмотром, а также консультацией других специалистов предположить, какие органы уже пострадали от заболевания.
Для визуализации атеросклеротических бляшек по показаниям применяется ангиография – рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества. В случае подготовки к операции на сосудах сердца выполняется коронароангиография.
«Золотым стандартом» диагностики патологических изменений в артериях головного мозга и паренхиматозных органов считается спиральная компьютерная томография с контрастированием.
Часто таким больным рекомендована консультация офтальмолога. При офтальмоскопии глазного дна определяются признаки атеросклеротического поражения мелких ретинальных сосудов.
Лечение
Лечение атеросклероза начинается с коррекции рациона питания и изменения образа жизни. Всем пациентам рекомендованы снижение массы тела, умеренные физические нагрузки, отказ от курения и алкоголя.
Часто причиной атеросклероза служит алиментарный фактор, поэтому соблюдение диеты играет очень важную роль. Для снижения концентрации холестерина в крови важно избегать мясных бульонов, жирной, соленой, копченой пищи, полуфабрикатов, пряных, острых, жареных блюд, ограничить потребление поваренной соли.
Осложнения
Атеросклероз нижних конечностей опасен развитием гангрены, атрофии мышц, тромбоэмболией сосудов жизненно-важных органов в случае отрыва бляшки.
Кардиальные осложнения при поражении коронарных сосудов включают инфаркт миокарда, очаговую дистрофию сердечной мышцы, миокардиосклероз, коронаросклероз.
При обтурации мезентериальных артерий возможны явления ишемического колита и гангрены кишечника, а почечных – вторичной артериальной гипертензии. Церебральные последствия включают геморрагический и ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки, атеросклеротическое слабоумие.
Опасность для жизни пациента представляет аневризма аорты, разрыв которой в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.
Профилактика атеросклероза
Пациентам, имеющим отягощенную наследственность и возрастную предрасположенность, рекомендуется скрининговое обследование для определения риска развития сердечно-сосудистой патологии. Оно нацелено на обнаружение лабораторных и генетических маркеров заболевания.
Профилактика атеросклероза включает контроль веса, правильное питание, достаточную физическую активность, отказ от вредных привычек, своевременное лечение хронических болезней.
Атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых стенозов что это
КТ — компьютерная томография
КЭА — каротидная эндартерэктомия
ЛСК — линейная скорость кровотока
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОР — относительный риск
СА — сонные (каротидные) артерии
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦДГ — цветовая допплерография
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК; инсульт) — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в мире. Частота развития инсультов колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста. В России ежегодно регистрируется более 400 тыс. инсультов, из них ишемические инсульты (церебральные инфаркты) составляют 70—85%, кровоизлияние в мозг — 15—20%, субарахноидальное кровоизлияние — 3—5% [1].
Атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА) в 20—30% является причиной ишемического инсульта [2]. Атеросклероз обычно поражает каротидный синус ввиду уникальной формы последнего и сложного тока крови в нем. Существуют 2 основных механизма развития ишемии мозга у пациентов с атеросклерозом БЦА: тромбоэмболии и гемодинамическая гипоперфузия. Атеросклероз БЦА развивается постепенно и долго остается бессимптомным. Часто инсульт служит первым и единственным проявлением атеросклероза БЦА.
Традиционно выделяют 2 типа стенозов БЦА: симптомные и бессимптомные. Атеросклероз БЦА у пациентов, перенесших преходящий или постоянный неврологический дефицит, связанный с пораженной артерией, относится к разряду симптомного. Риск развития инсульта у пациентов с бессимптомным и симптомным атеросклерозом сонных (каротидных) артерий (СА) различен и составляет 5 и 15% соответственно [3].
Распространенность бессимптомного атеросклероза БЦА. На основании анализа 40 исследований в 2009 г. проведен метаанализ [4] для выявления распространенности бессимптомного атеросклероза БЦА. Суммарно в анализ включены более 23 тыс. пациентов. Выявлено, что в общей когорте пациентов (средний возраст 61 год) частота развития бессимптомного атеросклероза БЦА более 50% составляет 4,2%. Среди пациентов моложе 70 лет частота выявления умеренного стеноза БЦА (более 50%) составила 4,8% у мужчин и 2,2% у женщин. Среди больных старшей возрастной группы (старше 70 лет) частота выявления умеренного стеноза БЦА (более 50%) возрастала до 12,5% у мужчин и до 6,9% у женщин. Регрессионный анализ показал достоверное влияние возраста и пола на частоту выявления умеренных стенозов БЦА. Частота выявления тяжелых стенозов БЦА (более 70%) составила 1,7%.
В России в рамках многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации) изучена распространенность бессимптомного атеросклероза БЦА в случайной выборке неорганизованной популяции 25—64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири [5]. В исследование включили 1600 пациентов. Распространенность стенозов БЦА составила 36,4% у мужчин и 24,4% у женщин, частота выявления умеренного стеноза БЦА (более 50%) — 0,9%.
Последующие исследования [6] показали, что возраст, пол, курение, сахарный диабет, наличие сосудистых заболеваний в анамнезе, повышенные систолическое и диастолическое артериальное давление, уровень общего холестерина липопротеидов высокой плотности служат независимыми предикторами атеросклероза БЦА в общей популяции.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнения (ССО) у пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА. Показано, что пациенты с бессимптомным атеросклерозом БЦА подвержены большему, чем общая популяция, риску развития ССО [7]. Так, метаанализ [8], включивший 17 исследований и более 11 тыс. пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА (стенозы более 50%), показал, что 5-летняя смертность от всех причин в изученных исследованиях составила 23,6%. В 12 исследованиях получены данные не только о смертности от всех причин, но и отдельно от ССО в течение 2 лет наблюдения (4072 пациента). В среднем смертность от ССО у пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА составила 2,9% в год.
Диагностика бессимптомного атеросклероза БЦА. В настоящее время существует несколько методов для визуализации БЦА —ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография БЦА.
УЗИ БЦА — наиболее простой метод, используемый для скринингового обследования пациентов. Степень стеноза БЦА измеряется непрямым методом и основывается на локальном ускорении кровотока вследствие сужения просвета сосуда. В 2003 г. приняты рекомендации по оценке стеноза СА с использованием УЗИ [9, 10]. Рекомендовано осматривать внутреннюю сонную артерию, используя серую шкалу, цветовую допплерографию (ЦДГ) и спектральную допплерографию.
На основании полученных данных рекомендовано использовать следующую классификацию:
— норма — линейная скорость кровотока (ЛСК) менее 125 см/с, нет атеросклеротических бляшек (АСБ) или утолщения интимы;
— стеноз менее 50% — ЛСК менее 125 см/с, определяются АСБ или утолщения интимы;
— стеноз 50—69% — ЛСК 125—230 см/с, определяется АСБ;
— стеноз 70—99% — ЛСК более 230 см/с; определяется АСБ, сужающая просвет сосуда;
— субокклюзия (99% стеноз) — определяется значительно суженный просвет при использовании ЦДГ;
— окклюзия — просвет не определяется в серой шкале, кровоток не определяется при использовании спектральной и ЦДГ.
Показано, что чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении стенозов БЦА (более 70%) составляет 99 и 86% соответственно.
К преимуществам УЗИ БЦА следует отнести относительную дешевизну исследования, неинвазивность и отсутствие потребности в контрастном препарате. Наиболее важным недостатком метода является то, что его чувствительность напрямую зависит от специалиста, проводившего исследование; кроме того, осмотру поддаются только внечерепные отделы БЦА.
КТ, МРТ и ангиография БЦА дают возможность прямой визуализации стенозов как вне-, так и внутричерепных отделов БЦА. Для определения степени стеноза в настоящее время используют метод, полученный по результатам исследования NASCET (TheNorthAmericanSymptomaticCarotidStenosisTrial), — сравнивают диаметр просвета в наиболее узкой части стеноза с диаметром сосуда в постстенотической части.
КТ является самым быстрым способом визуализировать анатомию СА. С помощью КТ можно оценить степень стеноза БЦА, без дополнительного увеличения риска развития инсульта (характерно для ангиографии БЦА). КТ — оптимальный метод у пациентов с гемодинамически значимыми извитостями, диссекцией СА, псевдоаневризмами и тяжелыми стенозами (близкими к окклюзии), которые могут быть не видны при УЗИ и МРТ. Выявление тандемных внутричерепных стенозов в основании черепа может быть затруднено, так как просвет сосуда может быть скрыт окружающей костью. Методы удаления костной ткани из изображения обсуждаются в заключительном разделе.
Метаанализ, опубликованный в 2009 г. [11], показал практически одинаковую чувствительность КТ и ангиографии БЦА в определении степени стеноза БЦА. Чувствительность и специфичность КТ в определении стенозов БЦА (70—99%) составляет 77 и 94% соответственно. Недостатки К.Т. широко известны: риск развития нефропатии, индуцированной контрастным веществом, и лучевая нагрузка.
МРТ является идеальным тестом у пациентов с внутричерепными стенозами БЦА, при которых чувствительность КТ снижается. Чувствительность МРТ в определении окклюзии и субокклюзии СА сравнима с таковой при КТ. К тому же в упомянутом метаанализе [11] показано, что чувствительность и специфичность МРТ с контрастным усилением в определении окклюзий и тяжелых стенозов БЦА составляет 94 и 93% соответственно и выше таковых показателей для УЗИ, КТ и МРТ без контрастного усиления. Кроме того, с помощью аксиальных изображений в режиме Т1 можно идентифицировать периваскулярные гематомы при диссекции СА. К ограничениям метода относятся его высокая стоимость и длительность исследования.
Ангиография СА остается «золотым стандартом» для оценки анатомии СА и мозговой гемодинамики. С помощью ангиографии можно оценить морфологию АСБ, выявить тандемные внутричерепные стенозы и определить коллатеральное кровообращение.
Главным недостатком ангиографии является небольшое повышение периоперационного риска развития инсульта, в том числе летального. В проспективном анализе церебральных ангиографий (2899 процедур) показано, что риск развития неврологических осложнений составил 1,3% (из них 0,7% транзиторные; 0,2% обратимые и 0,5% не регрессировали) [12]. Риск развития неврологических осложнений возрастал у пациентов из старшей возрастной группы, при повышении уровня креатинина в крови, наличии артериальной гипертонии, сахарного диабета или атеросклероза периферических артерий.
Лечение пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА. Медикаментозная терапия является ключевым звеном в профилактике прогрессирования атеросклероза БЦА и рестенозов после реваскуляризации. АСБ чаще всего развиваются в бифуркации общей СА вследствие воздействия на эндотелий атерогенных факторов. Тяжесть этого повреждения зависит от различных факторов риска, таких как курение, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет.
Изменения в «оптимальной медикаментозной терапии» атеросклероза БЦА отчетливо видны в результатах исследования ACST (AsymptomaticCarotidSurgeryTrial) [13]: 90% пациентов получали антиагреганты в течение всего времени исследования, 70% больных — гипотензивную терапию к концу исследования в 2003 г. Кроме того, наблюдалось прогрессивное увеличение доли пациентов, принимающих статины, с 17% в начале исследования до 70% к концу 2003 г. Вероятнее всего, эти изменения в медикаментозной терапии послужили причиной уменьшения относительного риска (ОР) развития инсульта на 33% в исследовании ACST (2004 г.) по сравнению с более ранним исследованием ACAS (1995 г.) [14], в котором пациенты в качестве медикаментозной терапии принимали только антиагреганты.
Каротидная эндартерэктомия (КЭА). Ежегодный риск развития инсульта при бессимптомном атеросклерозе БЦА менее 1% при стенозах менее 50% и повышается до 5% при стенозах более 80% [15]. Этот риск также зависит от прогрессирования стеноза и морфологии АСБ. Как уже отмечалось, скорость прогрессирования атеросклероза СА непредсказуема. В ряде клинических исследований показано, что хирургическое лечение бессимптомных стенозов БЦА приносит небольшую пользу по сравнению с медикаментозной терапией.
Первое исследование, посвященное этому вопросу, опубликовано в 1993 г. В исследование VASC (VeteranAffairsCooperativeStudy) [16] включили 400 мужчин со стенозом СА более 50%. Пациентов рандомизировали на 2 группы: КЭА + аспирин или терапия аспирином. Цель исследования состояла в демонстрации возможности КЭА в комбинации с аспирином снизить риск развития неврологических осложнений (ТИА, ОНМК, преходящая слепота). Необходимо отметить, что только 57% пациентов, рандомизированных в группу аспирина, принимали целевую дозу препарата (650 мг/сут). Через 4 года наблюдения неврологические осложнения на стороне поражения произошли у 8% пациентов из группы интервенции против 20,6% в группе аспирина. В течение 4 лет наблюдения ОНМК на стороне поражения произошли у 4,7% в группе интервенции по сравнению с 9,4% в группе аспирина.
Результаты ACAS впоследствии подтвердились данными исследования ACST [13], проводившегося в Европе. Более 3000 пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА (стеноз более 60%) рандомизировали на группы хирургии (КЭА) и медикаментозной терапии (аспирин). Оптимальная медикаментозная терапия изменилась в течение исследования: если вначале основной целью было назначение антиагрегантов, контроль артериального давления и отказ от курения, то впоследствии к терапии добавляли статины. После окончания периода наблюдения (в среднем 3,4 года) периоперативный риск развития неврологических осложнений и смерти составил 3,1%, и 5-летний риск развития любых ОНМК и смерти составил 6,4 и 11,8% в группах хирургического лечения и медикаментозной терапии соответственно. Смертельные и инвалидизирующие ОНМК происходили с частотой 3,5 и 6,1% в группах хирургического лечения и медикаментозной терапии соответственно.
Несмотря на положительные результаты, исследования ACAS и ACST показали, что ежегодное снижение абсолютного риска развития ОНМК с помощью КЭА у пациентов с бессимптомными стенозами БЦА составляет лишь 1%. Таким образом, преимущество хирургического лечения перед медикаментозным сохраняется лишь в случае, если периоперационные осложнения не превышают 2,3%.
При субанализах упомянутых исследований выявлены и другие полезные факты. Так, у мужчин результаты хирургического лечения лучше, чем у женщин. Не отмечено преимущества хирургического лечения у пациентов с более тяжелыми стенозами по сравнению с больными с умеренными стенозами БЦА. Кроме того, не выявлено статистически значимого преимущества хирургического лечения перед медикаментозным у пациентов старше 75 лет.
В настоящее время продолжается несколько рандомизированных исследований, посвященных подходам к лечению пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА. В 2 исследованиях сравниваются две стратегии реваскуляризации (КЭА и стентирование СА) с оптимальной медикаментозной терапией (NCT02 089 217 и ISRCTN 78 592 017). И в одном исследовании сравнивается эффективность добавления ривароксабана к оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА (NCT01 776 424) [18].
Выделение групп риска среди пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА. В связи с противоречивыми данными клинических исследований представляется важным выделить среди пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА группу высокого риска. Несколько методов предложены для идентификации пациентов с высоким риском развития ОНМК: выявление микроэмболов с помощью транскраниальной допплерографии; определение нестабильной АСБ в СА с помощью УЗИ; определение церебрального резерва кровотока; выявление кровоизлияний в АСБ с помощью МРТ; выявление бессимптомных инсультов при помощи КТ и МРТ; прогрессирование степени стеноза БЦА.
Выявление микроэмболов с помощью транскраниального доплеровского исследования. Прогностическая роль выявления микроэмболов для определения риска у пациентов с бессимптомным атеросклерозом показана в 2 независимых исследованиях и в дальнейшем подтверждена результатами метаанализа [19, 20]. Показано, что выявление 2 микроэмболов и более в течение 1 ч характерно для нестабильных бессимптомных АСБ или для АСБ с тромбированной поверхностью. В метаанализе [19] показано, что микроэмболы зафиксированы у 195 (17%) из 1144 пациентов. К концу периода наблюдения среди этих пациентов (группа высокого риска) ежегодная частота развития ОНМК составила 8% — 17 (57%) из 30 зарегистрированных ОНМК.
Полученные результаты свидетельствуют, что транскраниального допплеровского исследования в течение 1 ч может быть недостаточно или что часть АСБ разрывается без предварительного периода микроэмболии.
Выявление нестабильной АСБ в СА. В проспективном исследовании [21] пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА, получавших медикаментозную терапию, показано, что не у всех пациентов риск развития инсульта одинаковый. В исследование включен 1121 пациент с атеросклерозом БЦА (стенозы 50—99%), все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию и наблюдались в течение 6—96 мес (в среднем 48 мес). Исследование показало, что тяжесть стеноза, контралатеральные ТИА в анамнезе и некоторые характеристики АСБ позволяют стратифицировать группы пациентов, различающиеся по ежегодному риску развития ОНМК от менее 1 до более 10%. Кроме того, показано, что наличие внутрипросветной черной зоны более 8 мм 2 в АСБ (отражает наличие тромба или тонкую/отсутствующую фиброзную покрышку) позволил выделить группу из 245 (21%) пациентов, среди которых ежегодный риск развития ОНМК составляет 4,1%, и включает 42 (86%) всех ОНМК, произошедших за период наблюдения.
Определение церебрального резерва кровотока. Несколько исследований показали, что снижение церебрального резерва кровотока ассоциировано с развитием инсульта у пациентов с бессимптомным атеросклерозом БЦА [22—25].
Увеличение степени стеноза в СА и незамкнутый виллизиев круг или контралатеральная окклюзия приводят к снижению церебрального перфузионного давления. В результате активируется система авторегуляции микроциркуляторного русла: артериолы максимально расширяются, что приводит к поддержанию церебрального кровотока на стабильном уровне. Однако в ситуации, когда резерв авторегуляции исчерпан (артериолы максимально расширены), дальнейшее снижение церебрального перфузионного давления (например, при эпизоде гипотонии) может привести к ТИА или ОНМК.
Резерв церебрального кровотока у пациентов с бессимптомным тяжелым атеросклерозом СА или окклюзией определялся в 4 исследованиях с помощью транскраниальной допплерографии, максимальная вазодилатация достигалась с помощью ацетазоламида или при дыхании 5% СО2. Период наблюдения составил в среднем 24 мес. Снижение резерва церебрального кровотока выявлено у 183 (75%) пациентов из 244, включенных в исследование. Средний годовой риск развития ОНМК у пациентов со сниженным резервом церебрального кровотока составил 5,7% — 21 (75%) из 28 ОНМК также зарегистрировано в этой группе.
Метаанализ, посвященный ассоциации между снижением резерва церебрального кровотока и ОНМК, позволил выявить 4-кратное увеличение риска развития ОНМК у пациентов бессимптомным атеросклерозом БЦА и сниженным резервом кровотока [26].
Выявление кровоизлияний в АСБ с помощью МРТ. Кровоизлияния в АСБ — одни из маркеров нестабильности АСБ. В гистологическом исследовании 264 каротидных АСБ показано, что кровоизлияние в АСБ и большое липидное ядро ассоциированы с наличием симптомов заболевания [27].
В исследовании [28], включавшем 75 мужчин с бессимптомным атеросклерозом БЦА (стенозы 50—70%), с помощью МРТ выявлено 36 (36,7%) АСБ с кровоизлияниями. В течение 25 мес наблюдения у этих пациентов произошло 2 ОНМК и 4 ТИА, у остальных пациентов аналогичные исходы не зарегистрированы.
Выявление бессимптомных инсультов. Ранние исследования демонстрировали, что наличие бессимптомных инсультов при КТ или МРТ ассоциировано с риском развития ОНМК в общей популяции. В одном из недавних исследований [21] проверялась гипотеза о том, что бессимптомные инсульты позволяют прогнозировать риск развития ОНМК. Эмболические инсульты выявлены у 61 (9,6%) из 633 пациентов с бессимптомными стенозами СА (60—99%). У этих пациентов ежегодный риск развития инсульта составил 3,5%. На основании этих находок можно сделать вывод, что пациенты с бессимптомными инсультами и атеросклерозом БЦА должны быть подвергнуты хирургическому лечению.
Прогрессирование стеноза БЦА. Несколько исследований, оценивавших естественное течение заболевания у пациентов, которые получают медикаментозную терапию, показали, что прогрессирование степени стеноза повышает риск развития ОНМК. Большинство авторов полагают, что прогрессирование стеноза до 80% и более увеличивает риск развития цереброваскулярных осложнений.
В одном из недавних исследований [29] проанализировано 900 СА (794 пациента) с 50—69% стенозами. Прогрессирование АСБ произошло в 262 (29,1%) артериях в течение среднего срока наблюдения 3,6 года. У пациентов с прогрессированием атеросклероза БЦА ежегодный риск развития ОНМК составил 2,1% по сравнению с 1,4% у больных без прогрессирования атеросклероза.
В другом исследовании [30], включавшем 523 пациента с 50—69% стенозами БЦА, прогрессирование АСБ произошло у 129 (24,7%) больных в течение среднего срока наблюдения 3,5 года. У пациентов с прогрессированием атеросклероза ежегодный риск развития ОНМК составил 7,7%, в то время как без прогрессии атеросклероза БЦА — 0,4%.
В исследовании ACSRS [21], включавшем 1121 пациента с 50—99% стенозами БЦА, регрессия АСБ произошла в 43 (3,8%), отсутствие изменений — в 856 (76,4%) и прогрессия — в 222 (19,8%) артериях в течении среднего периода наблюдения 4 года. В группе прогрессирования атеросклероза СА ежегодный риск развития инсульта составил 2%. В отсутствие изменений и регрессии АСБ ежегодный риск развития инсульта составил 1,12 и 0% соответственно. При этом у пациентов со стенозами 80—99% при включении в исследование ежегодный риск развития инсульта составил 1,7% в отсутствие изменений и 3,1% при прогрессии АСБ.
Перспективная роль математического моделирования в диагностике бессимптомного атеросклероза БЦА. Современные математические модели кровотока позволяют проводить анализ церебральной гемодинамики в норме и при различных патологиях, в том числе при многососудистом стенотическом поражении, болезни Альцгеймера, некоторых патологий глаз, временной глобальной амнезии и др. [31]. С помощью локальных моделей трехмерных течений детально рассматривается кровоток на участках СА и их ветвей, в том числе проводится детальный анализ течения в районе бифуркаций [32] и аневризмах [33]. Одномерные сетевые модели позволяют анализировать церебральный кровоток комплексно во всей церебральной сосудистой сети [34, 35]. Современные одномерные сетевые модели позволяют также проводить численный анализ кровотока в виллизиевом круге, оценивать механические факторы, определяющие вероятные условия, которые способствуют развитию аневризм [36].
Математические модели кровотока могут быть использованы для диагностики и прогнозирования бессимптомного атеросклероза БЦА. Для этого необходимы персонализированные модели, опирающиеся на трехмерную реконструкцию основных БЦА пациента и упругие свойства этой части сосудистого русла. Автоматизированные технологии трехмерной реконструкции сосудистого русла [37] используют данные от стандартных инструментов базовых протоколов общеклинических мультиспиральных рентгеновских компьютерных томографов, а также от 3DTOF протоколов ангиографии клинических МР-томографов. Для «удаления» костной ткани, скрывающей сосуды, используется алгоритм мультимасштабного удаления костей [38], который использует два набора данных сканирования: до введения контрастного вещества в сосуды и после.
Таким образом, современный уровень математических моделей и технологий позволяет анализировать кровоток в БЦА у пациентов с бессимптомным атеросклерозом и делать виртуальную оценку церебрального резерва кровотока.
Приведенные данные показывают необходимость постоянного наблюдения за пациентами с бессимптомным атеросклерозом БЦА и целесообразность хирургического лечения при прогрессировании АСБ.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект 14−31−00024).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.