атипичная резекция желудка что это

Лапароскопические и робот-ассистированные операции у больных гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка

Введение

Проанализировав результаты использования малоинвазивных хирургических вмешательств у больных с ГИСО желудка, описанные в мировой литературе, и учитывая редкость заболевания и малое количество публикаций, посвященных применению эндовидеохирургических технологий, считаем необходимым поделиться собственным опытом.

Материал и методы

В исследование включены 30 пациентов (11 мужчин и 19 женщин) с локализованными формами ГИСО желудка, находившихся на лечении в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ

№1 Сеченовского Университета в период с 2013 по 2019 г. Возраст больных варьировал от 31 до 81 года (средний возраст 52,2±9,8 года). Основные характеристики и клинические симптомы пациентов собраны и проанализированы ретроспективно на основании электронной базы данных клиники.

В 56% наблюдений индекс массы тела составлял от 31,6 до 34,7 кг/м2, что соответствует алиментарно- конституциональному ожирению I степени, у остальных больных масса тела была нормальной (32%) или избыточной (12%). В соответствии с системой предоперационной классификации физического статуса пациентов американского общества анестезиологов (ASA) преобладали пациенты II (44%), III (26%) и I (23%) классов физического здоровья. Общий со- матический статус у 22 (73%) пациентов был отягощен наличием сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний, таких как хронический атрофический гастрит (9; 30%), рефлюкс-эзофагит (8; 27%) и хроническая язвенная болезнь желудка (5; 17%). У 1 пациентки в ходе дообследования при колоноскопии диагностировали высокодифференцированную аденокарциному восходящей ободочной кишки. В 2 наблюдениях по результатам рентгенологического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаружили скользящую кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, у 2 больных при УЗИ органов брюшной полости выявили конкременты в просвете желчного пузыря, у 1— непаразитарную кисту III сегмента печени, что потребовало выполнения симультанных хирургических вмешательств. Наличие столь разнообразных сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний среди пациентов объясняет разнообразие и неспецифичность жалоб, которые они предъявляли.

При анализе клинических проявлений ГИСО желудка выявлено, что у 19 (63%) больных заболевание протекало практически бессимптомно и пациентов лишь изредка беспокоили незначительный дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота и общая слабость, которые они сами связывали с погрешностями в диете. У 4 (13 %) больных с локализацией опухоли в области кардии и дна желудка была дисфагия II—III степени, 5 (17%) пациентов с ГИСО антрального отдела желудка более 4 см предъявляли жалобы на ощущение вздутия живота, тяжесть в эпигастральной области, 7 (23%) пациентов беспокоили отрыжка и изжога после приема пищи.

Жалобы на постоянную боль в животе ноющего характера на фоне субфебрильной температуры были у 2 больных с ГИСО размером более 12 см, что скорее всего было обусловлено распадом новообразования и перифокальным воспалением. Кроме того, у этих пациентов можно было определить опухоль при глубокой пальпации.

В 73% наблюдений ГИСО желудка диагностировали случайно при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. Однако у 5 (17%) пациентов опухоль обнаружили в ходе эндоскопического обследования при экстренной госпитализации по поводу желудочного кровотечения. У этих больных с опухолями размером более 7 см в наибольшем измерении после эндоскопического гемостаза выявили глубокий язвенный дефект с распадом, достигающим мышечного слоя стенки желудка. После проведения консервативной терапии их направили в нашу клинику для планового хирургического лечения.

Предоперационное обследование включало стандартный набор лабораторных исследований, эзофагогастродуоденоскопию, эндоУЗИ, МСКТ с болюсным усилением или МРТ в случае аллергической реакции (2 пациента) на йодсодержащие препараты (рис. 1).

При эндофитном росте опухоли проводили рентгенологическое обследование с пероральным приемом бариевой взвеси. В клинической практике использовали классификацию злокачественных опухолей TNM 8-го пересмотра (2017).

Опухоли преимущественно локализовались в теле желудка — 17 (56%) больных, реже в антральном отделе — 8 (27%), дне желудка — 2 (7%) и кардии — 3 (10%) пациента, при этом у 56% больных ГИСО располагалась на передней стенке желудка. По результатам инструментальных методов диагностики экзофитный рост опухоли диагностировали у 16 (53%), эндофитный — у 12 (40%), трансмуральный — у 2(7%) (табл. 1). Преобладали (67%) пациенты с опухолью категории T2, размер которых был более 2 см, но не превышал 5 см в наибольшем измерении.

Таблица 1. Основные клинические характеристики больных (n=30)

Предоперационная биопсия и морфологическая верификация опухоли до операции не являлись обязательными процедурами в тех случаях, когда клинические и эндоскопические признаки были наиболее убедительны в верификации диагноза ГИСО. При периоперационной оценке степени злокачественности ориентировались на размер (диаметр более 5 см) и форму роста опухоли. Чрескожную пункционную биопсию (core-биопсию) не проводили даже при гигантских размерах опухоли во избежание разрыва капсулы и диссеминации опухолевых клеток по брюшине и по ходу пункционного канала. Выполненная в ходе эндоскопического обследования морфологическая верификация опухоли была информативной у 11 (37%) пациентов, прежде всего при образованиях категории T2 (от 2 до 5 см).

Всем включенным в исследование пациентам выполнили лапароскопическую или робот-ассистированную (РХК daVinci Si, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) парциальную резекцию желудка. Пациент на операционном столе находился в положении Тренделенбурга с разведенными в стороны ногами. Использовали 5 лапароскопических портов (рис. 2).

При робот-ассистированных операциях оптический порт меняли на троакар 12 мм, порты №3 и №4 меняли на роботические троакары 8 мм, а порт №5 — на троакар 12 мм. Расстояние между камерой и инструментальными портами для роботизированных инструментов составляло не менее 8—10 см. Уменьшение этого интервала приводит к ограничению свободы действия инструментов и «конфликту» между «руками» робота. У астеничных больных мы отказались от использования третьего манипулятора РХК из-за отсутствия преимуществ и частого ограничения свободы «конфликта» с другими манипуляторами). После введения портов проводили стыковку портов с манипуляторами робота. Набор роботических инструментов включал ультразвуковые гармонические ножницы (Harmonic ACE Curved Shears) или монополярный крючок (Permanent Cautery Hook), атравматичный (ProGrasp Forceps) или биполярный (Fenestrated Bipolar Forceps) зажим, 1 или 2 иглодержателя (Large Needle Driver).

При локализации опухоли в наиболее типичном месте — по передней стенке желудка — вне зависимости от размера опухоли выполняли лапароскопическую атипичную резекцию желудка с помощью эндоскопических линейных сшивающих аппаратов с отступом не менее 2 см от визуально определяемого края опухоли с дополнительным перитонизированием линии механических швов. Опухоль удаляли через мини-лапаротомное отверстие, выполненное параумби- ликально в месте установки оптического порта.

При робот-ассистированных вмешательствах благодаря использованию технологии EndoWrist, обеспечивающей 7 степеней свободы движения инструментов, в частности иглодержателей, и шовного материала с насечками, способствующими надежному сопоставлению тканей, дефект стенки желудка после его резекции ушивали двухрядным интракорпоральным швом.

Наибольшие технические трудности возникли при локализации опухоли по задней стенке желудка. Этим пациентам выполняли гастротомию по передней стенке в проекции опухоли с последующей резекцией задней стенки желудка через сформированное «окно» (n=5) или рассекали желудочно-ободочную связку, осуществляли тракцию желудка вверх, после чего идентифицировали опухоль задней стенки и резецировали (n=8). Второй вариант был проще в выполнении с использованием РХК (рис. 3).

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка 2 пациентам выполнена лапароскопическая атипичная резекция дна желудка с последующей мобилизацией дна, кардии, верхней трети тела желудка и малой кривизны, с идентификацией моторных ветвей нерва Латарже лигированием 2 верхних коротких артерий и задней желудочной артерии. Далее сформировали фундопликационную манжетку в модификации А.Ф. Черноусова на толстом желудочном зонде с дополнительной фиксацией ее к пищеводу, что позволяет восстановить естественный антирефлюксный механизм и укрыть линию интракорпоральных швов (рис. 4).

В 2 наблюдениях при трансмуральной опухоли кардиоэзофагеального перехода провели гибридные rendez-vous вмешательства с одномоментным лапароскопическим и эндоскопическим доступом, обеспечив тем самым возможность прецизионного малоинвазивного радикального удаления опухоли с соблюдением ключевых онкологических принципов.

Профилактическую лимфодиссекцию и резекцию сальников не выполняли, за исключением случаев выявления подозрительных и явно увеличенных лимфатических узлов у 3 пациентов. Однако данных, свидетельствующих о поражении удаленных регионарных лимфатических узлов, при плановом гистологическом исследовании не получено.

На 1—2-е сутки после операции проводили динамическое рентгеноконтрастное исследование с использованием водорастворимого контрастного вещества, по результатам которого удаляли оставленный во время операции тонкий назогастральный декомпрессионный зонд и начинали дробное питание.

Отдаленные результаты (от 6 до 58 мес) хирургического лечения (развитие местного рецидива и/или метастазирования опухоли) удалось оценить у 26 (87%) больных. Обследование включало эзофагогастродуоденоскопию, МСКТ органов брюшной полости и грудной клетки.

Для статистического анализа использовали пакеты обработки результатов StatSoft Statistica v.6.0, SPSS 9.0, StatGraphics Plus v.5.1 Interprise.

Результаты

Все больные оперированы — выполнена радикальная резекция (R0) с отступлением от макроскопически видимого края опухоли не менее 2 см. Нарушения целостности псевдокапсулы опухоли не отмечено. Лапароскопически выполнили 25 (83%) операций, 5 (17%) вмешательств произвели с использованием РХК. Статистически значимой разницы в продолжительности операции, интраоперационной кровопотере, а также длительности пребывания пациентов в стационаре в зависимости от хирургического доступа выявить не удалось (p=0,356). Ни в одном из наблюдений не было конверсии доступа и повторных операций (табл. 2).

Таблица 2. Результаты хирургического лечения (n=30)

Симультанные вмешательства проведены 6 (20%) больным: 2 пациентам по поводу желчнокаменной болезни выполнили лапароскопическую холецистэктомию, в 2 наблюдениях у пациентов с ГИСО кардии атипичную резекцию желудка дополнили фундопликацией в модификации А.Ф. Черноусова, пациентке с раком восходящего отдела ободочной кишки (инфильтративная форма, гистологически — высокодифференцированная аденокарцинома, T2N0M0 стадия I) и ГИСО тела желудка произвели лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию, лимфаденэктомию, 1 больному симультанно выполнили атипичную резекцию левой доли печени по поводу кисты III сегмента.

В послеоперационном периоде у 2 больных с локализацией опухоли в области кардии наблюдали явления гастростаза, вероятнее всего, обусловленные интраоперационной травмой волокон блуждающих нервов (Clavien—Dindo II). На фоне консервативной терапии и лечебного питания явления гастростаза регрессировали в течение 3—5 дней. У 1 пациента с ГИСО задней стенки нижней трети тела желудка наблюдали желудочное кровотечение, вероятнее всего, из линии механического шва (Clavien—Dindo II), потребовавшее гемотрансфузии и консервативной гемостатической терапии.

Применение РХК при локализации ГИСО по передней стенке желудка в теле или антральном отделе, с нашей точки зрения, не имеет преимуществ перед аналогичными лапароскопическими вмешательствами, в чем мы убедились в ходе наших первых 2 операций. В последующем использовали РХК при сложных и неудобных локализациях опухоли: в антральном отделе по задней стенке желудка у 1 больного, в кардии у 2. При подобных ситуациях технические преимущества РХК обеспечивают прецизионную работу хирурга в ограниченных и труднодоступных анатомических пространствах. Быстрота и легкость формирования интракорпоральных швов при использовании изгибаемых роботических иглодержателей позволили полностью отказаться от применения сшивающих аппаратов, что минимизировало риск развития послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из линии степлерного шва.

По данным гистологического и иммуногистохимического (KIT и PDGFRA) исследования, преобладали опухоли веретеноклеточного строения (93%) с низкой митотической активностью (63%). По результатам комплексной патоморфологической диагностики опухоль у 56% больных соответствовала I стадии. Остальные 13 (44%) пациентов с высоким митотическим индексом опухоли направлены на таргетную терапию иматинибом.

Среди 26 (87%) пациентов, обследованных в отдаленном периоде, рецидива и/или метастазирования опухоли не выявлено.

Обсуждение

Совершенствование лучевых и эндоскопических методов диагностики позволяет с большой точностью определить локализацию, размеры, степень инвазии опухоли в стенку желудка, а предоперационная биопсия — степень ее злокачественности. При невозможности выполнения биопсии на дооперационном этапе приходится интраоперационно ориентироваться на размер и расположение опухоли относительно стенки желудка. Так как при плановом гистологическом исследовании диагноз ГИСО подтвержден у всех пациентов, считаем правомочным при выборе хирургической тактики ориентироваться на данные инструментальных методов обследования.

Несмотря на то что существует ряд технических трудностей оперативного лечения при локализации опухоли в кардии (исходно существующие рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода) и в антральном отделе желудка (послеоперационный гастростаз), анализ собственного опыта позволяет говорить о безопасности проведения лапароскопических операций при ГИСО в том или ином отделе желудка, отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и длительном безрецидивном течении.

Таким образом, использование РХК эффективно и оправданно при анатомически сложных локализациях ГИСО, таких как кардия или антральный отдел, поскольку трехмерная стабильная визуализация высокой четкости, 7 степеней свободы движения инструментов и нивелирование физиологического тремора, масштабирование движений обеспечивают максимально деликатную и прецизионную работу с тканями, позволяя избежать дополнительной интраоперационной травмы и нарушения целостности капсулы опухоли. При локализации ГИСО по передней стенке тела желудка категорий T1 и T2 явных преимуществ использования РХК перед традиционными лапароскопическими операциями не выявлено.

Концепция и дизайн исследования — А.Ф.Ч., Ф.П.В., Д.В.В., Т.В.Х., С.В.О.

Сбор и обработка материала — Ф.П.В., Д.В.В., С.В.О., Э.Р.Г.

Статистическая обработка — С.В.О., Э.Р.Г. Написание текста — Ф.П.В., Д.В.В., С.В.О.

Редактирование — А.Ф.Ч., Ф.П.В., Т.В.Х., А.В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Резекция желудка для похудения

Резекция желудка (или рукавная гастропластика, рукавная резекция желудка, «слив»-резекция желудка) — это особый вид бариатрической хирургической операции, при которой большая часть желудка удаляется (резецируется). В результате он становится похож на трубку или рукав, поэтому операция и называется «рукавной» или «трубчатой» резекцией.

Резекция затрагивает около 75% поверхности органа, соответственно уменьшается объем потребляемой пищи до 100мл за прием. Однако при этом сохраняются основные «рабочие» части желудка — кардиальный сфинктер и привратник, то есть функциональность желудка не изменяется, он работает так же, как до операции.

Еще одно важное преимущество данного вида хирургического вмешательства — это удаление той части желудка, в которой вырабатывается гормон, стимулирующий аппетит — грелин. После операции человек не испытывает чувство голода, перестает переедать.

Узнать полную цену операции рукавной резекции в Москве для уменьшения желудка и похудения можно после оценки имеющихся показаний и противопоказаний. Ориентировочная стоимость указана в таблице ниже.

Почему стоит сделать операцию по резекции желудка в ФНКЦ ФМБА?

ФНКЦ ФМБА — одна из ведущих многопрофильных клиник России, где можно пройти все необходимые предоперационные и послеоперационные обследования, чем значительно сэкономить время и средства. Благодаря комплексному подходу, в клинике доступна оптимальная цена на операцию по уменьшению желудка в Москве.

С 2011 года в отделении бариатрической хирургии ФНКЦ ФМБА России проводятся операции пациентам с высоким индексом массы тела. Многолетний опыт борьбы с ожирением позволил нам:

В зависимости от программы, минимум в течение года после операции пациентам ФНКЦ ФМБА доступны консультации бариатрического хирурга и врачей других специальностей, которые облегчают прохождение реабилитационного периода. К данной программе также могут подключиться пациенты, перенесшие резекцию желудка в других клиниках.

Показания к резекции желудка

Резекция желудка проводится лапароскопическим методом и считается одной из основных методик хирургического снижения веса. Показания к этому способу:

Какого эффекта можно ожидать после продольной резекции желудка?

Снижение массы тела после продольной резекции желудка начинается непосредственно после операции. Небольшой объем желудка позволяет сразу сократить количество съедаемой пищи. Быстрое снижение веса положительно влияет на психологический настрой пациента, решившего уменьшить размер желудка. Операция дает стабильный долгосрочный эффект: потеря массы тела составит около 60-70% от избыточной массы тела.

Из-за уменьшенного потребления пищи нормализуются показатели глюкозы, липидов крови, стабилизируется уровень холестерина. Это позволяет снизить риск развития атеросклеротических изменений в сосудах, сахарного диабета, у пациентов, у которых еще нет данных заболеваний.

Подготовка к операции

Данный этап не отличается от предоперационных обследований и режима подготовки к другим бариатрическим операциям. Подготовка включает:

Реабилитация после резекции

В первые дни возможно появление болей в области разрезов. При необходимости врач может назначить обезболивающий препарат в виде инъекций.

Вечером после операции разрешается сидеть в кровати и ходить по палате. Ранняя активизация необходима, чтобы не формировался застой крови в венах ног и активнее расправлялись легкие при дыхании. Эти простые действия значительно снижают риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений и пневмонии. Со второго дня пациенту рекомендуется двигаться больше – ходить по отделению, а в теплое время года и в хорошую погоду выходить на территорию клиники в сопровождении родственников.

В первые сутки после операции разрешается пить малыми глотками. На следующий день будет проведено рентгенологическое исследование резецированного желудка, и только после этого будет решен вопрос о приеме жидкой пищи: протеиновые коктейли, бульон.

Перед выпиской (как правило, на 3-4 день) даются индивидуальные рекомендации по питанию, физической активности, уходу за швами. Затем необходимо пройти контрольные осмотры и консультации в соответствии с программой «Послеоперационное обследование бариатрического пациента». Узнать больше о программе вы можете у наших специалистов по телефону.

Источник

Парциальная резекция желудка

Отделение абдоминальной хирургии

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, англ. GIST) — наиболее распространённая мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта, составляющая 1-3 % от всех гастроинтестинальных опухолей. Как правило, ГИСО обусловлена мутацией в гене KIT или PDGFRA.

Так как ГИСО происходят из мышечного слоя (который располагается глубже слизистого и подслизистого слоёв), небольшие ГИСО чаще визуализируются как подслизистое или внутристеночное объёмное образование. При исследовании желудочно-кишечного тракта с барием обычно выявляются ровные контуры образования, формирующие прямой или тупой угол со стенкой, что наблюдается и при любых других интрамуральных процессах. Поверхность слизистой интактна, за исключением случаев изъязвления, которые присутствуют при 50 % ГИСО. При КТ с контрастным усилением, небольшие ГИСО обычно визуализируются как интрамуральные образования с ровными, чёткими контурами и гомогенным контрастированием.

По мере роста опухоли, она может проецироваться снаружи от органа (экзофитный рост) и/или в просвете органа (интралюминальный рост); чаще всего ГИСО растут экзофитно, таким образом большая часть опухоли располагается в проекции брюшной полости. Если увеличение объёма опухоли опережает рост её кровоснабжения, опухоль может некротизироваться в толще, с формированием центральной зоны жидкостной плотности и кавитацией, что может приводить к изъязвлению и формированию соустья с полостью органа. В этом случае исследование с бариевой взвесью может демонстрировать газ, уровни газ/жидкость или депонирование контрастного препарата в этих областях

При локальных, резектабельных ГИСО у взрослых и отсутствии противопоказаний хирургическое лечение является методом выбора. Вследствие своих морфологических особенностей ГИСО не предполагают необходимости обширных резекций органа (по сравнению с аденокарциномой).

Метастазы в лимфатические узлы при ГИСО встречаются редко, в связи с чем резекция лимфатических узлов (регионарная лимфаденэктомия) обычно не требуется. Была продемонстрирована эффективность лапароскопической хирургии для удаления ГИСО, что позволяет уменьшить объём операции и снизить длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

Клинические данные по тактике выбора варианта хирургического вмешательства в зависимости от размера опухоли противоречивы; таким образом, решение по выбору лапароскопической методики должно приниматься индивидуально, с учётом размера опухоли, локализации и типа её роста

Может быть рекомендована послеоперационная адъювантная терапия, поскольку в ряде случаев ГИСО имеет высокий риск рецидива. В качестве критериев для оценки риска рецидива и принятия решения об использовании иматиниба учитываются размер опухоли, митотический индекс и локализация. Опухоли размером Развернуть описание

Операция выполняется в отделении:

Отделение абдоминальной хирургии

Операции при заболеваниях органов пищеварительного тракта и передней брюшной стенки. Эстетическая герниология. Плановая и экстренная хирургическая помощь.

Источник