атрофогенный потенциал что это
Атрофогенный потенциал что это
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Российская детская клиническая больница, Москва, Россия
В статье рассматриваются особенности клинического течения и терапии атопического дерматита (АтД) у детей младенческого возраста. Подчеркивается, что младенческая форма АтД характеризуется появлением признаков аллергического воспаления кожи уже в первые месяцы жизни, часто тяжелым и упорным течением кожного процесса и выраженными сдвигами показателей иммунологической реактивности. В наружной терапии АтД в различных комбинациях применяются увлажняющие и смягчающие средства, топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина.
Для цитирования: Короткий Н.Г., Боткина А.С. Младенческая форма атопического дерматита: сложности диагностики и терапии. Фарматека. 2019;26(1):44–48. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.1.44-48
Впоследние годы отмечается значительный рост частоты аллергических заболеваний, обусловленный ухудшением экологической обстановки, изменением характера питания, появлением новых аллергенов, а также уменьшением инфекционного бремени [1, 2]. Среди всех аллергических заболеваний около 10% приходится на долю атопического дерматита (АтД), который особенно часто встречается у детей [3, 4]. К особенностям АтД на современном этапе относятся раннее его начало, увеличение тяжелых, часто инвалидизирующих форм заболевания, что в сочетании с недостаточной эффективностью существующих методов лечения делает проблему особенно острой [5].
В настоящее время под АтД понимают хроническое зудящее заболевание кожи с рецидивирующим течением [6]. Патогенетическими особенностями АтД являются нарушение барьерной функции кожи, супрессия защитных механизмов врожденного иммунитета и активация Th2 клеток. Установлено, что предрасположенность к развитию АтД и выраженная сухость кожи у пациентов связана с дефектом гена, кодирующего синтез гидрофильного белка эпидермиса – филаггрина [7–9].
В зависимости от времени манифестации заболевания выделяют три формы: младенческую (в возрасте от 2–3 месяцев до 3 лет), детскую (в возрасте от 3 до 12 лет) и подростковую (в возрасте от 12 до 18 лет).
Особое внимание дерматологов и педиатров привлекает младенческая форма АтД, которая характеризуется появлением признаков аллергического воспаления кожи уже в первые месяцы жизни, часто тяжелым и упорным течением кожного процесса и выраженными сдвигами показателей иммунологической реактивности. Такие больные трудно поддаются лечению, у большинства из них (в 70–80% случаев) заболевание продолжается всю жизнь.
Младенческая форма АтД начинается не ранее 2-х месяцев жизни ребенка и характеризуется острыми и подостровоспалительными изменениями кожи с преобладанием экссудативного компонента. Основным первичным элементом сыпи является микровезикула, реже – папуло-везикула. Высыпания локализуются на лице – щеках, лбу, оставляя свободным носогубной треугольник, на разгибательных поверхностях конечностей, туловище (рис. 1). Кожа гиперемирована и отечна, могут отмечаться мокнутие и образование корок (рис. 2).
Часто отмечается поражение кожи волосистой части головы, проявляющееся эритемой, чешуйками и молочными корками (гнейс). Субъективно отмечается зуд различной интенсивности, часто не коррелирующий с тяжестью процесса.
Диагноз АтД ставится только клинически. Разработанная J.M. Hanifin и G. Rajka (1980) шкала диагностических критериев АтД предусматривает их деление на две группы: основные и добавочные (рис. 3). При соблюдении правила «3+3» (наличие 3 из 4 основных и 3 из 20 добавочных критериев) специалист может с уверенностью выставлять диагноз АтД [10, 11].
Особые трудности возникают в диагностике заболевания у детей грудного и раннего детского возраста, протекающего у них зачастую нетипично. Чаще всего АтД у младенцев путают с себорейным дерматитом, псориазом, простым контактным дерматитом и даже чесоткой.
Лечение АтД является сложной задачей, представляющей определенные трудности как для врача, так и для пациента. Мультифакториальность, системность и полиорганность поражения требуют дифференцированного и комплексного подхода к терапии. Основной целью терапии является достижение и пролонгирование ремиссии, которая позволяет обрывать течение атопического марша. Терапия АтД складывается из ряда мероприятий:
Ведущее место в лечении АтД занимает наружная терапия, направленная прежде всего на устранение зуда, восстановление поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций кожи, а также на борьбу с вторичной инфекцией [12]. Различные формы лекарственных препаратов назначаются последовательно, с учетом стадии и формы заболевания (табл. 1).
В наружной терапии АтД в различных комбинациях применяются увлажняющие и смягчающие средства, топические глюкокортикостероиды (ГКС) и топические ингибиторы кальциневрина. Для удобства и легкости назначения используется ступенчатая терапия (рис. 4).
Поскольку основой патогенеза АтД являются аллергическое воспаление кожи, золотым стандартом противовоспалительной терапии являются топические ГКС, оказывающие комплексное воздействие, влияя сразу на все звенья аллергического воспаления:
Кроме этого только применение топических ГКС способствует быстрому прерыванию порочного круга зудорасчесочного цикла. Как известно, зуд влияет на состояние центральной и вегетативной нервных систем, вызывает нарушение сна, является одной из причин развития невротических реакций у пациентов с АтД. Зуд в значительной степени влияет на качество жизни, поэтому большинство пациентов оценивают тяжесть своего заболевания именно по интенсивности зуда. Таким образом, рациональное и своевременное использование наружных ТКС для лечения детей, страдающих АтД, в значительной степени повышает его эффективность и является «переломным» моментом в купировании кожных проявлений аллергии.
В настоящее время врачи располагают огромным арсеналом современных топическихГКС (табл. 2).
При выборе препарата группы топических ГКС в первую очередь необходимо учитывать его эффективность и безопасность. Помимо активности лекарственного вещества они зависят от степени его проникновения в кожу, прочности связывания с ГКС-рецепторами клеток, от количества препарата, попадающего в системный кровоток, скорости метаболизма.
Залогом грамотного и эффективного лечения является соблюдение определенных правил при назначения наружных топических ГКС у детей, особенно раннего возраста. Применяемый в педиатрической практике топический ГКС должен обладать сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия и минимальными побочными эффектами. Среди рекомендованных международными консенсусами топических ГКС в терапии младенческой формы АтД наибольшими преимуществами обладают негалогенизированные препараты (табл. 3).
По критериям «эффективность/безопасность», «риск/польза» и атрофогенному потенциалу в детской практике оптимальными средствами являются метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат и гидрокортизона бутират. Они обладают высокой противовоспалительной активностью, липофильностью и улучшенной фармакокинетикой [14]. Важным является также наличие большого количества лекарственных форм, позволяющее применять препараты в различные стадии воспалительного процесса (рис. 5).
После купирования острых проявлений АтД возможно использование нестероидных противовоспалительных средств, например пимекролимуса или такролимуса.
Огромную роль в достижении и поддержании ремиссии играет правильный уход за кожей пациентов с АтД. Известно, что кожа больных с АтД отличается повышенной сухостью, нарушением целостности кожного барьера и как следствие – усиленной трансэпидермальной потерей воды и повышенной чувствительностью к различным ирритантам [15]. Уход за кожей больных АтД должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в перимоды клинической ремиссии. Все дети с АтД обязательно нуждаются в ежедневном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных препаратов, предотвращает инфицирование и доставляет удовольствие ребенку. Кроме этого в последнее время на рынке появилось достаточное количество специализированных средств по уходу за кожей больных с АтД.
Необходимо убедить пациентов и их родителей, что постоянный уход за кожей детей, больных АтД, является важнейшим аспектом лечения и ему необходимо уделять достаточно внимания и времени. Регулярное использование ванн, смягчающих средств, препаратов, улучшающих кровообращение и питание кожи, позволяет значительно уменьшать такие проявления болезни, как сухость, зуд, шелушение и утолщение, а значит, снизить темпы прогрессирования болезни и предупредить развитие инфекционных осложнений.
Из физиотерапевтических методов воздействия наиболее эффективны лазеротерапия, переменное магнитное поле, солевые и масляные ванны, УФО, PUVA-терапия, интервальная гипоксическая терапия, ультрафонофорез, КВЧ-терапия. В стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
Таким образом, комплексное лечение АтД с использованием широкого спектра современных фармацевтических средств позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения, добиваться пролонгирования клинической ремиссии и осуществлять контроль за течением заболевания.
Литература
1. Беш Л.В. Атопический дерматит у детей. Здоровье ребенка. 2012;2:37.
2. On behalf of the World Allergy Organization (WAO), the authors of the WAO White Book on Allergy 2011–2012: Executive Summary express their gratitude to the charity, Asthma, Allergy, and Inflammation Research (AAIR) for support in the production of this publication. United States of America, 2012. 220 p.
3. Невозинская З.А., Плиева К.Т., Корсунская И.М.Возможности контроля над течением атопического дерматита. Consilium Medicum. 2016;Дерматология:49–53.
4. Макаренко Л.А. Неинвазивная диагностика в дерматологии. Российский журнал кожных и венерических болезней 2013;2:40–5.
5. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В., Моисеенко А.В. Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей. Тверь, 2003. 238 с.
6. Европейское руководство по лечению дерматологический заболеваний / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. М., 2009. 724 с.
7. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В. и др. Атопический дерматит. Справочное пособие для врачей. М., 2016. 576 с.
8. McAleer M.A., Irvine A.D. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):280–91. Doi: 10.1016/j.jaci.2012.12.668.
9. Irvine A.D., McLean W.H., Leung D.Y. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N. Engl. J. Med. 2011;365(14):1315–27. Doi: 10.1056/NEJMra1011040.
10. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm. Venereol. (Stockh). 1980(Suppl.92):44–7.
11. Wollenberg A., Oranje A., Deleuran M., et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. JEADV. 2016;30:729–47. Doi: 10.1111/jdv.13599.
12. Короткий Н.Г. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. 2007. М., 701 с.
13. UK Severe Atopic Dermatitis Management Guideline, 2011.
14. Sidbury R., Davis D.M., Cohen D.E. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J. Am. Acad. Dermatol. 2014;71(2):327–49. Doi: 10.1016/j.jaad.2014.03.030.
15. Ellis C., Luger T., Abeck D., et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br. J. Dermatol. 2003;1486:63:3–10.
Атрофогенный потенциал что это
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ СР РФ
ООО «Центр Дерматология», Казань
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ СР РФ
Такролимус при лечении атопического дерматита
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(3): 56-61
Файзуллина Е. В., Файзуллин В. А., Файзуллин Я. В. Такролимус при лечении атопического дерматита. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(3):56-61.
Faĭzullina E V, Faĭzullin V A, Faĭzullin Ia V. Tacrolimus for the treatment of atopic dermatitis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(3):56-61.
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ СР РФ
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ СР РФ
ООО «Центр Дерматология», Казань
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ СР РФ
Атопический дерматит (АтД) является широко распространенным воспалительным заболеванием кожи у детей и взрослых. Это мультифакториальный дерматоз с наследственной предрасположенностью, развивающейся у 80—85% детей на 1-м году жизни [4, 5]. По данным разных исследователей [6, 15], этим заболеванием в некоторых странах страдают до 20% детской популяции, тогда как среди взрослых заболеваемость составляет доли процента. В России наблюдается высокая заболеваемость АтД, у 80% детей отмечается отягощенный семейный анамнез [1, 3]. Заболеваемость дерматозами среди подростков (15—17 лет) за 2003—2009 г. увеличилась на 24,5%, среди детей от 0 до 14 лет — на 12,8% и составила 8336,8 и 9299,7 на 100 тыс. населения соответственно [4].
Наружной терапии при лечении детей с АтД отводится существенная роль: она широко применяется как в комплексной терапии, так и автономно. Целью наружного лечения являются устранение клинических признаков заболевания, длительный контроль течения болезни, обеспечение психологического комфорта заболевшего ребенка.
Для лечения АтД у детей широко применяются глюкокортикостероидные препараты. Однако отрицательные воздействия стероидов — локальная и системная иммуносупрессия, эндокринные нарушения (синдром Иценко—Кушинга), остеопороз вследствие угнетения продукции остеокальцина, атрофические изменения кожи вследствие угнетения синтеза коллагена, кератина, мукополисахаридов и клеточной пролиферации, а также стероидные язвы вследствие угнетения продукции простагландинов ограничивают их применение в педиатрической практике.
В настоящее время к эффективным средствам лечения АтД у детей относят местные нестероидные противовоспалительные препараты, позволяющие существенно повысить результативность терапии и уменьшить использование топических стероидов при комплексной лечении детей с данным заболеванием [7, 8, 17].
Протопик (международное непатентованное название — такролимус; «Астеллас Фарма Юроп Б.В.»; свидетельство о государственной регистрации №ЛСР-001885/10 от 12.03.10) мазь 0,1 и 0,03%, ингибитор кальциневрина. С помощью связывания со специфическим цитоплазматическим белком иммунофилином (FKBP12) такролимус ингибирует кальций-зависимую передачу сигнала Т-лимфоцитам, препятствуя их активации и дальнейшему синтезу ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и других цитокинов.
Такролимус препятствует высвобождению медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и эозинофилов [9, 10, 16]. У больных АтД очищение кожи во время лечения мазью, содержащей такролимус, сопровождается снижением экспрессии Fce-рецепторов на клетках Лангерганса и торможением их стимулирующего влияния на Т-лимфоциты [12, 14]. Протопик не влияет на синтез коллагена и, таким образом, не вызывает атрофии кожи. Мазь такролимуса оказывает местное воздействие с минимальной абсорбцией в системный кровоток. Противопоказаниями к применению препарата являются повышенная чувствительность к такролимусу, макролидам, беременность и кормление грудью, детский возраст до 2 лет [11].
Побочные явления встречаются редко. Обычно они слабо или умеренно выражены, носят преходящий характер, проходят в 1-ю неделю лечения (ощущение жжения и зуда, гиперемия, боль, парестезии и кожная сыпь в месте нанесения). Во время лечения часто встречается непереносимость алкоголя (усиливается чувство жжения при нанесении мази).
Накоплен богатый мировой опыт применения мази Протопик для лечения АтД у детей. Так, А. Paller и соавт. [18] в рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, длившегося 12 нед, оценивали эффективность и безопасность 0,03 и 0,1% мази такролимуса при лечении 351 ребенка в возрасте 2—15 лет, страдавшего АтД среднетяжелого течения. Лечение оказалось эффективным: улучшение более, чем на 50% было достигнуто у 78,0, 72,6 и 26,7% пациентов, получавших 0,1, 0,03% мазь такролимуса и плацебо, соответственно. Мазь такролимуса в обеих концентрациях отличалась хорошей переносимостью, побочные эффекты отмечены в незначительном количестве. По данным J. Hanifin [19], 3-недельное лечение мазью такролимуса в концентрациях 0,03 и 0,1% было успешным у 54% детей, в то время как среди детей, получавших плацебо, этот показатель составил лишь 12%. В группе плацебо наблюдалось больше местных нежелательных реакций, чем у больных, получавших активный препарат (62% пациентов среди получавших плацебо и 35% среди получавших лечение такролимусом в обеих концентрациях). Для оценки долгосрочной эффективности у детей S. Kang и соавт. [20] назначили 0,1% мазь такролимуса (2 раза в сутки до 12 мес) 225 пациентам в возрасте 2—15 лет, страдавшим АтД среднетяжелого течения. Значительное улучшение достигалось уже на 1-й неделе лечения и сохранялось в течение всего наблюдения. Имеются также данные сравнительных исследований. Так, согласно результатам двойного слепого рандомизированного исследования, проведенного S. Reitamo и соавт. [21] с участием 624 детей в возрасте 2—15 лет, страдающих АД, 0,03% мазь Протопик, применяемая 1 или 2 раза в сутки в течение 3 нед, оказалась значительно эффективнее, чем 1% мазь гидрокортизона ацетата, применяемая 2 раза в сутки в течение 3 нед (эффективность по критерию mEASI составила 66,7 и 76,7% для Протопика, используемого 1 и 2 раза в сутки соответственно, и 47,6% — для гидрокортизона ацетата; p 
представлено распределение больных АтД по возрасту и степени тяжести кожного процесса до лечения.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента для связанных выборок.
Результаты и обсуждение
Лечение закончили все пациенты. Полагаем, что высокая заинтересованность в результате терапии, наблюдение в условиях платного медицинского центра повышают комплаентность, поскольку мониторинг детей проводится тщательно и в полном объеме.
При первой оценке SCORAD в 16,7% случаев (5 пациентов) диагностирована легкая, в 76,7% (23) — среднетяжелая и в 6,6% (2) — тяжелая степень выраженности поражения кожи. Во время 2-го визита (21-й день лечения) у 100% пациентов (30 детей) отмечалась легкая степень выраженности поражения кожи, хотя полного излечения не было достигнуто (индекс SCORAD — от 25,5 до 4,4 балла).
В процессе лечения не появилось новых жалоб, связанных с течением основного заболевания, не отмечено отрицательной динамики при объективном обследовании пациентов (общие анализы крови и мочи), что свидетельствовало в пользу безопасности 3-недельного использования препарата при лечении детей с АтД.
Существенных различий в эффективности терапии в зависимости от возраста не получено. Улучшение индекса SCORAD относительно исходного уровня у детей 3—7 лет составило 65,7%, у детей 7—14 лет — 59,6%.
На 21-е сутки исследования у пролеченных пациентов отмечено достоверное (p 
Рисунок 1. Площадь поражения кожного покрова у детей, пролеченных препаратом Протопик до и после лечения (на 21-й день терапии). 
Рисунок 2. Субъективные ощущения (в баллах) у пациентов 7 лет и старше (n=21) при лечении препаратом Протопик (на 21-й день терапии).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что мазь Протопик является эффективным средством лечения АтД: к концу терапии у всех пациентов (большинство из которых до лечения находились в фазе обострения и имели среднетяжелое течение заболевания) оставались лишь незначительные кожные проявления, соответствующие легкой степени АтД и не доставлявшие особого беспокойства. Средняя площадь поражения сократилась в 3,5 раза, выраженность субъективных ощущений — в 2,3 раза. Переносимость препарата была хорошей, нежелательных явлений не отмечено.
Таким образом, недавно появившаяся на российском рынке мазь Протопик представляет собой альтернативу топическим стероидам, так как обладает клинической эффективностью, эквивалентной сильному классу этих препаратов, и не вызывает присущих им побочных эффектов. Эффективность Протопика значительно превосходит таковую топических глюкокортикостероидов слабой активности и другого представителя класса ингибиторов кальциневрина — крема пимекролимуса. В силу отсутствия атрофогенного действия, мазь такролимуса является средством выбора при лечении поражений, локализующихся на чувствительных участках (лицо, шея, складки), что очень важно в педиатрической практике с учетом особенностей детской кожи. Также имеет огромное значение возможность длительного (до 12 мес непрерывно) применения Протопика в качестве поддерживающей терапии 2 раза в неделю в период ремиссии АтД для уменьшения частоты и выраженности обострений.
Выводы
1. Препарат Протопик 0,03% мазь (МНН: такролимус) обладает доказанным противовоспалительным действием и эффективен при лечении АтД у детей.
2. Препарат Протопик отличается хорошей переносимостью и отсутствием неблагоприятных явлений, что подтверждается проведенным исследованием с участием 30 пациентов в возрасте 3—14 лет).
Стероидочувствительные дерматозы: простые сложные пациенты. XV Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Сателлитный симпозиум компании MSD
Атопический дерматит у детей: от диагноза к лечению
Атопический дерматит (АтД) считается одной из сложных проблем современной дерматологии. По словам профессора кафедры кожных и венерических болезней Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского, д.м.н. Андрея Леонидовича БАКУЛЕВА, при постановке диагноза важно избегать ошибок, поскольку под клинические проявления АтД могут маскироваться другие наследственные патологии, например синдромы Кнаппа – Комровера, Нетертона, Дубовица.
Собственный клинический опыт показывает, что за типичными для АтД высыпаниями на коже и интенсивным зудом может скрываться банальная чесотка, а за локализованными на сгибательных поверхностях высыпаниями – красный лишай и другие заболевания. Именно поэтому специалисту, основываясь на знании «морфологической азбуки», важно правильно оценить морфологические изменения кожи.
Терапия в первую очередь должна быть направлена на уменьшение клинических проявлений заболевания, предотвращение рецидивов и снижение степени их тяжести. Такой контроль над заболеванием возможен лишь при ступенчатой терапии.
Традиционно при обострениях заболевания назначают топические ГКС. Ключевое значение при выборе препарата у детей, чья кожа отличается морфофункциональными особенностями, имеет не только высокая эффективность, но и хороший профиль безопасности. Таким препаратом считается мометазона фуроат (Элоком). Кроме того, благодаря разнообразию лекарственных форм (мазь, крем, лосьон), относящихся к средним и сильным топическим ГКС, препарат может применяться при любой степени тяжести АтД.
Проведенное исследование по оценке атрофогенного потенциала топических ГКС у 70 детей (55 – АтД, 28 – экзема/псориаз) в дерматологической практике продемонстрировало, что рутинное, правильно назначаемое и длительное применение топических ГКС у детей с дерматитами не вызывает атрофии кожи.
В заключение профессор А.Л. Бакулев рекомендовал при назначении топических ГКС детям придерживаться следующих принципов:
у пациентов в возрастной категории до шести месяцев не использовать препараты, особенно фторсодержащие;
наносить стероиды средней силы на кожу лица очень коротким курсом – в течение трех – пяти дней при тяжелых обострениях;
наносить на чувствительную кожу (подмышечные впадины, мошонка) при обострении в течение короткого срока – 7–14 дней;
применять на поверхности не более 20% площади кожи и не использовать под окклюзионную повязку;
у детей с частыми обострениями АтД препараты можно применять два раза в сутки два дня подряд в течение недели для профилактики обострений.
«Проблемный» псориаз… Задачи и решения
Несмотря на то что псориаз не угрожает жизни пациента, заболевание является причиной серьезных психологических проблем, поводом для самоизоляции, депрессии, снижения качества жизни. Доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, к.м.н. Марианна Михайловна ХОБЕЙШ отметила, что псориаз умеренного и тяжелого течения в 11–43% случаев сопровождается тревожностью, в 9–62% – депрессией, в 16–44% – метаболическим синдромом, в 47–59% случаев – неалкогольной жировой дистрофией печени и другими заболеваниями.
Поражение кожи при псориазе может быть как распространенным, так и ограниченным, но во всех случаях пациенты нуждаются в наружной терапии. Как правило, единственно правильным при ограниченном вульгарном псориазе и незначительном снижении качества жизни считается назначение наружных средств при обязательной элиминации провоцирующих факторов. При распространенном вульгарном псориазе и значительном снижении качества жизни топическая терапия является важным дополнением к системному лечению.
Топическая терапия при прогрессировании псориаза ступенчатая и включает применение мазей, гелей, кремов, лосьонов, содержащих ГКС или ГКС в сочетании с кератопластическими, кератолитическими препаратами или с кальципотриолом, а также средств базового ухода.
На сегодняшний день среди топических ГКС наиболее предпочтительными считаются современные нефторированные препараты последнего поколения, отличающиеся выраженным противовоспалительным действием, минимальным атрофогенным потенциалом и высоким профилем безопасности. Одним из представителей этих препаратов является мометазона фуроат.
Преимуществами мометазона фуроата (Элоком) считаются:
высокая системная безопасность (минимальная системная абсорбция, низкий риск развития системных побочных эффектов);
местная безопасность (отсутствие фтора в молекуле, баланс геномных и внегеномных эффектов, низкий атрофогенный потенциал);
применение один раз в сутки;
доказанная в исследованиях и практическим опытом эффективность;
возможность использования на чувствительных участках и участках, подвергаемых инсоляции;
разнообразие лекарственных форм (лосьон, крем, мазь) и, как следствие, возможность применения при любых локализациях патологического процесса различной степени тяжести.
М.М. Хобейш кратко охарактеризовала терапевтические возможности лекарственных форм препарата.
Мазь Элоком обладает сильным противовоспалительным действием и показана при активном воспалении, выраженной инфильтрации. Мазь можно применять длительно (в течение 12 недель) с постепенной ее отменой.
Крем Элоком обладает умеренным противовоспалительным действием с возможностью длительного применения (до 12 недель). Крем можно использовать в проблемных зонах (лицо, складки, гениталии). Показан при стероидочувствительных дерматозах, фотодерматозах, солнечных ожогах.
Лосьон Элоком оказывает умеренное действие и может применяться в проблемных зонах (лицо, складки, гениталии). Лосьон также показан для волосистой части головы, например при «псориатической короне», себорейном дерматите.
По мнению докладчика, одним из часто встречающихся в клинической практике заболеваний ограниченной локализации является пустулезный псориаз ладоней и подошв. Проблемный характер ладонно-подошвенного псориаза определяется функциональной значимостью пораженных участков и резистентностью к наружной терапии. Резистентность объясняется особенностью кожи ладоней и подошв (более толстая), выраженностью патологических изменений в эпидермисе и дерме, постоянным раздражением и травматизацией очагов поражения. В этом случае наибольшей проникающей способностью обладают топические ГКС в форме мази.
Собственный клинический опыт и результаты исследований показывают, что наиболее эффективным средством терапии при ладонно-подошвенном псориазе является мазь Элоком-С. В состав препарата входят 0,1%-ный мометазона фуроат и 5%-ная салициловая кислота. Эта комбинация обеспечивает не только хороший противовоспалительный эффект, но и усиленный по сравнению с имеющимися аналогами кератолитический эффект, потенцирующий более глубокое проникновение стероида, повышение чувствительности к нему.
Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность мази Элоком-С (см. рисунок).
Через четыре недели терапии мазью Элоком-С число больных с распространенным процессом уменьшилось практически в четыре раза. Отмечалось достоверное (р 9 /л), эозинофилии (7%), высокой скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (13 мм/ч). Биохимическая гепатограмма в пределах нормы. Иммунограмма: IgE – 850 МЕ/ мл, индекс CD4/CD8 – 2,6, снижение фагоцитарной активности (ФАН). Бактериальный посев с кожи выявил наличие Staphylococcus aureus 10 9 КОЕ/г. Кроме того, у пациента имели место такие сопутствующие заболевания, как гепатит В, хронический холецистит и дисбиоз кишечника с повышенным содержанием S. aureus и Candida spp. (10 6 КОЕ/г).
Безусловно, лечение данного пациента должно быть направлено на уменьшение гиперемии, зуда, инфильтрации, проявлений ринита, а также санацию дисбиоза и Candida spp. с последующим подбором эффективных наружных средств. Однако выбор терапии имел некоторые ограничения – нельзя было применять системные ГКС, Сандиммун, ПУВА-терапию (воздействие на кожу длинноволнового ультрафиолетового излучения A в комбинации с псораленами), антигистаминные препараты первого поколения, антибиотики пенициллинового ряда, фторированные топические ГКС.
Больному назначена комплексная терапия: Тимодепрессин 1,0 в/м ежедневно № 14, азитромицин 0,5 г/сут № 5, флуконазол 150 мг/нед № 3, мазь Элоком один раз в сутки в первые 14 дней, а с третьей-четвертой недели – через день плюс постоянный уход за кожей с помощью эмолентов.
Четырехнедельный курс лечения позволил достичь состояния клинической ремиссии с восстановлением функции кишечника и элиминации микологической инфекции. Пациенту при выписке из стационара рекомендован прием антигистаминов второго поколения в сезон, использование мази Элоком в режиме два дня в неделю до полного регресса высыпаний, а затем – до трех месяцев в режиме поддерживающей терапии и перманентный уход за кожей.
«Больной находится у нас на диспансерном учете. Развившееся через год обострение было достаточно умеренным и не потребовало применения системной терапии. В настоящее время пациент трудоспособен», – уточнила профессор М.М. Кохан.
Клинический случай 2. Больная К., 39 лет. Диагноз АтД, диффузная форма, с сопутствующим микозом стоп и онихомикозом.
Страдает АтД с детства, в 30-летнем возрасте процесс принял диффузный характер с формированием эритродермических состояний при крайне выраженном зуде кожи. Кроме того, у пациентки выявлены такие сопутствующие заболевания, как хронический описторхоз, хронический колит и фибромиома матки.
Больная получала короткие курсы системных ГКС в/в по 25–30 мг, антигистаминные препараты первого поколения, топические ГКС (Синафлан). Однако эффект был кратковременным. По поводу сопутствующих заболеваний лечение не проводилось.
Данные лабораторных исследований показали наличие умеренного лейкоцитоза (8,9 × 10 9 /л), ярко выраженной эозинофилии (14%) и повышенной СОЭ (17 мм/ч). Иммунограмма: IgE – 1030 МЕ/мл, индекс CD4/CD8 – 1,6. Бактериальный посев с кожи выявил S. aureus (10 6 КОЕ/г), с ногтей – Trichophyton rubrum. Патоморфологические и иммуногистохимические исследования подтвердили диагноз АтД.
Пациентке были проведены детоксикационная терапия, санация описторхозной инвазии. Назначены системные ГКС в дозе 25 мг внутрь в течение семи дней с постепенной отменой препарата, антигистаминные препараты первого поколения в/м, наружно – мазь Элоком один раз в сутки в течение 14 дней, затем крем Элоком. «При выраженной глубокой и плотной инфильтрации именно мазь – та лекарственная форма, которая дает наибольший клинический эффект, поскольку способствует наиболее глубокому проникновению молекулы в эпидермис. Когда мы отметили уменьшение инфильтрации, перешли на крем Элоком, а на нижние конечности применяли мазь Тридерм и средства ухода за кожей. После достижения клинической ремиссии проводилась системная терапия грибковой инфекции», – пояснила докладчик.
Клинический случай 3. Больной А., 46 лет. Диагноз АтД, период обострения.
Страдает АтД с раннего детского возраста. Лечение было эффективным, и обострения случались крайне редко (в 7, 14 и 22 года).
Последнее обострение произошло через два дня пребывания на морском побережье. У пациента появились распространенные высыпания с выраженным зудом в области лица, шеи, туловища и конечностей – клиническая картина обострения АтД на фоне неблагоприятных факторов и прямых аллергенов.
Больному А. было назначено комплексное лечение с соблюдением гипоаллергенной диеты, приемом антигистаминных препаратов (лоратадин), наружная терапия в виде крема Элоком один раз в сутки и средств ухода за кожей. Такой подход к лечению позволил через два дня уменьшить воспалительный процесс, а через семь дней полностью его разрешить.
По словам профессора М.М. Кохан, выбор препарата в форме крема был определен, во-первых, его способностью эффективно купировать воспалительный процесс умеренной силы, во-вторых, наличием у этой формы фотопротективных свойств.
Клинический случай 4. Больная К., 27 лет. АтД страдает с девятимесячного возраста. С детства у нее отмечались высокие значения IgE. Получала стандартную терапию при обострениях, которые носили умеренный характер и чаще всего происходили осенью. С началом пубертатного периода, а затем в подростковом возрасте у нее развился сезонный аллергический ринит (в летнее время). В возрасте от 18 до 27 лет отмечалась полная клиническая ремиссия ринита и АтД.
В мае 2015 г. во время второго триместра беременности после переезда за город произошло резкое обострение ринита, а чуть позже, после употребления свежевыжатого сока из яблок и сельдерея, обострился АтД. Терапия лоратадином и беклометазона дипропионатом (спрей), назначенная аллергологом, а также самостоятельное применение мази гидрокортизона не привели к нивелированию симптомов заболеваний.
Только совместная консультация дерматолога и аллерголога позволила выработать эффективную тактику лечения. Пациентке К. была назначена следующая схема терапии: наружно – крем Элоком один раз в сутки, уход за кожей профильными увлажняющими средствами, интраназально – спрей Назонекс. Было также рекомендовано избегать контактов с аллергенами, в том числе с перекрестными пищевыми. Комплексное лечение способствовало полному разрешению симптомов на седьмой день терапии. Течение беременности проходило без патологии. Данный случай подтверждает необходимость совместного ведения дерматологами и аллергологами больных с «атопическим маршем».
Клинический случай 5. Больной Н., 43 года. Диагноз «острая распространенная токсидермия».
В семейном анамнезе – атопический дерматит, ринит, у матери –бронхиальная астма. У пациента в раннем детском возрасте отмечались проявления АтД, обострения возникали после употребления цитрусовых и орехов.
Заболел остро после лечения язвы желудка средством китайской медицины «Формула пяти элементов 812»: ярко выраженные эритематозные высыпания, поверхностные эрозии, жжение и болезненность кожи, развилась острая токсидермия.
Пациенту было назначено лечение, которое позволило купировать обострение: инфузионная терапия до 800 мл в сутки физиологическим раствором, гипосенсибилизирующие препараты, сорбенты, фамотидин, крем мометазона фуроат 0,1%-ный (Элоком).
По мнению профессора М.М. Кохан, такой подход базируется прежде всего на том, что причиной развития токсидермии стало применение лекарственного средства. В то же время терапия системными ГКС была бы опасна в период обострения язвенной болезни. Целью назначенного лечения были элиминация токсических субстанций и купирование острых субъективных симптомов, для чего необходим умеренно сильный топический ГКС в виде крема, каковым и является Элоком.
Докладчик также привела несколько клинических случаев успешного применения комбинированного препарата Элоком-С в комплексной терапии больных красным плоским лишаем и мази Элоком у пациентов с начальной стадией злокачественной лимфомы кожи, грибовидным микозом, генерализованным псориазом.
По мнению профессора М.М. Кохан, нестандартные клинические ситуации требуют дифференцированного подхода к выбору топического ГКС и его лекарственной формы. Реальная эффективность и безопасность топической терапии больных стероидочувствительными дерматозами связаны с наличием дополнительных терапевтических и профилактических возможностей оптимизированной основы ГКС. Как показывает клиническая практика, препараты Элоком и Элоком-С обладают всеми необходимыми характеристиками и позволяют не только достичь клинического результата, но и повысить приверженность больных лечению топическими стероидами.
Подводя итоги симпозиума, профессор А.Л. Бакулев отметил большую значимость затронутых в ходе работы проблем. Он подчеркнул, что современная стратегия применения средств наружной терапии базируется на топических ГКС, альтернативы которым для купирования серьезных процессов до сих пор не существует. Такие современные топические стероиды, как препараты Элоком и Элоком-С, нашли широкое применение в моно- и комбинированной терапии дерматозов и заслужили высокую оценку врачей-практиков. Элоком и Элоком-С при правильном применении позволяют добиться выраженного терапевтического эффекта и безопасного контроля над аллергическим воспалением. Они обладают хорошей переносимостью, высокой комплаентностью и не вызывают побочных эффектов.