ацикловир таблетки 200 или 400 что лучше

Ацикловир таблетки USP (400 мг)

Инструкция

Торговое название

Aцикловир таблетки USP

Международное непатентованное название

Лекарственная форма

Таблетки 200 мг, 400 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активное вещество – ацикловир 200 мг, 400 мг

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, поливинилпирролидон, натрия лаурилсульфат, магния стеарат, вода очищенная.

Описание

Таблетки от белого до белого с желтоватым оттенком цвета, круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, со скошенными краями, с маркировкой «М» на одной стороне и «AR 2» – на другой стороне (для дозировки 200 мг).

Таблетки от белого до белого с желтоватым оттенком цвета, круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, со скошенными краями, с маркировкой «М» на одной стороне и «AR 4» – на другой стороне (для дозировки 400 мг).

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусные препараты для системного применения. Нуклеозиды и нуклеотиды. Ацикловир.

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Ацикловир резорбируется из желудочно-кишечного тракта лишь частично. Средние пиковые концентрации в плазме после повторного перорального введения 200 мг, 400 мг ацикловира 5 раз в течение дня каждые 4 часа составляет 3,02 ± 0,5 мкмоль/л (200 мг), 5,21 ± 1,32 мкмоль/л (400 мг). Эти значения достигаются примерно через 1.5 ± 0,6 часов. Концентрация ацикловира в плазме крови через 4 часа после однократного перорального употребления ацикловира составляют 1,61 ± 0,3 мкмоль/л (200 мг), 2,59 ± 0,53 мкмоль/л (400 мг). Через 24 часа после прекращения приема ацикловира препарат полностью выводится из организма.

Объем распределения составляет 50 ± 8,7 л/1,73 м2 у взрослых и 28,8 ± 9,3 л/1,73 м2 у новорожденных и грудных детей до 3-х месяцев. Связывание с белками плазмы крови находилось в диапазоне между 9 и 33 %.

Ацикловир накапливается в слюне, вагинальном секрете, везикулярной жидкости герпетических пузырьков, а также в некоторых органах. Концентрация препарата в спинномозговой жидкости равняется 50 % от концентрации в сыворотке.

Метаболизм и элиминация

У пациентов с нормальной функцией почек 62-91% ацикловира выводятся через почки в неизмененном виде, а 10-15% в виде 9-карбокси-метоксиметилгуанина. Выведение ацикловира осуществляется как путем гломерулярной фильтрации, так и путем канальцевой секреции.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью средний период полураспада составляет примерно 19,5 часов. Средний период полураспада во время гемодиализа составляет 5,7 часов. Во время гемодиализа уровень ацикловира в плазме падает примерно на 60%. При ограниченной функции почек и клиренсе креатинина 10 мл/мин/1,73 м2 существует опасность кумуляции при дозировке по 200 мг 5 раз в сутки. Поэтому при вышеуказанном клиренсе креатинина показано снижение дозы препарата (см. также раздел «Способ применения и дозы»).

Фармакодинамика

Ацикловир является синтетическим аналогом пуринового нуклеозида, который обладает способностью ингибировать in vitro и in vivo репликацию вирусов герпеса человека, включая вирус простого герпеса (HSV) 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV), вирус Эпштейна-Барр (EBV) и цитомегаловирус (CMV). В культуре клеток обладает наиболее выраженной противовирусной активностью в отношении HSV-1, далее в порядке убывания активности следуют: HSV-2, VZV, EBV и CMV.

Действие Ацикловира на вирусы герпеса (HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV) имеет высоко избирательный характер.

У пациентов с выраженным иммунодефицитом длительные или повторные курсы терапии ацикловиром могут приводить к образованию резистентных штаммов, и поэтому дальнейшее лечение Ацикловиром может быть неэффективным. У большинства выделенных штаммов с пониженной чувствительностью к Ацикловиру отмечалось относительно низкое содержание вирусной тимидинкиназы, нарушение структуры вирусной тимидинкиназы или ДНК-полимеразы. Воздействие Ацикловира на штаммы HSV in vitro также может приводить к образованию менее чувствительных к нему штаммов. Не установлена корреляция между чувствительностью штаммов HSV к Ацикловиру in vitro и клинической эффективностью препарата.

Показания к применению

— лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса, включая первичный и рецидивирующий генитальный герпес;

— профилактика рецидивов инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, у пациентов с нормальным иммунным статусом;

— профилактика инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, у пациентов с иммунодефицитом;

— лечение ветряной оспы и опоясывающего герпеса;

— лечение пациентов с тяжелым иммунодефицитом: с ВИЧ инфекцией (число клеток CD4+ 1/10), часто (>1/100, 1/1,000, 1/10,000,

Источник

Ацикловир (Aciclovir) инструкция по применению

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Ацикловир

Фармакологическое действие

In vivo ацикловир терапевтически и профилактически эффективен, прежде всего, при вирусных инфекциях, вызываемых вирусом Herpes simplex 1 и 2 типов. Предупреждает образование новых элементов сыпи, снижает вероятность кожной диссеминации и висцеральных осложнений, ускоряет образование корок, снижает боль в острой фазе опоясывающего герпеса.

Фармакокинетика

После приема внутрь биологическая доступность составляет 15-30%, при этом создаются дозозависимые концентрации, достаточные для эффективного лечения вирусных заболеваний. Пища не оказывает значительного влияния на всасывание ацикловира. Ацикловир хорошо проникает во многие органы, ткани и жидкости организма. Связывание с белками плазмы составляет 9-33% и не зависит от его концентрации в плазме. Концентрация в спинномозговой жидкости составляет около 50% от его концентрации в плазме. Ацикловир проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, накапливается в грудном молоке. После приема внутрь 1 г/сут концентрация ацикловира в грудном молоке составляет 60-410% от его концентрации в плазме (в организм ребенка с молоком матери ацикловир поступает в дозе 0.3 мг/кг/сут).

Показания препарата Ацикловир

Режим дозирования

Ацикловир принимают во время или сразу после приема пищи и запивают достаточным количеством воды. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания.

Лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, вызываемых Herpes simplex 1 и 2 типов

Ацикловир назначают по 200 мг 5 раз/сут в течение 5 дней с 4-часовым интервалами в течение дня и с 8-часовым интервалом на ночь. В более тяжелых случаях заболевания курс лечения может быть продлен по назначению врача до 10 дней. В составе комплексной терапии при выраженном иммунодефиците, в т.ч. при развернутой клинической картине ВИЧ-инфекции, включая ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции и стадию СПИД; после трансплантации костного мозга или при нарушении всасывания из кишечника назначают по 400 мг 5 раз/сут.

Лечение необходимо начинать как можно раньше после возникновения инфекции; при рецидивах ацикловир назначают в продромальном периоде или при проявлении первых элементов сыпи.

Профилактика рецидивов инфекций, вызываемых Herpes simplex 1 и 2 типов у пациентов с нормальным иммунным статусом

Рекомендуемая доза составляет по 200 мг 4 раза/сут (каждые 6 ч). В случае выраженного иммунодефицита (например, после трансплантации костного мозга) или при нарушении всасывания из кишечника дозу увеличивают до 400 мг 5 раз/сут. Продолжительность профилактического курса терапии определяется длительностью периода существования риска инфицирования.

Лечение инфекций, вызываемых вирусом Varicella zoster(ветряная оспа)

Назначают по 800 мг 5 раз/сут каждые 4 ч днем и с 8-часовым интервалом на ночь. Продолжительность курса лечения 7-10 дней.

Назначают по 20 мг/кг 4 раза/сут в течение 5 дней (максимальная разовая доза 800 мг), детям от 3-х до 6 лет : по 400 мг 4 раза/сут, старше 6 лет : по 800 мг 4 раза/сут в течение 5 дней.

Лечение необходимо начинать при появлении самых ранних признаков или симптомов ветряной оспы.

Лечение инфекций, вызываемых вирусом Herpes zoster (опоясывающий лишай)

Назначают по 800 мг 4 раза/сут каждые 6 ч в течение 5 дней. Детям в возрасте старше 3 лет препарат назначают в той же дозе, что и взрослым.

Для лечения детей старше 3 лет назначают по 800 мг ацикловира 4 раза/сут каждые 6 ч (как и для лечения взрослых с иммунодефицитом ).

В пожилом возрасте происходит снижение клиренса ацикловира в организме параллельно со снижением клиренса креатинина. принимающие большие дозы препарата внутрь, должны получать достаточное количество жидкости. При почечной недостаточности необходимо решить вопрос о снижении дозы препарата.

Побочное действие

Препарат обычно хорошо переносится.

Обычно эти побочные эффекты наблюдались у пациентов с почечной недостаточностью или при наличии других провоцирующих факторов, и были, в основном, обратимыми.

Аллергические реакции: анафилактические реакции, кожная сыпь, зуд, крапивница, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона.

Противопоказания к применению

С осторожностью: беременность; лицам пожилого возраста и пациентам, принимающим большие дозы ацикловира, особенно на фоне дегидратации; нарушение функции почек; неврологические нарушения или неврологические реакции на прием цитотоксических лекарственных средств (в т.ч. в анамнезе).

Применение при беременности и кормлении грудью

Ацикловир проникает через плацентарный барьер и накапливается в грудном молоке. Применение препарата при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости приема ацикловира в период лактации требуется прерывание грудного вскармливания.

Применение при нарушениях функции почек

Принимать с осторожностью при нарушении функции почек.

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

Ацикловир применяется строго по назначению врача во избежание осложнений у взрослых и детей старше 3-х лет.

Длительность или повторное лечение ацикловиром больных со сниженным иммунитетом может привести в появлению штаммов вирусов, нечувствительных к его действию. У большинства выявленных штаммов вирусов, нечувствительных к ацикловиру, обнаруживается относительная нехватка вирусной тимидинкиназы; были выделены штаммы с измененной тимидинкиназой или с измененной ДНК-полимеразой. In vitro действие ацикловира на изолированные штаммы вируса Herpes simplex может вызвать появление менее чувствительных штаммов.

С осторожностью препарат назначают пациентам с нарушением функции почек, больным пожилого возраста в связи с увеличением периода полувыведения ацикловира.

При применении препарата необходимо обеспечить поступление достаточного количества жидкости.

При приеме препарата следует контролировать функцию почек (концентрацию мочевины крови и креатинина плазмы крови). Ацикловир не предупреждает передачу герпеса половым путем, поэтому в период лечения необходимо воздержаться от половых контактов, даже при отсутствии клинических проявлений. Необходимо информировать пациентов о возможности передачи вируса генитального герпеса в период высыпаний, а также о случаях бессимптомного вирусоносительства.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Нет данных. Однако следует учитывать, что в период лечения ацикловиром может развиваться головокружение, поэтому необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Не зарегистрировано случаев передозировки при пероральном приеме ацикловира. Сообщалось о приеме внутрь 20 г ацикловира. Симптомы: ажитация, кома, судороги, летаргия. Возможна преципитация ацикловира в почечных канальцах, если его концентрация превышает растворимость в почечных канальцах (2.5 мг/мл).

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение с пробенецидом приводит к увеличению среднего T 1/2 и снижению клиренса ацикловира.

Усиление эффекта ацикловира отмечается при одновременном назначении иммуностимуляторов.

При одновременном приеме с нефротоксичными препаратами повышается риск развития нарушения функций почек.

Условия хранения препарата Ацикловир

Препарат хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Источник

Ацикловир (таблетки) : инструкция по применению

Лекарственная форма

Состав

Одна таблетка содержит

вспомогательные вещества: повидон, кальция стеарат, крахмал картофельный.

Описание

Таблетки белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрические, с риской с одной стороны и фаской.

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусные препараты для системного применения. Нуклеозиды и нуклеотиды. Ацикловир.

Фармакологические свойства

Биодоступность ацикловира при приеме 200 мг внутрь составляет 15-30%. Пища значительного влияния на всасывание препарата не оказывает. При назначении ацикловира внутрь в дозе 200 мг 5 раз в сутки максимальная концентрация составляет 0.7 мкг/мл. Связь с белками плазмы – 9-33%. Хорошо проникает в органы и ткани, в том числе в головной мозг, почки, легкие, печень, водянистую влагу, слезную жидкость, кишечник, мышцы, селезенку, грудное молоко, матку, слизистую оболочку и секрет влагалища, сперму, амниотическую жидкость, содержимое герпетических пузырьков. Проходит через гематоэнцефалический барьер; концентрация в

спинномозговой жидкости составляет 50% от таковой в крови. Проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в печени с образованием 9-карбоксиметоксиметилгуанина. Период полувыведения составляет 3.3 ч. Выводится, в основном, почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, причем 14% – в неизмененном виде. Менее 2% препарата выводится с калом.

У пожилых людей клиренс ацикловира с возрастом снижается параллельно со снижением клиренса креатинина, однако период полувыведения ацикловира изменяется незначительно. У пациентов с хронической почечной недостаточностью период полувыведения ацикловира составлял в среднем 19.5 ч. При проведении гемодиализа средний период полувыведения ацикловира был 5.7 ч, а концентрация ацикловира в плазме снижалась приблизительно на 60%.

Ацикловир – противовирусный препарат, синтетический аналог нуклеозида тимидина. В инфицированных клетках, содержащих вирусную тимидинкиназу, происходит фосфорилирование и превращение в ацикловира монофосфат. Под влиянием гуанилатциклазы ацикловира монофосфат преобразуется в дифосфат и под действием нескольких клеточных ферментов – в трифосфат. Высокая избирательность действия и низкая токсичность для человека обусловлены отсутствием тимидинкиназы для образования ацикловира трифосфата в интактных клетках макроорганизма. Ацикловира трифосфат, встраиваясь в синтезируемую вирусом ДНК, блокирует размножение вируса. Специфичность и весьма высокая селективность действия также обусловлены преимущественным накоплением препарата в клетках, пораженных вирусом герпеса. Высокоактивен в отношении вирусов Herpes simplex 1 и 2 типа, Varicella zoster, вируса Эпштейна-Барр. Умеренно активен в отношении цитомегаловируса. При герпесе предупреждает образование новых элементов сыпи, снижает вероятность кожной диссеминации и висцеральных осложнений, ускоряет образование корок, снижает боль в острой фазе опоясывающего герпеса. Оказывает иммуностимулирующее действие.

Показания к применению

— лечение герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса, включая первичный и рецидивирующий генитальный герпес, в том числе у пациентов с нарушением иммунитета

— лечение инфекций, вызванных вирусами Varicella zoster (ветряная оспа и опоясывающий герпес)

— профилактика рецидивов инфекций, вызванных вирусом Herpes simplex 1 и 2 типа, Varicella zoster у пациентов с нормальным иммунным статусом и с иммунодефицитом

Способ применения и дозы

Ацикловир таблетки можно принимать во время еды, поскольку прием пищи

не нарушает в значительной степени его абсорбцию. Таблетки следует запивать полным стаканом воды.

Лечение инфекций, вызванных вирусом простого герпеса

Рекомендуемая доза Ацикловира составляет по 200 мг (1 таблетка) 5 раз в сутки каждые 4 часа, за исключением ночного времени. Обычно курс лечения составляет 5 дней, но может быть продлен при тяжелых первичных инфекциях.

В случае выраженного иммунодефицита (например, после трансплантации костного мозга) или при нарушении всасывания из кишечника доза Ацикловира может быть увеличена до 400 мг (2 таблетки) 5 раз в сутки. Лечение необходимо начинать как можно раньше после возникновения инфекции; при рецидивах препарат рекомендуется назначать уже в продромальном периоде или при появлении первых элементов сыпи.

Профилактика рецидивов инфекций, вызванных вирусом простого герпеса с нормальным иммунным статусом

Для профилактики рецидивов инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, рекомендуемая доза Ацикловира составляет по 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов).

Многим пациентам подходит более удобная схема терапии по 400 мг 2 раза в сутки (каждые 12 часов).

В ряде случаев оказываются эффективными более низкие дозы Ацикловира по 200 мг 3 раза в сутки (каждые 8 часов) или 2 раза в сутки (каждые 12 часов).

У некоторых пациентов прерывание инфекции может произойти при приеме суммарной суточной дозы 800 мг.

Лечение Ацикловиром следует периодически прерывать на 6-12 месяцев для выявления возможных изменений в течение заболевания.

Профилактика инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса у пациентов с иммунодефицитом

Для профилактики инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса, у пациентов с иммунодефицитом рекомендуемая доза Ацикловира составляет по 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов).

В случае выраженного иммунодефицита (например, после трансплантации костного мозга) или при нарушении всасывания из кишечника доза Ацикловира для приема внутрь может быть увеличена до 400 мг 5 раз в сутки. Продолжительность профилактического курса терапии определяется длительностью периода, когда существует риск инфицирования.

Лечение ветряной оспы и опоясывающего герпеса

Для лечения ветряной оспы и опоясывающего герпеса рекомендуемая доза Ацикловира составляет по 800 мг (4 таблетки) 5 раз в сутки; препарат принимают каждые 4 часа, за исключением периода ночного времени. Курс лечения составляет 7 дней.

Препарат следует назначать как можно раньше после начала инфекции, так как в этом случае лечение более эффективно.

Для лечения пациентов с выраженным иммунодефицитом (например, после трансплантации костного мозга) или у пациентов с нарушением всасывания из кишечника предпочтительнее применять ацикловир внутривенно.

Лечение ветряной оспы у иммунокомпетентных пациентов следует начинать в течение 24 часов после появления сыпи.

Детям младше 6 лет не рекомендуется назначение таблетированных форм препарата.

Лечение инфекций, вызванных вирусом простого герпеса

По 200 мг (1 таблетка) 5 раз в сутки (каждые 4 часа), за исключением периода ночного времени. Курс лечения составляет 5 дней.

В случае выраженного иммунодефицита (например, после трансплантации костного мозга) или при нарушении всасывания из кишечника доза может быть увеличена до 400 мг 5 раз в сутки.

Профилактика инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса у детей с иммунодефицитом

По 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов).

В случае выраженного иммунодефицита – по 200 мг 5 раз в сутки.

Лечение ветряной оспы

800 мг, принимаемые 4 раза в сутки.

Более точно дозу можно определить из расчета 20 мг/кг массы тела (но не более 800 мг) 4 раза в сутки. Курс лечения составляет 5 дней.

Профилактика рецидивов инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и лечение опоясывающего герпеса у детей с нормальными показателями иммунитета

Согласно имеющимся весьма ограниченным сведениям, для лечения детей старше 6 лет с выраженным иммунодефицитом (число клеток CD4+

Побочные действия

Очень часто (>1/10), часто (>1/100, 1/1 000, 1/10 000,

Противопоказания

— повышенная индивидуальная чувствительность к ацикловиру, к валацикловиру, вспомогательным веществам препарата

— детский возраст до 6 лет

Ацикловир следует применять с осторожностью при дегидратации и почечной недостаточности.

Лекарственные взаимодействия

Усиление эффекта отмечается при одновременном назначении иммуностимуляторов.

Отмечалось увеличение в плазме крови площади под фармакокинетической кривой (AUC) для ацикловира и неактивного метаболита микофенолата мофетила, иммунодепрессанта, применяющегося в трансплантологии, при одновременном применении обоих препаратов. Однако коррекции дозы не требуется вследствие широкого диапазона терапевтических доз Ацикловира.

При одновременном введении ацикловира и зидовудина ВИЧ-инфицированным пациентам фармакокинетические характеристики обоих препаратов практически не изменялись.

Особые указания

При лечении генитального герпеса следует избегать половых контактов, поскольку ацикловир не предупреждает передачу герпеса половым путем.

В период применения препарата необходимо контролировать функцию почек.

Риск почечной недостаточности повышается при одновременном применении других нефротоксичных лекарственных средств.

Пациенты, принимающие высокие дозы Ацикловира внутрь, должны получать достаточное количество жидкости.

Пожилые пациенты и пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный риск развития неврологических побочных эффектов, эти реакции, как правило, обратимы после прекращения лечения. Длительные или повторные курсы лечения ацикловиром лиц с ослабленным иммунитетом может привести к развитию штаммов вируса со сниженной чувствительностью к ацикловиру.

Беременность и период лактации

Анализ лечения Ацикловиром женщин в период беременности не выявил увеличения числа врожденных дефектов у их детей по сравнению с общей популяцией.

Однако, следует соблюдать осторожность при назначении Ацикловира женщинам в период беременности и оценивать предполагаемую пользу для матери и возможный риск для плода.

После приема Ацикловира внутрь в дозе 200 мг (1 таблетка) 5 раз в сутки ацикловир определялся в грудном молоке в концентрациях, составляющих 0,6-4,1 от плазменных концентраций. При таких концентрациях в грудном молоке дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут получать ацикловир в дозе до 0,3 мг/кг/сут. Учитывая это, следует прекратить грудное вскармливание.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или другими механизмами.

Передозировка

Симптомы: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), головная боль, спутанность сознания, одышка, диарея, нарушение функции почек, летаргия, судороги, кома.

Лечение: поддержание жизненно важных функций, гемодиализ.

Форма выпуска и упаковка

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой. По 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия хранения

Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Источник

Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций

Гер­пеcви­рус­ная ин­фек­ция от­но­сит­ся к чис­лу наи­бо­лее со­ци

Гер­пеcви­рус­ная ин­фек­ция от­но­сит­ся к чис­лу наи­бо­лее со­ци­аль­но зна­чи­мых за­бо­ле­ва­ний, что обу­сло­в­ле­но вы­со­кой вос­при­им­чи­во­стью че­ло­ве­ка к ви­ру­сам гер­пе­са и еже­год­ным ро­с­том чис­ла боль­ных гер­пес­ви­рус­ны­ми ин­фек­ци­я­ми как за ру­бе­жом, так и в Рос­сии, опе­ре­жа­ю­щим ес­те­ст­вен­ный при­рост на­се­ле­ния [1, 4, 16]. Со­глас­но дан­ным се­ро­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния око­ло 90% все­го на­се­ле­ния пла­не­ты ин­фи­ци­ро­ва­но од­ним или не­сколь­ки­ми се­ро­ти­па­ми ви­ру­са про­сто­го гер­пе­са (ВПГ). За по­с­лед­ние 5 лет при­рост за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных слу­ча­ев по от­дель­ным фор­мам гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции со­ста­в­ля­ет 90%, при­чем рост ин­фек­ции ха­ра­к­те­рен в груп­пе лиц в воз­рас­те 20–40 лет. Ре­ци­ди­ви­ру­ю­щи­ми фор­ма­ми за­бо­ле­ва­ния стра­да­ют от 25 до 30% ин­фи­ци­ро­ван­ных лю­дей, у 30% ин­фек­ция об­на­ру­жи­ва­ет­ся в суб­кли­ни­че­ской и ла­тент­ной фор­ме. Осо­бен­но­стя­ми со­в­ре­мен­но­го те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции яв­ля­ют­ся дли­тель­но ре­ци­ди­ви­ру­ю­щий ха­ра­к­тер за­бо­ле­ва­ния, не­ред­ко ати­пич­ная кли­ни­че­ская кар­ти­на, по­я­в­ле­ние штам­мов воз­бу­ди­те­лей, ус­той­чи­вых к стан­дарт­ным ле­кар­ст­вен­ным пре­па­ра­там [2, 12].

Ана­лиз еже­год­ной за­бо­ле­ва­е­мо­сти в Рос­сии по­ка­зал, что ге­ни­таль­ный гер­пес, по дан­ным го­су­дар­ст­вен­ных кож­но-ве­не­ро­ло­ги­че­ских уч­ре­ж­де­ний, вы­яв­ля­ет­ся у 20% взрос­ло­го на­се­ле­ния. За пе­ри­од 2000–2004 гг. по­ка­за­тель за­бо­ле­ва­е­мо­сти ге­ни­таль­ным гер­пе­сом по Мо­ск­ве уве­ли­чил­ся в 6 раз, по Мо­с­ков­ской об­ла­с­ти — в 2 раза [4]. Ге­ни­таль­ный гер­пес встре­ча­ет­ся во всех по­пу­ля­ци­он­ных груп­пах, са­мая вы­со­кая за­бо­ле­ва­е­мость за­ре­ги­ст­ри­ро­ва­на в воз­рас­тной груп­пе 20–29 лет, од­на­ко име­ет­ся и вто­рой пик, при­хо­дя­щий­ся на воз­раст 35–40 лет. По­вы­шен­но­му ри­с­ку раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния под­вер­га­ют­ся ли­ца, на­чи­на­ю­щие ран­нюю по­ло­вую жизнь. Не­ред­ко ге­ни­таль­ным гер­пе­сом за­бо­ле­ва­ют мо­ло­дые лю­ди 15–19 лет, что, воз­мож­но, свя­за­но с не­до­с­та­точ­но­й ин­фор­ми­ро­ван­но­стью об уро­ге­ни­таль­ных ин­фек­ци­ях и их про­фи­ла­к­ти­ке [11].

Од­ной из при­чин эпи­де­мии за­бо­ле­ва­ния мы счи­та­ем плохую ди­аг­но­сти­ку суб­кли­ни­че­ских или ати­пич­ных форм гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. В та­ких слу­ча­ях ре­а­к­ти­ва­ция ви­ру­са на­блю­да­ет­ся ре­же, чем при ре­ци­ди­ви­ру­ю­щем те­че­нии за­бо­ле­ва­ния с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми. Ус­та­но­в­ле­но, что по­с­ле пер­вич­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния ви­рус гер­пе­са миг­ри­ру­ет от ме­с­та ино­ку­ля­ции по пе­ри­фе­ри­че­ским нер­вам до спи­наль­ных и це­ре­б­раль­ных ган­г­ли­ев, где и ос­та­ет­ся «спя­щим» и не­уяз­ви­мым для про­ти­во­ви­рус­ных пре­па­ра­тов. Под вли­я­ни­ем про­во­ци­ру­ю­щих фа­к­то­ров про­ис­хо­дит ре­а­к­ти­ва­ция ви­ру­са и его даль­ней­шая ми­гра­ция по пе­ри­фе­ри­че­ским нер­вам. При этом про­ис­хо­дит раз­дра­же­ние нер­в­ных окон­ча­ний, при­во­дя­щее к про­дро­маль­ным ощу­ще­ни­ям в ви­де по­ка­лы­ва­ния, жже­ния или зу­да, так на­зы­ва­е­мым пред­ше­ст­вен­ни­кам ве­зи­ку­лез­ных вы­сы­па­ний. Од­на­ко воз­мож­на бес­сим­птом­ная про­дук­ция ви­ру­са на сли­зи­стых обо­лоч­ках, ко­то­рая свя­за­на с не­до­с­та­точ­но­стью ме­ст­ных ме­ха­низ­мов им­мун­ной за­щи­ты. Сле­до­ва­тель­но, ви­рус гер­пе­са способен пе­ре­да­вать­ся и в пе­ри­од кли­ни­че­ской ре­мис­сии ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Та­кое хро­ни­че­ское ви­ру­со­вы­де­ле­ние мо­жет стать при­чи­ной ин­фи­ци­ро­ва­ния по­ло­во­го парт­не­ра, но­во­ро­ж­ден­ных, раз­ви­тия не­она­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции [7].

Кли­ни­ка гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мно­го­об­раз­на и за­ви­сит от не­сколь­ких фа­к­то­ров [12]:

Пер­вич­ный эпи­зод за­бо­ле­ва­ния ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся об­шир­ны­ми ве­зи­ку­лез­ны­ми и эро­зив­но-яз­вен­ны­ми вы­сы­па­ни­я­ми, тя­же­лы­ми об­щи­ми кли­ни­че­ски­ми сим­пто­ма­ми и дли­тель­ной ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са. У 80% па­ци­ен­тов ти­пич­ным про­яв­ле­ни­ям пер­вич­ной ин­фек­ции пред­ше­ст­ву­ют ло­каль­ные про­дро­маль­ные сим­пто­мы в ви­де па­ре­сте­зии, зу­да, бо­ли, жже­ния, ре­ги­о­нар­но­го лим­фа­де­ни­та, а так­же ухуд­ше­ние об­ще­го со­сто­я­ния (го­лов­ная боль, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, оз­ноб, ми­ал­гии, сла­бость, на­ру­ше­ния сна) [7]. За­тем по­я­в­ля­ют­ся вы­сы­па­ния на сли­зи­стой и ко­же в ви­де от­дель­ных или сгруп­пи­ро­ван­ных ве­зи­ку­лез­ных эле­мен­тов ве­ли­чи­ной 2–3 мм на эри­те­ма­тоз­ном фо­не. Обыч­но сыпь обиль­ная, пу­зырь­ки бы­ст­ро вскры­ва­ют­ся, ос­та­в­ляя по­с­ле се­бя эро­зии с не­пра­виль­ны­ми очер­та­ни­я­ми или яз­вен­ную по­верх­ность. Как пра­ви­ло, вы­сы­па­ния име­ют тен­ден­цию к по­втор­но­му по­я­в­ле­нию на том же ме­с­те.

Дли­тель­ность ост­ро­го пе­ри­о­да за­бо­ле­ва­ния ко­леб­лет­ся от 8–10 до 18–22 дней. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния на­ра­с­та­ют в те­че­ние пер­вой не­де­ли. В по­с­ле­ду­ю­щие 2 нед про­ис­хо­дит бес­сим­птом­ное слу­щи­ва­ние по­вре­ж­ден­но­го ви­ру­сом эпи­те­лия. Ти­пич­ные вы­сы­па­ния про­сто­го гер­пе­са во вре­мя пер­вич­но­го эпи­зо­да ло­ка­ли­зу­ют­ся пе­ри­о­раль­но в об­ла­с­ти крас­ной кай­мы губ, крыль­ев но­са, по­ло­вых ор­га­нов, яго­дич­ной об­ла­с­ти. Так­же до­воль­но ча­с­то пер­вич­ный эпи­зод гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мо­жет про­те­кать с по­ра­же­ни­ем сли­зи­стой ро­тог­лот­ки в ви­де гин­ги­ви­та, глос­си­та, сто­ма­ти­та, гер­пе­ти­че­ской ан­ги­ны [4]. У им­му­но­ком­про­ме­ти­ро­ван­ных па­ци­ен­тов (он­ко­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния, ВИЧ-ин­фек­ция, при­ем глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дов, ци­то­ста­ти­ков, лу­че­вая те­ра­пия) воз­мож­ны ос­лож­не­ния, та­кие как кре­ст­цо­вая ра­ди­ку­ло­па­тия, тя­же­лый асеп­ти­че­ский ме­нин­гит или дис­се­ми­ни­ро­ван­ная ин­фек­ция, тре­бу­ю­щие гос­пи­та­ли­за­ции.

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ре­ци­ди­ва ме­нее про­дол­жи­тель­ны по срав­не­нию с пер­вич­ным эпи­зо­дом гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции, дли­тель­ность пол­ной эпи­те­ли­за­ции со­ста­в­ля­ет лишь 5–7 дней. С уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти за­бо­ле­ва­ния и под воз­дей­ст­ви­ем те­ра­пии кли­ни­че­ская кар­ти­на про­сто­го гер­пе­са ча­с­то из­ме­ня­ет­ся.

При ти­пич­ном те­че­нии кли­ни­че­ская кар­ти­на гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев по­з­во­ля­ет по­ста­вить пра­виль­ный ди­аг­ноз без при­вле­че­ния до­пол­ни­тель­ных ла­бо­ра­тор­но-ин­ст­ру­мен­таль­ных ме­то­дов. За­т­руд­не­ния в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке мо­гут воз­ни­кать при ати­пич­ных фор­мах про­сто­го гер­пе­са или дру­гих за­бо­ле­ва­ни­ях, ха­ра­к­те­ри­зу­ю­щих­ся сход­ны­ми кож­ны­ми вы­сы­па­ни­я­ми. Ино­г­да при­хо­дит­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать гер­пес­ви­рус­ную ин­фек­цию и че­сот­ку, трав­ма­ти­че­ские по­ра­же­ния ко­жи и сли­зи­стых, кон­такт­ный дер­ма­тит, гер­пе­ти­форм­ный дер­ма­тит Дю­рин­га, стреп­то­кок­ко­вый им­пе­ти­го, пу­зыр­чат­ку, бул­лез­ный пем­фи­го­ид, гриб­ко­вые по­ра­же­ния ко­жи и сли­зи­стых, фи­к­си­ро­ван­ную то­к­си­дер­мию, бо­лез­ни Да­рье, Бех­че­та, Кро­на.

При ати­пич­ном те­че­нии вы­сы­па­ния про­сто­го гер­пе­са в оча­ге по­ра­же­ния мо­гут ми­но­вать от­дель­ные ста­дии раз­ви­тия. Со­хра­ня­ют­ся лишь эро­зия, па­пу­лез­ные эле­мен­ты и отеч­ные пят­на на фо­не эри­те­мы. При дан­ной фор­ме гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции ха­ра­к­тер­ные оча­ги по­ра­же­ния на сли­зи­стых обо­лоч­ках и ко­же мо­гут от­сут­ст­во­вать, от­ме­ча­ют­ся лишь ги­пе­ре­мия и диф­фуз­ный отек, на сли­зи­стой из­ред­ка воз­ни­ка­ют ре­ци­ди­ви­ру­ю­щие бо­лез­нен­ные тре­щи­ны. Для ге­ни­таль­но­го гер­пе­са опи­са­на так­же ре­ци­ди­ви­ру­ю­щая фор­ма, для ко­то­рой ха­ра­к­те­рен лишь зуд, в ря­де слу­ча­ев субъ­е­к­тив­ные ощу­ще­ния от­сут­ст­ву­ют [13].

Ати­пич­ный гер­пес в об­ла­с­ти ге­ни­та­лий мо­жет ма­с­ки­ро­вать­ся под не­ко­то­рые ве­не­ри­че­ские за­бо­ле­ва­ния, на­при­мер под си­фи­лис. Диф­фе­рен­ци­аль­но-ди­аг­но­сти­че­ски­ми при­зна­ка­ми гер­пе­ти­че­ских вы­сы­па­ний в этом слу­чае яв­ля­ют­ся: по­ли­ци­к­ли­че­ские очер­та­ния по­ра­же­ний, ме­нее вы­ра­жен­ная ре­ак­ция ре­ги­о­нар­ных лим­фа­ти­че­ских уз­лов, от­сут­ст­вие ин­фильт­ра­та в ос­но­ва­нии. Гер­пе­ти­че­ские вы­сы­па­ния в об­ла­с­ти ге­ни­та­лий диф­фе­рен­ци­ру­ют с гер­пе­ти­форм­ным шан­кром при пер­вич­ном си­фи­ли­се, си­фи­ли­да­ми при вто­рич­ном си­фи­ли­се. При ис­сле­до­ва­нии от­де­ля­е­мо­го от­сут­ст­ву­ет блед­ная тре­по­не­ма.

Ати­пич­ная фор­ма ге­ни­таль­но­го гер­пе­са не­ред­ко ма­с­ки­ро­ва­на со­пут­ст­ву­ю­щей уро­ге­ни­таль­ной ин­фек­ци­ей и не все­гда ди­аг­но­сти­ру­ет­ся вра­ча­ми. От­ме­че­но ча­с­тое со­че­та­ние ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции с Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, ви­ру­сом па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка 16, 18 ти­пов, ци­то­ме­га­ло­ви­ру­сом. Кро­ме то­го, со­пут­ст­ву­ю­щая уро­ге­ни­таль­ная ми­к­ро­фло­ра яв­ля­ет­ся бла­го­при­ят­ным фо­ном для ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния за­бо­ле­ва­ния [7].

Осо­бые за­труд­не­ния в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке мо­гут воз­ник­нуть при со­че­та­нии гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных за­бо­ле­ва­ний. В та­ких слу­ча­ях анам­нез за­бо­ле­ва­ния и ди­аг­но­сти­че­ские те­с­ты (ис­сле­до­ва­ния на вы­яв­ле­ние ан­ти­ге­нов ви­ру­са и ан­ти­тел к не­му) спо­соб­ст­ву­ют по­ста­нов­ке пра­виль­но­го ди­аг­но­за. Це­лью ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние этио­ло­ги­че­ско­го фа­к­то­ра (вы­яв­ле­ние ви­ри­о­на, ге­но­ма или ан­ти­ге­на ви­ру­сов) и ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за те­че­ни­ем па­то­ло­ги­че­ско­го про­цес­са (ди­на­ми­ка спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел). Дан­ные ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки ча­с­то ис­поль­зу­ют­ся для под­твер­жде­ния ди­аг­но­за гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции.

Сов­ре­мен­ные ме­то­ды иден­ти­фи­ка­ции ВПГ вклю­ча­ют вы­яв­ле­ние ви­ру­са пу­тем клас­си­че­ско­го ви­ру­со­вы­де­ле­ния на чув­ст­ви­тель­ных кле­точ­ных куль­ту­рах им­му­ноф­лю­о­рес­цент­ным ме­то­дом (оп­ре­де­ле­ние ан­ти­тел ИФА) и ме­то­дом иден­ти­фи­ка­ции фраг­мен­тов ну­к­ле­и­но­вых ки­с­лот ви­ру­са (полимеразная цепная реакция — ПЦР) [4]. Счи­та­ем, что сре­ди мно­же­ст­ва ла­бо­ра­тор­ных те­с­тов для ве­ри­фи­ка­ции ВПГ на ко­же и сли­зи­стых наи­бо­лее ин­фор­ма­тив­на ПЦР — вы­яв­ле­ние ви­ру­сов и ви­ри­о­нов. Пре­и­му­ще­ст­ва­ми ме­то­да яв­ля­ют­ся пря­мое оп­ре­де­ле­ние воз­бу­ди­те­ля (вы­яв­ле­ние спе­ци­фи­че­ских уча­ст­ков ДНК), вы­со­кая спе­ци­фич­ность (95–100%) и чув­ст­ви­тель­ность (95–98%) — от 10 до 1000 ге­ном­ных ко­пий в про­бе, вы­со­кая ско­рость по­лу­че­ния ре­зуль­та­та ана­ли­за.

Для оцен­ки ак­тив­но­сти ви­рус­но­го про­цес­са и аде­к­ват­но­сти про­ти­во­ви­рус­но­го им­мун­но­го от­ве­та наи­бо­лее до­с­туп­ным для ши­ро­кой кли­ни­че­ской пра­к­ти­ки яв­ля­ет­ся тест оп­ре­де­ле­ния уров­ня спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Име­ют­ся осо­бен­но­сти ин­тер­пре­та­ции дан­но­го те­с­та. У ря­да па­ци­ен­тов без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ге­ни­таль­но­го гер­пе­са встре­ча­ет­ся по­вы­ше­ние толь­ко спе­ци­фи­че­ских IgG к ВПГ. Сре­ди пра­к­ти­ку­ю­щих вра­чей бы­ту­ет мне­ние, что это яв­ля­ет­ся сви­де­тель­ст­вом ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са, и для сни­же­ния ак­тив­но­сти ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са про­во­дят про­ти­во­ви­рус­ную и им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щую те­ра­пию. Та­кая та­к­ти­ка не совсем вер­на. В дан­ных слу­ча­ях для ве­ри­фи­ка­ции соб­ст­вен­но ви­рус­но­го ан­ти­ге­на не­об­хо­ди­мо до­пол­ни­тель­ное про­ве­де­ние ПЦР-те­с­та. От­ри­ца­тель­ная ПЦР к ВПГ 1 и 2 ти­пов при по­вы­ше­нии спе­ци­фи­че­ско­го IgG у па­ци­ен­тов без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции ука­зы­ва­ет на ви­ру­со­но­си­тель­ст­во и не тре­бу­ет до­пол­ни­тель­но­го об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния. Мы на­ста­и­ва­ем на этом по­ло­же­нии, так как не­ред­ко пер­вым эта­пом ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Этим ана­ли­зом мно­гие пра­к­ти­че­ские вра­чи за­ме­ня­ют иден­ти­фи­ка­цию соб­ст­вен­но ви­ру­са гер­пе­са и обос­но­вы­ва­ют на­зна­че­ние про­ти­во­ви­рус­ной те­ра­пии об­на­ру­же­ни­ем вы­со­ких ти­т­ров спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Сто­ит от­ме­тить, что на се­го­д­няш­ний день не су­ще­ст­ву­ет кли­ни­че­ски зна­чи­мых ти­т­ров спе­ци­фи­че­ских IgG к ВПГ, а уро­вень их пре­вы­ше­ния так­же кли­ни­че­ски не­ин­фор­ма­ти­вен. Мы счи­та­ем, что про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия по­ка­за­на толь­ко па­ци­ен­там с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции, а при их от­сут­ст­вии — толь­ко при вы­яв­ле­нии ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са гер­пе­са ме­то­дом ПЦР.

Кро­ме то­го, при се­ро­ло­ги­че­ском об­сле­до­ва­нии у ча­с­ти па­ци­ен­тов с де­бю­том кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции воз­мож­ны лож­но­о­т­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты. На­ми бы­ла изу­че­на уни­каль­ная груп­па боль­ных, впер­вые ин­фи­ци­ро­ван­ных ВПГ с на­чаль­ны­ми кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми в ви­де ге­ни­таль­но­го гер­пе­са. В пер­вые су­тки за­бо­ле­ва­ния мы кон­ста­ти­ро­ва­ли фор­ми­ро­ва­ние пер­вич­но­го ран­не­го гу­мо­раль­но­го от­ве­та у 86% па­ци­ен­тов в ви­де син­те­за спе­ци­фи­че­ско­го IgM. На 7–14-е су­тки у 26–47% боль­ных был от­ме­чен рост уров­ня спе­ци­фи­че­ско­го IgG на фо­не сни­же­ния спе­ци­фи­че­ско­го IgM. Од­на­ко к 28-му дню за­бо­ле­ва­ния у 38% па­ци­ен­тов не вы­яв­ле­но се­ро­кон­вер­сии, т. е. не по­вы­шал­ся уро­вень спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG. У 86% этих па­ци­ен­тов позд­ний гу­мо­раль­ный им­мун­ный от­вет сфор­ми­ро­вал­ся толь­ко че­рез 2 мес. По­лу­чен­ные ре­зуль­та­ты по­ка­зы­ва­ют, что в пе­ри­од кон­вер­сии ран­не­го гу­мо­раль­но­го от­ве­та в позд­ний (к 28-му дню) у 38% па­ци­ен­тов фор­ми­ру­ет­ся «се­ро­не­га­тив­ная» зо­на. Имен­но в этот пе­ри­од воз­мож­ны лож­но­о­т­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния спе­ци­фи­че­ско­го гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та, ко­то­рые не сле­ду­ет рас­це­ни­вать как от­сут­ст­вие ин­фи­ци­ро­ва­ния ВПГ.

Та­ким об­ра­зом, ди­аг­ноз гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и та­к­ти­ка те­ра­пии ос­но­вы­ва­ют­ся на анам­не­сти­че­ских, кли­ни­че­ских дан­ных и ре­зуль­та­тах ла­бо­ра­тор­но­го об­сле­до­ва­ния.

Ле­че­ние боль­ных с гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей пред­ста­в­ля­ет оп­ре­де­лен­ные тру­д­но­сти из-за от­сут­ст­вия про­ти­во­ви­рус­ных пре­па­ра­тов, спо­соб­ных пол­но­стью эли­ми­ни­ро­вать ВПГ из ор­га­низ­ма, а так­же вслед­ст­вие фор­ми­ро­ва­ния на­ру­ше­ний в им­мун­ной си­с­те­ме при вы­со­кой ча­с­то­те ре­ци­ди­вов. Кро­ме то­го, при­чи­на­ми не­эф­фе­к­тив­но­сти ле­че­ния не­ред­ко яв­ля­ют­ся не­до­с­та­точ­ность при­ме­ня­е­мых вра­ча­ми те­ра­пев­ти­че­ских доз пре­па­ра­тов для кон­т­ро­ля над тя­же­стью за­бо­ле­ва­ния, не­по­ни­ма­ние ме­ха­низ­мов дей­ст­вия аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов, а так­же от­сут­ст­вие лич­но­ст­но­го кон­та­к­та па­ци­ен­та с ле­ча­щим вра­чом.

В на­сто­я­щее вре­мя все ме­то­ды ле­кар­ст­вен­ной те­ра­пии и про­фи­ла­к­ти­ки гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мож­но объ­е­ди­нить в три ос­нов­ные груп­пы: хи­ми­о­те­ра­пия (аци­к­ли­че­ские ну­к­лео­зи­ды), им­му­но­те­ра­пия и ком­би­ни­ро­ван­ная те­ра­пия, вклю­ча­ю­щая хи­мио- и им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щие пре­па­ра­ты.

В 1981 г. был со­з­дан и вне­дрен в кли­ни­че­скую пра­к­ти­ку пре­па­рат аци­к­ло­вир (Зо­ви­ракс). Ме­ха­низм дей­ст­вия аци­к­ло­ви­ра ос­но­ван на его вы­со­кой спе­ци­фич­но­сти к ви­рус­ной ти­ми­дин­ки­на­зе, ко­то­рая фо­с­фо­ри­ли­ру­ет аци­к­ло­вир. ДНК-по­ли­ме­ра­за ви­ру­са оши­боч­но вклю­ча­ет фо­с­фо­ри­ли­ро­ван­ный аци­к­ло­вир вме­сто ес­те­ст­вен­но­го де­зо­к­си­гу­а­но­зин­т­ри­фос­фа­та в кон­це­вые уча­ст­ки но­вых ви­рус­ных ДНК, тем са­мым об­ры­вая про­цесс ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са на лю­бой ста­дии, и но­вые ге­не­ра­ции ви­ру­сов не об­ра­зу­ют­ся. В на­сто­я­щее вре­мя это наи­бо­лее ча­с­то на­зна­ча­е­мый про­ти­во­гер­пе­ти­че­ский пре­па­рат и его уже при­ме­ни­ли бо­лее 50 млн боль­ных [15]. По­ми­мо это­го, син­те­зи­ро­ва­ны и ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся в по­с­лед­нее вре­мя но­вые про­ти­во­ви­рус­ные пре­па­ра­ты этой же груп­пы — ва­ла­ци­к­ло­вир (Вал­трекс) и фам­ци­к­ло­вир (Фам­вир) [5]. Со­глас­но про­ве­ден­ным ис­сле­до­ва­ни­ям био­до­с­туп­ность про­ти­во­гер­пе­ти­че­ских пре­па­ра­тов из груп­пы аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов воз­рас­та­ет сле­ду­ю­щим об­ра­зом: аци­к­ло­вир — 20%, ва­ла­ци­к­ло­вир — 54% и фам­ци­к­ло­вир — 77% [10].

Вы­де­ля­ют два ос­нов­ных спо­со­ба при­ме­не­ния про­ти­во­ви­рус­ных хи­ми­о­п­ре­па­ра­тов:

В пер­вом слу­чае пре­па­рат на­зна­ча­ют ко­рот­ким кур­сом в те­че­ние 7–10 дней. Во вто­ром — па­ци­ен­ты при­ни­ма­ют пре­па­рат еже­днев­но в те­че­ние не­сколь­ких ме­ся­цев или лет не толь­ко для ку­пи­ро­ва­ния дан­но­го ре­ци­ди­ва, но и для про­фи­ла­к­ти­ки по­с­ле­ду­ю­щих ре­ци­ди­вов. На­ми ис­сле­до­ва­ны раз­лич­ные схе­мы при­ме­не­ния аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов у па­ци­ен­тов с ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (таблица).

Яв­ные пре­и­му­ще­ст­ва вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии про­яви­лись при оцен­ке про­дол­жи­тель­но­сти ре­ци­ди­ва ге­ни­таль­но­го гер­пе­са на фо­не ле­че­ния. Вал­трекс и Фам­вир в вы­со­ких до­зах со­кра­ти­ли сро­ки ре­ци­ди­ва бо­лее чем в 2 раза по срав­не­нию со стан­дарт­ной те­ра­пи­ей (с 3,9 до 1,7 дней). Эф­фе­к­тив­ность аци­к­ло­ви­ра ока­за­лась не­сколь­ко ни­же. Тем не ме­нее все эти пре­па­ра­ты су­ще­ст­вен­но сни­зи­ли сро­ки кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ре­ци­ди­ва по срав­не­нию со стан­дарт­ной схе­мой ле­че­ния. Про­ве­ден­ные на­ми ис­сле­до­ва­ния вы­яви­ли не­ос­по­ри­мые пре­и­му­ще­ст­ва вы­со­ко­до­зо­вой схе­мы те­ра­пии, ко­гда на ее фо­не уже на 3-и су­тки до­с­то­вер­но умень­ша­лась ин­тен­сив­ность зу­да, жже­ния, оте­ка и ги­пе­ре­мии в об­ла­с­ти вы­сы­па­ний.

Про­ве­ден­ное ис­сле­до­ва­ние по­ка­за­ло, что дли­тель­ность ре­мис­сии у боль­ных с раз­лич­ны­ми фор­ма­ми ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции за­ви­сит от схе­мы ле­че­ния. При стан­дарт­ной и вы­со­ко­до­зо­вой схе­ме те­ра­пии Аци­к­ло­ви­ром, Вал­тре­к­сом и Фам­ви­ром при ти­пич­ном те­че­нии за­бо­ле­ва­ния пе­ри­од ре­мис­сии ко­ле­бал­ся от 0,8 до 1,6 мес, при ати­пич­ной фор­ме — от 0,7 до 1,7 мес. Ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мых раз­ли­чий по дли­тель­но­сти ре­мис­сии при дан­ных схе­мах ле­че­ния не по­лу­че­но. В то же вре­мя про­лон­ги­ро­ван­ная схе­ма те­ра­пии спо­соб­ст­во­ва­ла до­с­то­вер­но­му уве­ли­че­нию без­ре­ци­див­но­го те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Так, при ти­пич­ной фор­ме за­бо­ле­ва­ния по­с­ле ле­че­ния Аци­к­ло­ви­ром пе­ри­од ре­мис­сии до­с­тиг 4,1 мес, Вал­тре­к­сом — 10,5 мес, Фам­ви­ром — 9,2 мес, при ати­пич­ной фор­ме — со­от­вет­ст­вен­но 3,3 мес, 7,1 мес и 6,8 мес. Та­ким об­ра­зом, ма­к­си­маль­ный без­ре­ци­див­ный пе­ри­од был по­лу­чен при про­лон­ги­ро­ван­ном при­е­ме Вал­тре­к­са и Фам­ви­ра.

В на­сто­я­щее вре­мя пра­к­ти­кующими вра­ча­ми ис­поль­зу­ют­ся пре­и­му­ще­ст­вен­но стан­дарт­ные схе­мы ле­че­ния про­ти­во­ви­рус­ны­ми пре­па­ра­та­ми. Про­лон­ги­ро­ван­ная и вы­со­ко­до­зо­вая схе­мы те­ра­пии пра­к­ти­че­ски не при­ме­ня­ют­ся для ку­пи­ро­ва­ния и про­фи­ла­к­ти­ки по­втор­ных ре­ци­ди­вов гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Воз­мож­но, пре­пят­ст­ви­ем для та­кой те­ра­пии слу­жит не­до­с­та­ток ин­фор­ма­ции о ее эф­фе­к­тив­но­сти. Кро­ме то­го, про­лон­ги­ро­ван­ная те­ра­пия по­з­во­ля­ет пре­ду­пре­дить ре­ци­ди­вы ге­ни­таль­но­го гер­пе­са и тем са­мым ока­зы­ва­ет по­ло­жи­тель­ное пси­хо­ло­ги­че­ское воз­дей­ст­вие на боль­но­го. К со­жа­ле­нию, пло­хо ин­фор­ми­ро­ван­ные па­ци­ен­ты не­ред­ко от­ка­зы­ва­ют­ся от про­лон­ги­ро­ван­ной и вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии, вы­ра­жая бес­по­кой­ст­во по по­во­ду без­о­пас­но­сти ее при­ме­не­ния и раз­ви­тия ле­кар­ст­вен­ной ре­зи­стент­но­сти.

Вы­со­ко­до­зо­вая и про­лон­ги­ро­ван­ная схе­мы те­ра­пии улуч­ша­ют ка­че­ст­во жиз­ни па­ци­ен­тов, ко­то­рые на оп­ре­де­лен­ном эта­пе ле­че­ния на­чи­на­ют при­ни­мать не­по­сред­ст­вен­ное уча­стие в кон­т­ро­ле над за­бо­ле­ва­ни­ем. Та­кую те­ра­пию сле­ду­ет на­зна­чать боль­ным с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов, по­сколь­ку по­втор­ное про­яв­ле­ние за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся для них стрес­сом, ко­то­рый, в свою оче­редь, про­во­ци­ру­ет им­му­но­су­прес­сию и спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию по­с­ле­ду­ю­ще­го ре­ци­ди­ва.

По­ка­за­но, что бес­сим­птом­ное вы­де­ле­ние ви­ру­са, как пра­ви­ло, встре­ча­ет­ся в пер­вые го­ды по­с­ле пер­вич­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния [15]. По­э­то­му при пер­вом эпи­зо­де гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции це­ле­со­об­раз­но про­ве­де­ние вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии, ко­то­рая по­з­во­ля­ет сни­зить риск пе­ре­да­чи ви­ру­са. Как по­ка­зы­ва­ет пра­к­ти­ка, в это вре­мя па­ци­ен­ты от­да­ют пред­поч­те­ние бы­ст­ро­му и эф­фе­к­тив­но­му ле­че­нию. Кро­ме то­го, в этот пе­ри­од боль­ные осо­бен­но ну­ж­да­ют­ся в кон­суль­та­ции спе­ци­а­ли­стов и пси­хо­ло­ги­че­ской под­держ­ке [9].

Об­раз жиз­ни па­ци­ен­та оп­ре­де­ля­ет вы­бор та­к­ти­ки ле­че­ния ге­ни­таль­но­го гер­пе­са. На­при­мер, в пе­ри­о­ды даль­них по­ез­док с пе­ре­ме­ной кли­ма­та, эк­за­ме­нов, стрес­со­вых си­ту­а­ций пред­поч­ти­тель­но на­зна­че­ние па­ци­ен­там про­лон­ги­ро­ван­ной те­ра­пии, ко­то­рая в дан­ном слу­чае яв­ля­ет­ся про­фи­ла­к­ти­че­ской и пре­ду­пре­ж­да­ет воз­мож­ное раз­ви­тие ре­ци­ди­ва. Не­отъ­е­м­ле­мой ча­стью те­ра­пии и про­фи­ла­к­ти­ки рас­про­стра­не­ния ВПГ яв­ля­ет­ся об­ра­зо­ва­тель­ная про­грам­ма. Врач дол­жен ин­фор­ми­ро­вать боль­но­го об опас­но­сти рас­про­стра­не­ния ин­фек­ции, пер­спе­к­ти­вах ле­че­ния и не­об­хо­ди­мо­сти со­т­руд­ни­че­ст­ва.

У па­ци­ен­тов при вы­со­кой ча­с­то­те ре­ци­ди­вов фор­ми­ру­ет­ся так на­зы­ва­е­мый вто­рич­ный им­му­но­де­фи­цит с на­ру­ше­ни­ем гу­мо­раль­но­го и кле­точ­но­го звень­ев им­му­ни­те­та, сни­же­ни­ем ко­ли­че­ст­ва и уг­не­те­ни­ем функ­ци­о­наль­ной ак­тив­но­сти на­ту­раль­ных кил­ле­ров и кле­ток мо­но­ци­тар­но-ма­к­ро­фа­галь­но­го ря­да, на­ру­ше­ни­ем про­дук­ции ин­тер­фе­ро­на [14]. Та­ким па­ци­ен­там по­ка­за­но вклю­че­ние в схе­му ле­че­ния пре­па­ра­тов им­му­но­кор­ри­ги­ру­ю­щей на­пра­в­лен­но­сти. В на­сто­я­щее вре­мя уже на­ко­п­лен до­с­та­точ­ный опыт ус­пеш­но­го при­ме­не­ния ин­тер­фе­ро­нов (Ре­а­фе­рон, Ви­фе­рон и др.), ин­ду­к­то­ров ин­тер­фе­ро­нов (Ци­к­ло­фе­рон, Ами­к­син, Ка­го­цел, Ри­до­стин и др), им­му­но­мо­ду­ля­то­ров раз­лич­но­го спек­т­ра дей­ст­вия (По­ли­о­к­си­до­ний, Га­ла­вит, Им­му­но­макс, Ли­ко­пид и др.) при ле­че­нии ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции [3, 6, 8]. Од­на­ко на­зна­че­ние пре­па­ра­тов, на­пра­в­лен­ных на кор­рек­цию на­ру­ше­ний в си­с­те­ме ин­тер­фе­ро­на, сти­му­ля­цию кле­точ­ной про­ти­во­ви­рус­ной за­щи­ты и уси­ле­ние спе­ци­фи­че­ско­го про­ти­во­гер­пе­ти­че­ско­го им­му­ни­те­та, долж­но про­во­дить­ся с уче­том дан­ных им­му­но­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния кон­крет­но­го па­ци­ен­та.

В за­клю­че­ние об­су­дим че­ты­ре воз­мож­ных ва­ри­ан­та вра­чеб­ной та­к­ти­ки в за­ви­си­мо­сти от ре­зуль­та­тов об­сле­до­ва­ния па­ци­ен­тов в от­но­ше­нии гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции.

Ва­ри­ант 1. По­вы­ше­ние уров­ня спе­ци­фи­че­ско­го IgG, от­ри­ца­тель­ный ре­зуль­тат ПЦР-те­с­та на ВПГ 1 и 2 ти­пов у па­ци­ен­та без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции сви­де­тель­ст­ву­ют о ви­ру­со­но­си­тель­ст­ве и не тре­бу­ют до­пол­ни­тель­но­го об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния. Про­во­дит­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за боль­ным, на­зна­ча­ет­ся курс ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов.

Ва­ри­ант 2. В слу­чае вы­яв­ле­ния ВПГ 1 и 2 ти­пов при ПЦР-ис­сле­до­ва­нии у па­ци­ен­та без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пе­ви­рус­ной ин­фек­ции сле­ду­ет оце­нить уро­вень спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG. Се­ле­к­тив­ное по­вы­ше­ние спе­ци­фи­че­ско­го IgM сви­де­тель­ст­ву­ет о пер­вич­ном ин­фи­ци­ро­ва­нии. В этих слу­ча­ях про­во­дит­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия, по­с­ле ко­то­рой вы­пол­ня­ет­ся кон­т­роль­ная ПЦР. Дру­гие им­му­но­ло­ги­че­ские об­сле­до­ва­ния не­це­ле­со­об­раз­ны. По­вы­ше­ние спе­ци­фи­че­ских IgG и IgM сви­де­тель­ст­ву­ет об уси­лен­ном им­мун­ном от­ве­те у ре­ин­фи­ци­ро­ван­ных боль­ных. Им так­же про­во­дит­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия, по­с­ле ко­то­рой вы­пол­ня­ет­ся кон­т­роль­ная ПЦР. Так­же ве­дет­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние и при­ме­ня­ют­ся ви­та­ми­ны-ан­ти­ок­си­дан­ты.

Ва­ри­ант 3. По­вы­ше­ние уров­ня спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел у боль­но­го с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и низ­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (2–4 раза в год) сви­де­тель­ст­ву­ет об уси­лен­ном им­мун­ном от­ве­те и не тре­бу­ет даль­ней­ше­го изу­че­ния про­ти­во­ви­рус­но­го им­му­ни­те­та. Та­ким па­ци­ен­там ре­ко­мен­ду­ет­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия. При вы­ра­жен­ных кли­ни­че­ских про­яв­ле­ни­ях по­ка­за­на вы­со­ко­до­зо­вая те­ра­пия. Про­во­дит­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние и курс ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов.

Ва­ри­ант 4. У боль­но­го с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (бо­лее 6 раз в год) и по­вы­шен­ным уров­нем спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG вы­пол­ня­ют им­му­но­грам­му. Оце­ни­ва­ют суб­по­пу­ля­ци­он­ный со­став кле­ток, NK-ак­тив­ность и уро­вень α- и γ-ин­тер­фе­ро­нов. При вы­яв­ле­нии на­ру­ше­ний в про­ти­во­ви­рус­ной за­щи­те про­во­дят ли­бо про­лон­ги­ро­ван­ную те­ра­пию аци­к­ли­че­ски­ми ну­к­лео­зи­да­ми, ли­бо стан­дарт­ное про­ти­во­ви­рус­ное ле­че­ние в ком­би­на­ции с им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щи­ми пре­па­ра­та­ми. Не­об­хо­ди­мы ис­клю­че­ние про­во­ци­ру­ю­ще­го фа­к­то­ра и на­зна­че­ние кур­са ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов. Пред­ста­в­лен­ные ва­ри­ан­ты, воз­мож­но, не со­дер­жат всех воз­мож­ных си­ту­а­ций об­сле­до­ва­ния боль­ных с гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей, тем не ме­нее они яв­ля­ют­ся ру­ко­вод­ст­вом к дей­ст­вию, до­с­туп­ным для пра­к­ти­ку­ю­щих вра­чей пер­вич­но­го зве­на.

Та­ким об­ра­зом, ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход к те­ра­пии с уче­том ре­зуль­та­тов кли­ни­че­ско­го и ла­бо­ра­тор­но­го об­сле­до­ва­ния обес­пе­чи­ва­ет аде­к­ват­ный кон­т­роль те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и да­ет пре­и­му­ще­ст­во пе­ред стан­дарт­ным ле­че­ни­ем. Для ши­ро­ко­го вне­дре­ния в кли­ни­че­скую пра­к­ти­ку не­об­хо­ди­мо, что­бы та­кие ме­то­ды об­сле­до­ва­ния и те­ра­пии бы­ли до­с­туп­ны всем сло­ям на­се­ле­ния и со­от­вет­ст­во­ва­ли со­в­ре­мен­но­му уров­ню ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Е. Шульженко, доктор медицинских наук
И. Н. Зуйкова
Институт иммунологии ФМБФ России, Москва

Источник