азелаиновая кислота с чем сочетать
Азелаиновая кислота в косметике для лица
Азелаиновая кислота входит в стандарты терапии акне, разработанные Глобальным альянсом косметологов и дерматологов! Это означает, что все виды акне (подростковые, акне взрослых, на фоне розацеа) чувствительны к терапии АК.
5 ситуаций, когда необходима азелаиновая кислота для решения проблем с кожей. Подробности в статье.
В данной статье мы собрали максимально детальную информацию, проработав ряд научных источников по проблеме терапии акне и розацеа.
Что такое Азелаиновая кислота
АК – это карбоновая кислота, которая образуется естественным путем на нормальной коже в ходе липидного обмена: образуется из линолевой кислоты в результате ее окисления и является конечным продуктом.
При нанесении на кожу препараты АК легко проникают в эпидермис и дерму, при этом в системный кровоток попадает не более 4% от общей дозы.
Показания к назначению Азелаиновой кислоты
Наружная монотерапия, так и в комбинации с Ретинолом и Бензоил Пероксидом при лечении папулопустулезного акне легкой и средней степеней тяжести.
Подробнее о показаниях ниже.
5 ситуаций, когда нужна Азелаиновая кислота
1. Бактериальный агент
АК подавляет переход C. Acnes в патогенную форму, удерживает микробиом кожи (бактериальная флора), тем самым уменьшая нагрузку на систему иммунитета.
АК оптимизирует состав кожного сала, и оказывает выраженное себостатическое действие.
АК рекомендуется к применению при комедонах и жирной коже, особенно до появления высыпаний, т.к. предотвращает их появление.
3. Фолликулярный гиперкератоз
АК показана для лечения закрытых комедонов, снимая воспаление и восстанавливая проходимость выводных протоков сальных желёз.
4. Воспалительные высыпания
Применяется при воспаленном акне и розацеа.
5. Пигментация постакне
По эффективности депигментации АК не уступает 4% гидрохинону!
АК показана для лечения поствоспалительной гиперпигментации.
Препараты с Азелаиновой кислотой⠀
В косметологии препараты с АК назначаются 2 раза в день в невысоких концентрациях (2,5%). Для повышения биодоступности в средства дополнительно вводят АНА и ВНА.
Примеры средств
Сыворотка для проблемной кожи ДермаКлиа Dermaquest – комбинированный высокоэффективный препарат для лечения акне и розацеа.
В составе АК 2,5%, гликолевая, молочная и салициловая кислоты. Сыворотка обогащена эмолентами, антиоксидантами и увлажняющими комплексами для предотвращения возникновения раздражения и комфорта применения.
Миндальный пилинг с Азелаиновой кислотой и Гибискусом Dermaquest – обогащенный атравматичный пилиннг для коррекции акне, розацеа и против жирной пористой кожи. Также рекомендован для профилактики и осветления пятен постакне.
Содержит 2% АК, миндальную кислоту 10% и стволовые клетки Сирени лиловой.
Применение пилингов в комплексе с наружным лечением акне позволяет добиться быстрого стойкого эффекта.
Топическая комбинированная терапия акне легкой и средней степени тяжести
Аcne vulgaris – одно из наиболее распространенных дерматологических заболеваний. Патология преимущественно встречается у лиц в возрасте от 12 до 24 лет. На эту когорту приходится до 85% случаев. В возрастной категории от 25 до 34 лет встречаемость патологии достигает 8%, от 35 до 44 лет – 3% [1].
Патогенез акне многофакторный: себорея, микробная пролиферация, воспаление и аномальная десквамация фолликулярных корнеоцитов [2]. Чрезмерная секреция кожного сала, вызванная гормональными изменениями, сопровождается нарушением отслаивания фолликулярного эпителия, вследствие чего создаются благоприятные условия для размножения Cutibacterium acnes. Хемотаксические факторы, выделяемые C. acnes, притягивают лимфоциты и нейтрофилы. Кроме того, указанные факторы сами способны продуцировать провоспалительные цитокины [3]. Высвобождение интерлейкина-1α (IL-1α), опосредованное активацией Toll-подобных рецепторов, приводит к усиленной кератинизации и формированию комедонов [4].
Одним из современных методов топической терапии акне признана азелаиновая кислота. Это насыщенная дикарбоновая кислота природного происхождения, обладающая комедонолитическим, противовоспалительным и бактерицидным действием как в отношении грамотрицательных, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая С. acnes.
Необходимо отметить, что противовоспалительное свойство азелаиновой кислоты обусловлено наличием двух карбоновых групп, которые способны образовывать комплексы с двухвалентными катионами кальция и магния, кофакторами ферментных реакций. Это приводит к подавлению провоспалительных цитокинов и связыванию свободных радикалов [5].
Установлено также, что азелаиновая кислота способна влиять на депигментацию кожи, что объясняется воздействием на гиперактивные меланоциты и ингибированием тирозиназы. Именно поэтому она предпочтительна для пациентов с поствоспалительной гиперпигментацией. Кроме того, азелаиновая кислота нормализует процессы себорегуляции и кератинизации за счет подавления синтеза 5-α-редуктазы. Фермент преобразует тестостерон в более активный метаболит дигидротестостерон, что приводит к снижению содержания дегидротестостерона в себоцитах. Благодаря этому реализуется локальное антиандрогенное воздействие.
Азелаиновая кислота не обладает мутагенным и тератогенным эффектами, поэтому ее можно использовать у беременных.
Терапия азелаиновой кислотой хорошо переносится. В редких случаях отмечаются развитие эритемы, сухость, шелушение, зуд, жжение. Однако эти проявления регрессируют в течение первой недели применения средства [6].
При акне целесообразно использовать 15%-ный гель азелаиновой кислоты по два раза в день не менее трех месяцев. Длительная терапия возможна ввиду отсутствия формирования резистентности микроорганизмов к препарату и, следовательно, утраты эффективности [7, 8].
В настоящее время получено достаточно доказательств того, что комбинация азелаиновой кислоты с топическими антибиотиками обеспечивает лучший клинический результат при акне. В качестве антибактериального средства чаще используется клиндамицин. Данный препарат является бактериостатиком. Он способен связываться с субъединицей 50S рибосомальной мембраны и подавлять синтез белка в микробной клетке [7]. До появления клиндамицина в клинической практике применялся эритромицин. На сегодняшний день в связи с высокой резистентностью к эритромицину микроорганизмов (более четверти штаммов С. acnes) рекомендовано использовать клиндамицин [9].
Среди дополнительных преимуществ клиндамицина следует отметить прямое и непрямое противовоспалительное воздействие: ингибирование противовоспалительных цитокинов (IL-1В, IL-6, интерферона γ, фактора некроза опухоли α), продуцируемых моноцитами, макрофагами и кератиноцитами, снижение уровня свободных жирных кислот в сальных железах, уменьшение хемотаксиса лейкоцитов, усиление фагоцитоза [10].
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании c участием 150 пациентов с акне средней степени тяжести оценивали эффективность геля клиндамицина, геля азелаиновой кислоты и их комбинации [11]. Длительность лечения составила 12 недель. Каждые четыре недели подсчитывали воспалительные и невоспалительные элементы, определяли значение индекса тяжести акне (Acne Severity Index – ASI). В трех группах показатель ASI достоверно снизился. Однако в группе сочетанной терапии ответ был выше. Применение геля азелаиновой кислоты ассоциировалось с положительным влиянием на морфофункциональное состояние кожи. В частности, повысилась ее увлажненность, нормализовались себорегуляция, кожный рельеф и пигментация [5, 7, 11].
Необходимо отметить, что наружная терапия акне с использованием антибактериальных средств насчитывает несколько десятилетий. Однако уже с середины 1990-х гг. стали появляться публикации о возрастании числа штаммов C. аcnes, резистентных к широко применяемым антибиотикам. Так, в 1976 г. при обследовании 1000 пациентов с акне не было выявлено резистентных штаммов C. acnes к эритромицину. В 2011 г. отмечалась уже 100%-ная устойчивость к препарату [9].
Показано также, что антибиотикорезистентность чаще развивается у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением акне. Она же определяет недостаточную эффективность терапии.
Появление резистентных штаммов, как правило, связано с неправильной схемой лечения (применением слишком низких доз, проведением множественных и длительных курсов) антибиотиками, а также с их безрецептурной продажей [12].
Развитие резистентности C. acnes и Staphylococcus aureus ассоциировалось и с монотерапией антибиотиками [9, 13, 14].
Как следствие, было рекомендовано отказаться от монотерапии акне топическими антибиотиками и ограничить ее длительность восьмью неделями [10, 14].
В качестве решения указанной проблемы сообщалось о целесообразности назначения комбинированной терапии или комбинированных препаратов, действующих на разные звенья патогенеза акне [13].
На основании сказанного можно сделать вывод, что применение комбинации клиндамицина и азелаиновой кислоты является оптимальным при акне легкой и средней степени тяжести. Такая комбинация будет не только обеспечивать кумуляцию противовоспалительного и антибактериального эффектов, воздействовать на все четыре звена патогенеза, но и снижать риск формирования резистентности, что в совокупности позволит достичь лучшего клинического результата.
Еще одним компонентом терапии акне является бензоилпероксид.
Бензоилпероксид (ВРО) – мощный противомикробный агент, обладающий бактерицидным, кератолитическим и противовоспалительным действием.
Доказано, что ВРО более эффективно разрушает когезию рогового слоя по сравнению с салициловой и ретиноевой кислотами, что способствует своевременному отслаиванию фолликулярного эпителия и предотвращению развития гиперкератоза как одного из механизмов патогенеза акне [11, 15, 16]. Формирование бактериальной резистентности к BPO не установлено. Однако терапия ВРО связана с появлением сухости и раздражения кожи. В некоторых случаях отмечалось развитие контактного дерматита.
Бензоилпероксид можно назначать в качестве монотерапии акне легкой степени у подростков, а также в качестве местного средства у пациентов, принимающих изотретиноин. В других случаях используется комбинация бензоилпероксида с адапаленом или топическими антибиотиками [17].
В первых исследованиях терапии ВРО в сочетании с топическим антибиотиком использовали эритромицин. Так, в 1983 г. D.K. Chalker и соавт., а в 1994 г. E.A. Eady и соавт. сравнивали эффективность комбинации 3,0%-ного эритромицина и 5,0%-ного ВРО в виде геля с эффективностью каждого из указанных лекарственных средств в отдельности и плацебо [13, 18]. По эффективности (снижение количества пустул, папул и очагов воспаления) комбинация эритромицина и бензоилпероксида превосходила плацебо, а также монотерапию ВРО и эритромицином. Более высокую эффективность комбинированного лечения исследователи связывали не с синергизмом действия препаратов, а с уменьшением чувствительных и резистентных к антибиотикам штаммов бактерий, предотвращением селекции антибиотикорезистентных штаммов [18].
Была также оценена комбинированная терапия акне бензоилпероксидом и клиндамицином [13, 14, 18]. В 1997 г. D.P. Lookingbill и соавт. провели два слепых плацебоконтролируемых клинических исследования, в которых сравнивались эффективность и безопасность комбинации клиндамицина 1,2% и бензоилпероксида 5,0% в виде геля с одним из агентов указанной комбинации и плацебо [19]. В ходе исследований установлена не только эффективность комбинации клиндамицина и ВРО, но и ряд побочных реакций ВРО, таких как сухость, зуд, жжение, покраснение и эффект пилинга.
Чтобы снизить выраженность нежелательных явлений вследствие высокой концентрации ВРО, при легкой и средней степени тяжести акне была предложена комбинация клиндамицина 1,2% и бензоилпероксида 2,5%. Уменьшение дозы последнего не повлияло на эффективность терапии и уровень чрескожной абсорбции, но сделало лечение более безопасным. Так, раздражение кожи уменьшилось на 33% [19].
При акне умеренной и тяжелой степени показана комбинация клиндамицина 1,20% и бензоилпероксида 3,75%. Наиболее оптимальной она признана у пациенток старшей возрастной группы [14].
С учетом возможности развития резистентности С. acnes к антибактериальным препаратам следует руководствоваться следующими принципами лечения [2]:
Таким образом, использование по меньшей мере двух препаратов является золотым стандартом топического лечения акне. Во-первых, это обеспечит воздействие более чем на один фактор патогенеза акне, во-вторых, предотвратит развитие резистентности микроорганизмов к препаратам, в-третьих, более эффективно и безопасно.
В рамках реализации программы импортозамещения компания «Акрихин» вывела на фармацевтический рынок препараты Клиндовит (1%-ный гель клиндамицина) и Азелик (15%-ный гель азелаиновой кислоты). Входящий в состав геля Азелик сквалан восстанавливает барьерные свойства кожи и улучшает переносимость активного вещества. Кроме того, поскольку сквалан является эмолентом, он не обладает комедогенным свойством. Микрокапли сквалана заполняют пространство между чешуйками рогового слоя эпидермиса, устраняют ощущение стянутости и сухости кожи [5]. В состав препарата Клиндовит введен аллантоин, оказывающий противовоспалительное и успокаивающее действие, а также эмолент, обеспечивающий смягчение кожи и лучшую переносимость клиндамицина [6, 7].
Ниже приведены клинические случаи применения гелей Клиндовит (клиндамицин 1%) и Азелик (азелаиновая кислота 15%) у пациентов с папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести. Препараты наносили на кожу лица тонким слоем, равномерно распределяя легкими втирающими движениями до полного впитывания. Предварительно кожа должна была быть очищена и высушена. Режим применения средств – два раза в день с интервалом 10–15 минут.
Кроме того, в ходе лечения было рекомендовано использовать фотопротекторы для защиты кожи.
Курс комбинированной терапии составлял восемь недель. В дальнейшем проводилась монотерапия Азеликом также в течение восьми недель.
Клинический случай 1. Пациентка А., 20 лет, обратилась с жалобами на повышенную жирность кожи, высыпания на лице (в основном в области щек, а также подбородка и лба).
Дебют заболевания в 17 лет. Течение патологии характеризовалось сменой периодов ремиссии периодами обострения. Обострение кожного процесса было связано с приемом сладкого и стрессом. Сезонности не наблюдалось.
Пациентка получала местную терапию бензоилпероксидом 5%. На фоне лечения развился контактный дерматит. Препарат был отменен.
Лечилась у косметолога (чистка, пилинг) с временным эффектом.
Локальный статус: кожа на лице блестящая, поры расширены. Высыпания преимущественно в области щек, а также лба и подбородка. Они представлены многочисленными папулами и пустулами, немногочисленными открытыми и закрытыми комедонами (рис. 1). Обнаружены также поверхностные рубцы.
С учетом возраста, пола, анамнестических данных пациентка была дообследована гинекологом-эндокринологом.
Изменения гормонального спектра крови, стероидного профиля мочи не выявлено. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза патологии также не обнаружено.
Пациентке была назначена описанная выше терапия. Через месяц по ее окончании отмечен значительный (более чем на 65–70%) регресс высыпаний (см. рис. 1), а также нормализация салоотделения.
Клинический случай 2. Пациентка Л., 27 лет, обратилась с жалобами на высыпания в области лица и груди.
Дебют заболевания в 24 года. Обострение кожного процесса после стресса, особенно в периоральной области.
Самостоятельно использовала топические ретиноиды, топические антибиотики из группы эритромицина.
Локальный статус: в области щек, лба и подбородка жирность кожи повышена, поры расширены. Отмечены также десять рассеянных папуло-пустулезных элементов, многочисленные закрытые и открытые комедоны, поверхностные пигментированные и непигментированные рубцы (рис. 2). В области верхней трети груди – единичные папуло-пустулезные элементы.
С учетом возраста, пола, а также анамнестических данных (нерегулярный менструальный цикл, альгодисменорея, поздний дебют заболевания) пациентка была направлена на консультацию к гинекологу-эндокринологу.
По результатам гормонального анализа крови выявлено повышение свободного тестостерона, 17-ОН-прогестерона, снижение концентрации эстрадиола, изменение соотношения лютеинизирующего/фолликулостимулирующего гормонов с преобладанием первого (маркер поликистозных яичников), ультразвукового исследования органов малого таза – единичные кисты в обоих яичниках.
Исходя из выявленных нарушений гормонально-эндокринного статуса, пациентке рекомендовано лечение у гинеколога-эндокринолога.
Больной назначены комбинированные оральные контрацептивы, а именно препарат Диане-35, сроком на 12 месяцев. Схема приема: одна таблетка один раз в день в течение 21 дня. После семидневного перерыва, в течение которого наступала менструация, проводился следующий 21-дневный курс лечения препаратом Диане-35.
По завершении комплексного лечения на четвертом месяце зафиксирован регресс высыпаний на 85–90% (см. рис. 2), что соответствует значительному улучшению.
Клинический случай 3. Пациентка К., 19 лет, обратилась с жалобами на повышенную жирность кожи, высыпания на лице (преимущественно на лбу).
Дебют заболевания в 16 лет. Обострение кожного процесса после посещения спортзала.
Локальный статус: кожа лица блестящая, с явлениями гиперкератоза и сероватым оттенком. В области щек и лба единичные папуло-пустулезные элементы, множественные открытые и закрытые комедоны (рис. 3).
После проведенной терапии на шестом месяце высыпания полностью регрессировали (см. рис. 3), что соответствует клиническому выздоровлению.
Азелаиновая кислота с чем сочетать
Патогенез
Причины хронизации акне изучались многими группами. Считается, что хронический выброс андрогенов надпочечниками, снижение местного иммунитета, приводящего к колонизации кожи бактериями Propionibacterium acnes, определенные формы угрей (конглобатные, келоидные или инверсные угри, пустулы, фолликулит кожи головы, абсцедирубщий и подрывающий фолликулит и перефолликулит Гофмана) предрасполагают к хроническому течению заболевания. Анализ факторов, предрасполагающих к развитию акне, показал, что наиболее значимыми параметрами являются: наличие заболевания в семье (отягощенный анамнез), ожирение или избыточная масса тела и раннее половое развитие 6. Ассоциаций прочих параметров (возраст, пол, цвет кожи, факторы окружающей среды, возраст первого эпизода заболевания, генетические мутации, атипичная и обычная локализация очагов, связь с менструальным циклом, сезонная вариабельность, курение, диета) с тяжестью акне не выявлено 5. При инверсных акне 93% больных имеют в анамнезе курение и 77% страдают ожирением [4].
ТФР-β является одним из регуляторов экспрессии эндотелиальной эктонуклеозид трифосфат дифосфогидролазы (NTPDase), регулирующей местный ответ клеток Лангерганса на патогены (P. acnes) посредством гидролиза аденозин три- и дифосфата до аденозина [12]. Аденозин в свою очередь является супрессорным фактором, тормозящим активность любых клеток. Так, у мышей с удаленным геном NTPDase (СD39) на клетках Лангерганса ирританты вызывали выраженное воспаление [13]. Кроме того, ограниченные исследования [14] показали возможную связь акне с полиморфизмом гена интерлейкина-10 (ИЛ-10) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α). ИЛ-10 также оказывает супрессорное действие на клетки Лангерганса, а ФНО-α является индуктором экспрессии CD39 [12].
Кроме генетической предрасположенности, большую роль в формировании акне играет диета. Ассоциация акне с избыточной массой тела, ранним половым созреванием, высоким ростом известна 5. В исследовании C. Berkey и соавт. [14] описываются результаты исследования Growing Up Today Study, проведенного с участием 13 000 английских школьников, которое показало высокую корреляцию потребления молока с увеличением массы тела. Дальнейшее наблюдение за этими детьми позволило установить прямую связь между потреблением молока, повышением массы тела и возникновением акне [15, 16].
Совершенно очевидно, что патогенез акне связан с увеличенной продукцией кожного сала и дисбалансом липидов секрета сальных желез. Колонизация P. acnes может быть триггером воспаления посредством активации Toll-подобных и протеазных рецепторов на клетках врожденного иммунитета, что приводит к синтезу антимикробных пептидов и интерлейкинов. Однако известно, что формирование комедонов и развитие воспаления может происходить и в стерильных условиях [17]. Воспалительный процесс в области сально-волосяного фолликула приводит к развитию фолликулярного гиперкератоза и обтурации протоков сальных желез (микрокомедон, комедон).
Терапия акне
Микробиологическое и эндокринологическое обследования не являются обязательными при постановке диагноза и выборе терапии [2]. Основным патогеном, наиболее часто высеваемым при акне, являются грамположительные бактерии P. acnes, являющиеся нормальной составляющей флоры кожи. У некоторых пациентов узловые и пустулезные элементы вызываются различной грамотрицательной микрофлорой. В этих случаях обычная антибактериальная терапия акне оказывается неэффективной, что может потребовать проведения микробиологических исследований для подбора терапии [18] (cм. рисунок). 
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения акне.
Следует отметить, что у большинства больных акне отмечается нормальный уровень гормонов. Поскольку секреция кожного сала стимулируется андрогенами и коррелирует с уровнем сывороточного дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА), можно предположить наличие взаимосвязи данных параметров. Однако даже повышенные при тяжелой форме акне уровни андрогенов находятся в пределах физиологической нормы, что ставит под сомнение прямую причинно-следственную связь уровня гормонов и наличия акне [19]. С большой вероятностью имеется неустановленный фактор, играющий значимую роль в инициации акне на фоне повышенного уровня андрогенов. В настоящий момент эндокринологическое исследование показано только для пациенток с признаками избытка андрогенов: нарушение менструального цикла, избыточный рост волос по мужскому типу, андрогенная алопеция, бесплодие, черный акантоз, ожирение [18].
У женщин с симптомами гиперандрогении может наблюдаться позднее акне, устойчивое к терапии. При необходимости гормонального тестирования рекомендовано провести определение гормонального спектра крови: уровень 17-гидрокситестостерона, ДГЭА, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В целом для женщин с признаками периферической гипер- или гипоандрогении назначение комбинированных оральных контрацептивов в сочетании с другими методами терапии акне является эффективным методом лечения [20].
Терапевтические методы борьбы с акне заключаются в лечении пораженных участков, предотвращении осложнений (рубцы, дисхромии) и подавлении возникновения новых очагов поражения. Лечение акне определяется тяжестью патологического процесса и характером его течения. Топическая терапия является стандартом лечения акне и назначается больным независимо от степени тяжести заболевания. Наружное лечение включает применение ретиноидов, бензоил пероксида (БПО), топических антибиотиков, комбинированных препаратов, азелаиновой кислоты (АК) [18].
АК широко применяется в лечении акне. По данным клинических исследований [2, 27], АК эффективна как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками, ретиноидами и БПО. АК в виде монотерапии может быть рекомендована при поддерживающей терапии, для лечения комедонального акне, папулопустулезного акне легкой и средней степени тяжести. Эффективность и благоприятные характеристики безопасности являются важным достоинством АК при длительном лечении. При сравнении эффективности АК с БПО, местными ретиноидами, также назначаемыми в форме монотерапии, был показан близкий терапевтический эффект. Так, в работе H. Gollnick и соавт. [28] приведены данные 2 клинических исследований по изучению эффективности геля 15% АК по сравнению с гелем 5% БПО и гелем 1% клиндамицином, включивших 351 и 229 больных акне. Авторы показали, что при применении препаратов в течение 4 нед была достигнута эффективность 70% по снижению числа воспалительных элементов во всех группах. Побочные эффекты в виде локального жжения и раздражения больше были выражены в группе пациентов, применявших БПО, чем в группе с АК. Минимальные побочные эффекты наблюдали в группе больных, использовавших для лечения гель клиндамицин. В исследовании G. Stinco и соавт. [29] изучалось себостатическое действие АК, адапалена и БПО при лечении 65 больных с акне средней степени тяжести. С помощью себуметрии оценивали уровень секреции кожного сала в области лица. Все используемые препараты оказывали сравнимый терапевтический эффект. Уровень кожного сала на всех участках лица (лоб, подбородок, щека) больше снижался у пациентов, которые применяли АК (14, 14 и 15% соответственно). В группе больных, применявших БПО, также отмечалось снижение кожного сала (10, 10 и 25%), тогда как адапален не оказывал эффекта на количество кожного сала на лбу (0,2%), на щеках снижал на 7%, а на подбородке увеличивал на 6% [29]. Таким образом, данное исследование показало отсутствие корреляции клинической эффективности и снижения уровня кожного сала на различных участках лица у пациентов с акне. Авторами был сделан вывод, что АК является эффективным топическим средством для лечения акне, обладающим выраженным себостатическим действием. При изучении безопасности топических лекарственных средств отмечен тренд к лучшей переносимости/безопасности АК по сравнению с местными ретиноидами и БПО.
АК также применяется для лечения розацеа. Два многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследования, включивших 670 больных папулопустулезной формой розацеа, было проведено в 2003 г. для изучения эффективности монотерапии 15% гелем АК. Гель наносили дважды в день. Оба исследования показали значительный терапевтический эффект АК, выраженный в снижении количества воспаленных элементов (58% против 40%), улучшение состояния эритем (44% против 29%), улучшение общего индекса тяжести заболевания (62% против 40%) [30]. Значительных побочных эффектов в ходе исследований не наблюдали.
Анализ данных клинических исследований и обзоров, включивший работы с 2004 г., собранные базами Ovid, MEDLINE, EMBASE, показал, что БПО, топические антибиотики и ретиноиды в различных комбинациях эффективны и безопасны в терапии акне умеренной и средней тяжести [31]. Исследований по сравнению эффективности различных комбинаций и балансу по цене/эффективности практически нет. Кроме указанных лекарственных средств, применяются препараты, к которым относятся топический дапсон, салициловая и АК, топические препараты цинка, эффективность которых также доказана в клинических исследованиях [31]. Европейское руководство по терапии акне рекомендует сочетания адапалена и БПО; клиндамицина и БПО; эритромицина и третиноина; эритромицина и изотретиноина, эритромицина и цинка [32].
Европейское руководство по терапии акне обращает внимание врачей, проводящих клинические исследования, на критерии оценки лучшей клинической эффективности того или иного сочетания. Одно из клинических исследований специально изучало уровень улучшения, которое пациенты оценивают как эффект терапии, и показало, что больные считают успешным лечение, если число очагов снижается на 10-15% [33]. Данная граница может быть использована для сравнения эффектов терапии разными комбинациями: препарат считается более эффективным, если число очагов снижается более чем на 10% по сравнению с монотерапией или другими комбинациями [33]. В целом для комедональных акне рекомендуется монотерапия ретиноидами, АК или БПО. При папулопустулезном акне терапией выбора является БПО в сочетании с адапаленом или клиндамицином [2, 32]. Также могут быть рекомендованы для лечения этой формы акне АК, БПО, топические ретиноиды в виде монотерапии или системные антибиотики в сочетании с адапаленом [2]. Для тяжелых форм пустулезного, нодулярного и конглобатного акне АК используется в комбинации с системными антибиотиками [2].
При сравнении эффективности различных препаратов для топической терапии комедональных угрей эффективность АК находится на уровне таких препаратов, как БПО, адапален, изотретиноин и третиноин [2].
Комбинация препаратов усиливает терапевтический эффект, воздействует на несколько звеньев патогенеза одновременно, уменьшает резистентность к антимикробным средствам и сокращает сроки лечения. Многие исследователи отмечают не только возможность комбинации АК с различными лекарственными средствами, но также показывают большую эффективность комбинированной терапии при лечении акне и розацеа.
Эффективность сочетаний АК с ретиноидами, топическими антибиотиками и БПО показаны в исследовании при лечении папулопустулезного акне легкой и средней степени тяжести [34]. Такой же эффект при комбинированной терапии (АК с системными антибиотиками) отмечают исследователи при лечении розацеа. Так, многоцентровое двухфазное исследование изучало эффективность комбинированной терапии 100 мг доксициклина перорально и 15% гелем АК в I фазе с последующей поддерживающей терапией только АК во II фазу для лечения больных тяжелой и средней тяжести формами папулопустулезных розацеа [35]. В I фазу нерандомизированного исследования (n=172) препараты использовали дважды в день в течение 12 нед, II фаза была проведена двойным слепым методом. В исследование II фазы включали больных, получавших терапию I фазы по крайней мере в течение 4 нед и достигших уменьшения количества воспалительных очагов более чем на 75% (n=136). Больных разделили на группы, получающие АК или плацебо дополнительно 24 нед. Оценивали число воспалительных очагов, индекс общей тяжести заболевания, наличие эритем и сосудистых звездочек. К 12 нед терапии I фазы 81% больных достигли снижения числа угрей на 75%, а 64% больных были излечены. Во II фазе терапия АК достоверно оказывала лучший эффект, чем плацебо; 75% больных оставались в ремиссии в группе АК в течение 6 мес поддерживающей терапии. Не выявлено значительных побочных эффектов в обеих группах.
В исследовании J. Del Rosso и соавт. [36] также показана эффективность такой комбинации при лечении розацеа. Пилотное сравнительное исследование (n=207) эффективности 15% геля АК или 1% метронидазол геля в сочетании с противовоспалительным препаратом доксициклином в дозе 40 мг ежедневно в течение 12 нед показало сравнимую эффективность обоих протоколов.
Изучение эффективности комбинаций АК с другими топическими средствами при лечении акне показаны во многих отечественных и зарубежных исследованиях. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном c участием 150 больных акне средней тяжести, оценивали эффект геля 5% АК, геля 2% клиндамицина и их комбинации (утром клиндамицин, вечером АК) [37]. Лечение проводили 12 нед, каждые 4 нед подсчитывали число воспалительных и невоспалительных элементов, индекс тяжести (ASI) и регистрировали оценку больными эффективности проведенной терапии. Было показано, что во всех трех группах пациентов достоверно снижался ASI. Наблюдали снижение ASI во всех исследуемых группах (48, 32 и 64% в группах с применением клиндамицина, АК и сочетанной терапии соответственно). Однако в группе сочетанной терапии АК и клиндамицина эффективность лечения была более выраженной. Субъективная оценка пациентов также коррелировала с показателями ASI.
Аналогичное исследование было проведено той же группой по оценке эффективности сочетанной терапии акне с применением комбинации 5% геля АК и 2% геля эритромицина [38]. В исследование включили 147 больных акне средней тяжести, длительность лечения составила 12 нед. Во всех трех терапевтических группах (АК, эритромицин и сочетанная терапия) эффект был достоверным. Комбинация препаратов была более эффективной по сравнению с монотерапией. Достаточно неожиданным был результат по регистрации побочных эффектов: в сочетанной группе, где больные получили два препарата вместе, доля побочных эффектов была ниже по сравнению с группами монотерапии эритромицином и АК (27, 54 и 45% соответственно).
Введение АК в состав средств, используемых для очищения кожи, позволяет эффективно подавлять формирование воспалительных очагов. Так, в ограниченном рандомизированном двойном слепом 8-недельном исследовании с участием 13 больных с акне изучали эффект использования средств для очищения кожи, в состав которых входят терапевтические препараты триклозан, салициловая кислота и АК [40]. Для контроля использовали обычные препараты для очищения кожи. Сравнение проводили методом оценки эффективности применения данных средств 2 раза в день на левую и правую стороны лица. Оказалось, что как общепринятое очищающее средство, так и средство с терапевтическими агентами, в состав которого входила и АК, уменьшали количество очагов, однако только терапевтическое средство уменьшало количество воспалительных элементов, что было подтверждено гистологическими исследованиями.
В косметологии АК активно используется в виде пилинга для проблемной, пористой кожи и для лечения поствоспалительной гиперпигментации.
В одном из исследований проведено изучение действия поверхностного пилинга АК на секрецию кожного сала в различных областях лица у 11 женщин 49-71 года. Пилинг делали 5 раз с интервалом в 2 нед. Уровень сала измеряли себуметром. Показали, что АК увеличивает уровень сала в U-зоне, но не увеличивает в T-зоне лица [29]. При старении кожи лица увеличение количества кожного сала может оказывать косметический эффект. АК также используют для предпилинговой подготовки и постпилингового ухода за кожей при комплексном лечении акне легкой и средней тяжести и невоспалительных постакне. Применение пилингов в комплексе с медикаментозным лечением акне позволяет добиться быстрого стойкого эффекта [41].
Заключение
АК широко применяется в практике дерматолога и косметолога. Данные российских и зарубежных исследований позволяют сделать вывод о высокой эффективности АК в лечении акне, розацеа и постакне. Ряд преимуществ, таких как наличие противовоспалительного, антибактериального, антикератинизирующего, антиандрогенного и антитирозиназного действия, позволяют рассматривать АК как оптимальное топическое средство для лечения акне и устранения косметических проблем, связанных с этим заболеванием.