беременность и аппендицит чем грозит
Беременность и аппендицит чем грозит
По данным различных авторов, частота острого аппендицита колеблется от 0,38 до 1,41 на 1000 беременных. Однако в целом частота острого аппендицита у беременных не повышается. Диагноз острого аппендицита у беременных поставить довольно сложно, особенно в III триместре беременности. Главные трудности состоят в том, что тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются во время беременности. Пальпацию живота выполнять также значительно труднее вследствие увеличения матки. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины встречаются реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена. Кроме того, постановка диагноза острого аппендицита у беременных женщин осложняется тем, что слепая кишка и червеобразный отросток смещены увеличенной маткой.
Клинический пример. Пациентка Н. 21 год проживающая в городе Ижевск неработающая.
20.10.12 г. экстренно поступила в родильный дом №5 г. Ижевска с жалобами на боли в правом фланге, схваткообразного характера с иррадиацией в поясничную область справа. Тошноты, рвоты нет. Температура тела 36,6°С. Заболела примерно в 15.30 20.10.12 г. без видимых причин, впервые. Положение активное, беспокойна, не находит себе место, «придерживает» правый бок. Кожа физиологической окраски, язык влажный, имеется белый налет. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, болезненный в правом фланге. Симптом Щеткина–Блюмберга, аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом сотрясения слабо положителен справа. Перистальтика выслушивается. Симтом Мейо- Робсона отрицательный. Заключение: на момент осмотра данные за экстренную хирургическую патологию в брюшной полости сомнительные. Кишечная колика, почечная колика справа.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. УЗИ и УЗДГ. Заключение: беременность 31–32 недели. Преэклампсия легкой степени. Подозрение на острый аппендицит. Под вопросом перекрут ножки кисты, почечная колика, преждевременная отслойка плаценты.
2. Осмотр хирургом : данных за острый аппендицит нет; урологом: данных за почечную колику нет; гинекологом: данных за перекрут кисты и преждевременной отслойки плаценты нет.
21.10.12 г. экстренно поступила в дежурную хирургию 1 РКБ, где находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении с 21.10.12 г. по 27.10.12 г. с диагнозом: Катаральный аппендицит. Беременность 29– 30 недель.
Жалобы при поступлении: на боли в правом фланге с радиацией в поясничную область справа. Двухкратная рвота желчью. Боли постоянные. Мочеиспускание в норме. Температура тела 37,5 С. Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Кожа физиологической окраски, язык влажный. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, болезненный в правом фланге и подвздошной области. Аппендикулярные симптомы положительные. Диагноз: острый аппендицит.
Данные лабораторно-инструментальных исследований: в анализе крови (21.10.2012 г.) лейкоцитоз и увеличение СОЭ 17 мм/ ч.
Выполнено оперативное вмешательство под наркозом, разрезом Волковича- Дьяконова вскрыта брюшная полость, брюшина блестящая, выпота нет. Купол слепой кишки выведен в рану. Аппендикс 9?1,0 см. Расположен медиоцикально, выведен в рану, сероза тусклая, утолщена, сосуды инъецированы. Брыжейка аппендикса поэтапно перевязана, пересечена. Аппендикс пережат у основания, перевязан кетгутом, отсечен. Культя его погружена в стенку слепой кишки кисетным и Z- образным швом. Контроль гемостаза – сухо. В малом тазу серозный экссудат – осушен. Послойно швы на рану, спиртовая асептическая повязка.
Методы и материалы исследования. Проведен анализ 12 историй болезни среди беременных, находящихся в хирургическом отделении в 2012 году.
Возраст беременных: 20–24 года – 3 человека, 25–29 лет – 4 человека, 30–34 года – 3 человека, 35–40 лет – 2 человека. Триместр беременности:
I триместр – 2 человек, II триместр – 2 человека, III триместр – 8 человек.
Частота встречаемости определенных видов аппендицитов: катаральный аппендицит – 50 %, флегманозный аппендицит- 25 %,гангренозный перфоративный аппендицит – 8,3 %, К38.9 Болезнь аппендикса неуточненная – 8,3 %, некроз участка большого сальника – 8,3 %.
7 из 12 беременных при поступлении предъявляли жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области. У 5 из 12 беременных бала температура в пределах 37,5–38,0°С.Тошнота и рвота наблюдалась у 4 из 12.
Оперативные вмешательства: аппендэктомия ( азрез по Волковичу- Дъяконову) – 9 беременных; лапаротомия, кесарево сечение, аппендэктомия, экстирпация матки с трубами, санация, дренаж брюшной полости – 1 беременная; лапаротомия, кесарево сечение, резекция некротического участка большого сальника, дренаж брюшной полости – 1 беременная; выписана на стационарное лечение в родильном доме – 1 человек.
Вывод. Проанализировав истории болезни и проблему аппендицита во время беременности, мы сделали вывод, что при беременности аппендицит может протекать со «стертой» клиникой, поэтому такие пациентки при жалобах на боли в животе, повышение температуры тела, тошноту и рвоту, должны быть обязательно госпитализированы, полностью обследованы. А в последующем получить правильное лечение.
Аппендицит при беременности
Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.
Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности
При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.
От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беременных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпитализации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.
Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.
В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области - симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.
Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.
Лечение острого аппендицита
Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.
В первой половине беременности техника операции не отличается от таковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине беременности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.
В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распространенности процесса.
Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.
При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возможно лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперационного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.
При наличии катарального или флегмонозного аппендицита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.
В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести кесарево сечение и последующую аппендэктомию.
Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!
Беременность и острый аппендицит
В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [5, 9, 14]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [4, 7, 33, 53]. По данным W.W. To и соавт. [55], деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности.
Во время беременности диагностика острого аппендицита, как и других заболеваний, сопровождающихся симптомами «острого живота», более сложна, чем у небеременных [1]. По данным исследования Н.М. Подзолковой и B.C. Семеновой [4], почти 2/3 больных с аппендицитом, обратившихся за помощью в женскую консультацию, были направлены в родильный дом с диагнозом угрозы преждевременного прерывания беременности. В целом на догоспитальном этапе правильный диагноз ОА был установлен только у 42,9% беременных. Таким образом, более чем в 50% наблюдений аппендицита у беременных допускалась диагностическая ошибка, что влекло за собой непрофильную госпитализацию больных и отсрочку операции. В связи с трудностями клинической диагностики острого аппендицита у каждой третьей беременной аппендэктомия выполнялась более чем через 24 ч от начала заболевания [7]. Ведение беременной с острой болью в животе и подозрением на хирургическую патологию до установления окончательного диагноза рекомендуется осуществлять одновременно акушером-гинекологом и хирургом [1, 16, 38].
Наиболее распространенными признаками ОА являются боли, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела и лейкоцитоз [7, 9, 40]. Некоторые авторы указывают, что симптомы острого аппендицита у беременных не отличаются от таковых у небеременных женщин [17]. Однако большинство исследователей считают, что клиническая картина ОА зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке [4, 7, 16, 21].
В.Н. Серов и соавт. [5] указывают, что клинические проявления аппендицита не отличаются от симптомов данного заболевания вне беременности только в первой ее половине. Однако следует учитывать, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность.
С увеличением срока беременности наблюдается более выраженное изменение клинических признаков аппендицита [7, 21], процесс протекает более стремительно [14] и в III триместре диагностика данного заболевания становится наиболее сложной. Начиная с 20-21-й недели беременности, слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и к наружи, в результате чего наблюдаются его перегибы, усугубляются нарушения микроциркуляции, отмечаются застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани [5, 24]. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за растяжения ее увеличенной маткой [4].
Определенное значение в диагностике острого аппендицита у беременных имеют данные лабораторных исследований. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита. Вместе с тем, данные лабораторных исследований при подозрении на острый аппендицит у беременных часто оказываются недостаточными для принятия решения о хирургическом вмешательстве [7]. Диагностическая ценность клинического анализа крови увеличивается при сопоставлении лейкоцитоза с частотой пульса. Частота пульса выше 100 ударов в 1 мин в сочетании с лейкоцитозом более 12-14х10 9 /л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о тяжелом деструктивном аппендиците. Кроме того, по степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке [5]. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях.
Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, определяют важное значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания. Ввиду опасности лучевой нагрузки на плод частота использования полипозиционной рентгенографии в диагностике аппендицита у беременных постоянно снижается [36]. В настоящее время имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о более высокой информативности и эффективном использовании с этой целью ультразвукового исследования [49]. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут ножки кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты и др.) [15, 18, 44]. Для улучшения визуализации червеобразного отростка в настоящее время разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота [13, 29]. До применения методики дозированной компрессии ультразвуковой диагноз аппендицита устанавливали только в случае обнаружения абсцесса или наличия выпота в брюшной полости. В настоящее время точность и специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита достигают соответственно 96 и 98% [52]. C.S. Marn и соавт. [41] считают, что внедрение методики дозированной компрессии для диагностики воспаления червеобразного отростка имеет такое же важное значение, как трансвагинальное сканирование для диагностики гинекологической патологии.
С учетом больших размеров матки сонографическое исследование в III триместре беременности рекомендуется проводить в положении женщины лежа на левом боку [36]. T.J. Barloon и соавт. [13] описывают сонографическую картину острого аппендицита как выявление слепо заканчивающейся трубчатой многослойной структуры диаметром более 6 мм. W.B. Schwerk и соавт. [52] на основе результатов обследования 523 больных определили, что, кроме диаметра червеобразного отростка (более 7 мм), важным признаком аппендицита является отсутствие перистальтики отростка.
Новый подход к использованию ультразвуковых методов в диагностике острого аппендицита предложен Н.В. Patriquin и соавт. [47], которые использовали допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и обнаружили, что при нормальном состоянии отростка допплеровские кривые характеризуются отсутствием или низкими значениями диастолического кровотока (индекс резистентности (ИР 0,85-1,0). При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком (ИР 0,4-0,77). При наличии некротических изменений в червеобразном отростке допплеровские сигналы в области некроза отсутствуют и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка (ИР 0,33-0,9). Таким образом, развитие ОА сопровождается воспалительной гиперемией, проявляющейся упеличением количества допплеровских сигналов и усиление диастолического кровотока по сравнению со здоровыми. Однако следует учитывать, что другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота также могут приводить к изменению допплеровских кривых, что не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов.
Анализ перечисленных данных свидетельствует о том, что ультразвуковые методы исследования (трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, а также допплеровское исследование кровотока) могут быть успешно использованы при обследовании беременных с предположительным диагнозом ОА. Однако вариабельность клинической картины аппендицита и трудности исследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить этот диагноз в 100% наблюдений, что определяет необходимость использования экстренной лапароскопии.
В настоящее время диагностика заболеваний, сопровождающихся симптомами, характерными для ОА, с помощью лапароскопии получает широкое распространение [10, 19. 39, 54]. Полная визуализация червеобразного отростка при лапароскопии у женщин возможна в 93% наблюдений. Наиболее часто при лапароскопии осуществляется дифференциальная диагностика между аппендицитом и такими заболеваниями, как киста яичника, острый сальпингоофорит, внематочная беременность, холецистит, а также кишечная непроходимость [45]. При этом аппендицит встречается у каждой пятой женщины. Внедрение лапароскопической диагностики данной патологии позволяет более чем в 4 раза снизить частоту осложнений острого аппендицита [46], а усовершенствование техники позволяет осуществлять аппендэктомию даже в амбулаторных условиях [51].
Одним из наиболее сложных вопросов в рассматриваемой проблеме является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов и соавт. [5] считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. A.Cуrkowicz и соавт. [20] придерживаются мнения, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В. Drbniak и E.Joniec [22] допускают возможность одновременного выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствие разлитого перитонита.
Однако даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать осложнений. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев [31]. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните [7, 14]. Быстрое хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации червеобразного отростка, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока [11, 20]. Вместе с тем, в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14-28%) преждевременного прерывания беременности [14, 23, 35].
Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19,4-50% при перфорации отростка [7, 21, 40, 53]. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II триместре беременности [55].
Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, которые встречаются в 8,3-14% случаев, кишечную непроходимость [7, 14]. В 86% наблюдений инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка [53]. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода [12, 25, 42, 56]. Большое значение в развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, имеет атипичность локализации червеобразного отростка при больших сроках беременности. Так, имеется сообщение о развитии правосторонней плевропневмонии в 33 нед беременности при перфорации высокорасположенного червеобразного отростка [22].
Несмотря на высокую частоту осложнений аппендицита во время беременности в доступной нам литературе имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам их профилактики. В исследовании R.I, Mazze [43] обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. M.G. Hunt и соавт. [30] показали, что эффективность профилактического применения сернокислой магнезии в данной группе беременных низка. В связи с этим C.Juul [31] всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. В. Kort и соавт. [32] показали отсутствие эффекта от применения токолитиков во время операции. Однако авторы рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С. Halvorsen и соавт. [27, 28] рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам.
Другие авторы считают необходимым профилактическое применение антибактериальных препаратов только при осложненных формах аппендицита.
Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко М.М., Десятерик В.И., Брюшков С.С.// Клин. хир. 1993. №6. С. 5-7.
2. Кулик И.П., Седов В.М., Стрижелецкий В.В. и др.// Вестн. хир. 1996. Т. 155. №3. С. 31-33.
3. Коркан И.П.// Хирургия. 1992. №2. С. 63-66.
4. Подзолкова Н.М, Семенова B.C.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии/ Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Москва-Сургут, 1996. С. 123-128.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство дм врачей. М.: Медицина, 1997. 512 с.
6. Allen J.R., Helling T.S., Langenfeld M.// Amer. J. Surg. 1989. Vol. 158. №6. P. 567-569.
7. Аl-Mulhim А.А.// Int. Surg. 1996. Vol. 81. №3. P. 295-297.
8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al.// Amer. J. Surg. 1996. Vol. 171. №4. P. 435-437.
9. Attapattu A.A., Prussia P., Jackman S. et al.// Ceylon Med. 1996. Vol. 41. №3. P. 104-106.
10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. et al.// Brit. J. Surg. 1991. Vol. 78. №2. P. 167-170.
11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al.// Amer. J. Surg. 1986. Vol. 52. №4. P. 218-221.
12. Bard J.L., Leary J.L.// J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. P. 321-323.
13. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Wouscf M.M. et al.// Abdomen. Imaging. 1995. Vol. 20. №2. P. 149-151.
14. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro Filho J. do A.// Rev. Pol. Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.
15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C.// Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. S. 241-247.
16. Bie H.A., Bjerland J.T.// Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1996. Vol. 116. №5. P. 600-603.
17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J.// Nord. Med. 1990. Vol. 105. №6-7. P. 196-197, 204.
18. Chang T.S., Lepanto L.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10. №1. P. 1-25.
19. Ctintalli В., Cayol A., Izard V., Levardon M.// J. Chir. 1991. Vol. 128. №6-7 P. 302-305.
20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. et al.// Przegl. Lek. 1996. Vol. 53. №12. P. 877-878.
21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. et al.// Minerva Chir. 1996. Vol. 51. № 11. P. 939-944.
22. Drbniak B., Joniec E.// Ginek. Pol. 1996. Vol. 67. №1. P. 37-39.
23. Dufour P., Delebecq Т., Vinatier D. et al.// J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1996. Vol. 25. №4. P. 411-415.
24. Epstein F.B.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. P. 151-165.
25. Grimes D.A.// J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. P. 450-452.
26. Gurbus A.T., Peek M.E.// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №2. P. 98-102.
27.Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ew. J. Surg. 1992. Vol. 158. № 11-12. P. 603-606.
28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ugeskz. Laeger. 1994. Vol. 156. №9. P. 1308-1310.
29. Hansm G.C., Toot P.J., Lynch C.O.// J. Reprod. Med. 1993. Vol. 38. №3. P. 223-224.
30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al.// Amer. J. Perinatol. 1989. Vol. 6. №4. P. 412-417.
31. Juul C.// Ugeskz. Laeger. 1989. Vol. 151. №48. P. 3225-3227.
32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J.// Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol. 177. №4. P. 371-376.
33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. et al.// Wiad Lek. 1992. Vol. 45. №13-14. P. 494-497.
34. Lemaire B.M., Van Erp W.F.// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №1. P. 15-18.
35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D.// Chang. Keng. Hsueh. 1989. Vol. 12. №4. P. 208-214.
36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S.// AJR Amer. J. Roentgenol. 1992. Vol. 159. №3. P. 539-542.
37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T.// J. Gynec. Biol. Reprod. 1994. Vol. 23. №8. P. 914-917.
38. Ludwig H.// Ther. Umsch. 1996. Bd. 53. №6. S. 477-496.
39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H.// J. Med. Liban. 1994. Vol. 42. №1. P. 2-10.
40. Mahmpodian S., Clarksburg W.// South Med. J. 1992. Vol. 85. P. 19-24.
41. Мат C.S., Bree R.L.// Ann. Emerg. Med. 1989. Vol. 18. №12. P. 1304-1309.
42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N.// Obstet. Gynec. 1995. Vol. 86. №4. P. 650-652.
43. Mazze RJ.// Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. P. 835-840.
44. Moore L., Wilson S.R.// Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5. P. 1005-1022.
45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A.// G. Chir. 1996. Vol. 17. №5. P. 285-288.
46. Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilеzure Ch.// Trop. Doct. 1993. Vol. 23. №2. P. 82-84.
47. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. et al.// Amer. J. Roentgenol. 1996. Vol. 166. №3. P. 629-633.
48. Posta C.G.// J. Lapamendosc. Surg. 1995. Vol. 5. №3. P. 203-205.
49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J.// Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3. №5. P. 438-441.