бишофит для ванны для чего
Лечение пяточной шпоры
Что же такое пяточные шпоры и откуда они берутся?
Пяточная шпора — это оссификация (закостенение) сухожилия подошвенной мышцы в области ее прикрепления к пяточной кости, возникающее в результате асептического воспалительного процесса в подошвенной (плантарной) фасции — плантарного фасциита. Эти костные выросты (шпоры) возникают в месте подошвы, где ткани испытывают наибольшую нагрузку веса тела.
В результате различных процессов (избыточный вес, травма и др.) в данной области возникает хроническая травматизация сухожилия с образованием микронадрывов и постепенное развитие воспалительного процесса. Как компенсаторная реакция на травму и воспалительный процесс начинает образовываться костный вырост, он принимает форму шипа и, передавливая мягкие ткани подошвы стопы, вызывает характерные сильные боли в пяточной области. Самым значимым симптомом пяточной шпоры является сильная боль при ходьбе, особенно в самом начале ходьбы (так называемая, стартовая боль), при вставании со стула, с постели.
Основные причины образования пяточных шпор:
Проявления заболевания
Боли, возникающие при опоре на больную пятку, развиваются постепенно с ростом самой шпоры, характеризуются как жгучие или острые, с ощущением «гвоздя в пятке». Они могут локализоваться на внутренней поверхности больной пятки и переходить на всю стопу. При осмотре пяточной области нет никаких видимых изменений, редко отмечается отечность, болезненность определяется при надавливании на пятку. Интересно, что интенсивность боли не зависит от размера шпоры, что обусловлено, прежде всего, не наличием самой шпоры, а воспалительными изменениями в мягких тканях пятки. Диагноз пяточной шпоры подтверждается рентгенографией.
Основные принципы лечения пяточных шпор
1. Вначале необходимо выяснить причину развития воспалительного процесса в области подошвы и постараться максимально устранить ее. Т.е. выяснить, какой патологический процесс мог привести к избыточной травматизации фасции и возникновению воспаления. С этой же целью следует нормализовать вес, если он избыточный, дозировать физические нагрузки и ношение тяжестей, подобрать удобную, правильную обувь для занятий спортом и для повседневной носки. Снять и отложить в сторону неудобную обувь. На время экспресс-лечения следует ограничить нагрузку на ноги — сократить ходьбу и тем более бег или переноску тяжести насколько это возможно. Лучше носить удобные легкие кроссовки с хорошим супинатором.
2. Необходимо максимально возможное обеспечение физической разгрузки болезненной области, для чего рекомендуется подбор индивидуальных ортопедических стелек с выкладкой внутреннего и наружного продольного сводов, углублением и мягкой прокладкой под пяткой, а также временное ношение подпяточника с углублением или отверстием в центре. Как временную меру при лечении пяточной шпоры можно рекомендовать ношение обуви без задника;
3. Консервативное лечение направленно на ликвидацию воспалительного процесса и включает местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (гели и мази), обладающих противовоспалительным и рассасывающим эффектом. Но эти методы, как правило, приносят лишь только временный эффект, их обязательно нужно сочетать в комплексе с другими методами.
4. Наружное применение мазей при пяточной шпоре лучше сочетать с массажем стоп. Массаж при пяточной шпоре удобно делать самостоятельно.
5. В комплекс лечения пяточной шпоры включают теплые ванны с морской солью, содой. Ванночки необходимо делать перед применением мазей и массажа.
6. Определенные упражнения лечебной гимнастики с проведением массажа мышц стопы и голени — рекомендуются для улучшения кровоснабжения тканей стопы, с этой же целью можно проводить тепловые процедуры парафино- или озокеритотерапии.
7. В некоторых случаях (если развитие пяточной шпоры происходит на фоне артроза) в комплексной терапии рекомендуют прием хондропротекторов с анальгетическим и противовоспалительным эффектом, что останавливает прогрессивный воспалительный процесс, но эффект от внутреннего применения препаратов развивается только через 6 недель от начала лечения и сохраняется в течение 2–3 мес. после его отмены.
8. Методы медикаментозного лечения пяточной шпоры.
Официальная медицина на сегодняшний день разработала большое количество схем фармакологической терапии данного заболевания. Среди препаратов, применяемых для лечения пяточной шпоры: нестероидные противовоспалительные средства, гели, мази, кремы и пластыри для лечения пяточной шпоры местного применения, обладающие рассасывающим и противовоспалительным эффектом.
При малой эффективности консервативного лечения выполняются лекарственная блокада пяточной шпоры — обкалывание болезненного места шприцом с лекарственным веществом. Например, стойким эффектом обладает однократное местное введение дипроспана.
Препараты, применяемые с этой целью, оказывают выраженный местный противовоспалительный эффект, что быстро подавляет воспалительный процесс и снижает болевой синдром.
Данная процедура требует знаний и большого опыта, поэтому проводить ее может только квалифицированный специалист. Однако при частом использовании метода возможно разрушение связки или фасции.
9. К хирургическому лечению прибегают крайне редко, так как встречается много недостатков при данной методике. При проведении операции удаляют пяточную шпору. После чего конечность фиксируют гипсовой повязкой примерно на один месяц.
После снятия гипса назначают ортопедические стельки и проводят курсы восстановительного лечения. Помните, что в большинстве случаев пяточные шпоры вполне поддаются терапии и без операций.
10. Любой метод лечения необходимо сочетать с физиотерапевтическими воздействиями.
Ударно-волновая терапия пяточной шпоры
Является наиболее эффективным методом: терапия воздействует непосредственно на костные разрастания и способствует их уменьшению или даже рассасыванию. Ударно-волновая терапия — относительно новый метод лечения.
В нашей стране данная процедура начала практиковаться не очень давно, но первые результаты уже обнадеживают.
Имеющийся опыт позволяет утверждать, что при использовании данного метода лечения эффективность лечения пяточной шпоры очень высока. Метод основан на воздействии импульсов ударных волн определенной частоты. Эффект ударной волны разрыхляет отложения кальция в пяточной шпоре.
Это позволяет в дальнейшем вымывать разрыхленные отложения из организма с кровотоком. Пораженная связка избавляется таким образом от накопленных солей кальция.
Кроме того, при этом активизируются процессы регенерации тканей, уменьшаются отечность и воспалительные явления. С каждой проведенной процедурой болевой синдром становится все меньше и, как правило, значительно уменьшается или исчезает к концу лечения.
Пораженный участок во многом восстанавливает свою естественную структуру и возвращает себе способность переносить каждодневные нагрузки, не вызывая болезненных ощущений.
На начальных стадиях заболевания лечение требует небольшого количества процедур от 3 до 5 на курс, а при большой длительности процесса длительность лечения до 5-10 процедур на курс. Между сеансами обязателен перерыв 5-7 дней.
Продолжительность одного сеанса составляет 15-20 минут на одно поле. На кожу пятки наносят специальный гель, воздействие осуществляется с помощью излучателя.
Существуют противопоказаниями к лечению пяточной шпоры: нарушения свертываемости крови и тромбофлебит, злокачественные новообразования, беременность.
Нежелательно проведение процедур ударно-волновой терапии в течение месяца после введения в область пятки гормональных противовоспалительных препаратов.
Лучевая терапия (рентгенотерапия) пяточной шпоры
Использование рентгеновского излучения в лечении пяточной шпоры показывает весьма эффективные результаты. Метод заключается в том, что на область пятки направляются четко сфокусированные рентгеновские лучи, несущие пониженную дозу радиации.
Они вызывают блокирование нервных окончаний, и пациент перестает испытывать болевые ощущения.
Курс лечения чаще всего состоит из десяти сеансов, каждый из которых имеет продолжительность в 10 минут.
Рентгенотерапия в лечении пяточной шпоры обладает следующими преимуществами: полная безболезненность процедуры, высокая эффективность, минимум противопоказаний, воздействие излучения только на пяточную шпору, противоаллергическое и противовоспалительное действие, возможность амбулаторного лечения.
Противопоказанием к использованию данного метода является только беременность.
При применении рентгенотерапии сама шпора не исчезает, блокируются только болевые ощущения, исходящие от нее. Поэтому после проведения курса рентгенотерапии необходимо обязательной позаботиться о разгрузке стопы.
Лазерное лечение пяточной шпоры
В настоящее время низкоинтенсивная лазерная терапия — популярный и достаточно широко используемый метод лечения данного заболевания. Лазерная терапия воздействует на мягкие ткани, находящиеся вокруг шпоры.
Сфокусированное излучение вызывает увеличение кровообращения в области воспаления, что способствует уменьшению болей.
Среди пациентов бытует мнение о том, что лазерная терапия способна устранять саму пяточную шпору. Однако это является заблуждением. Проникая в ткани стопы, низкоинтенсивный лазерный луч на сам костный нарост не оказывает практически никакого действия.
Его эффект проявляется только на мягких тканях. А значит, после проведения курсов лазерной терапии также необходимо применять все методы, направленные на профилактику данного заболевания.
УВЧ-СВЧ-терапия
Этот метод заключается в применении переменного электромагнитного поля ультравысокой и сверхвысокой частоты. Влияние этих токов приводит к расширению капилляров в мягких тканях и к значительному усилению кровообращения. При этом уменьшается болевой синдром и воспаление.
Длительность одного сеанса составляет 10-15 минут. Для лечения пяточной шпоры требуется около 10-12 сеансов терапии.
Чаще врачи назначают пациентам переменное магнитное поле. Образуются слабые токи в крови и лимфе, которые влияют на метаболизм, а также на структуру воды и белков. Повышается сосудистая и кожная проницаемость, рассасываются отеки, уменьшается воспаление.
Данная методика позволяет достичь те же результаты, что и УВЧ-терапия.
Лечить шпоры на пятке можно и с помощью электрофореза или СМТ-ДДТ-фореза
Электрический ток повышает ионную активность в проводящих тканях, при этом увеличивается синтез многих биологически активных веществ. Лечебное действие обусловлено поступлением ионов лекарственных веществ (именно в ионной форме вещества наиболее активны), а также формированием кожного депо, из которого ионы постепенно поступают в ткани в последующие дни.
При электрофорезе используют специальные прокладки, пропитанные лекарством. Прокладки располагают между кожей пятки и пластинами электродов. Для лечения пяточной шпоры используют йодистый калий, гидрокортизон, новокаин и прочие препараты.
Эффективность таких методов физиолечения, как ультразвука и фонофореза (сочетанное применение ультразвука и лекарственного препарата) при пяточных шпорах составляет более 30%.
Основной эффект физиотерапии ультразвуком при лечении пяточной шпоры заключается в устранении воспалительного процесса, учитывая, что лучше всего ультразвук поглощается костной тканью.
При этом не следует бояться, что ультразвуковое лечение будет влиять на здоровую костную ткань пятки. Проведенные исследования низкочастотным ультразвуком показали, что разрушений костных тканей не вызывалось, но локальное применение ультразвуковых волн на область шпоры способствовало снижению содержания в ней кальция с замещением волокнистой соединительной тканью.
Также ультразвук оказывает рассасывающее и спазмолитическое действие, улучшая процессы локальной микроциркуляции.
Эффект от ультразвукового лечения усиливается сочетанным применением противовоспалительных мазевых препаратов. Озвучивание низкочастотным ультразвуком повышает проницаемость клеточных мембран, улучшает проницаемость и введение лекарственных веществ.
Наиболее часто применяют гидрокортизоновую мазь. Фонофорез способствует более глубокому проникновению лекарственного вещества в пораженную область, нежели применять мазь как самостоятельное средство лечения.
Метод фонофореза основан на свойстве ультразвука изменять проницаемость кожных покровов, в связи с чем лекарства, нанесенные на кожу, всасываются более активно.
Продолжительность самой процедуры — до 10 минут. На курс лечения может понадобится 5-10 процедур, с возможными повторными курсами.
Профилактика пяточной шпоры
Профилактические меры должны быть направлены, в первую очередь, на предупреждение преждевременного износа, старения и травм костно-суставного аппарата:
Продукты для восстановления суставов
Артрит, артроз и прочие заболевания суставов требуют соблюдение диеты. Пациент должен отказаться от соленой пищи и газированной воды. При этом в рацион пациента должен быть введен ряд продуктов, способствующих укреплению хрящевой ткани и выполняющих функцию естественного обезболивающего.
Отвечая на вопрос какие продукты способствуют восстановлению суставов, человеку, страдающему от артрита или артроза, следует обратить внимание на жирную рыбу, бобовые, оливковое масло, апельсины, вишню, гранаты, молочные продукты, зеленый чай, цельнозерновые злаки, коричневый рис, брокколи, брюссельскую капусту и чеснок.
Жирная рыба
В жирной рыбе содержатся полезные кислоты, в частности омега-3. Поэтому в целях восстановления суставов и улучшения состояния хрящей рекомендуется регулярно употреблять форель, тунец, сельдь, скумбрию и лососевые.
Бобовые
Чтобы восстановить нормальное функционирование суставов, необходимо устранить воспаление. Именно оно обычно является причиной повреждения коллагена и последующего разрушения хряща. Прекрасными противовоспалительными свойствами обладают бобовые. В них содержится протеин, восполняющий запасы коллагена. Благодаря этому продукту восстанавливается хрящевая ткань. К тому же в бобовых содержатся аминокислоты, способствующие регенерации хряща. Остается напомнить, что к бобовым относится фасоль, арахис и горох.
Оливковое масло
Задаваясь вопросом что нужно есть для восстановления суставов, также следует учитывать прекрасные свойства оливкового масла. В нем содержатся полезные жирные кислоты, угнетающие воспалительные процессы, происходящие в суставах. За счет этого можно предупредить развитие остеоартрита и артрита. Кроме оливкового, рекомендуется употреблять масло из плодов авокадо и грецкого ореха.
Апельсины
Для выработки коллагена, который является основным компонентом хряща, организм должен быть насыщен витамином С. В данном случае очевидным выбором будут апельсины. В них содержится большое количество витамина C. Следовательно, этот продукт позволяет рассчитывать на регенерацию хрящей и их защиту. Кроме апельсина, повышенным содержанием этого витамина отличается клубника, киви, капуста и красный перец.
Вишня
Если стоит вопрос что кушать для восстановления суставов и хрящей, следует добавить в свой рацион и вишню. В ней содержится такое вещество, как антоцианы. Данное вещество предотвращает деформации суставов. Антоцианы также содержатся в клубнике, чернике и ежевике. Однако наибольшее количество этого вещества содержится именно в вишне.
Гранаты
В пользу гранатов говорят их антиоксидантные и противовоспалительные свойства. Употребление этого продукта способствует выработке вещества, которое обеспечивает защиту хрящей. Поэтому рекомендуется добавлять гранаты во вторые блюда и салаты. Более того, этот продукт можно регулярно употреблять в свежем виде. Он может использоваться даже для профилактики заболеваний суставов.
Молочные продукты
В этих продуктах содержится множество полезных компонентов: витамин D, кальций, калий и т.д. Эти компоненты укрепляют кости, суставы и прочие элементы опорно-двигательного аппарата. Поэтому в рационе любого человека должны быть такие молочные продукты, как сыр, творог, йогурт и непосредственно молоко.
Зеленый чай
В рацион человека, у которого наблюдаются проблемы с суставами, также нужно добавить зеленый чай. В нем содержатся катехины и полифенолы, способствующие регенерации хряща и снимающие симптомы остеоартрита. Регулярное употребление зеленого чая позволяет защитить и восстановить хрящи. Поэтому зеленый чай желательно добавить в распорядок дня любого человека. Он не только содействует регенерации хрящей, но и является частью здорового образа жизни.
Цельнозерновые злаки
Отвечая на вопрос что кушать для восстановления суставов, нужно сделать акцент и на цельнозерновых злаках. Регулярное употребление таких продуктов уменьшает массу тела, но при этом хорошо насыщает желудок. Цельнозерновые злаки рекомендуется употреблять постоянно, но в первую очередь они будут актуальны в разгрузочные дни.
Коричневый рис
Коричневый рис содержит в себе большое количество гиалуроновой кислоты, которая используется при разработке инъекций для лечения заболеваний суставов. Гиалуроновая кислота является своеобразной смазкой для суставов. Она действует как амортизатор. Ее часто используют для лечения несущественных повреждений хряща. Поэтому продукты с высоким содержанием этого вещества всегда должны быть в рационе человека, у которого возникают проблемы с суставами.
Кроме коричневого риса, большим содержанием гиалуроновой кислоты отличается морковь и говядина.
Брокколи
Брокколи полезен тем, что в нем содержится большое количество кальция, меди, железа, калия, а также витаминов групп В, С и К. Перечисленные компоненты брокколи являются эффективными средствами в процессе лечения артрозов и артритов.
Брюссельская капуста
В брюссельской капусте содержится большое количество витамина К. Он необходим для поддержки здоровья не только суставов, но и костей. Для достижения максимально полезного эффекта рекомендуется смешивать брюссельскую капусту с оливковым маслом. Блюда из этих продуктов способствуют усилению противовоспалительных свойств данного масла.
Чеснок
Чеснок содержит множество полезных компонентов, способствующих восстановлению хрящевых тканей и угнетению воспалительных процессов. В этом продукте содержится большое количество серосодержащих веществ, обеспечивающих укрепление хрящевой ткани. К тому же регулярное употребление чеснока предотвращает отечности и помогает справиться с болями, которые возникают в результате ревматоидного артрита. При этом важно не злоупотреблять этим продуктом. Ежедневно рекомендуется съедать не больше трех зубчиков.
Уже около 30 лет мы работаем над тем, чтобы врачи могли быстро и эффективно лечить боли в спине, расширять свои возможности и помогать большому количеству пациентов. Чтобы после травм и операций на суставах люди могли восстановить привычный объем движений и улучшить качество своей жизни.
ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставного хряща, пролиферативной реакцией хрящевой и костной ткани и часто сопутствующим вторичным синовитом. Терапия боль
Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставного хряща, пролиферативной реакцией хрящевой и костной ткани и часто сопутствующим вторичным синовитом.
Терапия больных ОА должна проводиться с использованием системно назначаемых лекарственных препаратов. Однако при этом возникают проблемы с их переносимостью, взаимодействием, противопоказаниями. Это обусловливает применение локальной терапии (ЛТ), которая при ОА патогенетически показана и клинически эффективна.
Преимущества локальной терапии:
Необходимо отметить, что ЛТ не исключает, а, наоборот, часто проводится в сочетании с лечением, воздействующим на организм в целом.
Различают несколько видов локальной терапии:
Аппликационная терапия
Один из наиболее широко распространенных методов ЛТ — аппликационное применение лекарственных препаратов, что обусловлено простотой и безболезненностью процедур, при которых не повреждаются кожные покровы.
Разработаны специальные требования для локально назначаемых средств. Местно применяемый препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии; не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; должен достигать органа-«мишени»; концентрация препарата в сыворотке не должна достигать уровня, при котором возникают зависимые от дозы побочные эффекты; метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении. При аппликационном применении предполагается создание терапевтической концентрации препарата в тканях в месте нанесения, при этом в общий кровоток поступает лишь незначительное количество вещества, что позволяет практически свести на нет системные побочные эффекты [12].
Широкое распространение в аппликационной терапии ОА нашли мази согревающего и отвлекающего характера как синтетические, так и на основе пчелиного и змеиного ядов: финалгон, апизартрон, випратокс.
В лечении мышечных и суставных болей традиционно применяются мазевые препараты, содержащие:
Патогенетически обусловленным представляется использование мазевых средств, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (бутадионовая, индометациновая, вольтареновая мази, крем долгит, фастум гель и многие другие). Для получения клинического эффекта при использовании мазей, содержащих НПВП, необходимо применять их достаточно длительно, соблюдать кратность аппликаций, наносить на кожу достаточное количество препарата. Местные НПВП эффективны при острой и хронической боли и часто применяются при ОА как препараты, не вызывающие побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта. Тем не менее исследований, посвященных сравнению эффективности локальных НПВП и оральных НПВП при ОА [20, 21, 25], пока не проводилось.
В лечении артрита хорошо зарекомендовал себя диметилсульфоксид (димексид), 50%-ный водный раствор которого в виде аппликаций на пораженный сустав обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Кроме того, димексид как хороший растворитель является проводником для пенетрации в мягкие ткани других медикаментов (новокаина, анальгина, но-шпы, гидрокортизона). Это средство используется как в аппликационной ЛТ остеоартроза, так и для улучшения введения лекарств при электрофорезе методом электродрегинга [1, 10, 13].
Недостатком аппликационного метода ЛТ является невысокая концентрация лекарственного средства, проникающего в ткани (в среднем до 5% используемого количества). Лекарственный препарат резорбцируется в мягкие ткани сквозь выводные протоки потовых и сальных желез, волосяные фолликулы, межклеточные пространства. Степень проникновения препарата зависит от его липофильности и правильного увлажнения рогового слоя эпидермиса. Затрудняют проникновение лекарства в глубь тканей барьерные функции кожных покровов, в том числе перепад градиентов рН.
Физиотерапевтическое лечение
Широко применяемые физиотерапевтические методы лечения ОА уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава.
В период обострения ОА, обусловленного реактивным синовитом, используют ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, переменные магнитные поля низкой частоты, электрофорез анальгина, новокаина, тримекаина, димексида на область пораженного сустава.
В период стихания обострения, а также в начальной стадии заболевания, когда явления синовита слабо выражены или отсутствуют, показаны воздействия электромагнитными полями высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), импульсные токи низкой частоты — синусоидальные модулированные и диадинамические, магнитотерапия, лазерное воздействие, фонофорез гидрокортизона. Для стимуляции трофики суставного хряща проводят электрофорез лития, кальция, серы, цинка, гумизоля. Для потенциирования обезболивающего действия применяют СМТ-форез новокаина, анальгина, салициловой кислоты [2, 4, 8].
Из различных физиотерапевтических методов хорошо зарекомендовал себя лекарственный электрофорез, сочетающий терапевтическое воздействие постоянного электрического тока и медикаментозного средства, вводимого с его помощью.
Среди механизмов биологического действия постоянного электрического тока можно выделить следующие физико-химические эффекты:
Под действием электрического тока в подлежащих тканях активируются системы регуляции локального кровотока и повышается содержание биологически активных веществ (брадикинина, калликреина, простагландинов) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолина, гистамина). В результате происходят расширение просвета сосудов кожи и ее гиперемия.
Расширение капилляров и повышение проницаемости их стенок вследствие местных нейрогуморальных процессов возникает не только в месте приложения электродов, но и в глубоко расположенных тканях, через которые проходит постоянный электрический ток. Наряду с усилением крово- и лимфообращения, повышением резорбционной способности тканей наблюдаются ослабление мышечного тонуса, усиление выделительной функции кожи и уменьшение отека в очаге воспаления. Кроме того, вследствие электроосмоса снижается компрессия болевых проводников, более выраженная под анодом.
Постоянный электрический ток усиливает синтез макроэргов в клетках, стимулирует обменно-трофические процессы в тканях, увеличивает фагоцитарную активность макрофагов, ускоряет процессы регенерации, стимулирует ретикулоэндотелиальную систему, повышает активность факторов неспецифического иммунитета.
Таким образом, постоянный электрический ток обладает следующими лечебными эффектами: противовоспалительным, метаболическим, вазодилятирующим, санирующим (дренирующе-дегидратирующим), анальгетическим, миорелаксирующим, седативным (на аноде) [2, 8].
При ОА с болевым синдромом без клиники синовита, пролиферативных явлениях, вазотрофических расстройствах, контрактурах показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи. В стадии ремиссии эффективны морские, радоновые, сульфидные, йодобромные, бишофитные ванны.
В последнее время для лечения ОА с успехом применяются бишофитные ванны. Бишофит — естественный минерал в виде твердых солей и сверхкрепких рассолов, распространен в ряде регионов нашей страны. Наиболее известно Волгоградское месторождение бишофита. Бишофит включает в себя редкий и специфический хлоридно-магниево-натриевый комплекс, не имеющий аналогов в курортной практике. Основу его составляют следующие компоненты: хлорид магния — 415-460 г, бромид магния — 4-9 г, хлорид натрия — 5 г, хлорид калия — до 5 г, хлорид кальция — до 4 г, сульфат кальция — до 1 г, гидрокарбонат кальция — до 0,5 г. Кроме того, в бишофите содержится много микроэлементов (йод, бор, медь, железо, кремний и др.). Экспериментальным путем доказаны низкая токсичность бишофита, отсутствие в его среде патогенной флоры, аллергенных, канцерогенных свойств и, что особенно важно, наличие анальгетического и противовоспалительного эффектов [14].
С целью укрепления мышц возможно применение электромиостимуляции.
Лечебный массаж уменьшает мышечный спазм, повышает тонус ослабленных мышц, стимулирует трофику пораженных суставов, улучшает функциональные способности больного. Массаж, проводящийся вне обострения ОА, должен быть щадящим по отношению к пораженным суставам; необходимо избегать механического раздражения суставной капсулы; особое внимание следует обращать на работу с прилегающими к суставу мышцами.
Локальная инъекционная терапия
Аналогами инъекционного введения различных веществ в природе могут служить укусы змей, пчел, ос и т. д. Примером первого сознательного использования инъекционного введения препаратов человеком является, по всей видимости, применение различных ядов для стрел. Классическим стал пример применения индейцами Южной Америки кураре во время охоты, и только значительно позднее парентеральный способ начал использоваться в лечебных целях. Для введения лекарственных препаратов в организм Гиппократ 2400 лет назад применил полую трубку, к концу которой был прикреплен мочевой пузырь свиньи. В 1836 году во Франции La Farque изобрел шприц — ланцет-троакар — для введения веществ под кожу, а впоследствии Wood (1855) усовершенствовал этот шприц, добавив к нему полую иглу. Современнй шприц был предложен Aneli в 1857 году. В 1894-1897 годах Luer ввел в практику цельные стеклянные шприцы всевозможных размеров. В 1906 году был сконструирован шприц типа «Рекорд» со стеклянным цилиндром, металлическим поршнем и металлической иглой.
Коленный сустав наиболее удобен в техническом отношении для инъекций, и поэтому он чаще всего используется для локальной терапии. При выполнении пункции больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Точка вкола находится на латеральной стороне на 1-1,5 см проксимальнее верхнего края надколенника. Игла, вводимая по направлению к щели между надколенником и бедренной костью, попадает в широкую супрапателлярную сумку, при этом врач испытывает ощущение провала иглы в полость. Техника проведения пункций других суставов описывалась как в первых отечественных руководствах по артрологии, так и во многих зарубежных пособиях по ревматологии [3, 19].
Самая длительная история в плане инъекционного введения в сустав у новокаина, который как местно-анестезирующее вещество для ЛТ в настоящее время используется наиболее широко. Новокаин низкотоксичен, обладает достаточно большим временем действия, не вызывает местного раздражения. Обезболивающий эффект препарата не усиливается при концентрации выше 0,5%. Местные анестетики действуют на тонкие, безмякотные (немиелинизированные) волокна и, следовательно, снижают только ощущения, а не управление произвольными движениями, тогда как новокаин блокирует проводимость нерва, замещая по конкурентному типу ионы кальция на мембране. Это создает препятствие потоку ионов натрия и предотвращает деполяризацию и распространение потенциала действия.
Новокаин, представляющий собой гидрохлорид 2-диметиламинэтилового эфира парааминобензойной кислоты, в сыворотке крови быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диметиламиноэтанол. Диметиламиноэтанол — эффективный антиконвульсант, хотя конвульсии и являются одним из побочных эффектов новокаина. Другой продукт гидролиза — парааминобензойная кислота, калиевая соль которой обладает антифиброзным действием. Таким образом, продукты гидролиза новокаина сами обладают потенциальным положительным воздействием. Из неанальгетических реакций новокаина, как и других местно-анестезирующих веществ, отмечают локальное расширение артериол, значительное усиление микроциркуляции крови. Внутримышечная инъекция новокаина вызывает в течение 24-72 часов умеренную местную инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами. Дж. Г. Травел (1989) считает желательным при инфильтрации болевых точек добавлять в раствор новокаина глюкокортикоиды в двух случаях: при наличии у больного симптомов воспаления соединительной ткани и при развитии постинъекционной болезненности и аллергических реакций как ответа на введение новокаина [27].
Значительное распространение новокаиновые блокады пораженного сустава получили со времен Payr, который вводил 0,5%-ный раствор новокаина с адреналином в сустав и достигал таким образом хорошего болеутоляющего эффекта. М. О. Фридланд в 1955 году писал об эффективности спирто-новокаиновых блокад сустава в период обострения артроза. P. F. Matzen (1961) рекомендовал применять блокады болевых точек 0,5-1%-ным раствором новокаина.
Целая эпоха в локальной терапии заболеваний суставов связана с глюкокортикоидами. Новая эра началась в 1948 году. 21 сентября в клинике Мейо Hench сделал больному ревматоидным артритом первую внутримышечную инъекцию кристаллов кортизона и добился того ярко выраженного эффекта, который всем хорошо известен. Сегодня результаты его исследований подтверждены сотнями исследований, в которых приняли участие тысячи пациентов. Глюкокортикоиды стали называть «улучшенным аспирином» или «эликсиром жизни».
За полвека применения в медицине глюкокортикоиды зарекомендовали себя как наиболее эффективные противовоспалительные средства. Это единственная группа лекарств, сочетающих быстро проявляющиеся противовоспалительные и иммунодепрессивные свойства [3, 11, 18, 19, 27].
Впервые больному с ревматоидным синовитом в коленный сустав 10 мл гидрокортизона ввел Y. W. Thorn (Бостон, 1950). Полученный положительный эффект автор приписал общему резорбтивному действию лекарства и поэтому прекратил дальнейшие исследования в этом направлении. Выраженный положительный эффект от интраартикулярных инъекций глюкокортикоидов отметил в 1951 году J. L. Hollander (Филадельфия), вводивший ацетат гидрокортизона в коленные суставы больным ревматоидным артритом и остеоартрозом, что вызывало подавление синовита в первые 24 часа после инъекции в 90% случаев. Продолжительность благоприятного действия составляла около 8 дней, а последующие инъекции оказались столь же эффективными, как и первая. Наиболее полно и обстоятельно автор изложил результаты проведенных исследований в 1966 году, когда опубликовал итоги 15-летнего опыта локальной кортикотерапии. За этот период J. L. Hollander оценил результаты 150 000 инъекций глюкокортикоидов, сделанных более 5000 больных различными артритами, бурситами, тендовагинитами, и подтвердил их противовоспалительный и анальгетический эффекты [11, 19].
Внедрение в клиническую практику локальной глюкокортикоидной терапии (ЛГТ) при лечении как пораженных суставов, так и мягких околосуставных тканей (при ревматических заболеваниях и, в частности, при ОА) стало одним из крупнейших достижений медицины середины XX века [11].
Выраженного противовоспалительного и обезболивающего эффекта можно добиться при внутрисуставном введении гидрокортизона, метипреда, кеналога, дипроспана. Последние характеризуются более мощным и пролонгированным лечебным воздействием. Высоким клиническим эффектом обладает дипроспан, 1 мл которого включает 2 мг бетаметазона динатрия фосфата, действующего в первые часы после введения, и 5 мг бетаметазона дипропионата, действующего в течение 4-6 недель. Глюкокортикоиды снижают уровень клеточного метаболизма, подавляют пролиферативные процессы, продукцию металлопротеиназ и интерлейкина-1, участвующих в деструкции хряща. Возможно одновременное введение анестетиков (новокаина, лидокаина), действие которых на фоне глюкокортикоидов потенциируется. Необходимо отметить, что частота интраартикулярного введения глюкокортикоидов ограничена из-за возможного усиления остеопороза и отрицательного влияния на хрящ. Отсутствие эффекта при однократном (максимум двукратном) введении глюкокортикоида является противопоказанием для дальнейших внутрисуставных инъекций препарата. Это связано с тем, что причиной болей может быть не обострение синовита, а, например, повреждение хряща. Если в течение одного года глюкокортикоиды вводятся в сустав более 4 раз, необходимо пересмотреть тактику лечения данного больного [11, 18].
Обезболивающий эффект оказывает параартикулярное введение глюкокортикоидов в так называемые болевые точки, часто сопутствующие ОА, такие, как область большого вертела бедренной кости, область «гусиной лапки» коленного сустава. Предпочтительно при этом вводить меньшее количество глюкокортикоида с увеличенной дозой анестетика [3, 4, 5, 16, 19].
В. Младенович делит осложнения ЛГТ на внутрисуставные и внесуставные [9].
Способы контроля за важнейшими нежелательными последствиями ЛГТ представлены в табл. 1.
На основании 10-летнего наблюдения над больными ОА, получавшими ЛГТ, мы пришли к следующим заключениям.
Таким образом, у пациентов с ОА коленных суставов при условии учета показаний (стадии болезни, оценки сопутствующих заболеваний, анализа проведенного предшествующего лечения), соблюдения техники выполнения ЛГТ, количества и кратности процедур, правильного выбора доз вводимых препаратов локальная терапия инъекциями глюкокортикоидов может быть признана эффективной и рекомендоваться для лечения обострений ОА (табл. 2).
К патогенетическому лечению ОА относится введение в полость сустава препаратов, обладающих хондропротекторными свойствами. К ним относятся артепарон; полусинтетический хондроитинсульфат; гиалуроновая кислота, принимающая участие в формировании эластических свойств хряща; альфлутоп, обладающий антигиалуронидазной активностью. Их справедливо считают средствами базисной терапии ОА. Эти препараты благодаря биологическому сродству с суставным хрящом легко проникают в него, подавляют активность протеолитических ферментов, стимулируют обмен хрящевой ткани, задерживают развитие дегенетаривного процесса [7, 22, 23, 24, 26].
Не так давно удалось установить роль токсических дериватов кислорода (супероксидного аниона кислорода и гидроксильного радикала ОН) в развитии воспалительных изменений в суставе. Супероксидный анион кислорода нейтрализуется ферментом супероксиддисмутазой, который в настоящее время выделен в чистом виде и применяется в клинической практике под названием орготеин. Введение 8 мг орготеина один раз в неделю в коленные суставы 3-5 инъекций на курс приводит к заметному клиническому улучшению у 76% больных ОА [6].
Определенные надежды возлагаются и на внутрисуставное введение димексида [10].
Выраженный синовит является показанием для пункции сустава, удаления синовиальной жидкости и введения препаратов — ингибиторов медиаторов воспаления: контрикала (трасилола), гордокса. Для усиления противовоспалительного эффекта желательно также вводить глюкокортикоиды.
При некупируемом синовите показано внутрисуставное введение активных реагентов, вызывающих поверхностный некроз синовиальной оболочки, что влечет за собой так называемую химическую или физическую консервативную синовэктомию (синовиортез). Для химической редукции синовита используются эндоксан, осмиевая кислота, для физической — радиоактивные изотопы: золото-198, иттрий-90, излучающие бета- и гамма-лучи. Несмотря на то что положительный эффект данной терапии при ревматоидном артрите можно считать доказанным, тем не менее она не нашла широкого применения при ОА.
Способы интра- и периартикулярного введения лекарственного препарата могут быть различными: традиционные игольно-шприцевые инъекции; безыгольные инъекции; игольно-струйные инъекции.
В 1956 году в Нью-Йорке M. Ziff, V. Contreras, F. R. Schmid применили струйный инъектор Hyposprey для внутрисуставных инъекций гидрокортизона. Препарат вводился 71 больному в межфаланговые, пястнофаланговые, локтевые, лучезапястные, коленные суставы из стандартных доступов (всего в 178 суставов). Клиническое улучшение или полная ремиссия были получены у 76,5-94,3% больных. В качестве одного из преимуществ безыгольных инъекций следует отметить безболезненность процедуры.
Добавим, что часть инъекций исследователи провели на себе, а больные, ранее получавшие игольно-шприцевые инъекции, предпочли в дальнейшем введение препаратов инъектором Hyposprey.
Авторы для лечения больных ОА коленных суставов использовали отечественный полуавтоматический комбинированный игольно-струйный инъектор «ИСИ-1», предложенный М. В. Провоторовым и И. А. Ханиным (Воронеж, 1982) для трансторакального интрапульмонального введения препаратов. Интра- и периартикулярные игольно-струйные инъекции кеналога с новокаином в коленный сустав, проведенные больным с ОА с помощью инъектора «ИСИ-1», обладали выраженным клиническим эффектом [17].
Лекарственный электрофорез с перифокальным депонированием препаратов
При лекарственном электрофорезе основными путями пенетрации лекарств в ткани являются выводные протоки потовых и сальных желез, волосяные фолликулы и, в меньшей степени, межклеточные пространства. Лекарственные вещества в основном накапливаются в эпидермисе и дерме, образуя так называемое кожное депо ионов, где могут находиться от 3 часов до 15-20 суток. Лекарство постепенно диффундирует в лимфатические и кровеносные сосуды, проникая в воспаленные очаги.
Введение препаратов с помощью электрофореза проходит безболезненно и не сопровождается повреждением кожи. Действие лекарств усиливается вследствие введения их в ионизированном виде. Тем не менее при электрофорезе количество вводимого в ткани лекарственного вещества невелико и колеблется от 2 до 10% исходного количества (нанесенного на прокладку). В ткани лекарства проникают на небольшую глубину [2, 8].
В большинстве случаев лечение ОА с помощью физических факторов проводится в отсроченный период обострения, в стадии стихающего синовита — на «сухой, холодный» сустав. В целях купирования острого синовита широко используется (нередко в стационарных условиях) интраартикулярное введение глюкокортикоидов, зарекомендовавшее себя как достаточно эффективный способ.
Интраартикулярное введение препаратов наряду с множеством преимуществ имеет и ряд недостатков: процедура достаточно сложна в выполнении; возможны осложнения, к которым прежде всего относятся инфицирование полости сустава и повреждение хряща. Особенно сложно осуществлять внутрисуставные инъекции больным с ОА, так как у них сужены и деформированы суставные щели, склерозирована фиброзная капсула сустава, невысок объем синовиального выпота.
Для лечения ОА, учитывая достоинства и недостатки обоих методов ЛТ, мы использовали их сочетание, применив лекарственный электрофорез с инъекционным перифокальным депонированием препаратов в мягкие околосуставные ткани.
В последние десятилетия в практике физиотерапии применяется внутритканевый лекарственный электрофорез, представляющий собой модификацию электрофореза, предполагающего не нанесение медикаментозного средства на кожу, а введение его в ткани и полости с последующей гальванизацией данной области. В зависимости от способа введения различают собственно внутритканевый и внутриполостной лекарственный электрофорезы [15].
В целях повышения клинической эффективности ЛТ при перифокальном депонировании лекарственных препаратов мы заменили гальванизацию области сустава лекарственным электрофорезом, тем самым добившись двойного депонирования фармакологических средств.
Для инъекционного перифокального депонирования желательно использовать новокаин и гидрокортизон, руководствуясь накопленным опытом их применения при электрофорезе.
Инъекционное перифокальное депонирование лекарственных препаратов осуществлялось в мягкие ткани медиальной поверхности коленного сустава ниже уровня суставной щели, где к большеберцовой кости прикрепляются объединенное сухожилие полусухожильной, портняжной и стройной мышц, а также сухожилие полумембранозной мышцы и образуется так называемая «гусиная лапка». Часто встречающаяся патология этой области — анзериновая энтезопатия — может протекать как самостоятельное заболевание, а также развиваться на фоне ОА коленного сустава. Клинически эффективные и широко применяемые локальные инъекции анестетика с глюкокортикоидом при анзериновой энтезопатии способствовали выбору данной области сустава для создания перифокального депо препаратов [5, 16, 19].
Техника выполнения лекарственного электрофореза с перифокальным депонированием препаратов состоит в следующем. В первый день пациенту параартикулярно в мягкие ткани внутренней поверхности коленного сустава, ниже уровня суставной щели шприцем вводится от 5 до 10 мл 0,5%-ного раствора новокаина с 50 мг суспензии гидрокортизона — создается перифокальное депо препаратов. Далее с первого дня и на протяжении 10 последующих ежедневно выполняется электрофорез новокаина по следующей методике. Электроды прямоугольной формы накладываются поперечно на коленный сустав. Сила тока составляет 15-20 мА, продолжительность воздействия — 20 минут. Раствор новокаина вводится с прокладки положительного электрода (анода).
При лечении необходимо учитывать противопоказания как для инъекционной терапии (прежде всего соблюдение правил асептики), так и для выполнения электрофореза (состояние коронарных и миокардиальных резервов пациента, наличие пролиферативных заболеваний, болезней органов кроветворения и других, а также переносимость электрического тока).
В результате лечения отмечен положительный эффект, характеризующийся снижением болевого синдрома, уменьшением окружности сустава и увеличением объема движений в нем. Лекарственный электрофорез с перифокальным депонированием препаратов зарекомендовал себя как эффективный, технически безопасный, отличающийся хорошей переносимостью и минимальным числом побочных явлений способ. Авторы надеются, что данный метод получит широкое распространение в лечении остеоартроза.