битр отделение что такое
Битр отделение что такое
Заведующий блоком
Певзнер Дмитрий Вольфович
Основание блока интенсивной терапии было инициировано Евгением Ивановичем Чазовым и Михаилом Яковлевичем Руда еще в 1963 году – всего через 2 года после первой зарубежной публикации, описывающей этот инновационный подход к лечению больных с острой патологией сердечно-сосудистой системы. Располагаясь в стенах Института терапии Академии медицинских наук СССР на Петроверигском переулке, новое специализированное подразделение стало первым в своем роде в стране и одним из первых в мире. В работу отделения с первых дней активно внедрялись современные достижения мировой экстренной кардиологии, среди которых электроимпульсная терапия, мониторные системы с центральной станцией наблюдения и многое другое. Эти события во многом определили судьбу отечественной неотложной кардиологии и стали отправной точкой в снижении смертности от острых заболеваний сердца, в первую очередь инфаркта миокарда и его осложнений.
Пятого июня 1975 года в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова под руководством академика Чазова Е.И. и проф. М.Я. Руда врачами блока интенсивной терапии было осуществлено первое в мире прицельное медикаментозное растворение тромба в артерии, питающей сердце. Метод получил название интракоронарного тромболизиса, открыв новую эру в лечении пациентов с инфарктом миокарда.
Очередным толчком к развитию стало открытие в 1982 году комплекса из 26 зданий, где блок интенсивной терапии был спроектирован по особому архитектурному плану, который считается эталонным по сей день. Его устройство позволяет госпитализировать пациентов с острой патологией сердца сразу в палату интенсивной терапии, минуя приемное отделение, а непосредственная близость рентген-операционных снижает до минимума время до открытия коронарной артерии при инфаркте миокарда.
Благодаря тесному сотрудничеству с другими подразделениями Института кардиологии для оказания экстренной помощи пациентам блока интенсивной терапии, в клинике круглосуточно доступны операционные для экстренных открытых и малоинвазивных вмешательств на сердце и сосудах. Возможно проведение лабораторной, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в круглосуточном режиме. Непосредственно блок интенсивной терапии, кроме того, располагает возможностью проведения экстренных ультразвуковых исследований в качестве прикроватного метода. Все это значимо повышает качество оказываемой помощи пациентам в критических состояниях.
Эти и другие достижения во многом стали возможны благодаря работе проф. М.Я. Руда, именем которого с 2019 года названо российское общество специалистов по неотложной кардиологии. Под его руководством в отделе неотложной кардиологии в течение нескольких десятилетий, проводилось освоение множества новых методов и инновационных подходов для лечения пациентов с заболеваниями сердца. Проводилась апробационные исследования уникальных препаратов, разработанные сотрудниками НМИЦ кардиологии – Нибентан, Рефралон, Монофрам, Пуролаза.
За последние десятилетия в работу блока интенсивной терапии успешно внедряются последние достижения мировой и отечественной неотложной кардиологии, в том числе ряд высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Среди них современные системы мониторирования, аппараты механической поддержки кровообращения, заместительной почечной терапии, методы наружного управляемого охлаждения, применяемый у самой тяжелой группы пациентов, переживших остановку сердца.
Сегодня одним из наиболее важных направлений научной и клинической работы сотрудников блока интенсивной терапии является организация помощи пациентам с кардиогенным шоком – состоянием, сопровождающимся крайне высокой смертностью во всем мире. Ведется разработка новых клинических протоколов, а также алгоритмов взаимодействия учреждений разного уровня, оказывающих помощь пациентам по всей стране.
С 2017 года заведующим блоком интенсивной терапии является Певзнер Дмитрий Вольфович.
Битр отделение что такое
В случае нарушения прав пациента, Вы можете обратиться непосредственно к главному врачу, его заместителям или руководителю отделения, в котором Вам оказывается медицинская помощь, а также оставить письменное обращение в адрес главного врача.
В данном разделе представлены ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы
Стационар на Володарского
ул. Володарского, 18
круглосуточно, без выходных и праздничных дней.
Режим посещений пациентов
понедельник – воскресенье
С 16.30 до 19.30
тел: (8152)47-70-12, 45-19-39
Бюро платных услуг
понедельник-суббота
с 08.00. до 19.30.
Режим работы call-центра:
понедельник-пятница
тел.: (8-8152) 45-04-05, 45-56-48
Стационар на Ломоносова
круглосуточно, без выходных и праздничных дней.
Режим посещений пациентов
понедельник – воскресенье
С 16.30 до 19.30
Бюро платных услуг
понедельник-пятница
с 08.30. до 15.42
Режим работы call-центра:
понедельник-пятница с 9:00 до 16:30,
тел.: (8-8152) 45-04-05, 27-03-54
ул. Адмирала флота Лобова, дом 8
(8152) 24-27-83 (Акушерство)
(8152) 22-87-97 (Гинекология)
ул. Карла Маркса, 16 а
Женская консультация №1
ул. Карла Маркса, 9
Регистратура (8152) 45 88 41
ул. Ломоносова, 8
Регистратура (8152) 25 34 55
Call-центр: (8152) 567-009
Женская консультация №2
ул. Лобова, 8
Регистратура (8152) 22 87 91
Call-центр (8152) 567-009
Женская консультация №3
пр. Кольский, д. 143/145
Регистратура (8152) 53-66-78
Битр отделение что такое
Адрес: 183038 г. Мурманск, ул. Володарского, д.18
Отделение осуществляет специализированную медицинскую помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения – ишемическим инсультом, геморрагическим инсультом, преходящим нарушением мозгового кровообращения. Круглосуточно 7 дней в неделю здесь окажут помощь всем пациентам, доставленным с территории города Мурманска.
Всем пациентам с подозрением на инсульт для обследования используются современные методы: мультиспиральная компьютерная томография головного мозга, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, выполняются необходимые лабораторные методы диагностики.
В лечении пациентов применяются современные медикаментозные препараты, реабилитационные методики, в том числе лечебная физкультура, массаж, физиопроцедуры, иглорефлексотерапия.
При обнаружении на компьютерной томограмме признаков кровоизлияния в мозг совместно с нейрохирургом Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина решается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
При выявлении ишемического инсульта в первые 3 часа от начала заболевания применяется наиболее эффективный метод лечения – системная тромболитическая терапия, при которой в вену пациента вводится препарат, растворяющий тромб и восстанавливающий кровоток.
Особенностью работы отделения является тесное взаимодействие неврологов с нейрохирургами, реабилитологами, кардиологом, логопедом, медицинским психологом. При отделении работает Школа для больных, перенесших инсульт и их родственников.
При возможности самообслуживания пациенты, перенесшие инсульт бесплатно направляются на восстановительное лечение в санаторий.
Работа отделения организована в соответствии с действующими порядками и стандартами оказания медицинской помощи.
ПАЦИЕНТУ
Признаки инсульта возникают внезапно, разнообразны в зависимости от локализации очага поражения.
УГРОЖАЮЩИЕ ПРИЗНАКИ ИНСУЛЬТА:
1. Внезапное нарушение чувствительности или слабость, особенно на одной стороне.
2. Внезапное нарушение речи или затруднение понимания обращенных слов.
3. Внезапное нарушение зрения на одном или двух глазах, ощущение двоения в глазах.
4. Внезапное нарушение походки или потеря равновесия.
5. Внезапное головокружение.
6. Внезапная тяжелая головная боль без какой-либо очевидной причины.
При внезапно развившихся симптомах поражения головного мозга очень важно в самые короткие сроки обратиться за медицинской помощью (ВЫЗВАТЬ «СКОРУЮ ПОМОЩЬ»), начать лечение как можно раньше, чтобы не дать болезни в полной мере проявить свои разрушительные свойства. За больным с инсультом необходим тщательный уход, поскольку вслед за нарушением работы центральной нервной системы следует разлад функций всего организма.
Соблюдение этих правил не только спасает больному жизнь, но и дает надежду на хорошее восстановление, сохранение качества жизни после болезни!
Березин Дмитрий Геннадьевич
Заведующий отделением, врач невролог
Стогова Наталья Васильевна, старшая медицинская сеcтра
Каневская Марина Васильевна, старшая медицинская сеcтра
Контактные телефоны:
Ординаторская 47-61-60
Блок интенсивной терапии и реанимации 45-01-91
Старшая медицинская сестра 45-92-82
Врачи отделения:
Рогожина Людмила Витальевна, клинический психолог
21. Отделение интенсивной терапи
Блок (отделение) интенсивной терапии (БИТ)-это госпитальное отде-ление, обеспечивающее наивысший уровень непрерывного контроля, ухода и лечения пациента. Для этих целей предусматривается выделение примерно 1-2% «острых коек»; обычно организуются блоки, располагающие 4-8 койками, что рассматривается как оптимальный вариант.
Характер лечения, осуществляемого в БИТ, обусловливает развитие той или иной специализации отделения, и в этом отношении отмечаются значительные различия между госпиталями.
КОГО СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ В БИТ
В отделение направляются те больные, жизнь которых, безусловно, находится под угрозой, но непосредственная опасность, как предполагается, может быть предотвращена путем активного и нередко инвазив- ного терапевтического вмешательства. Подобное состояние пациента может быть обусловлено целым рядом различных патологических процессов, но все они включают недо-статочность (или угрозу недостаточ-ности) дыхательной и(или) циркуля- торной системы.
Пациенты, направляемые в БИТ, требуют активной и агрессивной те-рапии либо для их соответствующего ведения при диагностированном состоянии, либо для проведения поддерживающих мероприятий до получения определенного диагноза. Для критически больных пациентов быстрое направление в БИТ обычно бывает более благоприятным, нежели задержка с таким переводом, поэтому раннее выявление таких пациентов в госпитале всячески поощряется.
ПЕРСОНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ Консультант БИТ
Необходимость принятия трудных в терапевтическом и этическом плане решений может возникнуть в
БИТ в любой момент. Чрезвычайно важно, чтобы подобные решения принимались опытным специалистом, чья экспертиза позволит получить обоснованную оценку вероятного исхода и даст пациенту оптимальные шансы на восстановление.
Хотя роль врача в БИТ значительно выше, чем в каких-либо других отделениях госпиталя, за исключением операционной, следует признать тот факт, что основная часть работы по уходу за пациентом ложится на плечи сестринского персонала. Путь передачи сложных инструкций и информации между врачебным и сестринским персоналом отделения имеет жизненно важное значение. Система, в которой относительно младший клиницист служит конечным звеном в цепи передачи необходимых инструкций, хорошо действует на практике при условии, что доктор всегда находится в пределах отделения и сестры могут обратиться к нему за разъяснением инструкций, сообщить об изменениях в состоянии больных и получить немедленную помощь в экстренных случаях. Степень клинической ответственности, лежащей на сестринских плечах, возрастает, если их профессио- нальная осведомленность поддерживается постоянным присутствием врача, что имеет важное значение для правильного проведения лечения. Кроме того, при иной системе коммуникации немало времени за-трачивается впустую, когда сестры в каждом случае возникновения не-ожиданных изменений в состоянии пациента вынуждены контактировать с одним или несколькими врачами, находящимися за пределами отде-ления.
Возможные недоразумения сводятся к минимуму, если медсестры получают инструкции только от врачей своего отделения, а не лично от приходящих (хотя и именитых) клиницистов, даже если они официально курируют пациента. Это позволяет сестрам в случае возникновения трудностей уточнить полученные указания именно у того лица, кто их дал. Кроме того, многие пациенты могут находиться под наблюдением нескольких клинических бригад (например, пациенты с множественной травмой могут лечиться травматологом, хирургом общего профиля, нейрохирургом, стоматологом, специалистами по пластической или урологической хи-рургии), поэтому необходима постоянная доступность одного врача, который мог бы уделить достаточно внимания этому конкретному пациенту и при необходимости согласовать нередко взаимоисключающие терапевтические режимы.
В различных госпиталях штат БИТ комплектуется разными отделениями: штат тех отделений интенсивной терапии, которые специализируются в какой-либо одной области (например, кардиохирургия или нейрохирургия), обычно бывает укомплектован врачами данной специальности, тогда как штат большинства БИТ общего профиля комп-лектуется анестезиологическим от-делением, что рационально используется для обеспечения круглосуточных дежурств.
Врач, постоянно работающий в БИТ (так называемый резидент), является тем лицом, к которому сестринский персонал обращается в первую очередь. Ему приходится быстро решать, сможет ли он справиться с данной проблемой или необходимо привлечь более опытного специалиста. Количество ситуаций, требующих срочных действий у пациен-тов, уже находящихся под наблюдением опытных сестер БИТ (например, непредвиденный сердечнососудистый коллапс или случайная экстубация трахеи), относительно невелико, но при поступлении больного в отделение часто требуется проведение реанимационных мероприятий. Поэтому БИТ должен быть информирован о предполагаемом поступлении больного (например, службой скорой помощи или приемным покоем, операционной или гос-питальными отделениями), причем резидент должен иметь достаточное время для обсуждения случая с кон- сультантом БИТ перед прибытием пациента.
Большинство обращений в отделение интенсивной терапии является скорее результатом изменений в мониторинге, нежели действительной катастрофой.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
При вызове к пациенту врач должен начать оценку ситуации с осмотра пациента и ответа на ряд вопросов примерно такого содержания:
какие изменения произошли с тех пор, как я в последний раз видел пациента?
пациент активен или пассивен?
пациент ориентирован или дезориентирован?
пациент находится в комфортном или стрессовом состоянии?
пациент бледен или плеторичен?
цвет кожи пациента розовый или цианотичный?
Благодаря простому наблюдению и ответу на эти вопросы врач может составить себе определенное впе-чатление о тяжести состояния пациента; подобный осмотр должен проводиться всегда до изучения до- полнительной информации, содержащейся в медицинской карте БИТ.
Поскольку при нахождении пациента под наблюдением в БИТ накапливается значительная информация, необходимо иметь четко заполненные медицинские карты. Они должны быть легко доступными как для сестринского персонала, осуществляющего необходимые записи, так и для врача, проводящего их оценку. В них регистрируются изменения физиологических параметров (так, чтобы существенные изменения легко распознавались), детальная информация о получении пациентом тех или иных препаратов, а также о потреблении и вы-делении жидкости. Желательно по-лучение максимально полной ин-формации на одном формуляре, хотя иногда необходимы довольно сложные записи. Медицинские назначения, носящие дискретный характер, фиксируются отдельно. Во многих отделениях результаты лабораторных тестов регистрируются в отдельной карте ввиду различных временных графиков проведения этих исследований.
Для оценки работы отделения может собираться информация о физиологическом статусе пациентов при поступлении и о его последующих изменениях (например, оценка по шкалеAPACHEII), а также о лечебных мероприятиях, проводимых в БИТ (например, шкалы TISS).
В следующих разделах содержатся систематизированные указания и ориентиры, призванные помочь врачу БИТ при оценке состояния больного. Необычные проблемы, часто возникающие при проведении ин-тенсивной терапии и назначении жидкостей, а также предполагаемые при этом действия невозможно осветить полностью. Однако предлагаемый порядок проведения оценки различных физиологических переменных во многих случаях может быть полезным в качестве четкого ориентира.
Кто нуждается в проведении ИВЛ
Пациенты, неспособные поддерживать адекватный уровень оксигена- ции, а также больные, у которых развивается гиперкапния, являются кандидатами для проведения ИВЛ при условии, что их легочная па-тология потенциально обратима. Дыхательная недостаточность может существовать исходно (в этом случае значения артериальных газов в крови аномальны) или ее возникновение оценивается как вполне вероятное (когда значения газов крови могут быть в норме, но пациент уже истощен).
Применение положительного давления в конце выдоха или использование дыхательного профиля, при которой время вдоха превышает время выдоха (обратное соотношение 1/Е), является методом повышения ФОЕЛ и улучшения артериальной оксигенации. Оба метода сопряжены с определенной опасностью.
Они повышают среднее вну- тригрудное давление, обусловливая тем самым ухудшение внутрилегоч- ного кровотока и снижение сердечного выброса. Следовательно, мо-жет уменьшиться доставка кислорода к жизненно важным органам.
Они увеличивают пиковое давление на вдохе и повышают риск разрыва альвеол (см. ниже).
Влияние ПДКВ на циркуляцию контролируется при наблюдении артериального давления и определении изменений кислородной концентрации в смешанной венозной (или центральной) крови. Поступление кислорода в ткани организма (приток кислорода) является продуктом сердечного выброса и артериального содержания кислорода. ПДКВ часто повышает артериальное содержание кислорода, но оно может угнетать сердечный выброс, так что приток кислорода уменьшается. Если это происходит, а общее потребление кислорода остается без изменений, то меньшее количество кис- лорода возвращается к сердцу и его концентрация в смешанной (или центральной) венозной крови снижается. Если венозное кислородное насыщение снижается после применения (или повышения уровня ПДКВ), то необходимо сделать следующее:
снизить ПДКВ на 5 см вод. ст.;
повысить концентрацию вдыхаемого кислорода на 10%;
повторить измерение артериального и венозного Рвсо2 через
Напряжение С02. Желательно минимизировать изменения Расо (особенно если его уровень изначально повышен), так как его быстрое снижение приводит к существенному уменьшению сердечного выброса и артериального давления. У пациентов с нормальным или низким Расо перед применением ПДКВ минутный объем регулируется для получения РаСОг в 4-4,5 кПа- уровня, при котором усилия спонтанного дыхания минимальны. Если начальный уровень Расо высокий, то его не следует снижать более чем на 1 кПа/ч, а если он постоянно повышен (например, при хроническом бронхите), то он не должен быть ниже 5,5-6 кПа.
Если Расо ниже 4 кПа, то минутный объем уменьшают, снижая частоту дыхания. Поскольку Ра^ снижается относительно медленно, для получения дальнейших изменений минутного объема требуется не менее одного часа.
Схема оценки состояния пациента, подвергающегося ИВЛ, показана на рис. 21.2.
«Борьба» с вентилятором. Когда пациент пытается дышать вне фазы вентилятора, следует в первую очередь исключить и, если необходимо, скорригировать гипоксемию или ги- перкапнию (рис. 21.2; см. также рис. 21.1). Когда они исключены, Признак
Рассоединение Недостаток кислорода Остановка сердца
Рассоединение Сбой вентилятора
Полная закупорка дыхательных путей Интубация пищевода
ДАВЛЕНИЕ В |ДЫХАТ. ПУТЯХ|’
Возможная причина Сопутствующие признаки Предполагаемые действия
Брадикардия Неотложная ручная вентиляция
Терминальная гипотензия 100% кислородом Изменения ЭКГ, бледность Наружный массаж сердца
Восстановление герметичности Ручная вентиляция
Снижение давления в дыхательных путях
Повышение давления вдыхательныхпутях +расширениежелудка
Снижение дыхательного и Ручная вентиляция до минутного объемов выявления источника утечки
Повышение дыхательного Проверка Р&СО? и минутного объемов 1. Частичная закупорка дыхательных Катетер для отсасывания путей мокроты не проходит за
а. Перегиб трубки границу зубов или глотки
б. Зажатие трубки зубами Неравномерные и (или)
в. Трубка в правом главном бронхе асинхронные движения
г. Грыжевое выпячивание манжетки грудной клетки
Хрипы в фазу выдоха
д. Конденсат мокроты
или крови в трубке
Репозиционирование трубки Установка воздуховода во рту Сдувание манжетки, вытягивание трубки на 3 см, рентгенография Сдувание манжетки и повторное раздувание с тщательной проверкой на исчезновение утечки перераздутая грудная клетка^, Замена трубки хирургическаязмфиземашеиВведеніле5 мл физ. раствора Холодный увлажнитель в трубку перед отсасыванием;
Экспираторные ± инспираторные хрипы, перераздутая грудная клетка 3. катастрофа
4. Возбуждение а. Гиперкапния
Гипотвнзия, тахикардия, Дренирование грудной клетки при хирургическая эмфизема шеи, явном пневмотораксе; недавнее выполнение цент- рентгенография грудной клетки рального венозного доступа! в случае подозрения Изменения на ЭКГ, крепитация,
розовая пенистая мокрота Повышение Яф диуретики, Недавняя кардиологии, опера- лечение аритмии
ция или травма сердца; Разблокирование грудного
снижение АД и диуреза, дренажа’ уменьшение дренажныхпотерь! повторное дренирование вгрудноО клетке
Потливость, повышение сосу— Проверка на утечку, повышение дистого давления, пирексия, минутного объема парентер. питание Повышение Яф ;
Потливость, гримасы, ловы-Пересмотр аналгези и шение сосудистого давления
? отлучение от аппарата Рис. 21.2. Диагностический лист для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. следует рассмотреть два возможных варианта решения проблемы.
Многие современные вентиляторы обеспечивают значительный диапазон регулирования параметров, так что характеристики дыхательного цикла могут изменяться в соответствии с нуждами данного пациента; следовательно, необходимость в тяжелой седатации уменьшается. Прерывистая принудительная вентиляция (ППВ) и ее варианты часто являются целесообразными методами вентиляции, которые позволяют пациенту продолжать некоторые спонтанные усилия, в то время как вентилятор продолжает фоновую вентиляцию. Усовершенствованные современные вентиляторы позволяют производить целый ряд манипуляций, обеспечивающих большую эффективность ППВ и больший комфорт для пациента. Поскольку при ППВ минутный объем (а следовательно, и АгСо2)в целом эффективно контролируются пациентом, необходимо отменить миорелаксанты на несколько часов и использовать лишь умеренные дозы дыхательных депрессантов (например, опиоидных анальгетиков).
У пациентов, улучшивших первоначальное состояние и начавших «борьбу» с вентилятором, рекомен- дуется приступить к отучению их от ИВЛ.
Вербальная поддержка пациента, аналгезия и седатация. Почти все пациенты нуждаются в некоторой седатации или аналгезии при получении ИВЛ через эндотрахеальную трубку. В идеале пациенты должны требовать только легкой седатации (за исключением проведения неприятных или болезненных процедур), при этом возможны полное понимание и сотрудничество пациента во время лечения. Опытная сестра отделения интенсивной терапии точно объясняет больному, что с ним происходит, успокаивает его и поддерживает постоянное общение с ним; это особенно важно для больных, лишенных возможности говорить. Такие объяснения должны быть краткими (ибо больной способен сосредоточиться лишь на короткое время) и часто повторяющимися ввиду ухудшения памяти больного. Поддержка пациента персоналом отделения нередко значительно снижает потребность в седатации.
Анальгетики. Они назначаются при наличии у пациентов повреждений или ран, которые обычно требуют таких препаратов, или же в слу-чае применения эндотрахеальной трубки (см. выше). Их следует вводить при постоянной инфузии с дополнительными болюсами (при проведении болезненных процедур).
Седативные средства. Для обеспечения дополнительной седатации часто используются бензодиазепины в комбинации с анальгетиками. Ми- дазолам нередко применяется в виде постоянной инфузии (2-10 мг/ч), так как продолжительность его действия меньше, чем у других препаратов этой группы. Однако он может накапливаться у некоторых пациентов, обусловливая очень длитель-ную седатацию и депрессию дыхания. При применении таких препа- ратов могут также наблюдаться депрессия сердечно-сосудистой системы и дезориентация во времени и пространстве.
Внутривенные анестетики. Постоянные инфузии индукционных анестетиков используются для обеспечения долговременной седатации, однако для рекомендации этого метода необходимы дальнейшие исследования эффектов длительного введения данных препаратов.
В настоящее время, как было показано, эффективным и безопасным средством является пропофол; к тому же при его отмене отмечается быстрое восстановление.
Другие препараты. Закись азота может использоваться для обеспечения кратковременной седатации и аналгезии, однако ее не следует применять более нескольких часов ввиду ее депрессивного влияния на костный мозг. Изофлюран эффективен в концентрации 0,1-0,6%, но эффекты его длительного введения (более суток) пока неизвестны.
Осложнения искусственной вентиляции
Хотя ИВЛ часто бывает спасительной для пациента процедурой, ее проведение сопряжено с определенным риском, поэтому данный метод следует применять только в случае необходимости, ограничив до минимума требуемое для него время.
Баротравма легких. Разрыв альвеол может произойти у любого пациента, получающего ИВЛ, но он наиболее вероятен при высоком (в среднем) давлении в дыхательных путях, которое требуется при недостаточной податливости легких или возникает при применении ПДКВ (оба фактора часто действуют одновременно). Воздух с силой врывается в вещество легких, а затем в плевральную полость (где возникает пневмоторакс) и(или) через ворота легких в средостение. Возникновение пневмоторакса особенно вероятно в случае предшествующей травмы легких (например, при повреждениях грудной клетки); если ИВЛ продолжается, то почти неизбежно развивается напряжение. У любого паци-ента с пневмотораксом, развившимся во время ИВЛ, обязательно проводится дренирование плевральной полости.
Эмфизема средостения обычно диагностируется при рентгенографии, но может обнаруживаться и хирургическая эмфизема в области шеи. Специфического лечения эмфиземы средостения не существует; однако значимость появления эмфиземы велика, поскольку оно свидетельствует о наличии утечки воздуха и о возможном развитии пневмоторакса, хотя дренаж грудной полости еще не требуется. Давление в дыхательных путях следует снизить, либо уменьшив ПДКВ (и повысив Р/0г) при сокращении дыхательного объема, либо применив высокочастотную вентиляцию (если это возможно).
Следует отметить, что хирургическая эмфизема появляется первой в месте, прилегающем к зоне утечки воздуха. Следовательно, у пациента с травмой, у которого первоначально наблюдается эмфизема в области шеи, особое внимание необходимо уделить исследованию цервикаль- ных структур (глотка, гортань, пищевод); только после этого возможно предположение о поступлении воздуха из грудной полости.
Искусственная вентиляция может продолжаться лишь для специфических целей. Ежедневное рассмотрение возможного варианта отучения пациента от вентилятора должно стать рутинным.
Отучение в остальном стабильных пациентов следует начать как можно быстрее, т.е. как только будет отмечено следующее:
легочная функция представляется адекватной для спонтанной вентиляции;
нейромышечная сила и координация представляются достаточными для поддержания адекватного минутного объема и обеспечения откашливания.
Так как легочная эффективность очень часто несколько ухудшается (во всяком случае первоначально) после прекращения ИВ Л, а также в связи с затруднениями масочной подачи кислорода с вдыхаемой концентрацией, превышающей примерно 60%, пациенты с обычно нормальной легочной функцией должны быть способны достигать Расо более 10 кПа при вдыхаемой концент-рации О2 в 40% или менее. Если легкие постоянно поражены (например, при хронической легочной патологии), то менее эффективная ок- сигенация может быть приемлемой как во время ИВ Л, так и особенно после ее окончания.
Показания к отучению, экстуба- ции или возобновлению ИВЛ перечислены в табл. 21.3. Отучение пациентов от ИВЛ и экстубацию трахеи, вероятно, безопаснее проводить утром, а не во второй половине дня или вечером, поскольку в ночное время труднее обеспечить надлежащее врачебное и сестринское наблюдение.
Как правило, чем короче период вентиляции, тем проще процесс от- учения пациента от ИВЛ; отучение в течение нескольких дней может потребоваться после продленной вентиляции, особенно при нейромы- шечных расстройствах.
Таблица 21.3. Ориентиры для отучения от аппаратного дыхания, проведения экстубации и возобновления ИВЛ
Когда отучение может быть начато Если при ИВЛ (или ППВ) общее состояние пациента стабильное (например, температура 10 г/дл)
(а) ЧСС Ю кПа, Ло2 7 мл/кг
Если ответы на (а) + (б) + (в)-ДА, но на (г)- НЕТ, то надо начать или продолжить ППВ
Когда трахея может быть экстубирована Если пациент контактирует с персоналом и способен кашлять
Если пациент без сознания и переносит трубку, то трахею не экстубируют Если пациент не контактирует с персоналом или не переносит трубку, то трахею экстубируют, когда нет необходимости в ИВЛ (см. ниже)
Когда необходимо возобновить ИВЛ (Оценить состояние пациента после 5-10 мин спонтанного дыхания, а затем с 30-минутными интервалами)
Возобновить ИВЛ, если:
(а) Частота дыхания стабильно возрастает в течение трех последовательных 30-минутных периодов ИЛИ (б) Превышает 45 дыханий в минуту ИЛИ (в) ЧСС стабильно повышается в течение трех 30-минутных периодов ИЛИ (г) ЧСС превышает 130 уд/мин ИЛИ (д) Развивается ГИПОКСЕМИЯ (Р&ог 1,5 кПа над пре-ИВЛ уровнем)
ИЛИ (ж) УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ понижается
Если наблюдается какое-либо из перечисленных состояний, следует выяснить, почему спонтанная вентиляция не может поддерживаться.
Важными факторами, которые могут остаться нераспознанными, являются отек легких и (или) бронхоспазм
Респираторный дистресс-синдром взрослых
РДСВ является конечным итогом многих тяжелых легочных инсультов (например, шок, септицемия, контузия легкого, жировая эмболия или аспирация желудочного содержимого). Синдром характеризуется тахипноэ, цианозом и диффузной легочной инфильтрацией, определяемой на рентгенограмме. Наиболее существенным патологическим признаком РДСВ является повышение капиллярной проницаемости, в ре-зультате чего жидкость проникает в интерстициальные ткани легких, вызывая тяжелый (некардиальный) отек легких. В тяжелых случаях проникновение в легкие жидкости, богатой белком, быстро прогрессирует до фиброза в течение нескольких дней и обусловливает появление необратимой легочной недостаточности.
РДСВ трудно реверсировать, поэтому его лечение является поддерживающим и имеет целью предотвращение дальнейшего повреждения. Иногда возможно проведение определенного лечения по поводу первичного причинного фактора (например, лапаротомия и дренирование интраперитонеального абсцесса при септицемии), но обычно состояние развивается столь быстро, что радикальное лечение часто бывает невозможным.
Механическая вентиляция почти всегда является необходимой, хотя подача кислорода через маску или применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях может быть достаточным для обеспечения адекватной оксигенации в менее тяжелых случаях. При проведении ИВЛ обычно используется ПДКВ, что может резко улучшить оксигенацию при снижении интер- стициального отека. Высокая кон- центрация вдыхаемого кислорода и большой минутный объем могут по-требоваться для достижения всего лишь адекватного газообмена; однако если в течение более нескольких часов требуется вдыхаемая концентрация, превышающая 80%, при ПДКВ более 10 см вод. ст. для поддержания артериальной оксигена- ции, то прогноз весьма неблагоприятный. Следует избегать перегрузки жидкостью, контролировать гемодинамический статус и поддерживать плазменное онкотическое давление. В некоторых случаях определенное значение могут иметь фармакологические манипуляции и нетривиальные методы оксигенации.
Несмотря на агрессивную терапию смертность при подтвержденном РДСВ остается высокой (примерно 50%). Пациенты с РДСВ редко умирают вследствие дыхательной недостаточности, так как современные методы вентиляторной поддержки обычно могут лишь поддерживать адекватный газообмен. Патофизиология этого состояния не ограничивается легкими, и в течение нескольких дней после возникновения дыхательной недостаточности может развиться мультисистемная органная недостаточность. При сочетании дыхательной сердечной и почечной недостаточности прогноз особенно неблагоприятный.
Как и при многих других заболеваниях, в случае РДСВ предупреждение лучше лечения, и устранение возможных провоцирующих факторов, вероятно, имеет гораздо боль-шее влияние на улучшение исхода, нежели длительное агрессивное лечение уже развившегося состояния.
Хотя наиболее частой причиной госпитализации в БИТ является уже имеющаяся или ожидаемая дыхательная недостаточность, у крити-чески больных пациентов нередкой находкой бывает и сердечно-сосудистая недостаточность. При сочетании с легочными осложнениями эффекты сердечно-сосудистой недостаточности могут усиливаться из-за снижения оксигенации крови.
Сердечно-сосудистая недостаточность может быть острой или хронической. При быстром развитии (например, сердечная недостаточность вследствие острого инфаркта миокарда или циркуляторная недостаточность после кровотечения) это состояние известно как шок, и если оно оперативно не корректируется, то необходима госпитализация в БИТ. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность служит одной из основных причин пребывания больных во многих терапевтических (особенно кардиологических) и хирургических отделениях (особенно сердечной и сосудистой хирургии), однако пациенты, получающие лечение по поводу одного из многочисленных вариантов хронической сердечно-сосудистой недостаточности должны приниматься в БИТ в приоритетном порядке, если они поступают с несвязанными с основным заболеванием осложнениями или па-тологией.
Нередко пациенты поступают в БИТ по причине потенциальной нестабильности и непредсказуемости состояния сердечно-сосудистой системы, что делает необходимым постоянное получение соответствующей информации. У всех пациентов в БИТ осуществляется ЭКГ-мониторинг, причем на дисплее, помимо кривой, должны быть данные о частоте сердечных сокращений. ЭКГ- мониторинг в отделении коронар- ной помощи обычно более сложен и может включать контуры для распознавания, подсчета и отражения элементов частотных гистограмм при различных аритмиях, а также для количественного определения ишемических изменений в конфигурациях многочисленных отведений.
Артериальное давление может измеряться периодически с помощью обычного или автоматического сфиг- моманометра либо постоянно при прямой внутриартериальной регист-рации из лучевой или плечевой артерии, а также тыльной артерии стопы или бедренной артерии. Для контроля АД широко используется чрес- кожная артериальная канюляция (рис. 21.3 и 21.4), обеспечивающая, кроме того, оперативное получение образцов артериальной крови. Огромные усилия предпринимаются для разработки неинвазивных мониторинговых систем (см. главу 20, том 1), которые позволят значительно реже прибегать к инвазивным процедурам, однако в настоящее время точность и надежность этих методов не соответствует требова-ниям, предъявляемым в критических ситуациях БИТ.
Центральное венозное давление может измеряться через катетер, установленный в верхней полой вене или в правом предсердии и соединенный с водным или электронным манометром.
Давление в легочной артерии может измеряться с помощью плавающего катетера (см. главу 20, том 1). Информация, получаемая при из-мерении давления заклинивания ле-гочных капилляров, позволяет проводить дифференциацию легочного отека, обусловленного увеличением давления в левом предсердии, и отека, вызванного повышением проницаемости легочных капилляров. Это может быть особенно полезным у пациентов с множественной трав-
Рис. 21.3. Информация, получаемая при регистрации сигнала артериального давления.
В- область под пуль-совым давлением
Б- диастолическое давление х время (Ч)
Е-потеря элемента волны
Потребление кислорода миокардом
Доставка кислорода к миокарду
Закупорка катетера (промыть!) мой и легочными осложнениями, тя-желой септицемией, а также с имею-щейся или ожидаемой левожелудоч- ковой недостаточностью. Катетеры, устанавливаемые в легочной арте-рии, используются также для полу-чения информации о других гемоди- намических параметрах, таких как сердечный выброс; некоторые типы катетеров, кроме того, обеспечива-ют непрерывную регистрацию кис-лородного насыщения смешанной венозной крови. Эти изменения ис-пользуются в компьютерных системах мониторинга для получения целого ряда производных величин, которые могут оказаться полезными при проведении реанимационных и лечебных мероприятий.
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
Схема, призванная помочь врачу БИТ в оценке состояния сердечно-сосудистой системы пациента, дана в табл. 21.4 и 21.5. Дальнейшая ин- Нормоволемия
САД и ЧСС Частные причинные Подтверждающие Предлагаемые
АД факторы находки действия ЦВДТ
Седатация и аналгезия
ЭКГ-изменения Изопреналин, водитель
Цианоз Подсоединение вентиля
тора или подача кислорода. Ручная ИВЛ
Недавнее введение пре- Снижение последующих паратов доз препаратов
Угнетение сознания, уве- Гипервентиляция, диуре- личение зрачков тики, маннитол
Симпатическая актива-ция при боли, раздражении и т.п.
Реакция на седатив- ные или анальгетиче- ские препараты
Повышение внутриче-репного давления
б) септический (ранние стадии)
Тампонада после рации на сердце
ЦВД и диурез снижаются, плохая перфузия ко-нечностей
ЦВД и диурез снижаются, хорошая перфузия конечностей
ЦВД | диурез растя-жимость легких |
Возбуждение; растяжи-мость легких 4.
?Высыпания, недавнее введение препаратов или крови
удаление гноя, антибио-тики
Разблокирование дрена-жей, повторное открытие грудной клетки
Дренирование грудной полости
Они часто используются изолированно или в комбинации с целью восстановления сердечно-сосудистой стабильности.
Шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность)
При шоке имеет место острая недостаточность системы кровообраще- Таблица 21.5. Сердечно-сосудистые индикаторы. Прямое определение некоторых сер-дечно-сосудистых переменных часто бывает невозможным, поэтому необходимо использовать другие показатели непрямого определения происходящих изменений. Нежелательные изменения указаны слева, а желатель- ные-справа; последние обычно сопровождаются изменениями в так называемых значимых наблюдениях
Снижение ми-нутного объема сердца
Снижение объема крови
Ухудшение функции правого желудочка
Ухудшение функции левого желудочка
5. Повышение периферического сосудистого сопро-тивления
Повышение по-требности мио-карда в кисло-роде
Снижение диуреза Увеличение разницы центральной и периферической температуры
Разница систолического САД на вдохе и выдохе («парадоксаль-ная») увеличивается (см. рис. 21.4) Дикротическая выемка уменьшается на кривой артериального давления (см. рис. 21.4) Существенное снижение САД в ответ на ИВЛ, седативы или анальгетики
ЦВД повышается ЛАД снижается Увеличение периферического отека
ДЗЛК или давление в левом предсердии по-вышается САД снижается Увеличение отека легких
Ухудшение оксигена- ции
Увеличение разницы центральной и периферической температуры Ухудшение результатов пробы с давлением во время диастолы
ЧСС возрастает САД возрастает Продукт ЧСС х САД увеличивается
Диастолическое артериальное давление сни-жается ния, нарушается доставка адекватного количества питательных ве-ществ к тканям, а также удаление продуктов метаболизма. В таких условиях в конце концов происходит отмирание клеток в результате ухуд-шения жизненно важных мембранных функций и нарушения клеточного метаболизма. Подобная последо-вательность событий возможна после тяжелого кровотечения (при травме или операции), а также вследствие потери жидкости через ЖКТ. При кардиогенном шоке сердце не-способно поддерживать достаточно высокий минутный объем; это наиболее часто наблюдается после тяжелого инфаркта миокарда. Септический шок может осложнять тяжелую инфекцию любого типа, но наиболее часто он отмечается при грам- отрицательной инфекции.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. На ранних стадиях циркуляторной недостаточности активизируется симпатическая нервная система, что приводит к спазму вен и артерий жизненно важ-ных органов (сердце, мозг и почки). Благодаря этим компенсаторным механизмам имеется короткий период времени, в течение которого агрессивное лечение может предотвратить дальнейшее развитие более тяжелых и необратимых поражений при шоке. Если эффективное лечение не начинается, то недостаточная перфузия приводит к тканевой ги-поксии и анаэробному метаболизму. Появляющийся ацидоз вызывает расслабление прекапиллярных
сфинктеров, несмотря на максимальную активность симпатической нервной системы. Однако постка-пиллярные сфинктеры остаются спаз- мированными и жидкость начинает секвестрироваться в тканях. Прог-рессирующая потеря внутрисосудис- того объема в итоге вызывает гипо- перфузию ранее защищенных жизненно важных органов; развивается дыхательная и почечная недостаточность, к которой позднее присоединяется печеночная и сердечная недостаточность, а затем и недоста-точность ЦНС.
Септический синдром. Септический, грамнегативный, бактериеми- ческий или эндотоксический шок- это наименования определенного клинического состояния, появляющегося вследствие локализованной или системной бактериальной, грибковой или вирусной инфекции. Наиболее частым источником инфекции является желудочно-кишечный тракт (особенно после лапаротомии), а также мочеполовые пути (особенно после инструментальных манипуля-ций). Инфекции дыхательных и би- лиарных путей также могут играть определенную роль.
Микроорганизмы, выделенные у пациентов с таким состоянием, это обычно грамнегативные бактерии кишечника, например Escherichia со- li, Klebsiella или Proteus. В небольшом, но все же значительном количестве могут обнаруживаться и грам- положительные организмы, такие как золотистый стафилококк или пневмококк. Пациенты с нарушениями иммунной системы или лица, получающие химиотерапию, особенно склонны к развитию септического шока вследствие инфекции, вызыва-емой Candida или другими грибами.
Септический синдром вне госпиталя встречается чрезвычайно редко и обычно наблюдается вследствие имеющихся клинических осложнений. Его возникновение и связанная с ним смертность обусловлены тя-жестью предшествующего состояния. Чаще всего он имеет место у стариков и детей, у пациентов с низкой сопротивляемостью инфек-ции, а также после спленэктомии (когда часто обнаруживается пневмококковая инфекция).
Характерно, что у пациентов на ранней стадии шока отмечаются теплые и хорошо перфузируемые кожные покровы, нормальный или (нередко) повышенный сердечный выброс, но низкое артериальное давление вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления («теплая фаза»). В случае пер- систирования шока развивается ги- подинамическое состояние сердечнососудистой системы, при котором сердечный выброс и объем крови снижаются, системное и легочное сосудистое сопротивление повышается («холодная фаза») и шансы на восстановление резко уменьшаются. В «теплой фазе» повышение температуры и сердечно-сосудистой активности сопровождается значительным возрастанием метаболических потребностей, хотя (парадоксально) поглощение кислорода тканями снижается, так что артериовенозная разница в содержании кислорода невелика. Среди факторов, предположительно способствующих ухудшению утилизации кислорода, отмечаются открытие артериовенозных капиллярных «шунтов» в тканях и разобщение нормального процесса связывания энергопродукции и оксиге- нации. В «холодной фазе» патофизиологическая картина в большей степени напоминает наблюдаемую при гиповолемическом шоке.
Лечение. При шоке любого типа первостепенной задачей лечения является восстановление и поддержание адекватного тока хорошо окси- генированной крови. Поэтому первым шагом в лечении пациентов с шоком должно стать обеспечение хорошей сатурации артериальной крови (более 95%). Для восстанов-ления объема циркуляции жидкость быстро вводится через внутривенную канюлю большого диаметра. В качестве основной замещающей жидкости большинство клиницистов предпочитают использовать кол- лоидные растворы (например, раствор человеческого альбумина или Наешассе1), но и кристаллоиды в больших объемах также эффективны. При кровопотере предпочтительно использование цельной крови. Сразу же после восстановления объема циркулирующей крови может потребоваться инотропная поддержка, а также вазодилататоры и диуретики для поддержания кровообращения и почечной функции.
При септическом шоке до введения антибиотиков необходимо получить образцы крови для культураль- ных исследований. При столь серь-езном состоянии рекомендуются большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, цефуроксим, гентамицин и метрони- дазол). Очень важно, чтобы каждый из применяемых диагностических методов, включая лапаротомию, был использован для поиска источника инфекции. Скопления гноя следует удалять, несмотря на критическое состояние пациента, иначе возобновится бактериемия, за которой последует прогрессирующая муль- тиорганная недостаточность.