близкофокусная рентгенотерапия что это такое
Близкофокусная рентгенотерапия что это такое
Для успешного уничтожения более глубокого рака век целесообразнее использовать более жесткий пучок рентгеновых лучей, получаемый при близкофокусной рентгенотерапии по методу Шауля и Шеффер-Витте. Этот пучок рентгеновского излучения возникает при напряжениях порядка 50—60 kV и 4 mА с фильтром до 0,2 мм меди. Благодаря этому он обладает более высокой пенетрационной способностью, чем лучи Букки.
Близкофокусная рентгенотерапия позволяет уменьшить расстояние между облучаемой опухолью и источником рентгеновского излучения от 10 до 5—3 и даже 2 см. Таким образом, удалось создать условия, при которых рентгенотерапию можно проводить с таких же малых расстояний.
Малая кожно-фокусная дистанция обусловливает возможность получения очень большой мощности излучения в небольшом объеме облучаемой опухоли. А это позволяет значительно снизить продолжительность сеансов облучения, доведя их до нескольких минут. Малая кожно-фокусная дистанция способствует очень быстрому поглощению основной массы энергии излучения рентгеновского пучка в более поверхностных слоях облучаемой опухоли, начиная с первых же миллиметров ее. Более 50% пучка поглощается в первом же сантиметре ткани.
Следовательно, при близкофокусной рентгенотерапии удается создать условия рентгеновского облучения, приблизительно сходные с условиями при облучении радиоактивными веществами, но со значительно менее продолжительными разовыми сеансами облучения. В этом заключается немаловажное преимущество близкофокусной рентгенотерапии перед радиевой терапией, требующей, напротив, продолжительных сеансов облучения.
По своему составу и характеру излучения близкофокусный рентгеновский пучок является смешанным. Он содержит, кроме жесткого коротковолнового, довольно богатый компонент мягкого, длинноволнового излучения. Последний оказывается наиболее вредным для глаза. Но благодаря крутой кривой падения интенсивности излучения главная масса его, а именно длинноволновая часть энергии, при облучении опухоли век поглощается в первых же миллиметрах ткани по типу радиоактивного излучения, почему в более глубоко расположенные слои ткани, в том числе на глаз, попадает меньшее количество излучения. В этом заключается следующее преимущество близкофокусной рентгенотерапии рака век.
Большая мощность излучения, равномерное распределение этой мощности по небольшому объему облучаемой опухоли, и, наконец, лучшее распределение излучения как в центре, так и по периферии облучаемого поля, чем при высоковольтной рентгенотерапии, способствует и улучшению самого терапевтического эффекта при лечении ограниченных экзофитных и неглубоких раковых поражений век. Сюда же следует отнести удобство и простоту применения близкофокусной рентгенотерапии, легкую и надежную защиту прилегающих и окружающих интактных тканей и ряд других преимуществ, на которых нет уже надобности останавливаться подробнее.
Поэтому близкофокусная рентгенотерапия вполне может заменить радиевую терапию в тех случаях, когда проведение последней становится невозможным из-за отсутствия в данном лечебном учреждении радия.
В настоящее время близкофокусная рентгенотерапия нашла широкое применение в онкологии и горячо рекомендуется рядом авторов [Голлендер и Круг, Булло (Bullo) и др.] при раке век и их окружения, конъюнктивы век и глаз и воспалительных заболеваний глаза.
Однако нельзя согласиться с такими рекомендациями в отношении раковых опухолей, расположенных непосредственно на веке, потому что постоянное и непроизвольно подвижное веко является неподходящим объектом для облучения методом близкофокусной рентгенотерапии. Так как веко после окончательной фиксации тубуса над опухолью часто выскальзывает из-под тубуса, а последний сам по себе имеет склонность соскальзывать с подвижного века и спускаться за край его, то во время лечения веко часто оказывается за пределами тубуса.
Опухоль на веке не облучается, а тубус либо упирается в глазное яблоко, либо оказывается в непосредственной близости от него.
Относительно небольшая толщина века все же не является достаточной для полного поглощения всего пучка лучей и поэтому значительная часть их облучает глаз, а вместе с ним и хрусталик, что является не безразличным для органа зрения. Помимо того, по расчетам Булло, было установлено, что при близкофокусной рентгенотерапии при 50—60 kV, 4 mA и с фильтром 0,2 мм меди с расстояния в 5 см глубинная доза в хрусталике составляет 59% от поверхностной дозы на роговице, а такой дозы вполне достаточно для получения лучевой катаракты. Из этого следует, что лечение рака век методом близкофокусной рентгенотерапии допустимо только при условии применения защитных протезов, вставленных в глаз при облучении.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на нашем сайте
Рентгенотерапия
Рентгенотерапия — это медицинская дисциплина, изучающая теорию и практику применения рентгеновского излучения с лечебной целью.
Является частным разделом лучевой терапии, при котором с лечебной целью используется рентгеновское излучение с энергией от 10 до 250 кВ. С увеличением напряжения на рентгеновской трубке увеличивается энергия излучения и вместе с этим его проникающая способность в тканях возрастает от нескольких миллиметров до 8—10 см.
Использование рентгенотерапии началось в 1897 г., однако научные основы рентгенотерапия получила только с развитием физики, дозиметрии, радиобиологии и накоплением клинического опыта. Рентгенотерапия при напряжении от 160 до 250 кв до 50-х годов нашего столетия была единственным методом дистанционного облучения глубоко расположенных патологических процессов как воспалительного и дистрофического характера, так и злокачественных опухолей. Однако, при раке внутренних органов, характеризующемся малой радиочувствительностью и требующем для своего разрушения больших доз излучения (в пределах 60—70 Гр), рентгенотерапия оказалась малоэффективной.
Различают рентгенотерапию глубокую или ортовольтную (расстояние фокус — кожа 30 см и больше) и близкофокусную (расстояние фокус — кожа 7,5-20 см).
Рентгеновское излучение, генерируемое в рентгеновских трубках при помощи высоковольтных электрических аппаратов, при воздействии на ткани и органы тела человека вызывает подавление функций отдельных клеток, угнетение их роста, а в ряде случаев и их деструкцию. Эти явления оказываются следствием поглощения и рассеяния— первичных физических процессов взаимодействия рентгеновского излучения с биологической средой. За первичными физическими следуют физико-химические и биохимические процессы, определяющие развитие терапевтического эффекта. Особенностью рентгеновского излучения является его непрерывный энергетический спектр, в котором присутствуют кванты излучения с любыми энергиями, вплоть до максимального значения, соответствующего наибольшему напряжению генерирования. Последнее в настоящее время в рентгенотерапии обычно не превышает 250 кВ.
Для получения однородного пучка используют фильтры, поглощающие мягкие лучи. Для излучений малой энергии применяют фильтры из легких металлов (алюминий, латунь толщиной 0,5—6 мм). Для излучений больших энергий (180—200 кВ) однородность излучения достигается применением фильтров из тяжелых металлов (цинк, медь толщиной 0,5—2 мм).
Для ограничения поля облучения и удобства центрации при рентгенотерапии применяют цилиндрические или прямоугольные тубусы, обеспечивающие необходимое для каждого конкретного больного кожно-фокусное расстояние. Выходное окно тубусов аппаратов для короткофокусной рентгенотерапии имеет диаметр до 10 см и для глубокой площадь 16—400 см2.
Лечебный эффект рентгенотерапии связан с поглощенной дозой излучения в области патологического очага. Величина оптимальной поглощенной дозы, ее дробление, ритм облучения обусловлены в каждом случае характером патологического процесса. На степень сопутствующих реакций окружающих патологический очаг здоровых тканей и органов, а также реакций всего организма влияет величина интегральных доз в этих отдельных анатомических структурах и во всем теле больного.
Эффекты воздействия рентгенотерапии не однозначны для разных гистологических структур, что связано с различной чувствительностью последних к ионизирующему излучению.
Однако чувствительность облучаемых тканей в организме человека зависит и от ряда других многочисленных факторов — возраста, пола, температуры тела и облучаемого участка, локализации последнего, его гидрофильности, кровоснабжения, кислородного насыщения, его функциональной активности, интенсивности обменных процессов и мн. др., в том числе и от исходного состояния, а также реактивности организма. На биологические эффекты рентгенотерапии влияет характер распределения дозы облучения во времени. Дробное облучение по сравнению с однократным оказывается менее повреждающим. В этом случае лучше выявляется дифференциальная чувствительность тканей и так называемый терапевтический интервал — разница в чувствительности нормальных и патологических гистоструктур.
Рентгенотерапия может вызывать различные эффекты. В зависимости от величины поглощенной дозы излучения, ритма облучения, объекта воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности организма больного могут иметь место противовоспалительные, десенсибилизирующие, деструктивные, анальгезирующие и другие эффекты. В связи с расширением возможностей использования высокоэнергетических источников излучения рентгенотерапии применяется преимущественно при сравнительно неглубоком расположении патологического очага и при возможности применения небольших доз излучения.
Рентгенотерапия является эффективным методом лучевого лечения в различных областях медицины: онкологии, дерматологии и косметологии, травматологии и ортопедии.
Для лечения поверхностных злокачественных новообразований базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, начальных стадий рака губы и рака вульвы близкофокусная рентгенотерапия является методом выбора и имеет ряд преимуществ перед хирургическими методами лечения. При большем распространении процесса ренгенотерапия сочетается с дистанционными методами лучевой терапии.
Близкофокусная рентгенотерапия является самостоятельным радикальным методом лечения предраковых заболеваний (старческая кератома, болезнь Боуэна, кожный рог, лейкоплакия и т.д.), ряда дегенеративных воспалительных и гипертрофических заболеваний кожи (синдром Дюпюитрена, подошвенный фиброматоз, келоидные рубцы, бородавки и кондиломы, дерматологические заболевания, в том числе псориаз, грибовидные микозы, экземы, нейродермиты).
Рентгенотерапия применяется при лечении гинекомастии, послеоперационной лимфореи, является высокоэффективным методом лечения дегенеративных и воспалительных заболеваний (невралгии и невриты лицевого нерва, плечевого сплетения, пояснично-крестцовый радикулит, артрозы).
Рентгенотерапия может применяться также при некоторых неспецифических дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессах костно-суставного аппарата, сопровождающиеся реактивным воспалением мягких тканей и выраженным болевым синдромом.
Рентгенотерапия должна применяться только при наличии научно обоснованных показаний к такому лечению и только у больных с безупречно доказанным заболеванием.
Возможность применения различных режимов фракцирования дозы облучения делает этот метод применимым для лечения даже очень пожилых пациентов.
Возможно применение 1-2 сеансов облучения с интервалом в несколько недель или 5-10 сеансов через день в течение 3 недель, а также иные варианты.
В радиотерапевтическом отделении ГБУЗ ТОКОД с 2 июня 2015 года рентгенотерапия проводится на современной рентгено-терапевтической установке XTRAHL 200 (Великобритания).
Система XTRAHL 200 идеально подходит как для близкофокусной рентгенотерапии поверхностных кожных новообразований, так и для ортовольтной терапии вторичных поражений, в том числе и костных метастазов.
Показания для рентгенотерапии:
Противопоказания к рентгенотерапии могут быть абсолютными и относительными.
В большинстве случаев рентгенотерапия не вызывает системных последствий. Большая часть побочных эффектов обусловлена реакцией кожи, которая проявляется в виде эпидермита. Сначала во время каждого сеанса возникает отек, покраснение, зуд. По мере продолжения лечения симптомы становятся более выраженными и достигают максимума к третьей неделе терапии и проходят через 1 – 1,5 месяца после ее окончания.
На пораженном участке кожи образуются пузырьки, заполненные экссудатом. Они лопаются, открывая воспаленный эпидермис ярко-красного цвета. Это служит воротами для патогенной флоры, и при несоблюдении рекомендаций врача присутствует развития бактериальной инфекции. Также отмечают появление ранок, покрытых корками.
Чувствительность кожи к излучению зависит от множества факторов.
Это: локализация опухоли, передняя поверхность шеи более восприимчива к радиационному воздействию, чем кожа крыльев носа и других участков лица, затылка; температура воздуха, в жаркую погоду кровоснабжение эпидермиса улучшается, что повышает риск развития последствий лечения, в холода такая вероятность снижается; лишний вес, было доказано, что кожа тучных людей в большей степени восприимчива к действию излучения; трещины, царапины увеличивают проницаемость эпидермиса; возрастные изменения.
Опасным последствием такого лечения служит лучевая язва. Под воздействием радиоактивных изотопов нарушается микроциркуляция в кровеносных сосудах, расположенных под кожей. Риск осложнений возрастает пропорционально глубине проникновения патологического процесса и силе облучения.
О начале язвенных изменений в коже свидетельствуют такие симптомы: сухость и шелушение; исчезновение поверхностного рисунка эпидермиса; появление сосудистых «звездочек»; нарушение пигментации.
Если опухоль расположена возле слизистых оболочек носа или рта, может возникнуть их воспаление – мукозит. Для него характерны сухость эпителия, появление жжения и болезненности при касании. Однако такие последствия встречаются нечасто. При лучевом лечении опухоли в области глаз отмечают рецидивирующий конъюнктивит.
Долгосрочные осложнения лучевой терапии
Со временем кожа, попавшая под воздействие излучения, становится тоньше, под ней заметна сосудистая сетка. Через год – полтора после окончания лечения возможно появление более светлых или, наоборот, темных участков эпидермиса. Выраженность этих признаков зависит от продолжительности лечения, полученной в итоге терапии дозы облучения, площади воздействия. Стоит отметить, что лучевая язва, о которой шла речь выше, может также появиться спустя несколько месяцев после окончания курса лечения.
Самым опасным последствием является высокий риск развития более тяжелой, злокачественной формы рака кожи – плоскоклеточного. По этой причине облучение нежелательно для пациентов моложе 50 лет. Также из-за риска возникновения осложнений подобный метод лечения не применяется при рецидивах базалиомы. После воздействия радиационного излучения на волосистую область отмечают выпадение волос. Со временем они отрастают, но становятся ломкими, тусклыми, их окраска более блеклая.
При лечении опухолей, расположенных на коже лица вблизи глаз, может возникнуть катаракта. Насколько высок риск подобного заболевания неизвестно, так как на сегодняшний день пороговая доза облучения хрусталика не установлена. Из-за рубцевания тканей после разрушения клеток новообразования ограничивается их подвижность, что оказывает влияние на мимику. Также происходят изменения в работе сальных и потовых желез в области воздействия излучения.
Профилактика осложнений
Больного предупреждают, что перед началом курса лечения (также и во время него) следует беречь кожу от повреждений. Кроме того, рекомендуется придерживаться таких правил:
защищаться от прямых солнечных лучей, не посещать солярий, выходить на улицу в одежде с длинным рукавом, лицо закрывать широкополой шляпой, открытые участки кожи мазать специальным кремом;
нельзя растирать кожу, попавшую под облучение, массировать, ставить банки, прикладывать горчичники, обрабатывать антисептиками и спиртовыми растворами (йодом, зеленкой, перекисью) без назначения доктора;
гигиенические процедуры следует проводить с осторожностью, чтобы не смыть нанесенные врачом отметки, определяющие область лучевого воздействия;
запрещено делать компрессы, ставить грелку;
перед применением ароматизированного мыла или геля для душа, пены для ванн, дезодоранта, крема следует в обязательном порядке проконсультироваться с врачом, средства декоративной косметики (если они разрешены) необходимо смывать за 4 часа до сеанса лучевого лечения базалиомы;
для профилактики бактериальной инфекции стоит ограничить посещение таких общественных мест, как бассейны или бани.
Лучевая терапия – это серьезная нагрузка на организм. Поэтому при появлении любых беспокоящих симптомах необходимо обратиться за консультацией к своему лечащему врачу или медсестре. Также лучше согласовывать с ними изменения в питании, климате. Стоит помнить, что опасность последствий лучевого лечения и рентгенотерапии сохраняется всю оставшуюся жизнь.
Близкофокусная рентгенотерапия младенческих гемангиом
К нам в отделение сосудистой патологии часто обращаются пациенты с младенческой гемангиомой параорбитальной области, прошедшие до нас 4-8 курсов близкофокусной рентгенотерапии. Стоит отметить, что ни у одного из пациентов мы не видели в результате положительной динамики и все они долечивались уже в нашей клинике.
Ведущие мировые специалисты в области изучения и лечения младенческих гемангиом сошлись на мнении, что:
«Радиотерапия является ионизирующим излучением, что несет в себе высокий риск мутагенности и канцерогенности. Кроме того, вторичная катаракта является основным осложнением воздействия рентгенотерапии около глаз. По этой причине, для младенческих гемангиом рентгенотерапия обсуждается только в качестве исторического лечения и больше не применяется сегодня».
Кроме того, что данная методика не эффективна, она несёт серьезную лучевую нагрузку, превышающую в 200 раз одну компьютерную томографию.
БФР применяют для лечения поверхностно расположенных локальных онкологических заболеваний, к которым не относится гемангиома.
Часто оставляет после себя косметический дефект, в виде атрофии кожи, телеангиэктазий, рубцов. Кроме того, согласно статистике у пациентов прошедших лечение БФР, часто в дальнейшем диагностировали онкологические заболевания кожи, щитовидной железы, молочных желез.
Отсюда вывод: вред данной терапии, превышает пользу, точнее пользы в лечении младенческих гемангиом вообще нет. Поэтому мы предостерегаем всех пациентов с младенческой гемангиомой от данного метода лечения. О современных эффективных методах читайте на нашем сайте.
Близкофокусная рентгенотерапия что это такое
При лучевом лечении, начатом вовремя, неосложненных гемангиом эффективность
составляет по нашим данным и данным московских специалистов – 97-100%.
Основанием для выбора метода лечения служит вариант гемангиомы, ее локализация, степень активности роста. Осмотр и лечение пациентов осуществляют врачи высокой квалификации с большим опытом работы с детьми. В клинике имеется высокотехнологичное диагностическое оборудование новейшей модификации: аппараты УЗИ, лазеротерапии, близкофокусной рентгенотерапии, оснащенные компьютерными программами.
Коллегиально решается вопрос о методе лечения ребенка: лазеротерапия, короткофокусная рентгенотерапия, оперативное вмешательство.
Показания к применению близкофокусной рентгенотерапии при лечении гемангиом и сосудистых образований:
- Сложность локализации; Лицо; Возраст детей до 1 года; Вид гемангиом: глубокие капиллярные, подкожные, комбинированные (кожно-подкожные); Сочетанное поражение нескольких анатомических областей; Площадь (любая локализация) больше 10 см2; Быстрый рост ангиомы; Изъязвление и кровотечение из ложа опухоли.
Использование рентгенотерапии:
- Удаление кератомы; Лечение келоидных рубцов (3-5 сеансов в течение 1-2 недель);
К консервативным методам относятся:
До и после лечения рентгенотерапией:
ЛЕЧЕНИЕ БЛИЗКОФОКУСНОЙ РЕНТГЕНОТЕРАПИИ
Наше многолетнее наблюдение за пациентами с данной патологией и сравнение результатов лечения позволило прийти к выводу, что выбор способа неоперативного лечения должен быть строго дифференцированным и зависеть от вида гемангиом и ее локализации. При отборе пациентов на лечение каждый ребенок должен быть осмотрен несколькими специалистами: сосудистым хирургом, онкологом, радиотерапевтом, дерматологом-лазеротерапевтом, педиатром. Обязательно проводится УЗИ гемангиомы. После такого осмотра ребенок направляется на определенный вид лечения. В нашей клинике не используются такие виды терапии, как гормонотерапия, жидкий азот, криотерапия.
Среди всех клинических характеристик гемангиом при определении показаний к лучевой терапии ведущим является сложность анатомической локализации, что относится к гемангиомам таких областей, как область орбиты, ретробульбарного пространства верхнего и нижнего век. Отмечено, что спонтанная регрессия гемангиом данной локализации не наблюдается вследствие хорошей васкуляризации этого участка лица. Поэтому лечение орбитальной области у детей следует начинать как можно раньше, во избежание закрытия глазной щели, что приводит в дальнейшем к нарушению зрения. Лечение надо начинать до 1 года (а лучше с 2х-3х месяцев), так как в этом возрасте чувствительность гемангиомной ткани к ионизирующему излучению очень высока, что и обеспечивает излечение гемангиом с полным восстановлением нормальной кожи.
Как правильно выбрать метод лечения базалиомы
Около 3 лет я консультирую пациентов в интернете. За это время я убедился, что у нас в стране бытует обманчивое мнение о том, что базалиома (она же базальноклеточный рак кожи) – не серьезная опухоль. Метастазов не даёт, лечится легко, и раком ее называют исключительно формально.
Такое отношение к базалиоме порождает огромное разнообразие методов ее лечения. Многие врачи лечат тем, что есть под рукой. Очень часто игнорируются огромные исследования, которые давно распределили имеющиеся варианты лечения на пьедестале эффективности.
Недавно в «Инстаграме» очень показательная дискуссия развернулась с одним из моих коллег. Ниже привожу комментарии к публикации, на которой базалиома кожи носа размером около 2 см, наиболее вероятно, узловой формы.
Эта дискуссия наглядно показывает, что достоверные исследования эффективности различных методов лечения базалиомы и практика почему-то существуют в параллельных вселенных.
Вы скажете: «А может, доктор прав? Может, действительно эти ваши исследования устарели и передовые доктора уже давно базалиому победили новыми высокотехнологическими методами лечения?»
Для того чтобы разобраться, нужно ответить на несколько важных вопросов:
ПОЕХАЛИ!
Вопрос 1. В чем опасность базалиомы?
Обратимся к фактам, которые подтверждены исследованиями.
Вопрос 2. Есть ли базалиомы с разной степенью опасности?
Да, различия есть. Существует базальноклеточный рак с высоким и низким риском рецидива. Посмотрите эту таблицу.
Область H: маска лица (включая веки, брови, кожу вокруг глаз, нос, губы [кожу и красную кайму губ], подбородок, нижнюю челюсть, кожу/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.
Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени.
Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки).
Примечания
Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно наличия даже одного фактора из правого столбца.
Тактика лечения базальноклеточного рака зависит от степени риска рецидива.
На самый главный вопрос № 3 «Как выбрать лечение при базалиоме?» мы ответим в конце статьи.
Сейчас сделаем подробный обзор наиболее частых методов лечения базалиомы.
Виды лечения базальноклеточного рака кожи
Хирургическое удаление базалиомы
Микрографическая хирургия по Mohs
Основная задача любого лечебного подхода при базальноклеточном раке кожи – удалить опухоль из организма полностью. Обычно это происходит так:
1 и 2 – на коже делается разрез, похожий по форме на веретено
3 – базалиома, вместе с небольшим фрагментом здоровой кожи удаляется, рана не зашита
4 – рана зашивается узловыми швами или внутрикожным швом.
Однако, что, если все получилось менее удачно, чем на первой картинке и опухоль удалена не полностью?
Что если захвата здоровых тканей оказалось недостаточно и часть опухоли осталась в коже, и это неминуемо приведет к рецидиву?
Вы можете предположить: «Так нужно больше отступать! Резать к чертовой матери!» (с)
К сожалению, этот вариант не всегда подходит, потому что 85 % базалиом располагаются на лице и отступать там, как правило, уже некуда.
Что же делать? Как, с одной стороны, на 100% удалить опухоль, а с другой – удалить минимум здоровых тканей?
Американский хирург Фредерик Мос (Mohs) еще в 1936 году предложил проводить послойное удаление опухоли с гистологическим исследованием каждого удаленного слоя во время операции.
Это выглядит примерно вот так:
И снова патоморфолог тревожно вглядывается в микроскоп и понимает, что в глубоком крае резекции снова определяются опухолевые клетки.
Все. Рану зашивают, вся бригада, смахнув пот с лица, покидает операционную.
Фото до и после лечения по методу Моса откроются после клика на эту картину
Возможные осложнения – стандартные, как и для любого хирургического вмешательства:
Минусы метода в сравнении с иссечением скальпелем:
О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.
В России мне известна единственная клиника, где применяют удаление по Mohs.
Иссечение скальпелем
При традиционном удалении базалиомы скальпелем перед хирургом стоит та же задача, что и во время микрографической хирургии по Mohs – удалить опухоль полностью.
С другой стороны, т. к. при базалиоме врач, скорее всего, работает с кожей лица, для него важно избежать выраженного обезображивающего рубца после операции.
Отсюда возникает вопрос – cколько нужно отступить от видимого края опухоли, чтобы максимально снизить риск рецидива и, при этом, не удалить человеку половину лица вместе с опухолью? Как определить «золотую середину»?
Здесь опять нам на помощь приходят клинические исследования, и не одно, а целый метаанализ, в который включены данные 1 353 пациентов с базальноклеточным раком кожи из 6 исследований. [6]
Согласно данным этой публикации, отступа в 4 мм будет достаточно для полного удаления первичного (не рецидива) очага базальноклеточного рака кожи размером не более 2 см. 5–6 мм авторы рекомендуют для рецидивов базалиомы и опухолей с высоким риском рецидива, а также агрессивных гистологических типов.
3 основных вида хирургического иссечения при базалиоме
Первый вид, я приводил в качестве примера выше, но мне необходимо привести его ещё раз – удаление из веретенообразного разреза:
После выполнения разреза и удаления опухоли вместе с фрагментом здоровых тканей края раны с помощью небольшого усилия соединяют и накладывают на них швы.
Этот вид закрытия дефекта используют только при очень небольших размерах опухолей, т. к. возможности для стягивания краев раны на лице очень ограничены.
Второй вид – закрытие кожного дефекта, который возникает после удаления базальноклеточного рака, кожными лоскутами. В англоязычной литературе flap surgery.
Существуют основные виды пластики кожными лоскутами.
Не буду приводить весь спектр возможных техник закрытия дефекта кожными лоскутами. Моя задача показать, что вариантов достаточно много. Если вдруг хирург говорит что-то вроде «нет, здесь не удалить хирургически», то, возможно, Вам стоит узнать мнение другого хирурга.
Базальноклеточная карцинома до операции
Сразу после операции
Через 2 месяца после операции
Третий вид хирургии при базалиоме – пересадка кожи
В ситуации, когда ни первый, ни второй вид хирургии не получается применить – остается пластика свободным кожным лоскутом.
После (иногда и во время) удаления опухоли хирург заготавливает фрагмент кожи необходимых размеров на донорском участке. Как правило, это внутренняя сторона плеча, подвздошная область.
Затем донорский фрагмент укладывают на дефект, образовавшийся после удаления опухоли, и пришивают к окружающей коже.
Осложнения при хирургическом удалении базалиомы:
Минусы метода хирургического иссечения скальпелем в сравнении с хирургией по Мосу:
Плюсы:
О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.
Электрокоагуляция, радиоволновой метод, лазер
Эти методы применяют при очень небольших размерах очага базальноклеточного рака, а также, когда есть уверенность, что опухоль не прорастает до подкожной клетчатки. Также важно отметить, что электроэксцизию стоит применять только при расположении опухоли в зоне низкого риска рецидива. В случае, который приведен ниже, базалиома расположена на боковой поверхности грудной клетки.
Поверхностная форма базалиомы
Дерматоскопический снимок поверхностной базалиомы
Схема удаления опухоли методом электроэксцизии выглядит следующим образом:
Кожу рассекают с помощью электрокоагулятора, радиоволнового аппарата или лазера, опухоль удаляют с захватом здоровых тканей.
После удаления материал направляют на гистологическое исследование, в ходе которого определяют тип опухоли и полноту ее удаления. В случае выявления в краях резекции опухолевой ткани или агрессивного типа рака кожи проводят повторную операцию с бо́льшим захватом здоровых тканей либо курс лучевой терапии. К агрессивным гистологическим типам относятся морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), микронодулярный.
Базальноклеточный рак кожи, поверхностно-распространяющаяся форма. До и после удаления радиоволновым методом. Между фото около 6 месяцев
Осложнения метода электрокоагуляции (радиоволнового, лазерного) – в крайне редких случаях нагноение или минимальная кровоточивость в раннем послеоперационном периоде.
Минусы метода электроэксцизии в сравнении с хирургическими методами:
О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.
Лучевая терапия базалиомы
Этот вид лечения применяют при базалиоме, когда хирургия невозможна из-за противопоказаний или затруднительна из-за расположения опухоли, например в области век или носа. Кроме этого, опухоли больших размеров также могут быть излечены с помощью лучевой терапии (ЛТ).
Существует 4 вида лучевой терапии при базальноклеточном раке:
ВАЖНО!
Перед назначением лучевой терапии врач должен убедиться, что перед ним именно базалиома. Не меланома, не карцинома Меркеля, а именно базальноклеточный рак.
Для подтверждения диагноза удаляют все образование целиком или его фрагмент с помощью панч- или бритвенной биопсии и направляют на гистологическое исследование. Дерматоскопия, соскоб или пункция для цитологического исследования и уж тем более простой визуальный осмотр НЕ заменяют гистологии.
После подтверждения диагноза пациент направляется на лучевую терапию. Аппарат сконструирован таким образом, что лучи не проникают глубже поверхностного слоя кожи. Воздействие на окружающие ткани минимальное.
Пример лучевой терапии при базалиоме
Процедура проведения лучевой терапии при базальноклеточном раке очень напоминает рентгеновское исследование. Один сеанс проходит несколько минут и, как правило, больше времени у пациента уходит на то, чтобы добраться до места проведения процедуры.
Общая доза облучения может варьироваться в зависимости от многих факторов и подается на очаг базальноклеточного рака по частям, в среднем, от 3 до 7 недель. Чем больше размер очага, тем больше сеансов, тем длительнее лечение и тем больше вероятность осложнений. План лечения должен составлять радиолог с учетом особенностей конкретного случая.
Иногда лучевая терапия может быть лучшим выбором в сравнении с хирургией
Одним из вариантов лучевой терапии является брахитерапия. При этом методе применяют другой источник излучения – радиоизотоп, который на короткое время помещают максимально близко к опухоли.
Противопоказания для лучевой терапии при базалиоме:
Осложнения:
Недостатки:
Преимущества в сравнении с хирургическими методами:
О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.
Лечение базалиомы мазями
Применение мазей при базальноклеточном раке кожи может, на первый взгляд, показаться многим пациентам и врачам очень привлекательным. Казалось бы, знай себе, мажь и все пройдёт. Однако, пожалуйста, дочитайте этот раздел до конца, прежде чем начинать искать в интернете «где купить мазь ХХХХХ».
ВАЖНО! Назначение любой мази при базальноклеточном раке нельзя проводить без предварительного определения его гистологического типа. Это вызвано тем, что при морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме повышается риск рецидива.
Простой визуальный осмотр, дерматоскопия, соскоб или пункция НЕ заменяют гистологию.
Для этого перед процедурой, с помощью панч- или бритвенной биопсии, удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование.
Перечислю мази и, в скобках, их торговые названия в порядке уменьшения количества исследований, доказывающих их эффективность:
Самое важно в этом разделе – показания по применению указанных мазей для лечения базальноклеточного рака кожи. Эти показания сформулированы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) для мази с наиболее доказанной эффективностью – содержащей имиквимод. Однако, на мой взгляд, будет вполне правильным проецировать эти показания на все остальные кремы: [8]
Следующие три пункта для коллег:
Прочитав эти строки, вы увидите, что такой метод лечения может использоваться в очень ограниченном числе случаев.
Кликните на эту картинку, чтобы посмотреть фото до и после лечения базалиомы мазью с имиквимодом. Подставив остальные названия препаратов в поиске, вы увидите аналогичные фото для других средств.
Противопоказания для лечения мазями при базалиоме:
Осложнения:
Минусы:
Плюсы в сравнении с хирургическими методами:
О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.
Фотодинамическая терапия при базалиоме
Перед тем как начать ФДТ, врач должен быть уверен, что удаляет именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме применение ФДТ нежелательно в связи с повышенным риском рецидива.
Это значит, что перед процедурой удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование, после которого подтверждается диагноз «базальноклеточный рак».
НЕ дерматоскопия, НЕ соскоб или пункция и уж точно НЕ простой визуальный осмотр.
Для получения материала для гистологического исследования может быть использована панч- или бритвенная биопсия:
А дальше начинается интересное.
Оказывается, что этот вид лечения не рекомендован FDA для базальноклеточного рака кожи в США (данные от 2016 года) [8]. В то же время онкологические ассоциации (NCCN, например) допускают применение метода. Как же так? Неужели есть какие-то сложности с этим способом лечения? Мне удалось найти два фотосенсибилизатора с наибольшей доказательно базой.
Мой обзор препаратов не претендует на 100%-ю полноту. Однако он точно не будет полным, если я не остановлюсь на фотосенсибилизаторах, которые используются в России, и исследованиях, которые доказывают их эффективность.
Ок, смотрим отечественную литературу. А в ней результаты очень хорошие.
Других исследований с бóльшим числом пациентов или с более длительным периодом наблюдения мне не удалось найти в отечественной литературе.
Получается странная ситуация: по одну сторону океана фотосенсибилизаторы с одними результатами, по другую – с другими.
Мое субъективное мнение: исследования аминолевулиновой и метил-аминолевулиновой кислот кажутся мне более убедительными по причине большего числа пациентов и более длительного времени наблюдения. Именно поэтому, если бы для меня встал вопрос проведения фотодинамической терапии себе любимому, я бы проводил ее с применением метил-аминолевулиновой кислоты. Исследования этого препарата отличаются наибольшим количеством пациентов и максимальным временем наблюдения за развитием рецидива.
Фото до и после фотодинамической терапии можно посмотреть, кликнув на эту картинку.
Противопоказания для фотодинамической терапии при базалиоме:
Осложнения:
Недостатки:
Преимущества в сравнении с хирургическими методами:
О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.
Криодеструкция при базалиоме
Все просто – опухоль замораживают жидким азотом. В результате клетки базальноклеточного рака разрушаются. Существуют разные способы доставки азота к опухоли – классическая ватная палочка, зонд и аппликатор.
Есть несколько правил правильной криодеструкции, которые необходимо знать пациенту.
Врач должен быть уверен, что с помощью криодеструкции удалит именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме этого делать не следует.
Для этого используют разные процедуры, например панч- или бритвенную биопсию:
На видео ниже представлен процесс криодеструкции себорейного кератоза – при базалиоме происходит все то же самое. Вы можете увидеть, как по достижении нужной температуры в конкретной точке индикатор приобретает зеленый цвет:
Важно отметить, что при отсутствии индикатора, например при использовании тупфера (он же ватная палочка), нельзя контролировать температуру. Это значит, что ткани могут охладиться недостаточно и, следовательно, вероятность рецидива будет выше.
Фотографии до и после лечения базалиомы методом криодеструкции появятся после клика на эту картинку.
Противопоказания для криодеструкции при базалиоме:
Осложнения:
Минусы:
Плюсы в сравнении с хирургическими методами:
Системное лечение базалиомы
Таргетная терапия
Лечение таргетными препаратами показано пациентам в двух случаях:
Вот примеры ситуаций, в которых таргетная терапия может быть эффективной:
Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163765/
Еще буквально 10 лет назад у пациентов, фотографии которых я разместил в этой статье, практически не было шансов пройти путь от картинок «А» к картинкам «С». Крайне токсичные химиопрепараты в сочетании с лучевой терапией не увеличивали среднюю продолжительность жизни пациентов. Этот показатель при метастатической базалиоме составлял около 10 месяцев с момента постановки диагноза. [14]
Однако с открытием Висмодегиба (Vismodegib, торговое название Эриведж) и Сонидегиба (Sonidegib, торговое название Одомзо) ситуация изменилась.
В 2017 году опубликованы результаты мультицентрового двухкогортного исследования эффективности Висмодегиба на 104 пациентах с метастатическим или неоперабельным базальноклеточным раком кожи. Исследование 2-й фазы. [15]
В группе неоперабельной базалиомы (70 человек) отмечено уменьшение опухоли у 38. Другими словами, ответ на лечение был получен у 60 % пациентов. Среди этих 60 % (38 человек) у 20 участников исследования опухоль полностью исчезла и у 18 – был частичный регресс (уменьшение).
В группе базальноклеточного рака с метастазами (таких было 33 человека) у 16 получен частичный регресс, т. е. у 49 % участников наблюдалось уменьшение опухоли в различной степени. К сожалению, полное исчезновение опухолевого очага не развилось ни у одного пациента.
Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4006072/
К сожалению, у такой эффективности лечения есть и неприятная обратная сторона, связанная с побочными явлениями этого препарата:
На 39-й месяц исследования 96 пациентов из 104 прекратили лечение по следующим причинам.