блокированные предсердные экстрасистолы что это
Предсердная (в том числе блокированная) экстрасистолия
Экстрасистолы могут быть функциональными и органическими, хотя такое деление условно. Функциональными экстрасистолы можно считать, когда они возникают у людей со здоровым сердцем в результате «внешних» воздействий или причин некардиального происхождения. Это могут быть нейрогенные, дисэлектролитные, интоксикационные факторы или повышенная чувствительность к некоторым воздействиям (кофеин, никотин, алкоголь и т.п.).
К нейрогенным могут быть отнесены экстрасистолы гиперадренергического и вагусного происхождения. Экстрасистолы могут появляться или учащаться при психо-эмоциональном напряжении, у больных с нейроциркуляторной дистонией, неврозами и связаны с усилением адренергических воздействий. По-видимому, недостаток катехоламинов (норадреналина) в миокарде также способен быть аритмогенным фактором. В частности, у больных с алкогольной миокардиодистрофией часто возникает экстрасистолия. В этом случае имеет значение гипокалиемия, а также метаболические и структурные изменения миокарда. При разнообразной патологии желудочно-кишечного тракта (диафрагмальная грыжа, патология желчевыводящих путей, кишечника и т.д.) причиной экстрасистолии может быть ваготония. Органические экстрасистолы характерны для патологии сердечно-сосудистой системы при которой отмечается перегрузка предсердий (пороки сердца, пролапс митрального клапана и т.д.) или изменения в миокарде предсердий (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии и т.д.)
Диагностика.
Лечение.
Антиаритмические препараты – верапамил, бета-блокаторы, амиодарон, мембраностабилизирующие средства 1А класса, магнерот.
Блокированные предсердные экстрасистолы что это
• Типично раннее появление слегка деформированного зубца Р. Компенсаторная пауза отсутствует.
• Частота предсердной экстрасистолии при ИБС повышена. Относительно часто предсердные экстрасистолы появляются и при вегетососудистой дистонии.
В норме у людей со здоровым сердцем регистрируется синусовый ритм. Это значит, что нормальное физиологическое возбуждение возникает автоматически в синусовом узле и сердце сокращается в такт генерируемым в синусовом узле импульсам. Этот феномен называют автоматной сердца.
При синусовом ритме регистрируются нормальные зубцы Р и комплексы QRS через одинаковые интервалы времени.
Предсердные экстрасистолы:
а Обычные (Р’).
b С нарушением проведения по желудочкам (Р»).
с Блокированные без комплекса QRS (Р'») (редкие).
Предсердная экстрасистолия характеризуется преждевременным появлением отдельных предсердных сокращений. Поскольку предсердные экстрасистолы появляются вследствие патологического возбуждения в какой-то части стенки предсердия, то зубец Р, который отражает возникновение патологического возбуждения предсердий, бывает деформирован и имеет не полулунную форму, присущую ему в норме, а остроконечную или причудливую и расположен выше изолинии (положительный); иногда зубец Р бывает двухфазным.
Остальные интервалы и зубцы на ЭКГ нормальные, в частности предсердные экстрасистолы на комплексы QRS не влияют, так как проведение возбуждения от предсердий к желудочкам не нарушено. Только при очень ранних предсердных экстрасистолах возможна некоторая деформация комплексов QRS из-за аберрантного проведения возбуждения в миокарде желудочков.
Другая особенность предсердной экстрасистолии состоит в том, что суммарная длительность интервала RR до и после экстрасистолы меньше удвоенного интервала RR. Интервал RR представляет собой промежуток времени между двумя зубцами R. При предсердных экстрасистолах, в отличие от желудочковых, компенсаторная пауза отсутствует. Это объясняется тем, что возбуждение синусового узла подавляется в ретроградном направлении предсердной экстрасистолой и возникает преждевременное возбуждение предсердий.
При очень рано возникающих экстрасистолах АВ-узел может находиться еще в периоде абсолютной рефрактерности, и проведение возбуждения в желудочки блокируется. В этом случае регистрируется зубец Р, за которым, однако, не следует желудочковый комплекс QRS (блокированные предсердные экстрасистолы). Это особая форма предсердной экстрасистолии.
Частая предсердная экстрасистолия, особенно с полиморфным зубцом Р, нередко переходит в мерцание предсердий.
Особенности ЭКГ при предсердной экстрасистолии:
• Преждевременное появление на ЭКГ зубца Р
• Легкая деформация зубца Р
• Отсутствие компенсаторной паузы
• Фоновые заболевания сердца: вегетососудистая дистония и ИБС
• Терапия: блокаторы бета-адренергических рецепторов, верапамил, хинидин
Различные формы предсердной экстрасистолии:
а Предсердные экстрасистолы (Р’).
b Блокированные предсердные экстрасистолы (Р’).
Учебное видео ЭКГ при экстрасистолии и ее типы
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое экстрасистолия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белоус А. В., кардиолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эта патология может быть как функционального, так и органического происхождения. Чаще всего экстрасистолы носят функциональный характер, то есть возникают в отсутствие серьёзного структурного поражения сердца.
Факторы, провоцирующие функциональные экстрасистолы:
Экстрасистолы органического происхождения могут возникать на фоне следующих состояний:
Экстрасистолия относится к числу самых безобидных аритмий, и сама по себе не влияет на продолжительность жизни, а зачастую не влияет и на самочувствие. Однако её безобидность относительна: хотя сама по себе экстрасистолия ничем не угрожает, но при наличии органического заболевания желудочковая экстрасистолия может привести к серьёзным осложнениям, прежде всего — к фатальным аритмиям.
Именно по этой причине желудочковая экстрасистолия более опасна чем предсердная или атриовентрикулярная экстрасистолия.
Симптомы экстрасистолии
Симптомы при экстрасистолии могут отсутствовать, особенно если она возникает на фоне органического заболевания сердца. Частые симптомы, которыми проявляется экстрасистолия:
Функциональные экстрасистолы могут возникать на фоне неврозов или при нарушении работы вегетативной нервной системы. При этом присутствует:
Патогенез экстрасистолии
Проводящая система сердца — это комплекс специальных клеток, обеспечивающих возникновение и распространение электрического импульса по миокарду. Благодаря этому становится возможным последовательное, координированное сокращение миокарда. Проводящая система сердца представлена синусным узлом, атриовентрикулярным узлом (между предсердиями и желудочками), пучком Гиса с левой и правой ножкой, волокнами Пуркинье.
При развитии в отдельных участках миокарда патологических процессов электрические свойства этих участков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. К таким патологическим процессам относятся ишемия, дистрофия, некроз, кардиосклероз, а также значительные метаболические нарушения. Возникает разная скорость проведения электрического импульса и развиваются однонаправленные блокады проведений и участки замедленного распространения электрических импульсов.
Возбуждение этого участка может повторно распространяться на рядом лежащие отделы сердца ещё до того, как к ним вновь подойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности («нечувствительности»), в результате чего наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца — экстрасистола.
Другой механизм развития экстрасистол — патологический автоматизм, когда электрические импульсы зарождаются не там, где это предусмотрено нормальным ходом процесса.
Классификация и стадии развития экстрасистолии
Классификация экстрасистол по локализации:
Классификация экстрасистол по этиологическому фактору:
Классификация по количеству очагов экстрасистолических импульсов:
Классификация экстрасистол по количеству:
Классификация желудочковых экстрасистол по Лауну-Вольфу-Райяну по степени их негативного влияния на прогноз:
В международной классификации болезней утверждена следующая кодировка экстрасистолии:
Осложнения экстрасистолии
Наджелудочковая экстрасистолия не связана с повышенным риском внезапной смерти, однако в редких случаях она может стать причиной суправентрикулярной тахикардии — разновидности аритмии, приводящей к резкому и продолжительному увеличению частоты сердечных сокращений. Кроме того, у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий именно предсердные экстрасистолы могут «запускать» эти пароксизмы фибрилляции — волны хаотического повторного возбуждения в предсердиях, опасные риском развития сердечной недостаточности[10].
Имеются отдельные публикации, где было показано, что желудочковые экстрасистолы могут свидетельствовать о повышении риска смерти в будущем. Эти случаи затрагивали экстрасистолии, возникающие при физических нагрузках, особенно на этапе восстановления [11].
На сократительной функции желудочков очень частые желудочковые экстрасистолы могут сказываться негативно, однако это возможно в основном при очень большом количестве экстрасистол — десятки тысяч. При значительном структурном поражении сердца желудочковые экстрасистолы могут косвенно указывать на повышенный риск внезапной сердечной смерти.
Диагностика экстрасистолии
Заподозрить экстрасистолию можно при наличии жалоб пациента на перебои в работе сердца. Экстрасистолы распознаются при пальпации пульса, а также при выслушивании сердца фонендоскопом, однако определить источник экстрасистолии (суправентрикулярная или желудочковая) таким путем невозможно. Основной метод диагностики экстрасистолии — это электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ, т. е. запись электрических потенциалов сердца с поверхности тела [2].
Таким образом, диагностика экстрасистолии включает:
Велоэргометрия регистрирует ЭКГ и показатели артериального давления на фоне физической нагрузки и после её завершения. Во время диагностики пациент вращает педали специального тренажёра (велоэргометра) с возрастающей скоростью, либо идет по ленте движущейся дорожки (тредмил). Нагрузка при этом возрастает постепенно.
С помощью двух последних методов выявляют экстрасистолы, возникающие именно при физических нагрузках.
Также для уточнения диагноза могут потребоваться лабораторные исследования:
Лечение экстрасистолии
Лечение экстрасистолии может быть медикаментозным, либо хирургическим (радиочастотная аблация). Кроме того, врач пытается выявить причины экстрасистолии и воздействовать на них (этиотропное лечение). Далеко не всегда экстрасистолия вообще требует лечения.
Этиотропное лечение
Поиск причин и воздействие на них составляет основу данного подхода, который, однако, не всегда возможно реализовать. При экстрасистолии вегетативного происхождения показана консультация невролога или психотерапевта. Часто применяемые в таких ситуациях успокоительные растительные сборы (пустырник, валериана, мелисса, настойка пиона) не имеют серьёзной доказательной базы.
Психотропные препараты применяются либо тогда, когда есть отчётливая связь между психоэмоциональными нарушениями и экстрасистолией, либо (чаще), когда экстрасистолия усугубляет фоновую тревожность или депрессию. Это могут быть как транквилизаторы, так и антидепрессанты.
Если есть основания думать, что экстрасистолия вызвана приёмом лекарственных средств, например диуретиков, противоаритмических препаратов, бета-адреностимуляторов или антидепрессантов, то возможна их пробная отмена.
В случаях, когда экстрасистолия протекает бессимптомно или малосимптомно, её лечение обычно не требуется [3]. В том случае, если пациент субъективно плохо переносит экстрасистолию, а самих экстрасистол достаточно много (тысячи), возможна лекарственная терапия. Препарат выбирают в зависимости от вида экстрасистолии и частоты сокращений сердца. Экстрасистолия обычно хорошо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами. В клинической практике применяют классификацию антиаритмических препаратов по E. Vaughan- Williams:
1. Класс I. Мембраностабилизирующие препараты, блокаторы натриевых каналов. Подразделяются на классы Ia, Ib и Ic.
Если экстрасистолы на фоне достаточно длительной терапии или их число многократно уменьшается, может быть предпринята пробная отмена лекарственного препарата. В части случаев экстрасистолия после этого не возобновляется.
Хирургическое лечение
Прогноз. Профилактика
При серьёзном органическом поражении миокарда (например, при низкой сократимости левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда) существует риск развития тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма, способных привести к смерти. Это желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При отсутствии органического поражения сердца экстрасистолия существенно прогноз не отягощает.
Профилактика заключается в предотвращение тех заболеваний сердца, на фоне которых экстрасистолия часто развивается, а также тех воздействий, о которых известно их проаритмогенное влияние:
Также для профилактики следует:
Экстрасистолы блокированные
Блокированные предсердные экстрасистолы
ЭКГ при блокированной предcердной экстрасистоле (указана стрелкой):
Преждевременное возбуждение, возникшее в предсердиях, может блокироваться в атриовентрикулярном узле и не проводиться; к желудочкам. Чаще это бывает при ранних предсердных экстраcистолах с очень коротким интервалом сцепления, которые возникают в ранней диастоле.
Эти экстрасистолы застают атриовентрикулярный узел в рефрактерной фазе, возбуждение не проводится на желудочки, на ЭКГ отсутствуют комплекс QRS и зубец Т. Регистрируется только деформированный зубец Р, который наслаивается на зубец Т или даже на сегмент ST предшествующего сокращения. Зубец Р блокированной экстрасистолы нередко выявляется при этом с большим трудом. Он может иногда лишь слегка деформировать зубец Т предшествующего комплекса.
В таких случаях предсердные блокированные экстрасистолы приходится дифференцировать от синоаурикулярной блокады. Блокированные предсердные экстрасистолы с коротким интервалом сцепления часто бывают функционального происхождения.
Возможно появление блокированных предсердных экстрасистол с относительно большим интервалом сцепления.
В таких случаях их происхождение связано с нарушениями атриовентрикулярной проводимости даже при нормальном интервале PQ. Эти экстрасистолы обычно обусловлены органическим заболеванием сердца. Блокированные предсердные экстрасистолы нередко наблюдаются у больных с передозировкой препаратов наперстянки. Блокированные предсердные экстрасистолы приходится дифференцировать не только от синоаурикулярной блокады, но и от синусовой аритмии, синусовой брадикардии, остановки синусового узла и частичной атриовентрикулярной блокады II степени 2:1. В отличие от последней зубец Р экстрасистолы появляется преждевременно и обычно наслаивается на зубец Т предшествующего сокращения.
«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов
Предсердная экстрасистолия (Превышение полной компенсаторной паузы)
Экстрасистолия
Экстрасистолы (ЭС) – преждевременные эктопические сокращения сердца. Патологический импульс, приводящий к экстрасистоле, возникает на различных уровнях. В зависимости от этого выделяют
2.Предсердно-желудочковые («узловые», из области предсердно-желудочкового соединения)
3. Желудочковые экстрасистолы.
Предсердные и предсердно-желудочковые экстрасистолы иногда объединяют под названием «наджелудочковые экстрасистолы» из-за их сходного клинического значения.
Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления.
Если нормальные синусовые сокращения сочетаются в определенной последовательности с экстрасистолами то это называется – аллоритмия (связанная с ритмом)
Встречаются три разновидности аллоритмий:
— бигеминия — экстрасистола после каждого нормального сокращения
— тригеминия – экстрасистола после двух нормальных сокращений
— квадримения – экстрасистола после трех нормальных сокращений
Экстрасистолы бывают монотопными – когда исходят из одного участка сердца, характеризуются одинаковыми участками сцепления и политопными.
Все ЭС вегетативного генеза можно разделить на три патогенетических варианта:
1. Лабильные ЭС покоя (вагозависимые).
2. Стабильные ЭС покоя (сочетаннозависимые).
3. ЭС напряжения (симпатикозависимые).
Первый клинико-патогенетический вариант встречается наиболее часто (в 47,5%) и обусловлен повышением активности блуждающего нерва. Чаще встречается у детей старшей возрастной группы. ЭС могут быть частыми, аллоритмическими, групповыми. Имеется лабильная частота ЭС на обзорной ЭКГ, в клино- и ортоположении, в течение суток.
Второй клинико-патогенетический вариант. Встречается в основном у больных со смешанной формой ВСД или при ваготоническом исходном вегетативном тонусе. Такие ЭС выслушиваются и фиксируются на ЭКГ независимо от положения тела и физической нагрузки, то есть имеется устойчивое сохранение частых ЭС (обычно аллоритмических), в клино- и ортоположении, а также в течение суток (сон и активное бодрствование).
Третий клинико-патогенетический вариант (ЭС напряжения) – симпатикотонический. Имеется учащение ЭС в ортоположении или преобладание их в период активного бодрствования и уменьшение или полное исчезновение в ночное время. Отмечается учащение или сохранение ЭС во время физической нагрузки. Такие ЭС фиксируются на фоне синусовой тахикардии, чаще встречаются в пубертатном периоде.
Выделяют следующие механизмы развития экстрасистолий:
1. Феномен повторного входа волны возбуждения (re-entry) лежит в основе большинства аритмий. Re-entry возникает при 3 условиях:
• существовании двух функциональных путей проведения импульсов, имеющих общую начальную и конечную точки;
• наличии односторонней блокады пути проведения импульсов в одном из двух участков;
• замедлении скорости проведения импульсов по замкнутой цепи.
Известны типичные виды замкнутых цепей проведения в анатомических структурах.
При синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW) эта цепь состоит из предсердий, АВ соединения и пучка Гиса, желудочков и дополнительного пучка между желудочками и предсердиями.
При некоторых видах желудочковых аритмий цепь re-entry включает в себя ножки пучка Гиса в области общего проксимального соединения и общее дистальное соединение в миокарде желудочков.
При трепетании предсердий — замкнутая цепь проведения импульсов создается круговыми миофибриллами вокруг отверстия трехстворчатого клапана.
Существуют варианты re-entry в функциональных структурах.
Вариант «ведущего цикла» (характерный для мерцания предсердий): возбуждение циркулирует вокруг центрального участка, находящегося в состоянии рефрактерности из-за постоянного потока импульсов со всех сторон замкнутой цепи. Длина короткого пути «ведущего цикла» может составлять 6-8 мм, а замкнутая часть распространяет возбуждение в частично рефракторных тканях, что приводит к отсутствию возбудимого промежутка. Этот вид re-entry может изменять размеры, форму и локализацию. Анизотропное re-entry обусловлено анизотропией миокарда, где скорость распространения импульсов вдоль — около 0,5 м/с, а поперек — в 10 раз меньше.
Такой тип re-entry ответствен за возникновение желудочковых аритмий в подострой фазе инфаркта миокарда. Феномен re-entry лежит в основе большинства пароксизмальных тахикардий.
Повторяемость этого явления возможна в том случае, если время продвижения импульса по цепи re-entry (цикл) больше продолжительности рефракторных периодов всех его звеньев. Механизм повторного входа может быть как стимулирован, так и прерван преждевременными импульсами, роль которых в условиях диагностических исследований выполняют электрические импульсы, что используется в качестве важнейшего диагностического признака. Спонтанное развитие re-entry нередко инициируется экстрасистолами.
2.Увеличение амплитуды следовых потенциалов которые остаются после предыдущего возбуждения. Эти потенциалы вызывают повторное преждевременное сокращение миокарда
3. Неодновременная деполяризация отдельных структур миокарда. При этом может возникать разность потенциалов между клетками, в которых деполяризация уже закончилась и это приводит к появлению экстрасистол
4. Повышение автоматизма клеток проводящей системы. расположенных ниже синусового узла. Чаще всего регистрируется при воспалении, гипоксии, склерозе, электролитных и метаболических нарушениях.
5. Механизм парасистолии. При этом предполагается существования в предсердиях или желудочках эктопического центра, который вырабатывает импульсы с определенной частотой и периодически вызывает преждевременное возбуждение сердца.
— Среднепредсердные. Возбуждение одновременно распространяется на верхние и средние отделы предсердий. Это приводит к регистрации двухфазного или сглаженного зубца Р.
— Нижнепредсердные. Возбуждение распространяется по предсердиям ретроградно. Что приводит к появлению отрицательных зубцов Р.
На ЭКГ при в экстрасистолическом цикле зубец Р несколько деформирован, желудочковый комплекс в типичных случаях нормален; постэкстрасистолический интервал равен или не сколько превышает интервал между синусовыми циклами. При ранних предсердных экстрасистолах могут отмечаться нарушения предсердно-желудочковой (удлинение интервала РQ) и внутрижелудочковой (чаще по типу неполной или полной блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка) проводимости. Нарушение предсердно-желудочковой проводимости в экстрасистоле может быть полным, тогда она представлена только преждевременным зубцом Р (блокированная предсердная экстрасистола). Зубец Р экстрасистолы может совпадать с зубцом Т предэкстрасистолического цикла, такой зубец Т кажется увеличенным и слегка деформированным по сравнению с зубцами Т в синусовых циклах.
Блокированные предсердные экстрасистолы.
Преждевременное возбуждение, возникающее в предсердиях, может блокироваться в атриовентрикулярном узле и не проводится на желудочки.
На ЭКГ отсутствие комплекса QRS и зубца Т. Зубец Р деформирован и может наслаиваться на зубец Т предыдущего сокращения.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения.
1. Импульс достигает предсердий и желудочков одновременно, вызывая их синхронное сокращение. На ЭКГ комплекс QRS не изменен. Зубец Р отдельно не регистрируется, т.к. сливается с комплексом QRS.
2. Возбуждение доходит до желудочков раньше чем до предсердий. На ЭКГ зубец Р отрицательный, отдельно от комплекса QRS
3. Возбуждение распространяется только на желудочки из-за ретроградной атриовентрикулярной блокады.
Предсердная (в том числе блокированная) экстрасистолия
Экстрасистолы могут быть функциональными и органическими, хотя такое деление условно. Функциональными экстрасистолы можно считать, когда они возникают у людей со здоровым сердцем в результате «внешних» воздействий или причин некардиального происхождения. Это могут быть нейрогенные, дисэлектролитные, интоксикационные факторы или повышенная чувствительность к некоторым воздействиям (кофеин, никотин, алкоголь и т.п.).
К нейрогенным могут быть отнесены экстрасистолы гиперадренергического и вагусного происхождения. Экстрасистолы могут появляться или учащаться при психо-эмоциональном напряжении, у больных с нейроциркуляторной дистонией, неврозами и связаны с усилением адренергических воздействий. По-видимому, недостаток катехоламинов (норадреналина) в миокарде также способен быть аритмогенным фактором. В частности, у больных с алкогольной миокардиодистрофией часто возникает экстрасистолия. В этом случае имеет значение гипокалиемия, а также метаболические и структурные изменения миокарда. При разнообразной патологии желудочно-кишечного тракта (диафрагмальная грыжа, патология желчевыводящих путей, кишечника и т.д.) причиной экстрасистолии может быть ваготония. Органические экстрасистолы характерны для патологии сердечно-сосудистой системы при которой отмечается перегрузка предсердий (пороки сердца, пролапс митрального клапана и т.д.) или изменения в миокарде предсердий (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии и т.д.)
Данные ЭКГ. Предсердные экстрасистолы характеризуются деформацией или изменением полярности зубцов Р. Если экстрасистолы исходят из нижней части предсердий, в отведениях II, III, aVF зубцы Р отрицательные. При экстрасистолах из нижней части левого предсердия предсердный комплекс в отведении VI имеет своеобразную форму — «купол и шпиль», «щит и меч». Иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса. Интервал P — Q ( R ) в экстрасистолах может иметь разную продолжительность — при верхнепредсердной эктопии он может быть нормальным или удлиненным, при нижнепредсердной — короче 0,12 с (разная удаленность источника от АВ-соединения). Желудочковый комплекс в экстрасистолах имеет суправентрикулярную (обычную) форму, но при ранних экстрасистолах комплекс QRS часто имеет аберрантную форму, так как застает внутрижелудочковую проводящую систему (чаще правую ножку пучка Гиса) в состоянии частичной рефрактерности. Ранние экстрасистолы могут быть и полностью блокированными — после зубца Р нет комплекса QRS. Компенсаторная пауза при предсердных экстрасистолах неполная. Это позволяет отличить предсердную экстрасистолу с аберрацией QRS от желудочковой в тех случаях, когда экстрасистолический зубец Р’ плохо различим.
Лечение.
Антиаритмические препараты — верапамил, бета-блокаторы, амиодарон, мембраностабилизирующие средства 1А класса, магнерот.