болезнь хорта что это
Болезнь Хортона
Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) — воспалительное заболевание (васкулит) с аутоиммунным механизмом развития, поражающее преимущественно крупные и средние интра- и экстракраниальные сосуды. Наиболее часто наблюдается воспаление сосудистой стенки ветвей наружной сонной артерии. Диагностика болезни Хортона включает клиническое и неврологическое обследование пациента, оценку лабораторных данных, состояния органа зрения и результатов биопсии височной артерии, проведение УЗДГ, МРТ и КТ головного мозга. Лечение болезни Хортона состоит из начальной и поддерживающей терапии глюкокортикоидами. Оно проводится в течение двух лет и может быть отменено только в случае отсутствия рецидивов.
Общие сведения
Болезнь Хортона носит свое название по имени американского врача Хортона, впервые описавшего ее в 1932 году. Второе название — темпоральный (височный) артериит — заболевание получило в связи с тем, что в большинстве случаев оно протекает с поражением височной артерии. Клиническая ревматология включает болезнь Хортона в группу системных васкулитов, к которой также относятся болезнь Такаясу, узелковый периартериит, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера.
Болезнь Хортона чаще встречается в странах Северной Европы и Скандинавии, где заболеваемость составляет 15-35 человек на 100000. Значительно ниже заболеваемость в азиатских, арабских странах и Японии, где она составляет 1,47 на 100000 человек. Наиболее подвержены развитию болезни Хортона люди пожилого возраста (после 50 лет), пик заболеваемости приходится на возрастную группу около 70 лет. Женщины болеют болезнью Хортона чаще мужчин. На 3 заболевших мужчин приходится примерно 5 женщин.
Причины возникновения болезни Хортона
Ведущим механизмом в развитии болезни Хортона считается нарушение иммунной реакции по типу аутоиммунного процесса. В подтверждение этого у многих заболевших выявляются антитела к иммуноглобулинам М и А, наблюдается отложение циркулирующих иммунных комплексов в эластическом слое сосудистой стенки пораженной артерии.
В качестве провоцирующих факторов болезни Хортона предположительно указываются инфекционные агенты, в основном вирусы (вирусный гепатит, грипп, герпес). У 33% пациентов с болезнью Хортона в крови выявляются Hbs-антигены и антитела к ним, Hbs-антиген нередко обнаруживается и в стенках пораженных артерий. Выявленное во многих случаях болезни Хортона носительство генов HLA В14, А10, В8 подтверждает мнение большинства авторов о существовании генетической предрасположенности к развитию заболевания.
Симптомы болезни Хортона
Проявления болезни Хортона могут возникать постепенно на протяжении нескольких недель. В других случаях, как правило, после перенесенного ОРВИ или другой вирусной инфекции, наблюдается острое начало. Составляющими типичной клинической картины болезни Хортона являются: общая симптоматика, сосудистые проявления и поражение органа зрения.
Общие симптомы болезни Хортона включают достигающую фебрильных цифр лихорадку, интенсивную головную боль, анорексию, снижение массы тела, повышенную утомляемость, нарушение сна, артралгии и миалгии. Головная боль при болезни Хортона может быть одно- или двусторонней, имеет пульсирующий тупой характер и зачастую височную локализацию, усиливается ночью и нарастает в течение 2-3 недель. Она может сопровождаться болезненностью кожи головы, острыми болями и онемением в области лица, болью при жевании. Миалгии, как правило, захватывают мышцы плечевого и тазового пояса. Их симптоматика сходна с ревматической полимиалгией.
Сосудистые проявления болезни Хортона выражаются в уплотнении и болезненности при прощупывании теменных и височных артерий, часто наблюдается отсутствие их пульсации. При пальпации волосистой части головы выявляются узелки. Нередко при осмотре пациента с болезнью Хортона обнаруживается отечность и покраснение кожи в височной области. Поражения отдельных ветвей внутренней сонной артерии проявляются приступами транзиторных ишемических атак или ишемическим инсультом соответствующего участка головного мозга. В редких случаях болезни Хортона наблюдаются поражения других крупных артерий, характеризующиеся соответствующей симптоматикой. Они могут приводить к развитию перемежающейся хромоты и инфарктов соматических органов, в том числе инфаркта миокарда.
Поражения органа зрения при болезни Хортона проявляются двоением предметов (диплопия), болью в глазном яблоке, приходящим нарушением четкости зрения. Пациенты жалуются на то, что иногда видят «размытую» или «затуманенную» картину окружающего. Эти симптомы связаны с происходящим при типичном течении болезни Хортона нарушением кровоснабжения зрительного нерва и развитием его ишемической невропатии, которая в конечном итоге может привести к снижению зрения и слепоте. Необратимые изменения зрительного нерва обычно формируются спустя несколько месяцев после начала болезни Хортона, поэтому своевременно начатое лечение позволяет их избежать.
Диагностика болезни Хортона
Совокупность клинических признаков, характерный возраст пациентов, лабораторные данные, результаты биопсии височной артерии, заключения окулиста и невролога в большинстве случаев позволяют своевременно диагностировать болезнь Хортона. Положительный эффект глюкокортикостероидной терапии также говорит в пользу правильно поставленного диагноза.
Клинический анализ крови при болезни Хортона обычно выявляет гипохромную анемию, лейкоцитоз и значительное ускорение СОЭ (50-70мм/ч), в биохимическом анализе крови характерна диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов, повышение Ig G. На консультации окулиста проводят определение остроты зрения и осмотр глазного дна. Для выявления сосудистых нарушений головного мозга производят неврологический осмотр пациентов с болезнью Хортона, УЗГД экстракраниальных сосудов и глазных сосудов, КТ и МРТ головного мозга, ангиографию сосудов головного мозга.
Гистологическое исследование материалов биопсии височной артерии выявляет характерные для болезни Хортона изменения в виде утолщения внутреннего и среднего слоя сосудистой стенки; образования в стенке сосуда гранулем и скоплений гигантских клеток, лимфоцитарных инфильтратов; пристеночного тромбоза; сужения просвета пораженного сосуда. Однако отсутствие характерной гистологической картины при наличии типичных клинических симптомов не исключает диагноз болезни Хортона. Это связано с тем, что поражение артерии носит сегментарный характер и в ходе биопсии возможно взятие непораженного участка артерии. Дифференциальная диагностика болезни Хортона проводится с ревматической полимиалгией, мигренью, болезнью Такаясу, фибромиалгиями.
Американской Ревматологической Ассоциацией разработаны диагностические критерии болезни Хортона, специфичность которых по мнению авторов достигает 91,2%. К ним относятся: возраст заболевших старше 50 лет; возникновение характерной головной боли; не связанные с атеросклерозом изменения височной артерии (уплотнение, снижение пульсации, болезненность); показатели СОЭ более 50 мм/ч; типичная гистологическая картина при биопсии височной артерии. Диагноз болезни Хортона ставится в случае наличия 3 из 5 указанных признаков.
Лечение и прогноз болезни Хортона
Терапия болезни Хортона осуществляется преимущественно глюкокортикоидными гормонами. Начальная терапия проводится преднизолоном, доза которого зависит от наличия поражений крупных артерий и осложнений со стороны зрения. Острое возникновение нарушений зрения является показанием для пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона. Постепенное снижение дозы препарата при болезни Хортона может быть начато не ранее, чем через месяц от начала терапии. Еженедельно снижая дозировку преднизолона на 10%, постепенно переходят на поддерживающую дозу. В среднем лечение болезни Хортона продолжается 2 года и может быть отменено при отсутствии признаков заболевания в течении полугода на фоне поддерживающей терапии преднизолоном.
При отсутствии ожидаемого эффекта глюкокортикоидной терапии или из-за наличия выраженных побочных эффектов при ее проведении переходят на лечение цитостатиками (циклофосфамид, метотрексат). В качестве симптоматической терапии болезни Хортона возможно применение противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов и вазодилятаторов.
Прогноз для жизни у пациентов с болезнью Хортона благоприятный. Как правило, заболевание хорошо поддается лечению. Однако возможна потеря зрения, артериальные тромбозы и возникновение осложнений в связи с проводимой глюкокортикоидной терапией.
Гигантоклеточный артериит
Гигантоклеточный артериит (ГКА, болезнь Хортона) относится к группе системных васкулитов, поражающих преимущественно крупные и средние сосуды. В клинической практике в основном диагностируется височный и краниальный артериит, но болезнь довольно часто поражает аорту и ее крупные ветви.
Заболевание впервые описано в 1932 году американским врачом Хортоном, в честь которого и было названо. Данная патология чаще встречается в Северной Европе и странах Скандинавии, в сравнение с ними заболеваемость в Азии и странах Арабского востока ниже в десятки раз. К развитию болезни Хортонаболее склонны люди старше 50-ти лет, особенно женщины (мужчины/женщины — 3 к 5).
Патогенез
Ведущим механизмом в патогенезе ГКА считается нарушение иммунного ответа по типу аутоиммунного процесса. Основные иммунопатогенетические процессы при ГАК:
В качестве провоцирующих факторов предполагаются инфекционные агенты (вирусы гриппа, герпеса, гепатитов и т.д.), а также носительство генов HLA В14, А10, В8.
Классификация
Выделяют 3 варианта течении болезни:
Относительно частоты вовлечения артерий в патологический процесс выделяют:
Клиническая картина
Проявления болезни могут возникнуть остро, после перенесенной инфекции, или же прогрессировать на протяжении нескольких недель.
Составляющими типичного течения болезни Хортона являются общая симптоматика, сосудистые проявления, поражение органа зрения.
К общим симптомам относятся:
Сосудистые проявления представлены уплотнением и воспалением теменных и височных артерий, транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и инсультами, инфарктами сердца и паренхиматозных органов, перемежающейся хромотой — в зависимости от локализации процесса.
Поражения органа зрения возникают вследствие ишемической невропатии зрительного нерва, наиболее грозным последствием которой является полная потеря зрения.
Диагностика
Диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов:
— Для постановки диагноза артериита Хортона необходимо наличие трёх из пяти критериев.
В диагностике важную роль играют как жалобы больного, так и данные анамнеза (например, впервые ли появилась боль такого характера), а также данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
Из лабораторных методов применяют общеклинические анализы, а также определение СОЭ, С-реактивного белка и фибриногена.
Золотым стандартом верификации диагноза ГКА является биопсия височной артерии, при помощи которой выявляют воспалительные инфильтраты, пролиферацию интимы, многоядерные гигантские клетки в инфильтратах. Также возможно цитохимическое иммунное окрашивание на воспалительные клетки — при скрытых инфильтратах. В ходе биопсии “забирают” не менее 1 см артерии.
Впрочем, отрицательный результат биопсии не является показанием к прекращению лечения.
Больным с данным диагнозом нужна также консультация офтальмолога, хирурга и невролога.
Лечение
(Основным методом лечения является иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками при неэффективности гормональных препаратов, а также симптоматическая терапия)
Рекомендованная начальная доза преднизолона при неосложненном ГКА составляет 0,7 мг/кг в сутки с постепенным ее снижением до 15–20 мг/сут в течение 3 мес, далее до 7,5–10 мг/сут к 6-му месяцу, до 5 мг/сут к 12-му месяцу и отмена глюкокортикоидов (ГК) через 18–24 мес лечения.
Систематическое назначение пульсовых внутривенных введений метилпреднизолона не рекомендовано.
Больным ГКА при наличии транзиторного или стойкого поражения органа зрения требуется незамедлительное назначение преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки или метилпреднизолона внутривенно 500–1000 мг в течение 1–3 дней (с последующим назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки).
Скорость снижения дозы ГК и продолжительность лечения при ГКА с офтальмологическими осложнениями не отличаются от схемы, рекомендованной при неосложненном ГКА.
Назначение низких доз аспирина (75–300 мг/сут) необходимо рассматривать во всех случаях недавно диагностированного ГКА с учетом соотношения пользы и рисков; при ГКА с поражением органа зрения следует рекомендовать низкие дозы аспирина. Систематическое же назначение антикоагулянтов или статинов не рекомендуется.
При неоднократных обострениях или множественных рецидивах у ГК-зависимых больных (преднизолон 10–15 мг/сут) может быть назначен метотрексат; лечение тоцилизумабом может рассматриваться в случае неэффективности метотрексата.
Лечение в среднем длится в среднем около 2 лет и в большинстве случаев приводит к выздоровлению.
Артериит Хортона
Пример формулировки диагноза
Артериит Хортона с поражением левой поверхностной височной артерией, ревматическая полимиалгия, обострение. Осложнения: правосторонний амавроз; аневризма дуги аорты (4 см).
Профилактика не разработана. Скрининг не проводится. Теоретически возможен скрининг при помощи дуплексного ультразвукового исследования поверхностной височной артерии в следующих ситуациях:
Этиология
В качестве возможных этиологических факторов артериита Хортона рассматриваются различные инфекционные агенты. В пользу инфекционной этиологии свидетельствуют семилетняя цикличность, а также некоторая внутригодовая цикличность. В результате многочисленных исследований были установлены три возбудителя, наличие которых наиболее часто ассоциируется с развитием заболевания: Parvovirus B19, Chlamydia pneumоniae, Human parainfluenza virus тип 1.
У трети больных обнаруживаются HBsAg и антитела к нему, выявлен HBsAg и в стенке пораженных артерий. Имеется генетическая предрасположенность (семейная агрегация, носительство HLA В14, HLA В8 и HLA А10, установлено носительство DR4).
Основными механизмами патогенеза болезни Хортона являются
Ведущее значение в патогенезе имеют иммунологические нарушения. Обнаруживаются антититела к иммуноглобулинам G, А, Μ и С3-фракции комплемента, отложение иммунных комплексов в интиме сосуда и в эластическом слое. Трансмуральное поражение артерий индуцирует окклюзию просвета через гиперплазию интимы. Важную роль играют клеточно-опосредованные иммунные реакции, направленные против антигенов стенки артерий, обусловливающие гранулематозный характер клеточных инфильтратов. Следует, однако, отметить, что имеющиеся на сегодняшний день сведения малодоказательны и этиология данного васкулита не может считаться установленной.
Классификация
Проявления ГКА охватывают широкий спектр клинических субтипов. Среди них краниальный ГКА с тяжелыми ишемическими осложнениями (потеря зрения, ишемия головного мозга или др.), артерииты крупных сосудов (подключичный и аксиальный стеноз), аортит (аневризма и/или разрыв аорты), системный воспалительный синдром с нестенозирующим васкулитом, а также «изолированная» ревматическая полимиалгия с миалгиями, депрессией, утомляемостью, анорексией и субклиническим системным васкулитом. Имеются описания ГКА с поражением аорты и легочной артерии с окклюзией одной ее ветви, с вовлечением артерий рук и ног (от 3 до 16%), некрозом языка, сухим кашлем и другими локализациями
В зависимости от значения СОЭ выделяют воспалительную форму (с повышенной СОЭ) и невоспалительную форму (с нормальной СОЭ).
Клиническая картина
Дебют болезни может протекать по-разному. Можно выделить следующие разновидности жалоб.
Важное значение для установления диагноза имеют следующие симптомы:
Симптом
Частота в дебюте заболевания, %
Частота в разгар заболевания, %
«Хромота нижней челюсти»
Изменение височной артерии
Артериит Хортона может манифестировать самой неожиданной симптоматикой. При этом необходимо отметить, что не все пациенты с атипичными проявлением болезни, имеют классические симптомы.
К числу относительно редких симптомов относят:
Выделяют три формы течения артериита Хортона:
Органные поражения
Органные поражения напрямую зависят от сосудистого поражения и практически всегда носят лишь ишемический характер.
В зависимости от частоты вовлечения различают три группы сосудов.
Если в патологический процесс вовлекается внутренняя сонная артерия, то наиболее частые симптомы связаны с поражением центральной нервной системы: головокружение, головные боли (не связанные с поражением поверхностной височной артерии). Транзиторные ишемические атаки могут иногда заканчиваться инсультом.
Диагностика
Особое внимание следует уделить осмотру и пальпации височных артерий, которая позволяет выявить их утолщение и болезненность, покраснение кожи над ними. При аускультации могут выслушиваться шумы над сонными, плечевыми или подмышечными артериями, в надключичной области.
У пациентов с ревматической полимиалгией может отмечаться ограничение движений шеи, плечевых и тазобедренных суставов, что связано с болью. Плечи могут быль болезненны при пальпации. У части больных (15-20%) обнаруживают синовит кистей или колен.
Диагностические критерии
Клинически значимые диагностические критерии артериита Хортона в настоящее время не разработаны. Нередко применяются классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (Американской коллегии ревматологов), однако необходимо помнить, что они были разработаны для дифференцировки системных васкулитов друг от друга при проведении клинических исследований и не оценивались в реальных клинических условиях.
Определение активности заболевания
Для оценки активности артериита Хортона используют:
Нет корреляции между значением СОЭ и активностью артериита Хортона. Возможно, что генерализованная (Такаясу-подобная) форма артериита Хортона с вовлечением подключичных и других артерий крупного калибра имеет свой отличительный цитокиновый внутритканевый паттерн с высокой экспрессией гена интерлейкина-2, однако возможное клиническое значение этого требует дальнейшего уточнения.
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Чувствительность и специфичность данного метода по данным литературы значительно варьируют и составляют 17-100% и 61-93%, соответственно. Считают, что при правильном выполнении исследования и размере гипоэхогенного ореола более 1 мм чувствительность и специфичность превышают 70% и 90%, соответственно.
Показаниями к ультразвуковому исследованию a. temporalis superficialis у лиц старше 50 лет являются:
Наиболее характерными признаками артериита Хортона по данным ультразвукового исследования крупных артерий являются:
Проведение позитронно-эмисионной томографии может быть необходимо для подтверждения Такаясу-подобного варианта артериита Хортона. В одном из исследований при проведении позитронной эмиссионной томографии у 13 больных у 7 из них (54 %) обнаружили повышенное накопление 18-деоксиглюкозы в брюшной аорте, что может свидетельствовать о высокой частоте субклинического поражений аорты.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут быть использованы для исключения аневризм аорты, в случае недостаточной информативности дуплексного ультразвукового исследования. Магнитно-резонансная томография в режиме ангиографии так же может быть использована для визуализации поверхностной височной и затылочной артерии. При воспалении вышеуказанных артерий на томограммах можно увидеть утолщение стенок (при увеличении снимков), а так же появление «симптома кольца» (четко очерчиваются стенки артерий), что происходит благодаря действию контраста.
На сегодняшний день морфологическое исследование материала, полученого при биопсии височной артерии — наиболее достоверный метод диагностики артериита Хортона, являющийся «золотым стандартом». Хотя связь между наличием гипоэхогенного ореола и большей степенью инфильтрации сосудистой стенки моноцитами подтверждена не всеми авторами, рекомендуют проведения биопсии в месте обнаружения стеноза/окклюзии сосуда или в области гипоэхогенного ореола. Имеются данные, что при отсутствие определяемых ультразвуком изменений стенки артерии, в биопсийном материале обнаруживают лишь единичные моноциты вокруг vasa vasorum и/или в наружных слоях адвентиции. Минимальная длина участка сосуда для морфологического исследования должна составлять 18 мм.
Возможны и нормальные результаты морфологического исследования при наличии типичной клинической картины и других признаков артериита Хортона. Показано, что такая ситуация чаще наблюдается при:
В том случае, если у больного имеются все четыре признака, то вероятность отрицательного результата биопсии височной артерии составляет 95 %.
Лечение
Показания к госпитализации
Лечение больных артериитом Хортона без угрозы потери зрения рекомендуется начинать с назначения преднизолона или его эквивалентов в дозе 40-60 мг/сутки (0,7 мг/кг). Назначение низких доз преднизолона (20-30 мг/сут) в качестве инициальной терапии у больных с “малоактивным” заболеванием не позволяет подавить активность иммунопатологического процесса. Следует помнить, терапия преднизолоном через день (alternate day therapy) неэффективна.
Если у больного был анамнестически amaurosis fugax, полная или значительная потеря зрения на один глаз или ранние признаки поражения второго глаза, рекомендуется следующая терапия: однократное внутривенное введение метилпреднизалона в дозе 1000 мг, с последующим переходом на приём преднизолона внутрь в дозе 60-80 мг/сут.
Гипоэхогенный ореол вокруг поражённого сосуда, как правило, исчезает спустя 2 нед с момента начала адекватной терапии. Нет точных рекомендаций по тому, как нужно проводить снижение дозы преднизолона. В каждом случае необходимо принимать индивидуальное решение, основанное на значениях СОЭ и С-реактивного белка, интерлейкина-6.
Средняя поддерживающая доза преднизолона составляет 7-10 мг/сут. В большинстве случаев продолжительность лечения составляет более 2 лет.
Одновременно с лечением глюкокортикоидами необходимо проводить антиостеопорозную терапию, контролировать артериальное давление. Метотрексат может быть рекомендован как стандартная дополнительная терапия к кортикостероидам у больных, страдающих артериитом Хортона.
На сегодняшний день уже у нескольких десятков больных артериитом Хортона с хорошей переносимостью был успешно использован инфликсимаб, как для достижения, так и для поддержания ремиссии. В то же время результаты недавно опубликованного проспективного плацебо-контролируемого исследования (Hoffman GS et al, 2007) демонстрируют неэффективность инфликсимаба в дозе 5 мг/кг (инфузии 0-2-6-каждые 8 недель) как с позиции уменьшения рецидивов болезни, так и с позиции снижения суммарной дозы преднизолона.
Всем пациентам с артериитом Хортона в отсутствие абсолютных противопоказаний рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-150 мг/сут для профилактики ишемических осложнений (в первую очередь для профилактики ишемической ретинопатии и несмертельного инсульта).
Учитывая пожилой возраст большинства больных временная утрата нетрудоспобности не представляет существенной проблемы для общества. В целом же, сроки значительно варьируют в зависимости от тяжести состояния и могут составлять 30-60 дней.
Дальнейшее ведение
Ежемесячный анализ общего анализа крови, С-реактивного белка. Раз в два месяца общий анализ мочи, АЛТ/АСТ при использовании метотрексата. Ежегодно рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной аорты для исключения возможного образования аневризмы грудного или брюшного отдела аорты соответственно.
Смертность больных ГКА, обусловленная инсультом, превышает 75%. Мониторинг антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) у АНЦА-позитивных больных позволяет прогнозировать рецидив симптомов ГКА.
Информация для пациента
Артериит Хортона представляет хроническое воспалительное заболевание сосудов. Основная причина данного заболевания остается неизвестной. Определенную роль в развитии заболевание играет наследственность, при этом заболевание не передается детям. Данным заболеванием нельзя заболеть при близком контакте. Артериит Хортона не угрожает жизни, однако, может существенно снизить её качество, в первую очередь по причине возможных осложнений на орган зрения (слепота, резкое ухудшение зрение). Лечение преднизолоном и ацетилсалициловой кислотой необходимо для снижения риска развития слепоты, инсульта, инфаркта, а также для улучшения общего самочувствия. В течение всего лечения для определения активности заболевания нужно ориентироваться не только на самочувствие, но и на результаты лабораторных анализов, в связи с чем нужно регулярно посещать врача.
Прогноз
Артериит Хортона имеет тенденцию к самоограничивающему течению спустя многие месяцы или годы от начала заболевания. Большинству больных удаётся со временем отказаться от приёма глюкокортикоидов. К настоящему моменту нет данных, что артериит уменьшает продолжительность жизни. В тоже время необходимо помнить, что артериит Хортона достоверно ассоциируется с повышенной частотой развития несмертельных сердечно-сосудистых осложнений, что в значительной мере ухудшает качество жизни. В первую очередь это касается остроты зрения, т.к. почти каждый 6 пациент с артериитом Хортона страдает амаврозом.