болезнь кленового сиропа что это

Болезнь кленового сиропа что это

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Болезнь «кленового сиропа» (БКС)
2. Синонимы:
• Лейциновая энцефалопатия
3. Определение:
• Наследственное нарушение метаболизма аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ), проявляющееся у новорожденных ухудшением неврологического статуса, кетоацидозом, гипераммониемией
• Промежуточная форма проявляется в более позднем возрасте задержкой развития и низкой прибавкой в весе
• Перемежающаяся форма проявляется в позднем младенчестве (или позже) эпизодами декомпенсации:
о Атаксия, дезориентация, поведенческие изменения

1. Общие характеристики болезни кленового сиропа:
• Лучший диагностический критерий
о Рентгенолог может первым предположить болезнь «кленового сиропа» (БКС), основываясь на классической картине отека с вовлечением:
— Белого вещества мозжечка, ствола мозга, таламуса, бледного шара
— Пирамидных и тегментальных трактов
• Локализация:
о Отек мозжечка и ствола мозга» > отек больших полушарий
— Наиболее выражен в задних отделах ствола мозга, белом веществе мозжечка
— Отек кортикоспинальных трактов
— В данных областях наблюдается ограничение диффузии на картах ИКД

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у новорожденного с судорогами, который был госпитализирован на 10-й день жизни определяется классическая локализация отека при БКС. Обратите внимание на снижение плотности белого вещества мозжечка, задних отделов моста, а также четыре очага в передних и средних отделах моста, которые располагаются в проекции хода пирамидных и тегментальных трактов.
(б) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у другого младенца с общей слабостью и затруднениями кормпления определяется тот же характер изменений: снижение интенсивности сигнала от белого вещества мозжечка и парных пирамидных, а также тегментальных трактов.

2. КТ признаки болезни кленового сиропа:
• Бесконтрастная КТ:
о Ранняя стадия: диффузный отек с вовлечением ствола мозга и мозжечка:
— Распознавание данного состояния на этой стадии ведет к наиболее благоприятному нейрокогнитивному исходу
о Подострая стадия: быстрое формирование типичной (классической) для БКС картины отека с вовлечением:
— Белого вещества мозжечка, задних отделов ствола мозга, ножек мозга, таламусов, пирамидных и тегментальных трактов > больших полушарий головного мозга
— Границы зон отека в подострую стадию приобретают резко выраженный характер

3. МРТ признаки болезни кленового сиропа:
• Т1-ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала; границы зон отека могут быть резко выражены
• Т2-ВИ:
о Поздняя стадия: исчезновение генерализованного и типичного для БКС отека:
— Изменения разрешаются с развитием «бледности» мозговой ткани и потери ее объема
• FLAIR:
о У новорожденных последовательность нечувствительна к перемещению жидкостей
• ДВИ:
о Выраженное ограничение диффузии (↑ интенсивности сигнала) и ↓ ИКД (характерный для БКС отек = цитотоксический/внутримиелиновый)
о DTI: ↓ анизотропии
• МР-спектроскопия:
о Широкий пик на 0,9 ppm; наблюдается на спектрограммах как с коротким эхо, так и с длинным эхо

4. УЗИ признаки болезни кленового сиропа:
• В-режим:
о ↑ эхогенности бледных шаров, перивентрикулярного белого вещества, ствола мозга, белого вещества мозжечка

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ДВИ в острейшую или острую стадию
• Совет по протоколу исследования:
о Лучшим выбором будет МРТ с получением диффузионно-взвешенных изображений, однако КТ может позволить поставить диагноз у младенцев в критическом состоянии

в) Дифференциальная диагностика болезни кленового сиропа:

1. Нарушения, вызывающие отек ствола мозга и мозжечка:
• Мутации митохондриального гена SUBP1: повышение лактата может наблюдаться при данных нарушениях, а также во время кризов при БКС
• Болезнь Александера: аномальный сигнал и контрастное усиление ствола мозга и сильвиева водопровода
• Исчезающее белое вещество: изменения постоянны

2. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:
• Отсутствие интервала без симптомов, отягощенный анамнез
• Относительная сохранность мозжечка, ствола мозга (БКС характеризуется вовлечением данных структур в патологический процесс)

3. Синдром Маркиафавы-Биньями:
• Заболевание, характеризующееся расщеплением миелина, у взрослых, страдающих алкоголизмом и употребляющих красные вина
• Дегенерация мозолистого тела

1. Общие характеристики болезни кленового сиропа:
• Этиология:
о БКС: ↓ активности ферментативного комплекса дегидрогеназы α-кетокислоты с разветвленной цепью (ДКРЦ) → накопление L-аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ) и метаболитов (обладающих нейро- и лейкотоксичностью)
о ↑ лейцина в головном мозге приводит к «вытеснению» других незаменимых аминокислот → уменьшение нейротрансмиттеров, нарушение роста и развития головного мозга
о Считается, что накопление кетокислот с разветвленной цепью приводит к нарушению процессов цикла Кребса
• Генетика:
о > 50 различных мутаций в генах, кодирующих компоненты комплекса ферментов ДКРЦ
— Например, Е1α (33%), Е1β (38%), Е2 (19%)
о Аутосомно-рецессивное наследование
• Ассоциированные аномалии:
о ↑ изолейцина плазмы связано с появлением запаха кленового сиропа
о Прием пажитника матерью во время родов создает ложное впечатление о наличии болезни кленового сиропа (БКС):
— Имеет схожий компонент и запах с мочой у больных болезнью кленового сиропа (БКС)

2. Стадирование и классификация болезни кленового сиропа (БКС):
• Классическая, промежуточная и интермиттирующая формы БКС; БКС с ответом на терапию тиамином

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отек ствола мозга
• Спонгиоформная дегенерация: белое вещество, базальные ганглии

4. Микроскопия:
• ↓ олигодендроцитов и астроцитов
• Изменения со стороны миграции, созревания нейронов
о Аберрантная ориентация нейронов
о Аномальные дендриты/дендритные шипики

(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: во время острой стадии БКС определяется выраженное ограничение диффузии (гиперинтенсивные зоны) в области задних бедер внутренних капсул и внутренних медуллярных пластинок таламусов.
(б) Карта аксиальной диффузивности (ИКД): у этого же младенца подтверждается ограничение диффузии в области задних бедер внутренних капсул и внутренних медуллярных пластинок таламусов, а также зрительных трактов.

д) Клиническая картина:

1. Проявления болезни кленового сиропа:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Начальные симптомы классического БКС: нарушения кормления, рвота, низкий прирост веса, усиливающаяся апатия:
— У новорожденных развивается в течение 4-7 дней
о При кризе у пациентов часто (но не всегда) имеется запах, схожий с запахом клинового сиропа (или жженного сахара):
— Реанимация пациента с пероральным или в/в введением гидратирующих жидкостей может «удалить» запах
— Запах кленового сиропа может быть трудно идентифицировать в первые дни жизни, если только пропитанным мочой пеленкам не давать высохнуть
— «Более предсказуем» запах кленового сиропа от ушной серы
о Новорожденные в популяциях с известным высоким риском развития болезни кленового сиропа (БКС) диагностируется в течение нескольких часов после взятия анализа крови:
— При проведении такого исследования и немедленном получении результатов, а также немедленном начале терапии возможен благоприятный исход
— Тандемная масс-спектрометрия цельной крови на карточке-фильтре сокращает сроки постановки диагноза
— Проба Гатри нечувствительна до 24 часов, требует времени для инкубации и имеет высокую частоту ложноположительных результатов
• Клинический профиль:
о При рождении-нормальный
о Заболевание проявляется после скрытого периода, обычно в течение от первых 48 часов до двух недель жизни
о Имитирует сепсис: острая энцефалопатия, рвота, судороги, неврологические нарушения, апатия, кома, лейкопения/тромбоцитопения:
— Кроме того, удержание несвязанной воды, почечная потеря соли и гипонатриемия, дегидратация
о Обнаружение аллоизолейцина плазмы крови:
— Может не выявляться плоть до шестого дня жизни
о Кетоз или кетоацидоз и гипераммониемия
о Типичные изменения на ЭЭГ: комб-подобные ритмы
о Пренатальная диагностика может выполняться на культивированных амниоцитах или клетках ворсинок хориона

3. Течение и прогноз:
• Грудное вскармливание может обусловливать задержку появления симптомов вплоть до второй недели жизни
• При соблюдении строгой диеты и агрессивном лечении метаболических кризов БКС имеет потенциально благоприятный исход:
о Тем не менее ответ на терапию может быть вариабельным
о Воздействие высоких концентраций АКРЦ и их метаболитов нейротоксично
о Отсутствие контроля уровня АКРЦ → глубокие когнитивные на-рушения/летальный исход
о Концентрация лейцина в плазме > 40 мг/100 мл или энцефалопатия > нескольких дней перед началом терапии связаны с неблагоприятным когнитивным исходом
• При должном контроле заболевания пациенты могут доживать до взрослого возраста:
о Метаболическая «интоксикация» может провоцироваться инфекцией, травмой, стрессом, соблюдением поста или даже беременностью в любом возрасте
• Имеются сообщения о позднем (во взрослом возрасте) развитии периферической невропатии
• Эксфолиативные поражения кожи и роговицы вследствие неадекватного потребления аминокислот

4. Лечение болезни кленового сиропа:
• Купирование метаболических кризов для разрешения отека головного мозга
• Во время острого криза для ограничения нейротоксического воздействия/поражения нервной ткани может потребоваться гемодиализ
• Метаболически подходящая диета (с контролем потребления белка) сводит тяжесть заболевания к минимуму:
о Подавление катаболизма эндогенных белков при сохранении синтеза белка
о Предотвращение недостаточности незаменимых аминокислот
о Поддержание нормальной осмолярности сыворотки
о Существуют коммерчески доступные диеты специального состава, продукты без АКРЦ или со сниженными уровнями АКРЦ
о Диетотерапия должна быть пожизненной
• Неонатальный скрининг (тандемная масс-спектрометрия) позволяет поставить диагноз
• Ортотопическая трансплантация печени улучшает переносимость ДКРЦ (используется редко)
• Экспериментальная генная терапия

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Тестирование новорожденных для болезни кленового сиропа (БКС) не универсально
• Не все болезни кленового сиропа (БКС) встречаются в популяционных изолятах
• Даже при проведении тестирования его результаты в неэндемических районах могут быть доступны только через 1-2 недели
2. Совет по интерпретации изображений:
• Отек головного мозга у новорожденного с вовлечением структур задней черепной ямки и ствола мозга очень характерен для болезни кленового сиропа (БКС)

ж) Список литературы:

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2019

Источник

Лейциноз – наследственная болезнь, в основе которой лежит дефицит дегидрогеназ кетокислот с разветвленной цепью, а также нарушение метаболизма аминокислот лейцина, изолейцина и валина. Проявляется патологической слабостью, тихим плачем, рвотой, мышечными подергиваниями, характерным «кленовым» запахом мочи, задержкой психомоторного развития. При кризе возникают нарушения дыхания и кровообращения, потеря сознания. Диагностика включает анализ на аминокислоты и производные (кровь, моча), молекулярное-генетическое исследование и скрининговые пробы мочи. Для лечения используется диета с протеиновыми смесями, освобожденными от разветвленно-цепочечных аминокислот (BCAA).

МКБ-10

Общие сведения

Синонимы лейциноза – болезнь разветвленных кислот, разветвленноцепочечная кетонурия, короткоцепочечная кетоацидурия, болезнь мочи с запахом кленового сиропа, болезнь кленового сиропа. Происхождение синонимичных названий связано с историей исследования данной патологии. В начале 1954 года австрийско-американский детский невролог Дж. Х. Менкес впервые описал заболевание, при котором у больных определялся специфический запах мочи, схожий с запахом древесного сиропа и жженого сахара. Еще одно, менее распространенное название – синдром Менкеса. Болезнь отнесена к категории редких (орфанных, «сиротских») патологий. Диагностируется с частотой 1 случай на 120-300 тысяч новорожденных.

Причины лейциноза

Развитие болезни обусловлено наличием пары мутационных генов, кодирующих производство дегидрогеназы разветвленных альфа-кетокислот. При недостаточности этого фермента нарушается процесс катаболического распада лейцина, аллоизолейцина, изолейцина, валина. Структура дегидрогеназы представлена четырьмя белковыми соединениями: Е3, Е2, альфа-субъединицей E1, бета-субъединицей Е1. Выявлена локализация генов, ответственных за синтез компонентов энзимных комплексов: a-субъединицу протеина E1 кодирует ген BCKDHA на 19 хромосоме, b-субъединицу E1 – ген BCKDHB на 6 хромосоме, Е2-протеин – ген DBT на 1 хромосоме, протеин Е3 – ген DLD на 7 хромосоме. Наследственная передача происходит аутосомно-рецессивно, заболевание проявляется у ребенка, получившего пару мутантных генов одной локализации. При передаче мутации только от одного родителя симптоматика отсутствует, потому что доминантный ген обеспечивает организм необходимым количеством фермента.

Патогенез

В основе заболевания лежит генетическая недостаточность дегидрогеназ кетокислот, имеющих боковые цепи. В жидкостях организма накапливаются разветвленно-цепочечные аминокислоты и их производные: 2-кетоизокапроновая, 2-кето-3-метилвалериановая и 2-кетоизвалериановая кислоты. Избыток лейцина и его метаболитов оказывает нейротоксическое действие. При этом возникает дефицит других аминокислот, таких как аланин, глицин, глутамин, тирозин, триптофан. Нарушается их транспорт внутри клеток, формируются расстройства нейромедиаторной передачи. Развивается кетоацидоз, гипогликемия на фоне снижения глюконеогенеза, гипонатриемия, гипераммониемия, угнетаются процессы окислительного фосфорилирования.

При форме лейциноза, вызванной деструкцией протеина E3, патогенез более сложен. Данная субъединица является компонентом нескольких ферментных комплексов, которые принимают участие в метаболизме пирувата и осуществлении цикла Кребса. В результате структурного и функционального дефекта этих комплексов меняется энергетический обмен клеток, возникает лактатацидоз.

Классификация

На начальных этапах исследования лейциноз описывался как быстро прогрессирующее, развивающееся с первых дней жизни и неизбежно приводящее к летальному исходу заболевание. Позже было установлено, что существует несколько разновидностей патологии с разным временем дебюта, течением и прогнозом. В настоящее время выделяют пять форм лейциноза:

Симптомы лейциноза

У детей с классической формой заболевания симптоматика появляется в первую неделю жизни. Начало всегда острое. Дебют лейциноза характеризуется резким ухудшением общего состояния новорожденного – развитием генерализованных судорог, патологической возбудимости, гипертонии мышц, неукротимой рвоты, обезвоженности. Ребенок кричит, отказывается есть. Состояние возбужденности сменяется патологической вялостью. Обнаруживаются признаки угнетения ЦНС, нарастает сомноленция, а затем кома. Поверхность кожи слущивается, покрывается эритемами. Моча пахнет кленовым сиропом. Ребенок чрезмерно уязвим в отношении инфекций, отстает в психическом, моторном развитии. Заболевание завершается скорой смертью, основной причиной которой становится отек головного мозга.

При интермиттирующей форме приступы сопровождаются возникновением мозжечковой атаксии – у больного нарушается походка и координация движений. Между приступами клиническая симптоматика отсутствует. Промежуточный лейциноз протекает тяжелее. Приступы не имеют четких временных границ, волнообразно нарастают и затихают. Дети отстают в развитии, страдают от атаксии, судорог и мышечной гипотонии, поздно осваивают ходьбу, манипулятивные действия, речь. Симптомы тиаминзависимой формы могут быть легкими или умеренными. Как и двух предыдущих вариантах, доминируют признаки нарушения походки и координации движений, мышечный тонус снижен, возможны судороги. У пациентов с Е3-зависимой формой наблюдается прогрессирующее отставание моторного и психического развития, рвота, мышечный гипотонус, расстройства дыхания. Периодически выявляется гипогликемия с апатией, слабостью, головокружениями, повышенной сонливостью.

Осложнения

При совместимых с жизнью формах лейциноза основным осложнением является отставание в психическом и физическом развитии. Выраженность нарушений варьируется: иногда больные способны к самообслуживанию, ведут автономный образ жизни, посещают школу, в других случаях нуждаются в постоянном уходе, с трудом осваивают простые двигательные навыки и речь. Отсутствие медицинской помощи пациентам с острой формой лейциноза и при кризах приводит к тяжелым осложнениям – отеку мозга, острой недостаточности почек и печени. Данные состояния становятся причиной смерти больных.

Диагностика

Обследованию на лейциноз подлежат все дети с отягощенным семейным анамнезом, особенно если диагноз был подтвержден у старших братьев и сестер, а также если у новорожденного после периода удовлетворительного состояния проявились характерные симптомы: отказ от еды, рвота, судороги, патологическое возбуждение или летаргия, атаксия, кома, ацидоз. Диагностика осуществляется специалистами разных направлений: педиатрами, неврологами, врачами-генетиками. На начальном этапе проводится изучение анамнеза и жалоб родителей, общий осмотр ребенка с определением мышечного тонуса и веса, оценкой двигательной активности. С целью подтверждения диагноза, исключения гипоксических поражений ЦНС, внутримозговых кровоизлияний, острых инфекций и наследственных патологий обмена веществ назначаются лабораторные исследования:

Лечение лейциноза

Терапевтическая тактика ориентирована на подавление производства токсичных метаболитов BCAA, стимуляцию процессов анаболизма, снижение скорости кетоацидоза, предупреждение отека мозга и поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия всем больным проводятся в плановом режиме, при развитии острого криза – в экстренном порядке. Плановые процедуры включают:

Метаболический криз требует немедленной госпитализации и проведения интенсивной терапии. Больных полностью переводят на питание из смеси аминокислот. При отказе от пищи или частой рвоте используют зонд, гастростому. Высокая калорийность питания обеспечивается введением растворов глюкозы и мальтодекстрина. Токсические продукты метаболизма удаляют с помощью перитонеального диализа и гемодиализа. При отеке головного мозга вводят гипертонический солевой раствор, диуретики.

Прогноз и профилактика

Классическая (острая) форма лейциноза характеризуется тяжелым прогрессивным течением. Ее прогноз неблагоприятен, эффективная терапия не разработана, сохраняется высокий риск летального исхода. При других вариантах болезни строгое соблюдение диеты и назначение медикаментозной терапии позволяет повысить качество жизни больных, сократить отставание общего развития, улучшить социальную адаптацию. Профилактика заключается в проведении пренатальной диагностики – определении аминокислотного состава амниотической жидкости, молекулярно-генетическом исследовании полученного при биопсии хориона материала с выявлением мутаций соответствующих генов.

Источник

Лейциноз (болезнь кленового сиропа)

Впервые это заболевание описано в 1954 г. В английской и американской литературе оно больше известно под названием болезни кленового сиропа из-за запаха мочи, который похож на запах сиропа из кленового дерева.

Что провоцирует / Причины Лейциноза (болезни кленового сиропа):

Наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования встречается с частотой 1 на 120-300 тыс. новорождённых.

Патогенез (что происходит?) во время Лейциноза (болезни кленового сиропа):

Симптомы Лейциноза (болезни кленового сиропа):

Заболевание начинает проявляться через 3-14 дней после рождения ребенка: малыш отказывается от пищи, тихо плачет, могут быть частые срыгивания и даже рвота. Если не обратиться за врачебной помощью, могут развиться подергивания отдельных групп мышц, мышечный тонус увеличивается, в связи с чем все тело вытягивается, а нижние конечности скрещиваются.

При тяжелом течении болезни могут наступить нарушения дыхания и сознания, и, если с первых недель жизни лечение не проводилось, прогноз заболевания плохой. Такие дети резко отстают в весе и психомоторном развитии.

Диагностика Лейциноза (болезни кленового сиропа):

Лечение Лейциноза (болезни кленового сиропа):

Состоит в снижении уровня лейцина, изолейцина и валина в плазме крови, для чего применяется специальная диета, в которой вместо белка назначается особая микстура, состоящая из смеси 18 аминокислот в той пропорции, как и в женском молоке. Жиры в такой смеси присутствуют в виде кукурузного масла, а углеводы заменяются декстрин-мальтозой. Также добавляются минеральные вещества и витамины. Как только общее состояние ребенка улучшается, появляется аппетит, нормализуется мышечный тонус, в рацион вводится небольшое количество коровьего молока. Фрукты и овощи, которые также содержат белок, но в небольшом количестве, разрешается давать ребенку уже с 3 месяцев. В 6-8 месяцев в рацион вводят желатин, который не содержит указанных аминокислот. С 9,5 месяцев ежедневная порция молока составляет 120 мл.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейциноз (болезнь кленового сиропа):

Источник

Болезнь «кленового сиропа»

Кленовый сироп — лакомство родиной из Северной Америки, распространившееся по всему миру, но все еще не сильно популярное в России (несмотря на наличие сего продукта практически во всех крупных супермаркетах). Помимо сладкого вкуса, присущего всем сиропам, он имеет оригинальный запах, напоминающий нечто среднее между запахом карамели (или же жженого сахара), ореха и коры дерева. Именно благодаря такой композиции ароматов, исходящей от мочи новорожденных, получило свое имя редкое наследственное заболевание — болезнь «кленового сиропа». Впервые эту нозологию описал в 1954 году John Menkes. В 1960 Joseph Dancis установил, что в основе заболевания лежит недостаточность ферментов, лизирующих аминокислоты.

Болезнь «кленового сиропа» (болезнь мочи с запахом кленового сиропа, разветленноцепочечная кетонурия или же лейциноз) — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением активности ферментного комплекса дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью и нарушением обмена лейцина, изолейцина и валина. Данная нозология относится к группе органических ацидемий и является орфанным заболеванием, т. к. встречаемость у новорожденных мала — 1:180000.

Этиология и патогенез

Лейцин, изолейцин и валин относятся к аминокислотам с разветвленной цепью (АКЦР) и являются незаменимыми для человека. Катаболизм этих аминокислот происходит в два этапа (рис. 1).

Первый этап заключается в превращении АКЦР в соответствующие им кетокислоты и протекает при участии АКЦР-аминотрансферазы внутри митохондрий скелетной мускулатуры (что отличает метаболизм АКЦР от метаболизма многих других аминокислот, реакции которых протекают в печени). Этот фермент переносит аминогруппу от АКЦР на α-кетоглутарат, благодаря чему синтезируются глутамат и кетокислоты.

Следующий этап происходит под действием ферментного комплекса дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью (BCKAD, branched-chain ketoacid dehydrogenase), который превращает кетокислоты в ацетоацетат, ацетил-коА и сукцинил-коА.

Комплекс BCKAD имеет сложное строение и состоит из четырех субъединиц (E1α, E1β, E2, E3), синтез которых определяется генами BCKDHA, BCKDHB, DBT и DLD (19q13.1-q13.2, 6p22-p21, 1p31, 7q31-q32 соответственно). Субъединица Е3 входит в состав не только этого комплекса, но и других: пируватдегидрогеназного и α-кетоглутаратдегидрогеназного, которые участвуют в метаболизме пирувата и в цикле трикарбоновых кислот. Изменение строения субъединицы Е3 ведет к расстройству клеточной биоэнергетики, поэтому вариант лейциноза с изменением данного протеина классифицируют как митохондриальной заболевание. Наибольшая активность энзимного комплекса BCKAD характерна для печени, промежуточная в печени и почках и наименьшая в мышечной, жировой и нервной тканях.

При недостаточности второго этапа происходит накопление АКЦР и кетокислот, что ведет к кетоацидозу, атрофии ткани головного мозга, нарушению окислительного фосфорилирования и дыхательной цепи переноса митохондрий. Большое количество лейцина оказывает нейротоксический эффект: развивается дисфункция астроцитов, индуцируется апоптоз нейронов, а также блокируется транспорт сквозь гемато-энцефалический барьер других аминокислот (например, аланина, глицина, триптофана, тирозина, что ведет к нарушению синтеза нейротрансмиттеров). В моменты возникновения метаболического кризиса возможно развитие отека мозга и демиелинизации нервных волокон.

Рисунок 1 | Схема катаболизма лейцина, изолейцина и валина

Классификация и клиническая картина

Дети с промежуточной формой лейциноза в течение неонатального периода могут создавать впечатление здоровых, хотя запах мочи и сыворотки крови у них изменен. В первые годы жизни у таких детей отмечается отставание в физическом и интеллектуальном развитии, также возможно появление неврологической симптоматики как при классическом типе болезни «кленового сиропа».

Интермиттирующая форма заболевания в межприступный период протекает бессимптомно, дети нормально растут и развиваются даже без лечебной диеты. Но при наличие триггера (хирургическое вмешательство, острое заболевание, потребление большого количества белковой пищи и др.) разворачивается клиническая картина энцефалопатии.
Тиамин-зависимая форма (тиаминпирофосфат является коферментом субъедицины Е1) встречается реже и по своим проявлениям напоминает промежуточную и интермиттирующую форму.

Форма лейциноза, связанная с дефицитом субъединицы Е3 проявляется очень вариабельно и может манифестировать в любом возрасте. Как уже было сказано ранее, Е3 участвует в реакциях, протекающих в митохондриях и регулирующих биоэнергетику клетки, поэтому данный вариант заболевания относят к митохондриальным.

Таблица 1 | Клинические формы болезни «кленового сиропа»

Диагностика и лечение

В некоторых странах лейциноз входит в систему неонатального скрининга и диагностируется методом Гатри (либо более современными методами, например, тандемной масс-спектрометрией), но Россия не относится к их числу. Диагностика данного заболевания основана на оценки данных анамнеза (в т.ч. генеалогического), клинических проявлений и оценки уровня и соотношения АКРЦ в крови. Молекулярно-генетическая диагностика не является необходимой (знание точной мутации никак не повлияет на лечение больного), но имеет значение при дальнейшем планировании семьи.

Основным способом лечения болезни «кленового сиропа» является строгая ограничительная диета, главная цель которой — снизить уровень АКРЦ и их метаболитов в крови и обеспечить организм ребенка необходимым для нормального роста и развития количеством нутриентов. Лечение следует начинать еще при подозрении на нарушение аминокислотного обмена, сразу после забора анализов, не дожидаясь их результатов. Основные принципы лечебной диеты: 1) строгое ограничение потребления белков с целью снижения уровня АКРЦ; 2) компенсация дефицита белка аминокислотными смесями, не содержащими лейцин, изолейцин и валин (у детей старшего возраста дефицит частично восполняется за счет продуктов растительного происхождения, т.к. со временем формируется толерантность к лейцину); 3) обеспечение достаточной энергетической ценности рациона.

При наличие у ребенка тиамин-зависимой формы заболевания ему назначается тиамин (50–300 мкг/сут), а также лечебная диета с умеренным ограничением белковых продуктов.

Альтернативным способом лечения, дающим хороший результат, является трансплантация печени.

Источник