болезнь нома что это
Нома (заболевание)
Нома (старые названия — Водяной рак, Антонов огонь лица, Cancer aquaticus) — гангренозное заболевание, ведущее к разрушению тканей лица, в особенности рта и щёк. [1] [2]
Нома представляет собой распространение патологического процесса язвенно-некротического гингивита на слизистую щёк, что приводит к очень быстрому разрушению мягких тканей, выпадению зубов и обнажению обширных поверхностей челюстей. Нома начинается как язва с некротизированным дном или как язва, берущая начало на десне верхней челюсти.
Содержание
Причины
Точная этиология неизвестна, но нома похожа на заболевание, вызываемой бактериальной инфекцией, в частности фузоспирохетальными организмами. [3] К факторам риска относят нехватку нескольких белков (например, пеллагра) и антисанитарные условия.
Внешний вид и прогноз
На слизистых оболочках полости рта развивается язва (язвенно-некротический гингивит), что может ухудшить состояние тканей и костей лица [4] и обычно приводит к очень быстрому разрушению мягких тканей, выпадению зубов и обнажению обширных поверхностей челюстей. Нома начинается как язва с некротизированным дном или как язва, берущая начало на десне нижней челюсти.
В случае, иногда называемом как noma pudendi (нома половых органов), нома также может вызвать повреждение тканей половых органов. [3] Заболевание связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности [источник не указан 1316 дней] и в основном затрагивает детей в возрасте до двенадцати лет в беднейших странах Африки. Это также относится к детям в Азии и некоторых странах Южной Америки. Большинство детей заболевают номой в возрасте от 2 до 6 лет. [5] По оценкам всемирной организации здравоохранения от номы страдают 500 000 человек и сообщается о 100 000 новых случаев заболевания ежегодно. [источник не указан 1316 дней]
История
Известная в древности таким врачам, как Гиппократ и Гален, нома была распространена во всё мире, включая Европу и Соединённые Штаты. Однако впервые подробно описана в Голландии в начале XVII века. [6]
С улучшением гигиены и питания, после XX века нома исчезла из промышленно развитых стран, за исключением периода во время Второй мировой войны, когда она присутствовала в Освенциме и Бельзене. Заболевание и методы лечения были изучены Бертольдом Эпштейном, чешским врачом-заключённым, с которым работал Йозеф Менгеле.
Болезнь редко изучалась ранее, так как в некоторых культурах она считается табу. [источник не указан 1316 дней]
Настоящее время
Несмотря на то, что более 400 000 детей пострадало лишь в одной Африке, на весь континент там есть только одна больница по лечению номы. Эта больница находится в Нигерии, и в ней нет постоянных врачей, а для выполнения операций приезжают европейские и американские медицинские бригады. Без применения пластической хирургии лица детям не могут быть полностью восстановлены. В литературе Иван Антонович Ефремов описал клиническое течение болезни и попытки лечения в романе «Лезвие бритвы».
Лечение
Радикального нет. Больным назначают полоскания антисептиками, проводится хирургическое лечение — некрэктомия. Может применяться прижигание поражённого участка, антибактериальная терапия.
В XIX веке лечение состояло в укреплении организма: усиленное питание, вино, препараты железа, и в местном применении прижигающих и антисептических средств. Прижиганием калёным железом, платиною, термокаутером Паклена некоторым удавалось остановить дальнейшее распространение процесса. Образовавшиеся рубцы обыкновенно требуют последовательных пластических операций. [6]
Примечания
Источники
Ссылки
Внимание! Некоторые из указанных ниже веб-сайтов содержат изображения и потенциально шокирующие картинки.
Полезное
Смотреть что такое «Нома (заболевание)» в других словарях:
Нома — Нома: Нома инфекционное заболевание человека. Нома ежегодная литературная премия, вручаемая за достижения в африканской литературе. Нома ресторан в Копенгагене. Нома (яп. 野間?) японская фамилия Сэйдзи Нома японский издатель,… … Википедия
Нома (мед.) — Нома (от греч. nomē ‒ распространяющаяся, разъедающая язва), водяной рак, заболевание, напоминающее картину прогрессирующей влажной гангрены. Возникает, как правило, у лиц с ослабленным питанием во время или после инфекционных болезней (корь,… … Большая советская энциклопедия
Нома — I Нома (noma; греч. nomē язва, распространение язвы) разновидность влажной гангрены, при которой, как правило, поражаются ткани полости рта и лица. Этиология полностью не выяснена. Некоторые авторы отмечают роль анаэробной инфекции, и в первую… … Медицинская энциклопедия
Нома — I Нома Хироси (р. 23.2.1915, Кобе), японский писатель, критик. Один из руководящих деятелей общества литературы Новой Японии. Учился на французском отделении Киотоского университета, где увлекался марксизмом. Печатается с 1945. Повесть… … Большая советская энциклопедия
Номы — Ном (Аляска) город на Аляске (США) Ном (зона переписи населения) одина из единиц территориального деления Аляски. Ном (Греция) название административного деления в Греции Ном (Древний Египет) название административного деления в Древнем Египте… … Википедия
Патологическая анатомия глоссита, хейлита и стоматита — Из воспалительных поражений тканей орофациальной области наиболее часто встречаются глоссит, хейлит и стоматит. Сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта и кожи называется дерматостоматитом. Содержание 1 Типовые элементы поражения… … Википедия
Патологическая анатомия вирусных детских инфекций — Среди вирусных детских инфекций особое значение имеют корь, полиомиелит, эпидемический паротит, ветряная оспа и инфекционный мононуклеоз. Первые три относятся к РНК вирусным заболеваниям; ветряную оспу и инфекционный мононуклеоз вызывают ДНК… … Википедия
HOMA — HOMA, noma (от греческ. поте распространение), водяной рак (cancer aquaticus). Название noma, или Wasserkrebs, Watter itranker дано (Van der Voorde) в 17 веке. Название «водяной рак» дано в связи с той водянистой, стекловидной… … Большая медицинская энциклопедия
Египет — 1. древний раннерабовлад. госуд. в Африке, в долине Нила. Исторический очерк. Возникновение древнейшего египепского государства. Еще в эолитич. и палеолитич. периоды (сотни тысяч лет тому назад) Е. был заселен человеком.… … Древний мир. Энциклопедический словарь
КОРЬ — КОРЬ, (лат. morbilli, франц. rugeole, нем. Masern, анг. measles), общее острое инфекционное заболевание, выражающееся лихорадкой, характерной сыпью на слизистых оболочках и коже (энантема и экзантема) и воспалением слизистых оболочек дыхательных… … Большая медицинская энциклопедия
Болезнь нома что это
Нома (noma; греч. nome язва, распространение язвы; син. водяной рак) — своеобразная форма распространяющейся влажной гангрены, возникающая, как правило, при резком ослаблении защитных сил организма. Заболевают дети в возрасте от 2 до 15 лет после тяжелых инфекционных болезней (дифтерии, кори, дизентерии и др.); у детей грудного возраста и у взрослых Нома встречается крайне редко. Обычно наблюдаются отдельные случаи Номы, однако при резком ухудшении условий жизни число заболеваний увеличивается.
Чаще процесс локализуется на лице, в ряде случаев поражаются половые органы, область заднего прохода, реже шея, ушные раковины.
Содержание
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез не выяснены. Возникновение Номы связывают гл. обр. с резким понижением сопротивляемости организма и приобретением в связи с этим сапрофитной флорой организма патогенных свойств. Нек-рые исследователи на основании клинико-экспериментальных данных отмечали, что большую роль в развитии Н. играет Clostridium perfringens, однако в некротизированных тканях при Н. обнаруживается также большое количество других разнообразных микроорганизмов (спирохеты, кокки, грибки, анаэробные бактерии), и поэтому выделить какой-либо один этиологический фактор не удается. Как правило, присутствует ассоциация фузоспирохетной флоры, к-рая, являясь сапрофитной, приобретает при Н. патогенные свойства, как и при ангине Симановского — Плаута — Венсана (см. Ангина). Способствует возникновению Н. также авитаминоз, часто наблюдающийся у истощенных и ослабленных больных.
Патологическая анатомия
При морфологическом исследовании обнаруживают картину влажной гангрены (см.), локализующейся чаще всего в области щек. Размеры поражения обычно ограничены нижним краем глазницы, носом, подбородком, подчелюстной ямкой, височной областью. В атипичных случаях некротические изменения распространяются на шею, мягкие ткани головы, веки, брови. Поражение всегда более выражено со стороны полости рта, гангренозный процесс захватывает кости, зубы, мышцы. Макроскопические изменения зависят от стадии процесса: вначале появляется язва на слизистой оболочке, обычно по краю челюсти в области коренных зубов, затем появляется отек лица, ткани напряжены. В дальнейшем на месте отека возникает струп в виде «накладки», к-рый затем отторгается. При этом пораженные ткани имеют вид клочковатой массы черно-зеленого цвета с неприятным запахом, могут образовываться секвестры с последующей их мутиляцией. Если формируется демаркационная линия и наступает отторжение некротических масс, то при выздоровлении образуются массивные рубцы, рубцовые контрактуры, а также остаются обширные дефекты тканей, трудные для восстановления.
При Номе влагалища или промежности наблюдаются аналогичные явления. Разрушаются большие половые губы, девственная плева, иногда стенки влагалища и ткани, окружающие заднепроходное отверстие.
При микроскопическом исследовании в пораженных тканях видны аморфные массы детрита, среди к-рых часто встречаются кристаллы жирных к-т, гемосидерин, колонии различных микроорганизмов. В условиях эксперимента на лабораторных животных в стадии отека номы наблюдают тромбоз капилляров с наличием иммунных комплексов в их эндотелии, выраженный отек тканей, инфильтрацию лимфоидными и гистиоцитарными элементами.
Клиническая картина
Особенно характерно Нома протекает на лице. Заболеванию часто предшествует язвенно-некротический стоматит или гингивит. На слизистой оболочке в углу рта появляется пузырек с мутным или геморрагическим содержимым, а затем небольшое темносинее некротическое пятно. Через 1—3 дня процесс начинает быстро распространяться и переходит на кожу, щеки, губы и подлежащие ткани; появляется различной степени отечность всего лица. Вокруг очага кожа приобретает бледную восковую окраску с перламутровым оттенком (восковидная зона), по периферии кожа становится лоснящейся, стекловидной (стекловидный отек). При пальпации в области отека на коже остаются отпечатки пальцев. Воспалительная гиперемия отсутствует. В дальнейшем восковидная зона подвергается омертвению, процесс захватывает большие участки тканей (рис.). Омертвевшие ткани издают резкий гнилостный запах. После удаления некротизировавшихся тканей из стенок раны выделяется мутная, с гнилостным запахом жидкость, кровотечение почти всегда отсутствует. Течение процесса длительное. При успешном лечении и благоприятном исходе на границе пораженных и нормальных тканей появляются признаки гиперемии кожи. По отторжении некротизированных тканей появляется кровоточивость, образуются грануляции и рана постепенно очищается. Однако процесс очищения раны протекает медленно, на месте погибших тканей образуются большие дефекты, в последующем плотные и глубоко расположенные рубцы, к-рые, помимо обезображивания, лишают больного возможности нормально питаться. Челюсти иногда оказываются сомкнутыми в результате контрактуры. В особо тяжелых случаях процесс захватывает губы, всю щеку, нос, подбородок, обнажается кость.
При поражении половых органов (noma pudendi), гл. обр. у девочек, процесс также начинается с появления на слизистой оболочке половых губ небольшого пузырька с мутным содержимым, протекает аналогично процессу на лице и может распространяться на промежность и лобок.
Процесс протекает безболезненно. Общее состояние тяжелое; больные сонливы, сознание иногда затемнено, реже наблюдается эйфория. Температура тела держится в пределах 38—39°. Пульс учащен. Количество лейкоцитов весьма вариабельно, однако чаще наблюдается лейкопения. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отсутствие эозинофильных гранулоцитов. РОЭ ускоренная, до 70 мм в час. В моче белок и гиалиновые цилиндры.
Диагноз не представляет затруднений; лишь у маленьких детей начальный период заболевания может остаться незамеченным. Следует отличать Н. от так наз. номоподобных процессов в виде некроза мягких тканей полости рта, а иногда и кожи околоротовой области при агранулоцитозе и тяжелых сердечно-сосудистых расстройствах у взрослых, к-рые свидетельствуют о крайне тяжелом течении болезни. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что номоподобные процессы не сопровождаются стекловидным отеком кожи по периферии.
Лечение
Лечение должно быть направлено на повышение сопротивляемости организма и подавление патогенной микрофлоры. Показано высококалорийное питание, поливитамины, переливание крови (50—100 мл). Рекомендуется инфильтрация тканей в окружности поражения 1% р-ром новокаина в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, одновременно антибиотики вводят внутримышечно. В окружность пораженного очага и внутривенно вводят противогангренозную сыворотку. Рану закрывают повязкой с антибиотиками или с антисептиком (перманганат калия, фурацилин, сернокислая медь). Для предотвращения контрактур целесообразно применять межзубные распорки. После заживления раны производят пластические операции.
Прогноз
При неблагоприятном течении больной может погибнуть через 2—3 нед. от тяжелой интоксикации, сепсиса, иногда аспирационной пневмонии. До эры антибиотиков Нома часто заканчивалась летально (до 75%). С появлением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков летальность резко снизилась.
Профилактика
Гигиенический уход за детьми и тщательная санация полости рта больных инфекционными заболеваниями: полноценное питание, богатое витаминами.
Библиография: Вернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии, с. 236, Киев, 1970; Гаврилов Е. И. Язвенно-некротические стоматиты у больных с нарушением кровообращения, Врач дело, № 6, с. 645, 1959; Дубов М. Д. Несколько наблюдений номы у взрослых, Стоматология, № 4, с. 53, 1966; Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология, с. 213, М., 1964; Hansen D. A. Cancrum oris’ S. Afr. med. J., v. 46, p. 392, 1972; Sirol J., Vedy J. et Sabrie A. Le noma ou la laideur oubliee, Ann. Derm. Syph. (Paris), t. 99, p. 511, 1972.
В. И. Заусаев; Т. H. Дрозд (пат. ан.).
Нома: причины, симптомы, диагностика, лечение
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Обычно наблюдаются лишь единичные случаи номы, но иногда при ухудшении социально-бытовых условий, после тяжелых инфекционных заболеваний число заболеваний увеличивается. Так, в начале 20-х годов прошлого века в связи с бедственным положением населения России (интервенция, Гражданская война, неурожай, голод) в некоторых областях (Пермской, Астраханской и др.) число случаев номы значительно возросло. При номе первично чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта. Стоматологи идентифицируют ному с язенно-некротическим гингивитом, приобретшим по тем или иным причинам злокачественную форму течения. В настоящее время язвенно-некротический гингивит можно считать заболеванием-предшественником номы.
Номой болеют главным образом дети в возрасте от 2 до 15 лет. По данным А.И.Макаренко (1933), И.М.Соболя (1936), А.Т.Пулатова (1956) и др., нома развивается обычно у ослабленных детей, истощенных во время или после инфекционных заболеваний, таких как корь, коклюш, дизентерия, скарлатина, дифтерия, пневмония, тиф, лейшманиоз, грипп и др. У взрослых нома встречается значительно реже, несмотря на то, что именно взрослые намного чаще болеют язвенно-некротическим гингивитом.
Патологическая анатомия и клиническое течение. При номе чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта, развивается тяжелая форма гангренозного стоматита (гингивита, пародонтита) при быстром, в течение первых 3-5 дней, распространении некротического процесса вширь и вглубь. В результате разрушаются и отпадают значительные участки пораженных тканей. Нома может возникать также на ушной раковине, шее, половых органах, в области заднего прохода и др. Начинаясь, как правило, на дистальном отделе альвеолярного отростка в виде язвенно-некротического гингивита, нома может быстро распространиться на губы, щеки и нос. За несколько дней вся костная ткань в области щек может полностью обнажиться вследствие разрушения мягких тканей.
Распад тканей прогрессирует, образовавшийся дефект щеки увеличивается, обнажаются челюсти, зубы, язык; отмечается выделение гнилостного экссудата, обильная саливация.
Заглатывание продуктов гнилостного распада тканей вызывает желудочно-кишечные расстройства, аспирация их ведет к возникновению легочных осложнений (пневмония, гангрена легкого). Однако нома может протекать и доброкачественно. При доброкачественном течении процесс может ограничиться изъязвлением участка слизистой оболочки полости рта или образованием дефекта щеки и крыла носа большей или меньшей величины с последующим рубцеванием. Однако процесс очищения раневой поверхности и рубцевания раны протекает медленно, напоминая аналогичный процесс при поражении ионизирующим излучением. На месте погибших тканей образуются глубокие дефекты. Рубцы после номы обезображивают лицо, обусловливают возникновение контрактуры височно-нижнечелюстного сустава. Эти органические дефекты в последующем, по мере возможности, устраняют при помощи пластических операций.
При злокачественном течении некротический процесс быстро прогрессирует и приводит к быстрой гибели больного. За счет осложнений и сопутствующих заболеваний в настоящее время летальность составляет от 70 до 90%.
Диагностика номы при развившемся процессе не представляет затруднений. В некоторых случаях у маленьких детей в начальном периоде номы, поразившей слизистую оболочку полости рта, болезнь остается незамеченной и обнаруживается окружающими только по необычному гнилостному запаху изо рта. Дифференциальная диагностика затруднительна в начальной стадии заболевания. По мнению Г.М.Бабияк (2004), клиническая картина в этом периоде номы настолько стертая (особенно в последние годы), что отличить ее от многих других номоподобных заболеваний можно лишь но признаку отсутствия у последних специфичного для номы стекловидного отека вокруг очага воспаления.
Лечение номы проводят в стационаре с определенными мерами противоинфекционной защиты медперсонала и других пациентов, с учетом возраста, распространенности местного процесса и тяжести общего состояния больного.
Профилактика номы заключается в гигиеническом уходе за полостью рта у детей при инфекционных заболеваниях, особенно сопровождающихся истощением, проведении общеукрепляющего и иммунокорригирующего лечения.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Болезнь нома что это
К.м.н. Г. Е. Лациник
к.м.н. Ю. Ф. Щербак
До настоящего времени нет единства мнений в вопросе о том, что следует понимать под номой. Например, А. П. Иордан и Р. И. Рыдник (1935) на основании собственных и литературных данных считают номой неудержимый процесс изъязвления в окружности рта, носа, уха, вульвы и заднего прохода, всегда переходящий в некроз мягких тканей вплоть до кости. Н. И. Агапов (1935) понимает под номой прогрессирующий язвенно-гангренозный процесс, возникающий исключительно со слизистой оболочкой щеки с последующей перфорацией последней.
Первые описания номы («водяной рак») известны с XVII века, когда голландский врач Баттус описал клиническую картину заболевания. Название болезни связано со способностью процесса к быстрому распространению с выраженным отеком и инфильтрацией тканей в очаге поражения.
В отечественной литературе первой крупной работой о номе является диссертация Н. Воскресенского «Об омертвении щеки (пота)», написанная в 1868 г. Эта работа обобщает опыт врачей того времени по вопросам, касающимся номы. Автор указывал, что заболевание чаще развивается у истощенных больных, а причиной смертельного исхода является «поражение нервной системы или потеря соков при омертвении и нагноении».
Таким образом, почти 100 лет назад были сделаны выводы, которые в основном принимаются и в настоящее время.
Однако только воздействием микроорганизма нельзя объяснить происхождение номы. Большее значение следует придавать воздействию внешней среды на макроорганизм и роли реактивности организма больного.
Эпидемиология и патогенез
Нома обычно регистрируется в виде спорадических случаев. Увеличение заболеваемости тесно связано с понижением иммунологической и аллергической реактивности макроорганизма и в связи с этим со снижением его сопротивляемости инфекции. Немаловажная роль в этом принадлежит ухудшению материально-бытовых условий, алиментарным факторам, гипо- и авитаминозам. Случаи номы чаще всего наблюдаются после перенесения кори, скарлатины, коклюша, гриппа, дифтерии, дизентерии, пневмонии и др., так как эти заболевания резко снижают сопротивляемость макроорганизма. Нома развивается и после других инфекционных заболеваний (брюшной и сыпной тифы, энтероколиты, малярия, висцеральный лейшманиоз).
По-видимому, частое возникновение номы у больных после кори связано не только с широкой распространенностью этого заболевания у детей, но и с тяжестью ее для детского организма в смысле развития аллергии и многочисленных осложнений, способствующих возникновению номы (А. Т. Пулатов, 1956).
В литературе приведены данные о контагиозности номы. Так, С. А. Флеров (1921) описал ному у 5 членов одной семьи, а И. Т. Стельмашонок (1929) у 3 человек из одного очага. Однако в последующих наблюдениях точка зрения о контагиозности номы не получила подтверждения. Сторонники контагиозности номы не учитывали, что большинство заболевших ею детей до этого перенесло корь.
Нома является неконтагиозным заболеванием, поэтому отпадает необходимость в проведении карантинных мероприятий в том случае, если этого не требует предшествующее заболевание. Больных можно госпитализировать в общесоматические или детские хирургические отделения.
Заболеваемость чаще наблюдается у детей в возрасте от 2 до 15 лет, тогда как взрослые болеют сравнительно редко. У здоровых лиц нома обычно не развивается, а возникает как вторичное заболевание на фоне перенесенной ранее инфекции.
Происхождение номы нельзя объяснять с узко локалистических позиций, т. е. необходимо придавать большее значение воздействию окружающей среды на организм больного. Многие авторы объясняли механизм развития номы как местный процесс, связанный с нарушением кровообращения (А. А. Красин), нарушением нервной регуляции (невроз тройничного нерва), или как результат авитаминоза А и С (А. И. Махтингер, 1951). А. Д. Сперанский (1935) с сотрудниками, Д. А. Энтин (1936) объясняют ному как проявление «стандартной формы нервной дистрофии» в результате травмы нервной системы, независимо от места приложения. Первым признаком этой дистрофии будет обязательное поражение желудочно-кишечного тракта и в первую очередь слизистой оболочки полости рта и зубов. Изъязвления в полости рта возникают также вследствии травмы тройничного нерва, серого бугра, седалищного нерва (А. А. Вишневский и П. А. Глушков, 1936).
Школой А. Д. Сперанского была впервые получена экспериментальная модель номы у собак и достоверно показана ведущая роль нервной системы в патогенезе этого заболевания.
Патологический процесс при номе щеки начинается обычно с отека и клеточной инфильтрации участков слизистой оболочки полости рта с последующим развитием язв. В дальнейшем мягкие ткани быстро подвергаются гангренозному распаду. Некротизированные ткани размягчаются и превращаются в массу грязно-серого, грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом. В особо тяжелых случаях некротический процесс распространяется с поверхности слизистой оболочки, захватывая подлежащие ткани вплоть до кожных покровов.
В случае локализации процесса в области влагалища и промежности могут возникать аналогичные поражения тканей. Большие половые губы, девственная плева и влагалище в тяжелых случаях болезни подвергаются частичному или полному разрушению. Процесс обратного развития сопровождается постепенным отторжением омертвевших тканей, развитием грануляций и медленным заживлением.
В близлежащих к очагам некроза участках здоровой ткани наблюдается резкий отек, полнокровие сосудов, стазы, тромбоз мелких капилляров. Демаркационная воспалительная область выражена нерезко или вообще отсутствует. По данным А. Т. Пулатова (1956) и др., между живой и некротической тканью имеется резкая граница. В пограничной зоне отмечается большое скопление лейкоцитов и лимфоцитов. Со стороны мышечной ткани определяются дегенеративные изменения мышечных волокон, часть волокон окрашена в темно-синий цвет.
Гистологическое исследование. В некротизированных тканях отмечается отторжение эпидермиса, исчезновение окрашиваемости. Вся ткань и свернувшееся содержимое сосудов плохо окрашиваются. В просвете сосудов видны кровяные тельца.
В печени центральные части долей наполнены кровью. Отмечается также картина фагоцитоза коричнево-черных ядрышек, проходящих через эндотелий в капилляры. Пульпа селезенки дряблая, наполнена клеточным распадом и большими клетками с крупинками коричневатых включений. В альвеолах легких большое количество жидкости, эритроциты, крупные клетки с пузырчатым ядром. Наблюдается гиперемия коры и оболочек мозга. В мозжечке обнаруживаются инфильтрация петель паутинной оболочки, а также рассеянные лимфоцитарные элементы и плазматические клетки.
Нома полости рта возникает со слизистой оболочки чаще вблизи углов рта и представляет собой небольшую везикулу, наполненную серозным, серозно-кровянистым содержимым, или геморрагическое пятно с тенденцией к изъязвлению. В большинстве случаев нома начинается с гангрены альвеолярных отростков челюсти, которая контактным путем переходит на слизистую оболочку щеки сплошной полосой. Описана локализация процесса и на деснах.
Изъязвление постепенно прогрессирует, из полости рта появляется зловонный запах, припухлость лица, иногда небольшая краснота на коже щеки. С течением болезни лицо больного отекает, иногда столь сильно, что веки полностью закрываются. В области отека возникает плотный инфильтрат, кожа становится восковидной, лоснящейся. Но типичной воспалительной красноты зачастую не наблюдается. Характерна также полная безболезненность пораженных участков.
В месте первичного изъязвления слизистой оболочки образуется небольшое темное пятнышко, которое через 1-2 дня чернеет. В полости рта на слизистой оболочке щеки обнаруживается язва, покрытая плотно сидящими зловонными некротическими тканями. Таким образом, нома диагностируется обычно в разгар заболевания, а начальная стадия ее просматривается. Указанное обстоятельство подчеркивает необходимость тщательного осмотра полости рта у тяжелобольных острыми инфекционными заболеваниями.
В большинстве случаев уже на 1-й неделе болезни в области темного пятна наступает прободение щеки (рис. 91). Последней из всех слоев щеки подвергается омертвению кожа и величина распространения некроза не достигает размеров омертвения на слизистой оболочке. Это несоответствие дефекта кожи и слизистой оболочки характерно для дефектов после номы. Пораженный очаг в полости рта быстро увеличивается в размерах и затем переходит на десны, что ведет к расшатыванию и выпадению зубов. При очень тяжелом течении болезни нома распространяется на язык, небо, губы и на противоположную сторону щеки. Гангренозный процесс может переходить с кожи, захватывая всю щеку и нос, до глазного яблока и области шеи. Постепенно некротизация тканей нарастает, обнажаются челюсти, зубы, язык, отмечается обильная саливация и выделение зловонного гнилостного экссудата.
Характер течения гангренозного процесса находится в прямой зависимости от степени истощения больных.
Поражение чаще всего возникает на одной из щек и протекает односторонне. Описываются, однако, случаи, когда нома, начинаясь вначале на одной стороне, переходит затем на другую. На втором месте по частоте локализации стоит верхняя, а затем нижняя губа и подбородок. Первичной локализации номы в области носа не наблюдается, а поражение его связано с распространением процесса из окружающих тканей. Обычно гангренозный процесс переходит с верхней губы, разрушая вначале перегородку, а затем крылья носа.
Температурная реакция организма достигает 38-39°, а резкая интоксикация приводит к помрачению сознания. Больные вялые, безразличные. Продукты гнилостного распада тканей непроизвольно заглатываются больными, что ведет к возникновению желудочно-кишечных расстройств, а аспирация этих продуктов вызывает такие осложнения, как пневмония, сепсис, гангрена и абсцесс легких.
Если процесс протекает доброкачественно, то заболевание ограничивается изъязвлением участка слизистой оболочки полости рта или возникновением дефекта щеки различной величины с последующим рубцеванием. Злокачественный некротический процесс быстро прогрессирует и зачастую ведет к гибели больного. На месте некротизированных участков в полости рта разрастается рубцовая ткань, что приводит к сморщиванию углов рта, ограничению движения челюстей, затруднению при попытке открыть рот. В таких случаях пищу можно вводить только в жидком виде в узкую щель между зубами. Акт жевания резко нарушается, недостаточность жевательных экскурсий челюстей компенсируется движением языка. Лицо больного обезображивается, так как сквозные дефекты щеки и связанное с ним рубцевание могут быть разных размеров.
Второе место по частоте поражения после лица занимают половые органы (noma pudendi), главным образом у девонек, что объясняется специфическими анатомо-физиологическими условиями (влажность, возможность вторичной инфекции из прямой кишки). В литературе имеются описания номы penis.
В редких случаях нома локализуется в области ушных раковин, заднего прохода, бедер. Образовавшийся некротический процесс может быстро распространиться, приводит к тяжелому течению болезни и летальному исходу.
В заключение следует отметить, что нома поражает не только полость рта, гениталии, но может появляться в любом месте.
Последствия номы. Согласно данным, приведенным в литературе, 14% общего количества больных с дефектами лица различного происхождения составляют больные с последствиями перенесенной номы (3. И. Карташев, 1935; М. М. Слуцкая, 1950). Кроме дефектов мягких тканей и щек, как правило, погибает альвеолярный отросток одной из челюстей с ячейками и зубами в месте дефекта мягких тканей. В тяжелых случаях возможны значительные некрозы челюстей. В случаях более легких расшатываются только зубы, которые обнажаются почти до корня.
На месте дефектов губ, щек и в углах рта образуются мощные рубцы в окружающих тканях. Рубцовое перерождение и плотные спайки ведут к ограничению движений и полной неподвижности нижней челюсти. Плотность рубцовых масс иногда достигает консистенции кости, симулируя костное спаяние челюстей (Н. И. Березнеговский, 1914). Иногда наблюдается окостенение рубцовых масс, удаляющихся только долотом и молотком. Такие больные не могут раскрыть рот, что затрудняет прием пищи (возможна только жидкая), акт жевания и глотания. Естественно, что речь становится невнятной, глухой, затрудняется дыхание. Перечисленные обстоятельства усложняют уход за полостью рта. Возникают вторичные гингивиты, способствующие отложению огромного количества зубного камня, появляется расшатывание зубов и кариозные процессы в них. Зубы имеют веерообразный вид, наблюдается нарушение прикуса.
При локализации дефекта в нижней части щеки, в углах рта, при разрушении нижней губы развивается мучительное для больного постоянное, непроизвольное слюнотечение, приводящее к мацерации кожи. Вследствие атрофии мягких тканей и возможных дегенеративно-регенеративных изменений тройничного нерва на стороне поражения развивается асимметрия лица.
При выраженной клинической картине диагноз номы не представляет затруднений. Распад тканей и образовавшийся дефект с характерным выделением гнилостного экссудата, а также зловонный запах изо рта облегчают диагноз.
Существует мнение о тождественности номы и язвенного стоматита. Другие авторы рассматривают ному как финал язвенного стоматита. Наконец, третья точка зрения отвергает аналогию указанных заболеваний. А. М. Геллер и Т. И. Медведева считают возможным переход язвенного стоматита в ному в случаях неполноценного лечения. Кроме того, не следует смешивать ному с дефектами лица после сыпнотифозной гангрены. Последняя характеризуется дефектами овальной формы с гладкими краями, без рубцов. Развивается четкая демаркационная линия, отсутствует нагноение, репаративные процессы наступают довольно быстро. В то же время клиническая картина при номе отличается длительностью течения. Процесс начинается со стороны слизистой оболочки с постепенным поражением всех слоев тканей и перфорацией. Демаркационная граница выражена нечетко, образуется замедленно. Заживление наступает медленно, оставляя после себя типичные рубцовые дефекты с неровными контурами, развитием контрактуры в области щеки, костными дефектами альвеолярного отростка. Следует помнить, что, по данным А. Т. Шулатова, при рентгенологических исследованиях челюстей у больных наблюдается ясно выраженный диффузный остеопороз обеих челюстей. Степень выраженности его зависит от обширности дефекта.
В последнее время широко используются антибиотики и сульфаниламидные препараты (А. М. Геллер, 1951; Л. Е. Фролова, 1955; Ф. Я. Шестиалтынов, 1951). С внедрением в широкую практику антибиотиков в литературе появились описания полного излечения номы пенициллином. По данным Л. Е. Фроловой, применение пенициллина снизило летальность заболевания до 8,5% (в доантибиотический период она составляла 74,6%). Наряду с внутримышечным введением пенициллина целесообразно сочетание его с противогангренозной сывороткой, вводимой по окружности изъязвления.
Рекомендуется опыление раны порошками из антибиотиков, а также смачивание ее тампонами, предварительно погруженными в растворы сернокислой меди, марганцовокислого калия или фурацилина.
Рекомендуются повторные переливания крови дробными дозами, а также применение околопочечной блокады или короткого блока по А. В. Вишневскому.
Для устранения образовавшихся после выздоровления дефектов ткани щеки рубцового сведения челюстей и т. п. требуются пластические операции. Местная пластика имеет преимущества перед более сложными методами, но она эффективна только при небольших дефектах губ. Из сложных методов пластики применяются лоскуты на ножке (височно-теменной, плече-грудной и лоскут с шеи).
Специфической профилактики заболевания нет. Необходим тщательный уход за полостью рта. При инфекционных заболеваниях, особенно при кори, нужно как можно чаще протирать и полоскать рот дезинфицирующими растворами, чаще осматривать полость рта и при появлении признаков номы прибегать к лечебным мероприятиям.
Очень важно заботиться о полноценном питании, которое дожно быть витаминизированным (рыбий жир, препараты железа и др.).