Отдельные авторы полагают, что возбудителем болезни Уиппла могут быть анаэробные коринебактерии, гемофильные бактерии, L-формы стрептококков. Таким образом, вопрос об этиологии заболевания остается открытым.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно старше 30 лет
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 4
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
3. Симптомы поражения органов дыхания: — непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом (в 50% случаев); — боль в грудной клетке (в результате плеврита или перикардита).
5. Повышение температуры тела (в 45% случаев), сопровождающееся ознобом с последующим выраженным потоотделением.
6. Симптомы поражения кожи: — сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация в основном на открытых участках тела (у 40% больных гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул);
— ломкость ногтей, выпадение волос.
7. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (в 30–55% случаев). Наиболее часто отмечается эндокардит, возникающий на фоне отсутствия предшествующей патологии клапанов сердца. Повышение температуры тела при эндокардите может не наблюдаться.
— нарушения памяти и мотивационной сферы.
Диагностика
— синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц; — выявление возбудителя Tropheryma whippelii в биоптатах тонкого кишечника; — обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.
Подозрение на болезнь Уиппла может возникнуть при наличии одного из следующих критериев: 1. Повышение температуры неустановленной этиологии, ночная потливость, озноб. 2. Появление стеатореи, диареи, боли в животе. 3. Мигрирующие артралгии и полиартралгия. 4. Лимфаденопатия неясного генеза. 5. Наличие одного из следующих неврологических признаков: — суправентрикулярная офтальмоплегия; — ритмичные миоклонии; — деменция; — депрессия, тревожность, психозы; — признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, бессонница).
Инструментальная диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Следует предполагать наличие всех заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции (хронической диарея, потеря веса, анемия), а также синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью.
Хроническое поражение эпителия кишечника, как правило, наблюдается при амилоидозе, болезни Крона, радиационном энтерите, ишемии кишечника, тропической мальабсорбции, целиакии, кишечной лимфангиэктазии.
Гистологические изменения тощей кишки при определенных мальабсорбционных нарушениях
Нарушения
Гистологические особенности
Норма
Осложнения
Осложнения характеризуются кахексией, анемией, энергетической недостаточностью вследствие мальабсорбции.
Лечение
Цели лечения: — устранение симптомов заболевания; — нормализация массы тела; — эрадикация микроорганизмов Tropheryma whippelii.
Методы лечения
Диета с ограничением жиров, повышенным содержанием белка и витаминов. Лечебное питание должно способствовать борьбе с диареей и восполнять нутритивные дефициты. Целесообразно использовать специальные смеси для энтерального питания с коротко- и среднецепочечными триглицеридами, которые всасываются не в лимфатических, а в кровеносных сосудах.
Медикаментозное лечение
Назначаются глюкокортикостероиды (спорный подход), антибиотики, ферменты. Осуществляется коррекция поливитаминной недостаточности. В ряде случаев показана симптоматическая терапия.
1. Антибактериальная терапия
Спектр рекомендуемых антибактериальных препаратов различен и включает стрептомицин, хлорамфеникол, пенициллин, ко-тримоксазол, цефалоспорины. Большинство авторов, однако, останавливается на антибиотиках тетрациклинового или пенициллинового ряда. Если у пациента отсутствует неврологическая симптоматика, лечение может сразу же начинаться с ко-тримоксазола. Лечение у больных с неврологической симптоматикой начинается с парентерального введения антибиотиков (в течение 14 дней).
Одна из рекомендованных схем: цефтриаксон (2 г в/в ежедневно) или прокаин (1,2 млн ЕД в/м 1 раз в день), или пенициллин G (1,5-6 млн ЕД в/в каждые 6 часов) в сочетании со стрептомицином (1,0 г в/м 1 раз в день, в течение 10-14 дней) + триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг перорально 2 раза в день, в течение 1 года). Пациентам с аллергией на сульфаниламиды указанные выше препараты могут быть заменены пероральным приемом пенициллина VK или ампициллином.
В результате антибактериальной терапии отмечается быстрое клиническое улучшение, в течение нескольких дней стихают лихорадка и боли в суставах. Кишечные симптомы обычно исчезают в течение 1-4 недель.
Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 1 года.
2. Гормональная терапия: преднизолон в дозе до 20-30 мг в сутки. Этот метод лечения не относится к числу основных.
3. Полиферментные препараты.
4. Коррекция дефицита витаминов. В большинстве случаев при болезни Уиппла нарушено всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, К). Витамины можно применять парентерально.
5. Симптоматическая терапия: при наличии судорожного синдрома пациенты нуждаются в приеме антиконвульсантов, например, вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс).
Хирургическое лечение Иногда у пациентов с поражением центральной нервной системы развивается гидроцефалия. Таким больным проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование.
Прогноз
При адекватной терапии ремиссия достигается у 60-70% пациентов. В 30-40% случаев отмечаются рецидивы.
За период 1999-2007 гг. в США было зарегистрировано 33 летальных исхода, где код K90.8 был указан в качестве основной причины смерти.
Болезнью Уиппла преимущественно страдают белокожие мужчины в возрасте 30–60 лет. Слизистая оболочка тонкой кишки поражается практически во всех случаях, хотя может отмечаться вовлечение различных органов (сердца, легких, головного мозга, серозных полостей, суставов, глаз, желудочно-кишечного тракта). У пациентов могут наблюдаться незначительные нарушения клеточно-опосредованного иммунитета, что предрасполагает к инфицированию T. whipplei. Предполагается, что существует связь между болезнью Уиппла и геном HLA-B27, но это не подтверждено.
Симптомы и признаки болезни Уиппла
Проявления зависят от пораженных органов и систем. Выделяют четыре основных симптома болезни Уиппла:
Как правило, первыми проявлениями являются артрит и лихорадка. Кишечные симптомы (водянистая диарея, стеаторея, боль в животе, анорексия, похудание) обычно развиваются позже, иногда годы спустя после появления первых жалоб. Может отмечаться активное или скрытое кишечное кровотечение. При выявлении болезни в поздней стадии могут определяться признаки выраженной мальабсорбции. К другим проявлениям относятся пигментация кожи, анемия, лимфоаденопатия, хронический кашель, серозит, периферические отеки, симптомы со стороны центральной нервной системы.
Диагностика болезни Уиппла
Эндоскопическое исследование с биопсией тонкой кишки
При отсутствии у пациентов явных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта болезнь Уиппла тяжело распознать. Болезнь Уиппла следует заподозрить у мужчин белой расы среднего возраста, у которых отмечаются артрит, боль в животе, диарея, похудание и другие признаки мальабсорбции.Таким пациентам необходимо провести эндоскопию верхних отделов ЖКТ с биопсией тонкой кишки; изменения тонкой кишки специфичны для данного диагноза. Таким пациентам показано проведение эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ с биопсией тонкой кишки; кишечные поражения специфичны и позволяют поставить диагноз. Наиболее выраженные и постоянные изменения наблюдаются в проксимальной части тонкой кишки. При световой микроскопии определяются PAS-позитивные макрофаги, нарушающие архитектуру ворсинок. Грамположительные некислотоустойчивые бациллы ( T. whipplei) определяются в собственной пластинке слизистой оболочки и в макрофагах. Если T. whipplei не выявлены, но клиническая картина по-прежнему указывает на болезнь Уиппла, следует назначить тестирование методом полимеразной цепной реакции и иммуногистохимию.
Болезнь Уиппла нужно дифференцировать с кишечной инфекцей Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), при которой наблюдаются сходные гистологические изменения. Однако, штаммы MAI окрашиваются кислым красителем.
Лечение болезни Уиппла
Возможен отдаленный рецидив
В отсутствие лечения болезнь прогрессирует и приводит к летальному исходу.
Различные антибиотики оказывают терапевтический эффект (триметоприм/сульфаметоксазол, пенициллин, цефалоспорины). Лечение болезни Уиппла начинают цефтриаксоном (2 г в день внутривенно) или бензилпенициллином (1,5–6 миллионов единиц внутривенно каждые 6 часов 2-4 недели). Затем назначают длительный курс перорального лечения триметопримом/сульфаметоксазолом (160/800 мг перорально 2 раза в день в течение 1 года) или комбинацией доксициклина (100 мг перорально 2 раза в день в течение 1 года) и гидрохлорохина (200 мл перорально 3 раза в день в течение 1 года). Препаратами выбора у пациентов с аллергией на сульфаниламиды являются пероральные пенициллин ВК или ампициллин. Наступает быстрое клиническое улучшение, с разрешением лихорадки и боли в суставах в течение нескольких дней. Симптомы со стороны кишечника проходят через 1-4 недели.
Чтобы подтвердить эффективность лечения, используют тестирование кала, слюны или другого биологического материала, основанное на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако другие специалисты рекомендуют повторить биопсию с микроскопическим исследованием через 1 год для исключения наличия палочковидных бактерий (а не только макрофагов, которые могут сохраняться в течение нескольких лет после успешного лечения) в сочетании с ПЦР-тестированием.
Рецидивы наблюдаются часто и могут возникать спустя годы. При подозрении на рецидив следует провести биопсию тонкой кишки или ПЦР (независимо от пораженных органов) для подтверждения наличия бацилл.
Ключевые моменты относительно болезни Уиппла
При инфекции бактерией T. whipplei поражаются различные органы, в т. ч. желудочно-кишечный тракт.
Поражение тонкой кишки сопровождается развитием мальабсорбции.
Болезнь Уиппла следует заподозрить у мужчин белой расы среднего возраста, у которых отмечаются артрит, боль в животе, диарея, похудание и другие признаки мальабсорбции.
Необходимо проведение эндоскопии с биопсией тонкой кишки.
Показана длительная терапия антибиотиками; часто отмечаются рецидивы.
Болезнь Уиппла — системное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается тонкая кишка, но может поражаться любая система организма. Описано свыше 300 случаев болезни. В 80% случаев болеют мужчины в возрасте 40–50 лет.
Этиология. Болезнь Уиппла относят к инфекционной патологии. В пользу этого свидетельствует и постоянное наличие бактерий у нелеченых больных и поразительный эффект антибиотиков. Под их влиянием не только наступает резкое улучшение состояния больных, но и исчезают микроорганизмы. «Бациллу Уиппла» относят к группе Actinomyces. Возможный инфекционный агент — Tropheryma whippelii.
Патогенез
• Поверхностные Аг бацилл идентичны тканевым Аг человека, поэтому иммунная реакция на них не развивается, что приводит к возникновению состояния иммунной толерантности. Об этом свидетельствует наличие бактерий в ткани задолго до появления клинической симптоматики, а также отсутствие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и специфических сывороточных АТ к бактериям.
• Панмальабсорбцию при болезни Уиппла объясняют сдавлением макрофагальным инфильтратом лимфатических сосудов ворсинок, что нарушает транспорт абсорбированных веществ.
Клинические проявления весьма разнообразны • Ведущий синдром — диарея. Стул обильный, светлый, иногда хилёзный, до 10 р/сут. В кале обнаруживают большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла • Боли в животе нелокализованные • У 2/3 больных заболевание начинается с суставных проявлений (мигрирующий полиартрит). Стойкая деформация суставов возникает редко • Часто (у 33–50% больных) наблюдают лихорадку, общую слабость • Заболевание сопровождается снижением массы тела • Развёрнутую клиническую картину определяют главные симптомы поражения ЖКТ — диарея и истощение • При объективном исследовании: обычно увеличение живота, у половины пациентов — болезненность в мезогастрии. Могут пальпироваться увеличенные безболезненные подвижные периферические и брыжеечные лимфатические узлы, реже — селезёнка.
Диагностика • Рентгенологические и эндоскопические изменения неспецифичны • Биоптаты слизистой оболочки тонкой кишки, в т.ч. из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки: инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки ШИК-положительными макрофагами и наличие характерных микроорганизмов.
Лечение • Диета — высококалорийная, обогащённая белками, углеводами, витаминами, с ограничением жиров • Проводят длительные (5–6 мес) курсы антибиотикотерапии (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ампициллин в среднетерапевтических дозах • Получены данные об эффективности ко-тримоксазола в дозе 160 мг 2 р/сут в течение 1–1,5 лет, преднизолона в дозе 20–40 мг • При необходимости проводят коррекцию нарушенного электролитного и белкового обменов.
МКБ-10. K90.8 Другие нарушения всасывания в кишечнике.
Код вставки на сайт
Болезнь Уиппла
Болезнь Уиппла — системное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается тонкая кишка, но может поражаться любая система организма. Описано свыше 300 случаев болезни. В 80% случаев болеют мужчины в возрасте 40–50 лет.
Этиология. Болезнь Уиппла относят к инфекционной патологии. В пользу этого свидетельствует и постоянное наличие бактерий у нелеченых больных и поразительный эффект антибиотиков. Под их влиянием не только наступает резкое улучшение состояния больных, но и исчезают микроорганизмы. «Бациллу Уиппла» относят к группе Actinomyces. Возможный инфекционный агент — Tropheryma whippelii.
Патогенез
• Поверхностные Аг бацилл идентичны тканевым Аг человека, поэтому иммунная реакция на них не развивается, что приводит к возникновению состояния иммунной толерантности. Об этом свидетельствует наличие бактерий в ткани задолго до появления клинической симптоматики, а также отсутствие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и специфических сывороточных АТ к бактериям.
• Панмальабсорбцию при болезни Уиппла объясняют сдавлением макрофагальным инфильтратом лимфатических сосудов ворсинок, что нарушает транспорт абсорбированных веществ.
Клинические проявления весьма разнообразны • Ведущий синдром — диарея. Стул обильный, светлый, иногда хилёзный, до 10 р/сут. В кале обнаруживают большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла • Боли в животе нелокализованные • У 2/3 больных заболевание начинается с суставных проявлений (мигрирующий полиартрит). Стойкая деформация суставов возникает редко • Часто (у 33–50% больных) наблюдают лихорадку, общую слабость • Заболевание сопровождается снижением массы тела • Развёрнутую клиническую картину определяют главные симптомы поражения ЖКТ — диарея и истощение • При объективном исследовании: обычно увеличение живота, у половины пациентов — болезненность в мезогастрии. Могут пальпироваться увеличенные безболезненные подвижные периферические и брыжеечные лимфатические узлы, реже — селезёнка.
Диагностика • Рентгенологические и эндоскопические изменения неспецифичны • Биоптаты слизистой оболочки тонкой кишки, в т.ч. из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки: инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки ШИК-положительными макрофагами и наличие характерных микроорганизмов.
Лечение • Диета — высококалорийная, обогащённая белками, углеводами, витаминами, с ограничением жиров • Проводят длительные (5–6 мес) курсы антибиотикотерапии (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ампициллин в среднетерапевтических дозах • Получены данные об эффективности ко-тримоксазола в дозе 160 мг 2 р/сут в течение 1–1,5 лет, преднизолона в дозе 20–40 мг • При необходимости проводят коррекцию нарушенного электролитного и белкового обменов.
Болезнь Уиппла – это редко встречающееся инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением лимфатической системы тонкого кишечника и синовиальных оболочек суставов. Основные клинические признаки: диарея, повышение температуры тела, полиартриты и суставные боли, множественное увеличение лимфатических узлов, поражение легких, сердца и ЦНС. Постановка диагноза осуществляется путем проведения визуализирующих диагностических тестов (ЭГДС, УЗИ, рентген), биопсии тканей тонкой кишки, анализов крови и ПЦР-диагностики. Пациентам показана длительная терапия антибиотиками, назначение глюкокортикостероидов, ферментов и поливитаминных комплексов.
МКБ-10
Общие сведения
Болезнь Уиппла (липофагический кишечный гранулематоз, интестинальная липодистрофия) — патология, получившая название в честь открывшего ее в 1907 году американского патологоанатома Джорджа Х. Уиппла. В ходе процедуры аутопсии ученый обнаружил у скончавшегося пациента мезентериальную лимфаденопатию и отложение липидов в кишечной стенке. Это позволило предположить, что основу болезни составляет кишечная липодистрофия ‒ нарушение выработки и расщепления жиров. Позднее была доказана инфекционная природа болезни, а в 1992 г. благодаря методу ПЦР идентифицирован возбудитель. Частота встречаемости заболевания – 0,5–1 случай на 1 млн. населения. Согласно данным статистики, патология чаще поражает людей 40-50 лет, в 80% случаев пациентами оказываются представители мужского пола.
Причины
Возбудителем инфекции при болезни Уиппла выступают грамположительные патогены Tropheryma whippelii ‒ представители актиномицетов, обладающие трехслойной клеточной стенкой. Заражение осуществляется фекально-оральным путем в детском возрасте и проявляется кратковременным гастроэнтеритом. Зарегистрированы семейные случаи заболеваемости, но ни одного факта передачи бактерии от человека к человеку достоверно не зафиксировано. Некоторые ученые считают, что лишь отдельные патогенные штаммы вызывают патологические изменения.
Троферимы Уиппла обнаруживаются в слизистой кишечника, других органах в активной фазе болезни. Однако ДНК возбудителя может выявляться и в слюне пациентов, не имеющих клинических признаков патологии. Имеются предположения, что манифестация заболевания напрямую связана с нарушением реакции «носителя на инвазию». Патология распространена среди лиц с нарушениями гуморального или клеточного иммунитета. Вероятность развития заболевания повышается при дисфункции желез внутренней секреции, особенно надпочечников.
Патогенез
Интестинальная липодистрофия характеризуется скоплением инфильтратов, состоящих из макрофагов, содержащих Tropheryma whippelii, в различных органах. Присутствие бактерии в фагоцитах говорит о том, что эти клетки способны к захвату микроорганизмов, но не могут осуществить их лизис. Это обусловлено расстройствами иммунного ответа (уменьшением выработки противовоспалительного цитокина IL-12 и гамма-интерферона, снижением лимфоцитарной реакции на антигены, а также продуцирования Т-лимфоцитов). В результате макрофаги с патогенами оседают в слизистой тонкой кишки и лимфоузлах брыжейки, обусловливая мальабсорбционную диарею и нарушение лимфооттока.
Скопление инфильтрата в синовиальных оболочках способствует манифестации артритов. Дальнейшее распространение процесса происходит лимфогенно, что объясняет генерализацию инфекции и поражение серозных оболочек сердца, глазного яблока, легких, головного мозга. Возникают множественные патологические очаги, обусловливающие прогрессирование заболевания и его осложнения.
Симптомы болезни Уиппла
Факт мультисистемного поражения делает клиническую картину интестинальной липодистрофии очень вариабельной. У двух третей пациентов заболевание заявляет о себе поражением суставов задолго до развития развернутой гастроэнтерологической картины. Имеют место блуждающие полиартриты либо полиартралгии крупных сочленений (лучезапястных, коленных, крестцово-подвздошных, голеностопных). Длительность приступов — от нескольких часов до 3-4 дней. В период между приступами наблюдается полная ремиссия. Изменение формы суставов или их разрушение не наблюдается. На стадии внекишечных проявлений примерно у половины больных отмечается лихорадка.
На второй стадии в 85% случаев появляется боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, потеря веса и лихорадка. Частота испражнений достигает 10 раз в сутки. Развиваются признаки истощения, в тяжелых случаях ‒ кахексия. Боль с локализацией в области пупка имеет приступообразный характер. Отличительный признак перехода болезни во вторую стадию — генерализованное увеличение лимфатических узлов, при пальпации они подвижны, но безболезненны. В отдельных случаях наблюдается воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи).
Третья стадия – системных поражений – характеризуется развитием неврологической симптоматики. Страдает центральная и периферическая нервная система, развивается атаксия, полинейропатия, снижается слух и острота зрения. Вовлечение в патологический процесс сердца проявляется эндокардитом и перикардитом (часто патология обнаруживается только в ходе эхокардиографического исследования). У 30-50% пациентов развиваются бронхолегочные патологии (бронхиты или экссудативные плевриты). Вследствие увеличения лимфоузлов средостения и сдавливания трахеи возникает одышка, сухой кашель и чувство удушья.
Осложнения
Болезнь Уиппла — патология с хроническим течением, которой присущи периоды ремиссий и рецидивов. Согласно наблюдениям, осложнения манифестируют в моменты рецидивов, которые имеют место при отсутствии профилактического лечения. Основными из них выступают неврологические патологии, в числе которых прогрессирование слабоумия, нарушение координации движений, гидроцефалия, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония. В последнем случае происходит поражение спинного мозга или коры головного мозга. Это приводит к непроизвольным мышечным судорогам, тремору, а также ухудшению физического и психического состояния человека.
Диагностика
Поскольку болезнь Уиппла на ранних стадиях трудно поддается диагностике, большинству пациентов правильный диагноз устанавливают лишь по истечении нескольких лет. Для подтверждения инфекционного генеза заболевания и типичных патоморфологических изменений проводятся следующие инструментальные и лабораторные тесты:
Вариабельность клинических проявлений системной инфекции предполагает обязательную дифференциацию интестинальной липодистрофии с энтеритом, болезнью Крона, целиакией, лимфосаркомой тонкого кишечника, болезнью Ходжкина, инфекционным эндокардитом, а также патологиями соединительной ткани. В процессе постановки диагноза принимают участие врачи-гастроэнтерологи, инфекционисты, онкологи, кардиологи и ревматологи.
Лечение болезни Уиппла
В доантибиотическую эру терапевтическое лечение интестинальной липодистрофии считалось практически невозможным. Сегодня для лечения болезни показана этиотропная терапия антибиотиками в течение 1-2-х лет. Выбор конкретных препаратов (цефалоспоринов, тетрациклинов, пенициллинов, сульфаниламидов, фторхинолонов) определяется результатами диагностических тестов и текущими данными по резистентности Tropheryma whippelii к определенным видам антибиотиков.
В процессе терапии через равные промежутки времени проводится ПЦР-анализ и морфологическое исследование биоптатов. При отсутствии следов возбудителя лечение прекращается. Обнаружение патогенов в результатах анализов после отмены терапии может указывать на рецидив болезни (возникает в 40% случаев) и требует продолжения лечения на протяжении двух лет. В состав комплексной терапии входит назначение глюкокортикоидов, цитостатиков и ингибиторов ФНО (при наличии артритов), ферментов, поливитаминных комплексов. При наличии патологий ЦНС, в частности, судорог, показан прием противоэпилептических препаратов. В случаях выявления гидроцефалии проводятся шунтирующие операции.
Прогноз и профилактика
При назначении свое временной и адекватной терапии исход болезни Уиппла условно благоприятный. Улучшение состояния пациентов отмечается спустя 1-2 недели после начала лечения, но регресс морфологических изменений более длительный и не всегда полноценный. При наличии рецидивирующего течения показано повторное лечение. Специфическая иммунопрофилактика интестинальной липодистрофии не разработана. Предупредительные меры сводятся к предотвращению возможных рецидивов. Пациенты, перенесшие болезнь Уиппла, должны проходить диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога каждые 3 месяца и посещать инфекциониста каждые полгода.
