Что такое капсульный разрыв селезенки

Что такое капсульный разрыв селезенки

Советы при травме селезенки

1. Какова физиологическая роль селезенки?

Селезенка — основной орган кроветворения у плода. В раннем детстве она вырабатывает иммуноглобулин М. Кроме того, селезенка выполняет роль фильтра, удаляя с помощью содержащихся в пей макрофагов аномальные клетки крови, продукты клеточного распада, а также инкапсулированные и плохо опсонизированные бактерии.

2. В каких случаях возможно повреждение селезенки?

Повреждение селезенки может произойти при ударе тупым предметом, резком торможении или сдавливании левой половины туловища, что часто происходит во время автомобильных аварий и падений с высоты.

3. Каковы симптомы повреждения селезенки?

Повреждение селезенки может сопровождаться болью в левом подреберье, обусловленной растяжением капсулы органа. Позже появляются симптомы раздражения брюшины, что связано с истечением крови в брюшную полость. У взрослых больных повреждения селезенки часто сочетаются с переломами нижних ребер слева. Характер нарушений жизненно важных функций при повреждении селезенки может быть различным и неспецифичпым; у значительного числа больных повреждение селезенки протекает бессимптомно.

4. Что такое симптом Кера (Kehr)?

Симптом Кера — боль в левом плече, вызванная раздражением диафрагмы кровью, излившейся в брюшную полость, или гематомой селезенки.

5. Какие исследования помогают диагностировать повреждение селезенки?

а) Экстренно выполненное УЗИ позволяет выявить свободную жидкость (кровь) в брюшной полости, если ее объем > 200 мл. В случаях, когда ультразвуковое исследование невозможно, проводят диагностический перитонеальный лаваж, который считается точным и чувствительным методом диагностики гемоперитонеума.

б) Больным со стабильной гемодинамикой показано более полное обследование. УЗИ позволяет достоверно диагностировать значительное кровотечение в брюшную полость, однако преимущество КТ состоит в том, что она определяет также характер повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек).

6. Как классифицируются повреждения селезенки? В чем значение классификации?

Выбор метода лечения зависит от состояния гемодинамики и результата оценки тяжести повреждения селезенки по данным КТ. При повреждениях I-III степени тяжести предпочтительно проведение консервативного лечения. Повреждения IV и V степени тяжести требуют экстренного оперативного вмешательства.

— I степень. Гематома: подкансульпая, не нарастает, занимает 50% поверхности органа, разрыв гематомы с активным кровотечением либо внутрипаренхиматозная гематома > 5 см в диаметре или продолжает увеличиваться.
Разрыв капсулы и паренхимы глубиной > 3 см, включая повреждение трабекулярного сосуда.

— IV степень. Гематома: внутрипаренхиматозная с активным кровотечением.
Разрыв: вовлечены сегментарные сосуды или сосуды ножки селезенки с нарушением кровоснабжения > 25% органа.

— V степень. Фрагментация селезенки. Отрыв селезенки от ножки или полное нарушение кровоснабжения органа.

КТ при повреждении селезенки

7. Всегда ли повреждения селезенки требуют выполнения лапаротомии?

Нет. КТ органов брюшной полости позволяет оцепить степень тяжести повреждений селезенки. При отсутствии гемодинамических нарушений возможно проведение консервативного лечения под постоянным врачебным контролем. Такой подход оказывается эффективным примерно у 95% больных с повреждениями селезенки I—III степени тяжести. Стабильным пациентам в случае продолжающегося кровотечения (которое требует переливания крови) можно выполнить селективную эмболизацию поврежденной артерии, если удалось определить источник кровотечения на висцеральной ангиограмме.

8. Каковы противопоказания к консервативному лечению повреждений селезенки?

а) Нарушения гемодинамики.
б) Стойкая коагулонатия.
в) Сопутствующие повреждения других органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства.
г) Сопутствующая травма (например, перелом таза с продолжающимся кровотечением, которое не позволяет оцепить динамику кровотечения в брюшной полости).
д) Тяжелое повреждение селезенки (V и иногда IV степени тяжести).

9. В каких случаях консервативное лечение считается неэффективным?

Консервативное лечение неэффективно, если па его фоне у пациента прогрессируют гемодинамические нарушения, продолжается кровотечение, усиливаются боли или увеличивается размер повреждения.

10. Что такое двухмоментный разрыв селезенки?

Это осложнение возникает менее чем в 1% случаев. Двухмоментный разрыв селезенки следует отличать от поздней диагностики повреждения органа и разрыва уже выявленной гематомы. Истинный двухмоментный разрыв селезенки происходит через 48 часов после травмы живота у больного, поступившего без явных клинических признаков повреждения органов брюшной полости.

11. Опишите в общих чертах спленэктомию по поводу травмы селезенки.

К первостепенной задаче относится остановка кровотечения, которая обычно достигается путем тампонады кровоточащих ран и сдавления селезенки рукой. В случае успеха данных манипуляций проводят тщательную ревизию брюшной полости для исключения повреждений других органов. Выполнение ревизии облегчает рассечение селезеночно-ободочной, селезеночно-почечной, селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-желудочной связок и полная мобилизация селезенки.

При пересечении селезеночно-желудочной связки лигируют короткие желудочные артерии и вены. При некоторых повреждениях селезенки эффективны гемостатические средства, ушивание раны, резекция органа и укрытие кровоточащего участка специальной сеткой из рассасывающегося материала. Если принято решение выполнить спленэктомию, то селезенку удаляют после раздельной перевязки селезеночных артерии и вены.

12. Что такое аутотрансплантация селезенки?

Аутотрансплантация — имплантация гомогенизированной ткани селезенки или кусочков ее паренхимы в карманы, сформированные в большом сальнике.

13. Что предпочтительнее: сохранение, удаление или аутотрансплантация селезенки?

Показаниями к выполнению силеиэктомии служат шок, выраженные нарушения свертываемости крови и наличие других повреждений, угрожающих жизни больного.

Топография селезенки

14. Сохраняется ли функция селезенки после аутотрансплантации?

Эффективность выполнения аутотрансплантации после спленэктомии достоверно не доказана. Считается, что нормальная функция селезенки после аутотрансплантации возможна при сохранении не менее 30% от исходной массы органа. Однако неизвестно, продолжает ли пересаженная ткань выполнять функцию защиты от патогенных микроорганизмов.

15. Каковы ранние осложнения спленэктомии?

К ранним осложнениям силеиэктомии относят кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс, острое расширение желудка, перфорацию желудка, панкреатит (селезеночная артерия проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы) и тромбоцитоз.

16. Вы знакомы с массивным постспленэктомическим сепсисом (OPSS)? Как его предупредить?

Массивный постспленэктомический сепсис (МПСС) — эго тяжелая бактериемия (вызванная обычно инкапсулированными бактериями), которая возникает у 2% больных, перенесших спленэктомию. Риск развития МПСС повышается, если силенэктомию выполняют в раннем детском возрасте. Наиболее часто МПСС вызывают пневмококки (50% случаев), менингококки, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, стафилококки и стрептококки. Смертность при МПСС составляет 50%. Несмотря на редкость данного осложнения, высокий уровень смертности заставляет думать о целесообразности сохранения селезенки.

Вакцинация — основной метод профилактики МПСС. Пневмококковую и менингококковую вакцины вводят непосредственно после сплеиэктомии с последующей ревакцинацией каждые 5 лет. Учитывая возможность развития сепсиса несмотря на вакцинацию, рекомендуется длительный профилактический прием пенициллина, особенно детям моложе 2 лет.

17. В чем заключается наблюдение за больным в случае успешного консервативного лечения повреждения селезенки?

Если консервативное лечение неэффективно, то это обычно становится очевидным в течение 5 дней. В случае если проведенные мероприятия принесли желаемый эффект, то через 5 дней больному выполняют повторно УЗИ органов брюшной полости, чтобы констатировать отсутствие нарастания повреждений. Через 6 педель после травмы амбулаторно выполняют КТ органов брюшной полости для подтверждения полного заживления рапы селезенки. Больному следует воздерживаться от контактных видов спорта в течение 3 месяцев.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Разрыв селезенки

Разрыв селезенки – патология, вызванная физическим нарушением анатомической структурной целостности органа, который располагается с левой стороны под куполом диафрагмы.

Причины

Могут быть сочетанные, множественные, а также изолированные повреждения селезенки. Также различают гематомы селезенки, внутреннее кровотечение, приводящее к дисфункции органа. Возникают они как при открытом, так и при закрытом повреждении.

Симптомы

Сам разрыв ощущается как легкий толчок в левой части живота, резкой боли не чувствуется. Образуется маленький подкапсульный разрыв, далее начинается кровотечение. И только потом полностью разрывается ткань.

Далее наблюдаются признаки острой кровопотери: боли в животе, тошнота и рвота, потемнение в глазах с периодическими яркими вспышками или расплывчатыми кругами, головокружение, потеря сознания, появляется боль в левом подреберье, усиливающаяся в положении “лежа”, вздутие живота. При первых проявлениях следует незамедлительно обращаться за консультацией врача-хирурга и вызывать неотложную скорую помощь.

Диагностика

Если нет проникающего ранения, то есть при закрытой травме, проводятся УЗИ, МРТ или КТ (выявление жидкости в брюшной полости, гематомы и разрывы паренхимы органа), лапароцентез с шарящим катетером (обнаружение крови в брюшной полости), общий анализ крови (снижение гемоглобина, лейкоцитоз).

Лечение

Самостоятельно остановить брюшное кровотечение невозможно. В области солнечного сплетения есть выход брюшной аорты. Легкими надавливаниями его можно перекрыть. Однако эту манипуляцию нужно выполнять только людям, которые прошли специальные подготовительные курсы. В противном случае можно лишь усугубить ситуацию. До приезда врачей пострадавшего укладывают на спину на жесткую поверхность. На живот можно положить лед.

Лечение осуществляется только оперативным путем (в большинстве случаев это спленэктомия). Исключение составляет 1% случаев, когда селезенку не удаляют, а ушивают. Для удаления используют лапароскоп. Его вводят через разрез в брюшной полости, затем собирают кровь с дальнейшей ее трансфузией.

Профилактика

Есть несколько простых правил, выполнение которых снизит риск развития патологии:

Если селезенка уже удалена, не стоит переохлаждаться, нужно рационально питаться, вести здоровый образ жизни, принимать иммуноукрепляющие препараты и витамины.

Источник

Разрыв селезенки

МКБ-10

Общие сведения

Разрыв селезенки – достаточно распространенное повреждение. Из-за высокой вероятности обильного кровотечения представляет непосредственную опасность для жизни, требует проведения немедленного оперативного вмешательства. Чаще встречается у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено их более высокой физической активностью и более высоким риском попадания в экстремальные ситуации.

Разрывы селезенки могут быть изолированными, встречаться в составе сочетанной и множественной травмы (политравмы). Часто наблюдаются одновременные повреждения печени, брыжейки и толстой кишки. Возможно сочетание с переломами ребер, повреждением грудной клетки, переломом позвоночника, ЧМТ, переломом таза, переломами костей конечностей и другими повреждениями. Лечение данной патологии осуществляют травматологи и абдоминальные хирурги.

Причины

Разрыв селезенки встречается при различных высокоэнергетических травмах: падениях с высоты, промышленных, природных, железнодорожных или автодорожных катастрофах. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. С другой стороны, эти факторы нивелируются тем, что селезенка достаточно надежно защищена от внешних воздействий ребрами. Вероятность разрыва селезенки в результате травмы увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся спленомегалией и повышением рыхлости паренхимы. Кроме того, прочность селезенки в некоторой степени зависит от степени ее кровенаполнения, положения органа в момент травмы, фазы дыхания, наполнения кишечника и желудка.

Патанатомия

Селезенка – паренхиматозный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости, кзади от желудка, на уровне IX-XI ребер. Покрыта капсулой. Имеет форму удлиненной и уплощенной полусферы, которая выпуклой стороной обращена к диафрагме, а вогнутой – к органам брюшной полости. Селезенка не относится к числу жизненно важных органов. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, участвует в разрушении старых тромбоцитов и эритроцитов, выполняет функцию депо крови.

Классификация

В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:

Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость. Двухмоментные разрывы составляют около 13% от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1-2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба, акт дефекации, поворот в постели и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.

Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.

Симптомы разрыва селезенки

Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием. Выраженность и наличие тех или иных проявлений зависят от степени разрыва, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, а также времени с момента травмы. Сразу после травматического воздействия может наблюдаться либо нерезкое ухудшение состояния, либо картина острой кровопотери без перитонеальных признаков, свидетельствующих о повреждении паренхиматозного органа. Основными жалобами в первые часы являются боли в районе левого подреберья и верхних отделах живота. Примерно у половины пациентов боли иррадиируют в левую лопатку и левое плечо.

Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Притупление звука в отлогих отделах живота при перкуссии наблюдается только при значительном кровотечении. Через некоторое время после травмы развивается парез кишечника, проявляющийся отсутствием дефекации, задержкой газов и вздутием живота.

Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД, учащение пульса, рвота и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах. В дальнейшем возможно двигательное возбуждение, сменяющееся потерей сознания, а также учащение пульса свыше 120 уд/мин и снижение АД ниже 70 мм рт. ст. При этом точно установить причину кровотечения на основании одних лишь клинических признаков удается не всегда, поскольку большинство перечисленных выше симптомов (за исключением болей в левом подреберье) непатогномоничны и появляются при любых острых катастрофах в животе.

Диагностика

Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, поскольку из-за механизмов компенсации кровопотери состав периферической крови может оставаться в пределах нормы в течение нескольких часов. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота. На рентгеновских снимках слева под диафрагмой определяется гомогенная тень. Дополнительными признаками разрыва являются ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, расширение желудка, смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.

В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия. Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез – метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.

Лечение разрыва селезенки

Кровотечения при подобных повреждениях крайне редко останавливаются самостоятельно, поэтому такая травма является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в как можно более ранние сроки, поскольку нарастающая кровопотеря ухудшает прогноз. При возможности перед началом вмешательства добиваются стабилизации гемодинамики, осуществляя переливание крови и кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не удается стабилизировать, операцию проводят даже при тяжелом состоянии пациента, параллельно продолжая осуществлять активные реанимационные мероприятия.

Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию – ушивание ран селезенки. Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов. В послеоперационном периоде после ушивания или удаления селезенки продолжают внутривенные инфузии крови и кровезаменителей, проводят коррекцию нарушений деятельности различных органов и систем, назначают обезболивающие и антибиотики.

Источник

Разрыв селезенки как дебютное проявление полиморбидной патологии: эссенциальной тромбоцитемии и врожденной тромбофилии

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Пермь, Российская Федерация

Актуальность. Эссенциальная тромбоцитемия – это злокачественное миелопролиферативное заболевание, которое может явиться причиной таких акушерских осложнений, как тяжелая преэклампсия, задержка роста плода, невынашивание беременности, послеродовые кровотечения, а также множественных венозных тромбозов. Несвоевременная диагностика может привести к разрыву паренхиматозных органов, например, к спонтанному разрыву селезенки.
Описание. В статье представлено клиническое наблюдение беременной с неустановленным до беременности диагнозом «врожденная тромбофилия, эссенциальная тромбоцитемия», которое проявилось во время беременности спонтанным разрывом селезенки и множественными венозными тромбозами.
Заключение. Своевременная диагностика и адекватное лечение согласно национальным клиническим рекомендациям по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний, в том числе эссенциальной тромбоцитемии (2016 г.) и врожденной тромбофилии, может обеспечить благоприятный исход беременности.

Врожденная тромбофилия – наследственно обусловленная предрасположенность к возникновению тромбозов кровеносных сосудов, ассоциированная с наличием мутаций в генах белков системы гемостаза или других протеинов, прямо или косвенно принимающих участие в процессах коагуляции [1]. Установлена умеренная прямая корреляционная связь между эпизодами невынашивания беременности в анамнезе и наличием у них сочетания дефектного гомозиготного генотипа гена XIII фактора свертывания с дефектным гомозиготным генотипом гена ингибитора активатора плазминогена. В то же время гомозиготное состояние аллеля гена фактора XIII ассоциировано с более низким риском развития глубоких венозных тромбозов [2]. Тестирование на наследственные тромбофилии с целью уточнения риска возникновения тромботических осложнений во время беременности показано в следующих ситуациях: спонтанный венозный тромбоз в анамнезе, а также отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез [3]. Исключить дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и (или) протеина S необходимо до наступления беременности. Препаратами выбора для проведения профилактической антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде являются низкомолекулярные гепарины [3].

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) – клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризующиеся пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге, с признаками сохранной терминальной дифференцировки; сопровождаются изменением показателей периферической крови [4]. Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) – клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным количеством крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (более 450×109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений [4]. Есть данные, демонстрирующие повышенный риск таких осложнений гестации у пациенток ЭТ, как невынашивание, тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, задержка роста плода [4]. Основной причиной материнской и перинатальной смертности у таких пациенток являются венозные тромбоэмболические осложнения [4].

Согласно рекомендациям ВОЗ (2017), выделяют группы больших и малых критериев ЭТ. К группе больших критериев относятся: уровень тромбоцитов >450×109/ л; морфологические особенности трепанобиоптата костного мозга: пролиферация в основной линии мегакариоцитов с увеличением числа увеличенных, зрелых мегакариоцитов с гиперглобулированными ядрами; при этом нет значительного увеличения или левого сдвига в гранулопоэзе или эритропоэзе и очень редко – незначительное (степень 1) увеличение ретикулиновых волокон; наличие мутации JAK2, CALR или MPL. Относительно мутации BCR-ABL1-позитивного хронического миелолейкоза, истинной полицитемии, первичного миелофиброза, миелодиспластических синдромов или других миелоидных новообразований критерии отсутствуют. К малым критериям относятся наличие клонального маркера или отсутствие доказательств для реактивного тромбоцитоза. Для установления диагноза необходимо наличие всех 4 критериев или первых трех основных критериев и малого критерия [4].

Лечение зависит от группы риска развития осложнений и включает следующие направления терапии: профилактика тромботических осложнений (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин); циторедуктивная терапия (цитостатики: гидроксикарбамид; интерферон-α; пегилированный интерферон-α (пэгинтерферон α-2а, пэгинтерферон α-2b, цепэгинтерферон-α-2b; анагрелид); лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии) [4].

В том случае, если диагноз МПЗ установлен до беременности, во время гестации женщины должны наблюдаться в гематологических центрах в сотрудничестве с врачом акушером-гинекологом. Алгоритм обследования во время беременности предусматривает динамический контроль показателей крови с исследованием концентрации тромбоцитов, их функциональной активности, состояния плазменного звена гемостаза, исключение антифосфолипидного синдрома (АФС), исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией.

Установлено, что у пациентов с ЭТ в возрасте до 60 лет с наличием мутации в гене JAK2 V617F риск развития тромбозов выше в 3,83 раза по сравнению с пациентами с отсутствием этой мутации. При сочетании ЭТ с мутацией в этом гене и тромбофилии риск развития тромбозов увеличивается в 7,66 раза [5].

В статье представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее сложности диагностики ЭТ во время беременности.

Клиническое наблюдение

Больная Н., 29 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу желанной беременности в январе 2018 г. Из акушерского анамнеза известно, что данная беременн.

Источник