Что такое клиническое мышление

Что такое клиническое мышление

В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:

3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.

4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.

5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава [2]. Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.

Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.

Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.

Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.

7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.

Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.

Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.

1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.

3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.

Источник

Что такое клиническое мышление

В научной литературе приводится множество определений этого понятия, в которых с различных методологических позиций отражены лишь отдельные стороны его. Быть может именно потому в повседневном труде врачей у постели больного за множеством деталей частных суждений это понятие становится абстрактным и нередко исчезает то общее, что составляет его существо и придает ему многомерность и неоднозначность, что по существу и предопределяет его практическую значимость и востребованность.

Распознавание причин болезни, осмысление механизмов возникновения и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.

Следовательно, мыслительный процесс врача у постели больного должно найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом:

Этот процесс клинического мышления высвечивает, наряду уточнением и систематизацией выявленных от больного при расспросе и установленном при физическом обследовании, полученном при параклиническом исследовании очевидных проявлений патологии, и ее скрытые эквиваленты, и сюжеты так называемой внутренней картины болезни, поведанной врачу. При этом толкование всех параметров лабораторно-инструментальных параклинических исследований необходимо осуществлять, образно говоря, «через призму клинических, объективных и субъективных проявлений болезни, читая их «через больного».

В результате такого сопоставления происходит сопряжение по клиническим симптомам и/или параклиническим показателям, в интеллектуальной сфере врача посредством ассоциативных механизмов, отчего возникают своеобразные умозаключения относительно вероятности трактовки природы болезни, т.е. ее диагностики, которые получили название диагностической гипотезы.

Распознавание причин болезни, осмысленных механизмов и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.

Все факторы внешней и внутренней картины болезни, получаемые при исследовании пациента по мере их поступления, сопоставляются в сознании врача с хранящимися в его памяти сведениями о болезнях, с их деталями или их контурами или составляющими картину болезни синдромами. Вот тогда-то и возникают сразу несколько диагностических гипотез, то в качестве основной выбираются та, где выявляются существенно больше точек соприкосновения в данной клинической картине с деталями предполагаемого образа патологии, индуцированными прямыми или опосредованными умениями врача, составляющими его теоретический «багаж» и интуицию.

В нашем понимании концепция, т.е. развернутое толкование понятие клинического мышления, может быть сформулировано так:

Такое сопряжение порождает в его сознании диагностические гипотезы, ориентирующий в проводимой терапии, которые по мере выявления новых факторов, сменяя друг друга, до верификации одной из них. тогда последняя становится клиническим диагнозом, что дает основание для формулировки прогноза и определяет тактику дальнейшего лечения.

Дифениция, т.е. его краткая формулировка, нами предлагается так: клиническое мышление есть особая форма человеческого познания, формируемая и совершенствуемая в определенных условиях, которое обеспечивает глубокое постижение природы болезни, ее всестороннее отражение в верифицированном диагнозе, адекватное врачевание и достоверный прогноз.

Игнорирование или неумение, небрежное, формальное, а то и формальное применение этого важнейшего инструмента врачевания приводит к возникновению разного рода профессиональных дефектов, ошибок диагностики и/или тактики ведения больных, ятрогений (деонтологических, медикаментозных, оперативных и др). По существу, в основе большинства врачебных ошибок оказываются дефекты клинического мышления).

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Роль клинического мышления в профессиональной деятельности врача

Роль клинического мышления в профессиональной деятельности врача

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии

Основоположником клинической педагогики является великий клиницист Григорий Антонович Захарьин (1829-1897). Целью клинического преподавания Захарьин считал подготовку образованных, самостоятельных, практических врачей. «Врач должен быть независимым как деятель, которому доверяют самое дорогое- здоровье и жизнь».

Таким образом, можно сказать то, что Захарьин в последней трети 19 века преобразовал высшее медицинское образование, улучшил подготовку практических врачей и ввел в медицину понятие клиническое мышление.

Клиническое мышление – это профессиональное, творческое решение вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного больного на основе знания, опыта и врачебной интуиции.

Несмотря на развитие инструментальных методов исследования, клиника была и остается непреходящей первоосновой диагностики. Любой инструментальный метод является соподчиненным клинике. С помощью компьютерного или магнитно-резонансного сканирования видя неоспоримые доказательства наличия опухоли и все ее особенности, невозможно обосновать показания к той или иной операции без учета таких факторов, как возрастные особенности пациента, степень нарушения психики, зрения, речи и, наконец, без фазы клинических заболеваний.

Оценивая полученные данные, врач подходит к стадии формирования клинического диагноза. Клиническое мышление начинается с первых минут общения с больным и продолжается в течение всего лечебного процесса. В процессе анализа, полученных при обследовании данных, их сопоставления и интерпретации, позволяют выставить в начале исследования предварительный диагноз, основанный на уже выявленных признаках заболевания.

Клиническое мышление является разновидностью продуктивного мышления. Оно всегда связано с выбором оптимального решения из ряда возможных в каждой конкретной клинической ситуации. Следовательно, врач у постели больного должен найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом.

Таким образом, клиническое мышление, вместе с конструктивным, интегрирующим мышлением и способностью собирать анамнез и другую информацию о больном, является важным элементом врачебной практики.

Источник

Клиническое мышление и доказательная медицина

Лекции, посвященные базисным принципам доказательной медицины, читаются в большинстве медицинских вузов, однако эффективность подобных образовательных программ до сих пор остается весьма неудовлетворительной. Подобная ситуация характерна не только для российской медицинской школы. Как бы удивительно это не звучало, даже такие страны, как Англия, США и Канада, которые могут по праву считать себя родиной «медицины, основанной на доказательствах», сталкиваются с проблемой отсутствия у студентов и врачей заинтересованности в освоении ее методологии и скептическим отношением, вплоть до воинствующего неприятия. Опыт показывает, что во многих случаях это обусловлено:

«Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». А.Ф. Билибин.

Подведем итог вышесказанному. Феномен клинического мышления мог быть объяснен присущей грамотному врачу способностью самостоятельно синтезировать всю доступную информацию о пациенте, необходимую для дальнейшей тактики его ведения.

Методология принятия клинических (диагностических и лечебных) решений ранее вообще не рассматривалась как предмет, требующий отдельного изучения, поскольку считалось, что по мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает собственный алгоритм диагностики, стиль и методы мышления у постели больного. Вплоть до 70-х гг. прошлого столетия казался незыблемым посту лат о том, что фундаментальность и консервативность медицинского образования, накопленный индивидуальный врачебный опыт, а также мнения квалифицированных коллег являются полноценным залогом того, что в каждом конкретном случае врач всегда примет правильное решение. Однако в недавно вышедшей книге «Как думают доктора?» Джером Групман выделяет 4 ошибки, в ловушку которых часто попадают врачи, склонные принимать решения, основываясь на вышеописанном традиционном подходе:

1. Удовлетворенность результатами поиска. Такая ошибка возникает, когда альтернативные, нешаблонные решения отбрасываются, поскольку не согласуются с мнением более опытных коллег.

2. Тенденция игнорировать находки, которые не укладываются в клиническую картину уже сформулированного врачом диагноза. Иными словами, каждый врач нередко лечит только те заболевания, которые соответствуют его узкому профилю.

3. Стремление сделать хоть что-нибудь, когда есть объективная возможность ждать и наблюдать.

4. Стремление принимать решения которые основаны на интуиции и не подтверждаются научно доказанными сведениями или хотя бы простой логикой.

Наиболее очевидную сложность по своему сформулировал еще доктор Осип Дымов в рассказе Чехова «Попрыгунья»: «Мне некогда интересоваться искусством». Лавинообразное возрастание количества медицинской информации привело к тому, что хорошему врачу необходимо чуть более 24 часов в сутках, чтобы просто оставаться в курсе последних новостей медицины. В профильных медицинских журналах еженедельно появляются сотни оригинальных публикаций и десятки обзоров. По данным зарубежных авторов, специалисту нужно читать до 17-20 статей в день, чтобы не стать живым анахронизмом. И эти цифры, к сожалению, не завышены.

Еще одной сложностью является активная разработка наукоемких медицинских технологий. Это требует от будущего специалиста достаточных знаний в смежных со своей специальностью областях. Очевидно, чем больше диагностический арсенал медицины, тем лучше. Однако появление новых методов диагностики и обследования, согласно диалектическому правилу, является не только благом, он может привести к серьезным негативным последствиям:

Обилие технических возможностей обследования ведет к пренебрежительному отношению врачей к методам классического обследования. Мотивация в данном случае очень проста: зачем, к примеру, учиться диагностировать пороки сердца путем непосредственного обследования больного, если можно выполнить ультразвуковое исследование? Врачам порой кажется, что достаточно сделать несколько дополнительных исследований и диагноз станет ясен. Часто можно наблюдать стремление некоторых врачей и больных широко применять новые методы обследования, порой без должных оснований, по принципу: «вдруг что-нибудь обнаружим». При этом упускается из виду, что полученная информация приносит пользу только в том случае, если будет правильно интерпретирована.

Увеличиваются расходы в сфере здраво охранения. Как ни удивительно, это касается и России. Однако, будучи в развитых странах предпосылкой к внедрению медицины, основанной на доказательствах, у нас это является препятствием. Об этом мы поговорим ниже.

И, наконец, повышенные требования пациентов к качеству оказываемой медицинской помощи и постепенный уход в прошлое патерналистской модели отношений «врач-пациент», потеря отношения к врачу как носителю сакральных знаний, потеря доверия, связанная, в частности, с периодическими обвинениями врачей в некомпетентности в средствах массовой информации.

Совершенно очевидно, что развитие российской медицинской школы на сов ременном этапе невозможно представлять в отрыве от общемировых тенденций доказательных подходов к медицинской практике, которые сложились за последние два десятилетия в большинстве цивилизованных стран. Однако, несмотря на появление достаточного количества как отечественной, так и переводной литературы, затрагивающей вопросы ДМ, с сожалением можно констатировать отсутствие единых представлений о том, что в действительности представляет собой ДМ и каким образом должны быть построена методика ее преподавания.

ДМ и является тем самым универсальным инструментом, который позволяет развивать навыки систематизации медицинской информации и в последующем использовать полученные знания в качестве безусловной (но не единственной) составляющей любого врачебного суждения. Следует подчеркнуть, что овладение этой методологией фактически невозможно без изменения отношения к непрерывному медицинскому образованию (в том числе, воспитанию внутренней потребности к самообразованию).

Но не только врачебные решения являются объектом доказательств. Вот некоторые примеры того, как применение принципов ДМ на разных уровнях имеет ряд безусловных положительных эффектов.

Например, одним из исследований сравнительной эффективности было доказано, что у лиц без диабета, имеющих повышенный уровень глюкозы в плазме и нарушенную толерантность к глюкозе, коррекция образа жизни через 2,8 года наблюдения почти вдвое эффективнее предупреждала развитие сахарного диабета, чем антидиабетический препарат метформин.

Показательным примером возможного эффекта исследований сравнительной эффективности (ИСЭ) может быть экономический потенциал сравнительных исследований, показавших, что у большинства больных ИБС аортокоронарное шунтирование и коронарная ангиопластика не имеют преимуществ перед современной медикаментозной терапией в плане выживаемости и риска повторных инфарктов. Если учесть, что в США ежегодно проводится около 500 тыс. операций АКШ и около 1 млн процедур коронарной ангиопластики, то применение только этих знаний может дать экономию в десятки миллиардов долларов.

Очевидность того, что одних только пресловутых доказательств недостаточно для принятия врачебного решения, при вела к необходимости создания модели, которая иллюстрировала бы относительное равноправие основных составляющих взвешенного суждения, относительно той или иной клинической задачи (рис. 1):

результаты качественно выполненных научных исследований,

клиническое мышление и опыт,

рандомизированные клинические испытания (РКИ).

Позволю себе не останавливаться на подробном рассмотрении первых двух типов исследований. (О них очень доступно рассказано в новом учебном пособии, которое совсем скоро будет издано «ГЭОТАР Медиа».) Рассмотрим более подробно РКИ.

Однако в то же время эти инструменты создают значительные препятствия на пути практического применения полученных результатов. Участник РКИ строго вписывается в критерии включения и зачастую имеет немного общего с реальным пациентом, для которого врач должен принять оптимальную тактику ведения.

Говоря о пути создания доказательных данных, нельзя не упомянуть о важности выбора конечных точек в исследованиях. Разумеется, наиболее ценными признаются доказательства, полученные по твердым конечным точкам РКИ (смерть, инсульт, инфаркт). Иными словами, это доказательства прогностической эффективности, такие как снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки). Однако до сих пор многие врачи по привычке строят доводы в отношении эффективности либо неэффективности того или иного вмешательства исключительно на основании оценки промежуточных исходов (рис. 3), называемых в РКИ суррогатными конечными точками. Это нередко приводит к ошибочным выводам.

В рандомизированном контролируемом испытании CONCORDE сравнивались раннее и позднее начало лечения зидовудином ВИЧ-положительных, но клинически бессимптомных лиц. Предыдущие исследования показали, что раннее начало лечения приводило к более медленному снижению количества СD4-лимфоцитов.

Предполагалось, что более высокое количество СD-4 клеток отражает большую вероятность выживания.

Однако испытание CONCORDE неожиданно показало, что хотя в группе раннего лечения у пациентов количество CD-4 клеток снижалось медленнее, показатель 3-летней выживаемости в обеих группах был одинаковым.

Было принято решение о том, что лучше прогнозировать лечение заболевание позволит мониторинг комбинации маркеров.

Одного исследования, пусть даже крупно масштабного, недостаточно для того, чтобы судить о сравнительном преимуществе одного вмешательства над другим. Учитывая количество публикуемых исследований и довольно сложную методику оценки их качества, самостоятельная обработка столь гигантских объемов информации становится для обычного врача невозможной физически.

Третьим необходимым этапом является разработка рекомендаций, основанных на доказательствах.

Каждой рекомендации присваивают определенный уровень доказательности, чтобы иметь возможность отличить более надежные утверждения от менее надежных (рис. 5).

Важно понять, что уровень доказательности рекомендации не отражает ее ценность для практики, а лишь подчеркивает надежность лежащих в ее основе научных фактов, т.е. повышает вероятность достижения желаемого результата в случае применения рекомендации. В нашей стране более распространено деление рекомендаций по градациям доказательности (рис. 6).

Одно из самых частых ошибочных мнений врачей заключается в отнесении данных шкал только к лекарственной терапии. Однако критерии доказательности могут быть применены к любым видам медицинских вмешательств (хирургическим, диагностическим, профилактическим и т.д.). Еще одним заблуждением является уверенность в том, что все рекомендации в той или иной мере основаны на доказательствах. Это не соответствует действительности. Именно в целях подтверждения доказательности существуют процедуры регулярных пересмотров международных и национальных согласительных документов, определяющих положения диагностики, профилактики и лечения различных заболеваний.

Какие же объективные препятствия существуют для внедрения принципов доказательной медицины в практику лечащего врача? В таблице приведены 3 основные причины.

I. Индивидуальные особенности пациентов. Во многих случаях рекомендации основываются именно на результатах РКИ, наследуя их методологические недостатки, поскольку рассматривается, по сути, не реальная, а некая усредненная популяция. Как следствие, даже наиболее качественно разработанные рекомендации в действительности применимы не более чем к 80% пациентов, для ведения которых они изначально создавались. Кроме того, пациент может не согласиться с предложенным методом лечения, находя для этого массу причин. И даже его согласие не гарантирует, что пациент будет следовать установленной схеме лечения.

Но он ничего не сказал, а встал, положил деньги на стол и, вздохнув, сказал:

Доктор строго взглянул на него одним глазом через очки, как будто говоря: подсудимый, если вы не будете оставаться в пределах ставимых вам вопросов, я буду принужден сделать распоряжение об удалении вас из зала заседания.

II. Отсутствие единого подхода к созданию и оценке качества КР.

доказательства того, что именно необходимо рекомендовать, часто недостаточны;

полученные на основании исследований данные могут интерпретироваться неправильно;

у разработчиков может оказаться не достаточно возможностей и опыта, что бы проверить все доказательства;

рекомендации могут быть подвержены влиянию мнений, опыта и состава группы разработчиков.

В связи с этим крайне необходимо создание и применение унифицированной системы оценки качества КР.

III. Отсутствие полноценного доступа к уже существующим рекомендациям. Очевидно практически полное отсутствие качественных электронных ресурсов для студентов старших курсов и практикующих врачей. Подавляющее число русскоязычных интернет-сайтов в той или иной мере имеющих отношение к медицинской тематике:

содержат информацию рекламного характера (БАДы, средства народной медицины), в том числе скрытую рекламу;

не предоставляют ссылок на источники получения приводимых сведений;

фактически не обновляют информации после появления новых сведений;

чаще всего не структурированы.

В этих условиях информационного хаоса даже заинтересованному практикующему врачу крайне трудно получать объективные сведения по существующим стандартам и наиболее свежим рекомендациям.

По данным Российского центра профилактической медицины, двумя основными средствами, которые назначаются врачами кардиологическим больным, являются препараты с недоказанной эффективностью, в то время как два препарата из группы статинов, реально снижающих смертность от атеросклеротических сердечно сосудистых заболеваний на 25-30%, оказались на 43-м и 85-м местах в этом рейтинге.

IV. Организационные и административные барьеры, неэффективный менеджмент здравоохранения. Кратковременный всплеск внимания со стороны государства к доказательному подходу в конце 1990-х гг. закончился возвратом к чисто административному способу управления, при котором здравоохранение и наука не имеют между собой ничего общего.

V. Неразвитость программ непрерывного медицинского образования.

VI. Отсутствие материальной, а также, что гораздо важнее, моральной заинтересованности в изучении наиболее современных алгоритмов диагностики и лечения, недостаточная периодичность курсов повышения квалификации, прохождение которых часто воспринимается как простая формальность.

VII. И, возможно, прозвучит парадоксально, но доказательная медицина не всегда предоставляет «скидки» при лечении. Несмотря на общий позитивный экономический эффект, методы лечения, основанные на доказательствах, могут оказаться дороже, чем менее эффективные методы.

К сожалению, ДМ, изначально создаваемая как прикладная методология критической оценки публикуемых клинических исследований и поиска наиболее эффективных вмешательств, превратилась для одних опытных клиницистов в своего рода насильно насаждаемую «идеологию извне», в то время как для ряда других она стала догмой, любое отступление от которой считается проявлением врачебного невежества.

Однако всегда ли мы вправе безапелляционно отвергать методы лечения, для которых доказательная база до настоящего времени не собрана? Ведь, как известно, отсутствие доказательств эффективности далеко не во всех случаях равнозначно наличию доказательств неэффективности и/или опасности применения. Очевидно, что эти вмешательства не должны рассматриваться в качестве методов первой линии, но при этом необходимо учитывать неприменимость РКИ ко многим видам вмешательств. Более того, в понятие ДМ не входит строгое следование руководствам.

Тем не менее любое отступление от рекомендаций, основанных на доказательствах, должно быть обоснованным. Необходимо отметить ситуации, в которых четкое выполнение предписанного алгоритма врачебных действий является залогом спасения жизни пациента. Появление КР и централизованная разработка алгоритмов ведения больных создает, особенно у молодых специалистов, иллюзию того, что постепенно уходит в прошлое необходимость вдумчивого индивидуального подхода к лечению пациентов. Во многом этому способствовало распространения некорректного, на наш взгляд, определения доказательной медицины «как вида медицинской практики, при которой врач использует только методы, доказавшие свою эффективность в клинических исследованиях», что практически невозможно.

Если подвести итоги, в современном понимании клиническое мышление можно представить в виде следующей схемы (рис. 8).

На первый взгляд представленная модель производит впечатление статичной, однако это не так. Роль каждого из ее компонентов может варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации, уровня оказания медицинской помощи и множества других внешних обстоятельств. Именно здесь на первый план и выступает талант проницательного, вдумчивого клинициста.

Таким образом, современное представление о клиническом мышлении выходит далеко за традиционные рамки интуитивного умения точно поставить диагноз. Клиническое мышление в настоящее время является интегративным понятием и включает в себя способность и желание врача:

оценить объективное состояние пациента на основании данных анамнеза, физикальных и лабораторно-инструментальных методов исследования;

интерпретировать полученные сведения и провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания (что фактически невозможно без глубоких теоретических знаний);

найти и тщательно проанализировать существующие клинические рекомендации, основанные на доказательствах;

оценить их применимость к конкретному пациенту (необходима ли персонализация рекомендаций и в какой степени?).

Например, во Франции, прежде чем применять больным с ишемическими инсультами показанную, но рискованную тромболитическую терапию, интересуются, есть ли у них близкие родственники. Часто одинокие пожилые люди отказываются от данного вида терапии только потому, что некому обеспечить уход за ними в случае неудачи.

Казалось бы, все перечисленные компоненты входят в понятие ДМ. Выходит, в современной трактовке клиническое мышление и ДМ чуть ли не синонимы? Однако есть еще один важный пункт, который не явно звучит в определении ДМ, и который врачу необходимо всегда иметь в виду: проведение тщательного всестороннего мониторинга эффективности и безопасности назначаемой терапии. Иначе говоря, оценка исходов.

Какие можно еще предложить пути преодоления проблем, связанных с внедрением ДМ в практику?

Какой бы ни был уровень оказания помощи, мы должны ориентироваться на достижение максимально благоприятного исхода из всех возможных. Данные задачи описываются в рамках современной концепции исходов ECHO (рис. 9).

Экономические исходы представляют собой совокупность материальных и нематериальных затрат, связанных с выполнением анализируемых вмешательств.

Например, у пациентки диагностирована протяженная доброкачественная интрамодулярная опухоль шейно-грудного отдела спинного мозга с давним анамнезом и весьма умеренными выпадениями, мешающими, но не препятствующими полноценной трудовой и семейной деятельности. Диагноз доказан и магнитно-резонансными томограммами. На первый взгляд, нужно оперировать, однако качество жизни пациентки, даже после удачного исхода операции, скорее всего, ухудшится, так как в этом случае даже электрофизиологически контролируемая хирургия чревата угрозой порезов конечностей. Следует ли проводить операцию, рискуя ускорить то, что может наступить через годы? Не будет ли правильней в данном случае наблюдать, сохраняя удовлетворяющее пациентку качество жизни?

ДМ никогда не станет факелом для «слепого» врача, не имеющего глубоких теоретических знаний, который надеется, что рекомендованный алгоритм станет панацеей и всегда приведет к верному диагнозу, адекватному лечению и благополучному исходу. Наступление эпохи ДМ ни сколько не уменьшило важность вдумчивого и творческого подхода к лечению, а только преумножило ее. Доказательный подход к медицинской практике, таким образом, ставит перед медицинским образованием все более и более амбициозные задачи, не снижая, а наоборот, повышая требования к подготовке по-настоящему грамотных специалистов.

Способствовать доступности рекомендаций. В этой связи крайне актуально создание медицинского портала под эгидой Минздравсоцразвития России, доступного для врачей, на котором размещалась бы периодически обновляемая база данных клинических рекомендаций и стандартов лечения как отечественных профессиональных ассоциаций, так и зарубежных медицинских сообществ.

Способствовать доступности медицинской помощи, основанной на доказательствах.

Непрерывно учиться самим.

Источник