Что такое коэффициент фертильности
Фертильность: полезные сведения
Сохранение фертильности. Как рассчитывается индекс, коэффициент и прогноз фертильности?
Знаете ли вы, для чего нужен прогноз фертильности? Чем отличаются индекс фертильности и коэффициент фертильности? Какие факторы влияют на сохранение фертильности? Статья поможет разобраться в этих терминах всем, кто планирует пополнение семьи.
Порой зачать ребенка не так уж просто. Ведь для наступления беременности нужны не только желание и готовность стать родителями, но и нормальная работа репродуктивной системы каждого из супругов.
Показатели фертильности — способности к зачатию — как у мужчин, так и у женщин очень индивидуальны. Некоторые женщины беременеют, однажды забыв принять противозачаточное, другие годами планируют ребенка и никак не могут достичь цели.
Если пара длительное время (более 1 года) испытывает проблемы с зачатием, врач может порекомендовать такие исследования, как составление прогноза фертильности для женщины и определение «индекса фертильности» для мужчины.
Индекс фертильности определяется на основе оценки эякулята по специальным формулам. Различают индекс фертильности по Фаррису и индекс фертильности по Крюгеру.
Предложенный в 1950 году индекс фертильности по Фаррису основан на подсчете количества и процентов активно подвижных, малоподвижных и неподвижных сперматозоидов в 1 мл спермы и во всем объеме эякулята. Классический нормальный показатель индекса Фарриса — более 200. Сегодня в западных странах этот индекс практически не применяется, но он довольно распространен в российских лабораториях.
Индекс фертильности по Крюгеру или строгий критерий Крюгера был предложен Т.Ф. Крюгером в 1986 году. В отличие от индекса Фарриса он оценивает морфологию сперматозоидов (размеры шейки, хвоста, диаметр головки и т. д.). Прогноз для зачатия благоприятный при показателях индекса Крюгера более 30%. Также вычисляется процент идеальных форм сперматозоидов (PIF – percentage of ideal forms). Нормальными считаются показатели PIF больше 4 %.
Прогноз фертильности для женщин составляется на основе подсчета количества имеющихся в организме яйцеклеток, оценки результатов ультразвукового исследования и определения уровня гормонов.
УЗИ яичников проводится на 5-6 день цикла. Результаты зависят от размера яичников (не более 12 см3 для каждого яичника) и количества фолликулов (в норме не менее 5).
Анализ крови на гормоны при планировании беременности позволяет определить наличие в крови и соотношение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона (ФСГ и ЛГ). Преобладание ФСГ говорит об истощении яичников.
Не следует путать индекс фертильности и коэффициент фертильности. Последний является макроэкономическим показателем и показывает соотношение среднего числа детей, рожденных в той или иной стране, на одну женщину фертильного возраста в этой стране.
Кстати, в России коэффициент фертильности составляет 1,4, что говорит о сокращении количества населения и его старении. Подобные показатели характерны для большинства индустриально развитых стран.
Какие факторы оказывают влияние на фертильность и снижают шансы забеременеть?
Проблемы с женской фертильностью могут быть вызваны различными заболеваниями, влияющими на женскую репродуктивную систему: воспалительные процессы в тазовых органах, инфекции, эндометриоз и т. п. Также женская фертильность снижается с возрастом.
К снижению мужской фертильности приводят заболевания мочеполовой системы (простатит, хламидиоз, венерические заболевания), лишний вес, осложнения таких инфекций, как свинка или краснуха, вирусный гепатит в анамнезе, сахарный диабет и др.
Как женская, так и мужская фертильность зависит от образа жизни: курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание — все это значительно уменьшает шансы зачать ребенка. Также спровоцировать снижение фертильности может недостаток некоторых витаминов и микроэлементов.
Сохранение фертильности. Как увеличить шансы на зачатие?
Снижение фертильности не приговор. В большинстве случаев ситуацию можно исправить: достаточно изменить образ жизни, следить за своим здоровьем и пищевыми привычками.
Нужно придерживаться правильного режима дня, регулярно высыпаться и не переутомляться.
Регулярно занимайтесь спортом (только не тяжелой атлетикой или марафонским бегом), побольше бывайте на свежем воздухе, делайте дыхательную гимнастику.
Мужчинам в период планирования рекомендуется воздерживаться от походов в баню или сауну, поскольку повышенные температуры плохо влияют на сперматогенез.
Зачатие происходит в период овуляции, когда созревшая яйцеклетка выходит из яичника в маточную трубу. Как правило, овуляция приходится на середину цикла. Таким образом, для успешного зачатия половой акт должен произойти не ранее, чем за 2-3 суток до овуляции, и не позднее, чем через несколько дней после того, как яйцеклетка вышла из яичника.
Составить календарь планирования беременности можно с помощью графиков базальной температуры, аптечных тестов на овуляцию или приборов, определяющих овуляцию по изменениям состава слюны.
Обратите внимание на свой рацион и при необходимости внесите в него изменения. Включите в меню овощи, фрукты, зелень, нежирные сыры и кисломолочные продукты, постное мясо, морскую рыбу, морепродукты и яйца. При возможности откажитесь от продуктов с ароматизаторами, красителями и консервантами, а также от кофеинсодержащих напитков.
Неслучайно многие семейные пары, которые длительное время тщетно пытались зачать, узнают счастливую новость о наступившей беременности именно после совместного отпуска. На отдыхе стрессы и навязчивые мысли отступают — женщина расслабляется, что способствует зачатию.
Итак, если врачи не обнаруживают у вас патологий, мешающих зачатию, чтобы сохранить фертильность и обеспечить оптимальные условия для наступления беременности, нужно не так уж много. Старайтесь правильно питаться, принимайте витамины, откажитесь от вредных привычек, высыпайтесь, побольше отдыхайте, максимально оградите себя от стрессов и не зацикливайтесь на проблемах, связанных с зачатием. Больше оптимизма! Все обязательно получится!
Что такое женская фертильность и от чего она зависит?
Одним из главных предназначений женщины является рождение ребенка. Но не всегда беременность наступает так легко, как того бы хотелось. Важным фактором для зачатия является женская фертильность, которая является показателем здоровья всей репродуктивной системы женщины.
Что такое фертильность у женщины?
Женская фертильность – это непосредственно способность женщины к зачатию и вынашиванию потомства. С самого рождения в организме женщины содержится несколько миллионов яйцеклеток, которые зарождаются еще в период внутриутробного развития. Считается, что к подростковому возрасту их количество уменьшается примерно до 400 тысяч. Важно понимать, что эти клетки в организме не возобновляются, как делают это сперматозоиды у мужчин.
С момента начала полового созревания (когда у девочек начинаются менструации) яйцеклетки, до этого находившиеся в яичниках в «спящем» состоянии, начинают постепенно созревать. Раз в месяц примерно в середине менструального цикла из фолликула выходит созревшая яйцеклетка – этот процесс именуется овуляцией, и он напрямую связан со способностью женщины к зачатию ребенка. Яйцеклетка после оплодотворения сперматозоидом постепенно попадает в матку, где происходит прикрепление к стенкам матки для дальнейшего роста и развития плода.
Женская фертильность зависит не только от овуляции, но и от прочих состояний организма:
На все процессы репродуктивной системы женщины постоянно идет влияние различных гормонов, вырабатываемых организмом. Поэтому гормональный фон также крайне важен для женской фертильности.
Уровень женской фертильности принято оценивать по трем факторам – возможность зачать, выносить и родить ребенка. Считается, что если женщина способна только к 2 факторам из трех, то фертильность низкая, если ко всем 3 – то нормальная. О высокой фертильности говорят в том случае, если женщина способна зачать, выносить и родить нескольких детей подряд.
В случае возникновения трудностей с зачатием естественным путем, проблемы можно решить благодаря экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) в Украине в клинике репродуктивной медицины (ВРТ) имени академика В.И. Грищенко
Фертильные дни
Фертильными считаются те дни менструального цикла, в которые вероятность забеременеть максимальна. Этот период начинается за 5 дней до овуляции и заканчивается через пару суток после нее. Это называют окном фертильности или фертильный период. Для того чтобы определить дни фертильности можно вести подсчет по календарю – предполагается, что овуляция происходит в середине цикла, и от этой даты отсчитывают 5 дней в одну и 2 дня в другую сторону. Но такой метод не является точным, так как каждый организм индивидуален и выход яйцеклетки может происходить в другие дни.
Определить дни фертильности у женщины можно и другими способами:
Помимо перечисленных методов для определения таких дней женщине могут проводить ультразвуковое исследование, но такой способ используется не так часто. Определив фертильные дни, женщина значительно повышает свои шансы на беременность в текущем менструальном цикле.
Факторы, влияющие на фертильность
Стоит понимать, что уровень женской фертильности не является неизменным показателем, данным с рождения. На него влияет сразу множество факторов, среди которых:
При оценке женской фертильности всегда следует учитывать перечисленные факторы. Некоторые из них приводят к невозможности забеременеть, другие же влияют на способность вынашивания.
Нарушения женской фертильности могут иметь постоянный характер – забеременеть естественным путем невозможно, а также временный – при устранении негативных факторов зачатие и рождение ребенка возможно.
Как повысить фертильность женщины?
При обнаружении любых проблем со здоровьем, которые мешают зачать ребенка, в первую очередь необходимо начать адекватное лечение, назначенное врачом. При необходимости может быть назначена как медикаментозная терапия, так и хирургическое вмешательство, не стоит пренебрегать лечением.
Но помимо заболеваний и нарушений, связанных со здоровьем, существует множество факторов, которые могут помочь улучшить фертильность и родить здорового ребенка. Повысить способность к зачатию и рождению малыша могут следующие правила:
Все эти рекомендации могут благоприятно повлиять на фертильность женщины, увеличив вероятность зачатия и рождения здорового малыша. Поэтому придерживаться таких правил следует вне зависимости от уровня фертильности и наличия неудачных попыток забеременеть в прошлом.
Если беременность не наступает на протяжении года после начала активных попыток, следует задуматься о причинах, для чего обязательно нужно обратиться к врачу гинекологу-репродуктологу. С его помощью будет проведено обследование организма и определение уровня женской фертильности, а при необходимости и назначено грамотное лечение.
Что такое фертильность и как определить признаки плохой фертильности?
Говоря о способности пары зачать и родить ребенка, специалисты часто употребляют слово фертильность. У женщин и мужчин она представлена разными факторами, но суть понятия одинакова и не зависит от пола.
Фертильность – это?
Термин происходит от латинского fertilis – “плодородный, плодовитый”. Фертильность – это способность половозрелого человека производить жизнеспособное потомство. Как уже говорилось, понятие применимо как к женщине, так и к мужчине. Именно фертильность определяет шансы пары стать родителями. Поэтому обследование бесплодия основано на поиске факторов, влияющих на этот показатель репродуктивного здоровья.
Когда речь идет о женском организме, под фертильностью подразумевают способность зачать, выносить и родить здорового ребенка. Если возникают сложности с 2 факторами из 3, говорят о низкой фертильности. Нормальная констатируется, если женщина может забеременеть, выносить и родить без медицинской помощи.
Количество яйцеклеток у женщины называется овариальным резервом. Он закладывается на этапе эмбрионального развития девочки: формируется около 7 000 000 яйцеклеток. При рождении их число составляет 2 000 000, а к моменту созревания и началу менструального цикла остается всего 500 000. При этом не каждая яйцеклетка пригодна к зачатию. Такое происходит как по естественным причинам, так и в результате негативного воздействия внешних факторов. В каждом менструальном цикле яйцеклетки, которые не были зачаты, погибают, и так до полного истощения яичников.
По этой причине фертильность неодинаковая в разные периоды жизни. Уже в период после 32 лет показатели значительно снижаются: шансы на естественную беременность в этом возрасте не превышают 25-30%.
Мужская фертильность связана со способностью сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки. Она определяется количеством и качеством половых клеток в семенной жидкости. Согласно существующим стандартам, в 1 мл должно содержаться на менее 15 000 000 здоровых сперматозоидов: морфологически правильных и подвижных.
На фертильность влияет много факторов:
Анализы на фертильность для женщин и мужчин
Чтобы получить четкую картину состояния организма, необходимо обратиться в клинику “Лада”, которая предоставляет полный спектр всевозможных тестов по определению репродуктивных способностей. Стандартное обследование такого плана включает:
При ультразвуковом обследовании врач изучает созревания ооцитов, сравнивает уровни гормональной и соединительной ткани у фолликулов. Специалист оценивает состояние эндометрия, проходимость маточных труб, прочие показатели женской репродуктивной системы. Только профессиональный репродуктолог может провести такое обследование.
Домашние тесты не дают того уровня точности, который необходим для планирования беременности. Тесты на овуляцию, как правило, проводят, чтобы определить так называемое фертильное окно – период, в который зачатие имеет самые высокие шансы. Как правило, это 5 дней до и 1-2 дня после овуляции.
Для оценки мужской фертильности необходима спермограмма. В клинике “Лада” это развернутое обследование экспертного класса с пересмотром через 3 часа. Ее проводит врач-эмбриолог. Специалист анализирует показатели вручную, оценивая соотношение здоровых сперматозоидов к клеткам с дефектами по критериям Крюгера. В норме показатель не ниже 30%.
Как повысить фертильность?
Мужская репродуктивная система поддается коррекциям. При правильном подходе к лечению удается значительно повысить качественные показатели семенной жидкости. У женщин невозможно увеличить овариальный резерв, но можно подготовить организм к максимально эффективному использованию имеющегося запаса.
Из общих рекомендаций для мужчин и женщин: необходимо устранить факторы, негативно влияющие на этот показатель. Нужно отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, соблюдать правильное питание. Важно контролировать уровень стресса и обязательно проходить профилактический осмотр у врача не реже 1 раза в год.
Если на протяжении 1 года активной половой жизни без контрацепции беременность отсутствует, необходимо обратиться к врачу-репродуктологу. Специалист поможет определить причину бесплодия на основе собранного анамнеза и результатов лабораторных исследований. По результатам будет поставлен диагноз и назначено необходимое лечение. При отсутствии тяжелых факторов снижения фертильности, своевременное лечение приводит к наступлению природной беременности в течение 1 года с момента начала терапии.
Часто причиной проблем с зачатием становятся психологические факторы. В такой ситуации поможет репродуктивный психолог.
В ситуациях значительного снижения фертильности есть смысл прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям. К таким относятся медикаментозное лечение, контролируемое зачатие, внутриматочная инсеминация или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Тем, кто хочет сохранить свои шансы на успешную беременность в будущем (отложенная беременность, предстоящие операции или онкотерапия), рекомендуется заморозка яйцеклеток и сперматозоидов. Эта технология позволяет сохранить половые клетки на любой срок без потери их фертильности.
Запишитесь на консультацию к врачу, чтобы узнать, как повысить плодовитость у мужчины и улучшить шансы на здоровую беременность у женщины.
Что влияет на фертильность мужчин и женщин
Основную роль в зачатии ребенка играет состояние здоровья и фертильность обоих супругов. За последние два десятилетия во всем мире наряду с низкой рождаемостью отмечается увеличение числа бесплодных браков, и причиной этому в 50% случаев становится патология репродуктивной системы.
При нарушении фертильности проводится обследование супружеской пары и выбирается оптимальный путь зачатия.
Возраст фертильности или период фертильности – это период в жизни женщины, во время которого она способна к нормальному вынашиванию и рождению ребёнка. С демографической точки зрения возрастом фертильности считается 15—49 лет.
С точки зрения медицинской и социальной период фертильности несколько сужается. Так, девушка в возрасте в 15 лет не в состоянии воспитывать ребёнка по своему социальному статусу, а у женщин после 38-40 лет снижается возможность беременности и возрастает риск рождения ребёнка с аномалиями. Поэтому принято считать 20-35 лет возрастом фертильности.
Возраст фертильности мужчины не играет роли.
Женская фертильность
Женская фертильность заключается в способности забеременеть, выносить и родить ребенка. При рождении девочка имеет приблизительно 400 яйцеклеток, но они являются незрелыми и находятся в фолликулах яичников. При наступлении половой зрелости эти яйцеклетки начинают созревать, но во время каждого цикла созревает только одна яйцеклетка. Этот процесс называется овуляцией. Созревшая яйцеклетка готова к оплодотворению и проходит по фаллопиевым трубам в полость матки. Таким образом, женская фертильность и овуляция связаны.
При нарушении овуляции или ее отсутствии страдает фертильность женщины. Женская фертильность также связана с состоянием маточных труб – они должны быть проходимыми и в них должны быть созданы условия, которые способствуют перемещению сперматозоидов навстречу яйцеклетке. Кроме того, фертильность у женщин зависит от состояния эндометрия, который должен принять яйцеклетку, а матка и шейка матки должны удержать оплодотворенную яйцеклетку и плод. Поэтому женская фертильность зависит от многих факторов, и все они регулируются гормонами.
У женщин шансы забеременеть связаны с их возрастом, поскольку с возрастом происходит снижение фертильности. К 35 годам 3-5 циклов у женщины проходят без овуляции, а к 40 годам уже 7. Разумеется, что в ановуляторные циклы беременность невозможна. Некоторые женщины думают, что фертильность изменяется после длительного приема оральных контрацептивов. На самом деле фертильность у женщин восстанавливается через 3 месяца после отмены контрацептивов.
Тест на фертильность дополняют анализ крови на гормоны, определение которых дает более точный прогноз фертильности. Определяют наличие в крови ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеотропный). Гормональный тест на фертильность определяет соотношение ФСГ и ЛГ. Преобладание ФСГ говорит о том, что яичники истощены. Прогноз остается в силе на три-пять лет. Снижение фертильности не является приговором. Ее можно повысить разными методами – этим занимаются гинекологи – эндокринологи, и в результате длительного лечения у женщины наступает естественная беременность.
Мужская фертильность
Мужская фертильность связана с качеством сперматозоидов, их способностью к оплодотворению, поэтому часто говорят о фертильности спермы. Запас сперматозоидов обновляется каждые 72 дня. На снижение фертильности у мужчин влияет много факторов. Прежде всего, на фертильность мужчин отрицательно влияет прием анаболических стероидов, курение и употребление алкоголя. Мужская фертильность связана с наличием заболеваний мочеполовой системы Мужская фертильность имеет прямую связь с перенесенными детскими инфекциями (свинка, краснуха). Наличие сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте (сахарный диабет, вирусный гепатит) также сказывается на фертильности у мужчин.
Немаловажное влияние на мужскую фертильность оказывает избыточный вес, неправильное питание с недостатком витамина С и цинка, а также злоупотребление сауной. Снижение фертильности наблюдается при чрезмерно частых половых актах. Это приводит к значительному снижению концентрации сперматозоидов, а также к преобладанию в эякуляте незрелых форм сперматозоидов. Практика продленных и прерванных половых актов также приводит к нарушению фертильности.
Если Вы хотите оценить уровень фертильности свой и супруга, то необходимо сдать анализы.
Что такое индекс фертильности?
Для оценки фертильности спермы и прогнозирования возможности оплодотворения, разработан индекс фертильности, который вычисляется по специальным формулам на основании спермограммы. Таким образом, индекс фертильности – это оценка эякулята мужчины. В индексе фертильности по Фаррису проводится подсчет сперматозоидов в 1 мл спермы и во всем эякуляте. Индекс фертильности по Фарису отображает неподвижные, малоподвижные и активные сперматозоиды. Нормальный показатель фертильности спермы более 200.
Даже низкий уровень фертильности не означает, что вы не можете стать родителями. Нужно приложить все усилия, чтобы восстановить фертильность.
Как повысить фертильность
Если фертильность ваша и вашего мужа не связана с тяжелой патологией (эндометрит, частичная непроходимость труб, аномалии развития семенного канатика и прочее), то повышение фертильности возможно при выполнении некоторых рекомендаций:
В повышении фертильности немаловажную роль играет исключение вредного воздействия действия факторов окружающей среды. Имеется в виду работа в условиях радиации, химического производства и горячего цеха (для мужчин). Если вы приняли все меры по восстановлению фертильности, но не смогли справиться с этой проблемой самостоятельно, не бойтесь обратиться за врачебной помощью.
Зачем нужен калькулятор фертильности
Просчитать шансы супружеской пары на беременность при естественном зачатии поможет калькулятор фертильности. Кроме того, калькулятор фертильности может подсчитать шансы на беременность и при использовании методов репродукции. Сравнивая полученные результаты, супружеская пара может принять решение о возможной целесообразности проведения данного вида лечения. Калькулятор фертильности содержит вопросы, касающиеся обоих супругов, и ответить на них можно без затруднений.
Что такое коэффициент фертильности
Каковы перспективы России в отношении рождаемости?
Что такое коэффициент фертильности
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Современный взгляд на естественную фертильность
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2): 4-12
Петров И. А., Дмитриева М. Л., Тихоновская О. А., Петрова М. С., Логвинов С. В. Современный взгляд на естественную фертильность. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2):4-12.
Petrov I A, Dmitrieva M L, Tikhonovskaya O A, Petrova M S, Logvinov S V. The current view of natural fertility. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(2):4-12.
https://doi.org/10.17116/rosakush20171724-12
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Проанализированы данные современной литературы по вопросам естественной фертильности женщин. Фертильность — сложное физиологически и поведенчески детерминированное явление. Естественная способность к зачатию и вынашиванию обусловлена возрастом. Женская репродуктивная система отличается от других систем организма тем, что имеет более высокую скорость старения. Исследования последних нескольких десятилетий значительно расширили знания о репродуктивной системе женщины, что позволило сформировать представления о персональном биологическом возрасте по состоянию яичников — овариальному резерву. Овариальный резерв составляет основу репродуктивного потенциала, определяет функциональный запас яичников, их способность к формированию здорового фолликула с полноценным овоцитом, возможность адекватного ответа на стимуляцию гормонами в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Существует большое количество маркеров оценки овариального резерва и более 20 моделей прогнозирования исходов применения вспомогательных репродуктивных технологий. Для решения вопроса о принятии мер по дальнейшему управлению сниженной функцией яичников необходима комплексная оценка состояния репродуктивной системы. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томск, Россия
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Возраст женщины является важным фактором воспроизводства, а менархе и менопауза — альфой и омегой репродуктивного потенциала [1]. Биологическую основу снижения фертильности с возрастом составляют несколько событий: недостаточное восполнение герминогенных клеток в течение жизни, истощение фолликулярного пула, снижение качества овоцитов от рождения до менопаузы, уменьшение частоты половых актов с возрастом [2]. Снижение качества и количества овоцитов — факторы, которые невозможно контролировать или изменить [3], по крайней мере, в ближайшем будущем.
Эволюционные демографические исследования в области фертильности человека представляют четкую картину двух тенденций XX и XXI веков: женщины желают иметь меньшее число детей и откладывают рождение ребенка на более старший возраст. Анализ данных более чем 100-летней истории Национального института статистики и экономических исследований Франции показал, что возраст женщины на момент первых родов имеет четкую тенденцию к увеличению в XXI веке. В 1900 г. средний возраст деторождения составлял 29,5 года, и по настоящее время растет (в 2000 г. почти преодолел отметку в 30 лет) [2]. Тенденция к увеличению возраста первых родов на протяжении последних четырех десятилетий имеет распространенный характер, и демографами предложен термин «отложенный демографический переход» [3]. Во многих странах рождение детей в позднем репродуктивном возрасте связано с биологическими (увеличение продолжительности жизни), экономическими (рост безработицы, ухудшение/нестабильность положения), медицинскими (достижения в распространении методов контрацепции, развитие методов вспомогательных репродуктивных технологий — ВРТ), социально-культурными (рост занятости и расширение университетского образования, планирование семьи после создания профессиональной карьеры) факторами [4].
В большинстве стран Западной Европы, а также Японии средний возраст первых родов составлял 28—29 лет в 2008 г., что превышало значение такового на 4—5 лет в 70-х годах XX века. Только в Восточной Европе, России и США возраст матери к моменту рождения первого ребенка значительно моложе, в среднем 24—26 лет. В США картина раннего деторождения связана с высоким уровнем подростковой беременности и общей тенденцией в некоторых группах населения (испаноязычные, представители негроидной расы), особенно среди женщин с низким уровнем образования [3].
С биологической точки зрения, демографический переход привел к тому, что желание иметь ребенка появляется в возрасте, когда естественная фертильность снижена, и женщины могут столкнуться с задержкой наступления и/или отсутствием беременности. Поэтому первым негативным эффектом отсроченного деторождения является бесплодие. В популяциях с «натуральной фертильностью», в которых рождаемость не контролируется, способность к деторождению уменьшается с 25 лет, темпы снижения возрастают с 35-летнего возраста [4]. В обзоре H. Leridon [5] представлена частота бесплодия, соответствующая 1% в возрасте 25 лет, 5% — 35 лет, 17% — 40 лет, 55% — 45 лет. Женщины, планирующие беременность в естественных условиях в течение 1 года в возрасте 30 лет, потенциально имеют 75% шанса на успех, в 35 лет — 66%, в 45 лет — до 44%. Истинная частота живорождения значительно ниже. Например, в 35 лет доля спонтанных абортов у женщин с бесплодием составляет около 20% [5].
По оценкам M. Mascarenhas и соавт. [6], в 2010 г. 48,5 млн женщин (12,4% населения) во всем мире были бесплодными. Наиболее высокая частота бесплодия отмечена в странах Центральной и Восточной Европы, Центральной Азии — 20,3% населения в возрасте 20—44 лет. Наименьшая частота нарушений репродуктивной функции отмечена в Латинской Америке и странах Карибского бассейна — 9% женского населения. Единственный в мире регион, где прозошло снижение частоты нарушений репродуктивной функции, — это Африка к югу от Сахары (частота бесплодия снизилась от 16,2 до 13,5% женского населения) [6].
Несмотря на неутешительную статистику частоты нарушений репродуктивной функции, женщины с бесплодием продолжают заблуждаться в том, что успехи современной медицины, особенно экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), могут полностью компенсировать снижение фертильности с возрастом. Успех ВРТ часто переоценивается. Компьютерное моделирование методом Монте-Карло показало, что результативность ЭКО у женщин с длительностью бесплодия от 2 до 4 лет не превышает 50% в возрасте от 30 до 35 лет и составляет менее 30% в возрасте 35—40 лет. ВРТ также малоэффективны в отношении рисков мертворождения и недоношенности. Таким образом, ЭКО не может преодолеть возрастное снижение фертильности [3].
Вторым негативным следствием демографического перехода является резкое снижение рождаемости, обозначаемое в демографической литературе «эффектом темпа» [3, 7]. Согласно данным Организации объединенных наций (ООН), 46% населения мира живет в странах с низким уровнем рождаемости, где женщины имеют менее 2 детей, а мировая фертильность (2015) составляет 2,5 ребенка на женщину. Наиболее низкий коэффициент рождаемости установлен в Европе (1,6) и Северной Америке (1,9) [8]. Африка по-прежнему остается регионом с самой высокой рождаемостью — 4,7 ребенка на женщину. Несмотря на увеличивающуюся численность населения по прогнозам ООН с 7,3 млрд в 2015 г. до 9,7 млрд к 2050 г. (11,2 млрд к 2100 г.) [9], среднее число детей на одну женщину к 2030 г. составит 2,4, к 2050 г. — 2,2 [8].
В настоящее время предложено три основных подхода к эволюционным гипотезам снижения рождаемости [10]. Во-первых, снижение рождаемости может быть случайным адаптивным событием [11]. Осмысленное понимание проблемы низкой рождаемости включает период не более двух веков, с эволюционной точки зрения время недостаточное для адаптации к возрастающим ресурсам современных рыночных экономик. Во-вторых, причиной может быть смещение баланса затрат и выгод воспроизводства в любых условиях [12]. Современные условия жизни отличаются от таковых у наших предков, могут стимулировать низкий уровень рождаемости. В-третьих, воспроизводство, как и все поведение человека, происходит в культурной среде, которая сама определяет возможности репродукции через общие нормы и ценности [10].
Дефиниции. Женская репродуктивная система демонстрирует более высокую скорость старения, чем другие системы организма [13]. Яичники являются мишенью, на которую возраст оказывает бóльшее влияние [14]. Физиологическое старение гонад происходит в результате сокращения количества и качества овоцитов [15, 16]. Особое значение придается эндокринным, паракринным, генетическим факторам и обменным процессам в яичниках, однако причины снижения пула фолликулов и качества овоцитов до конца не изучены [16].
Исследования последних десятилетий значительно расширили знания о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления о персональном биологическом возрасте яичников — овариальном резерве (ОР) [17—20]. До сих пор не установлена значимость тех или иных параметров в определении функционального состояния яичников [21]. В клинической практике то, что обычно называют потенциалом яичников, отражает небольшую часть от общего ОР, а именно пул растущих («активированных») фолликулов, находящихся на разных стадиях развития (функциональный ОР). Для обозначения пула растущих фолликулов были предложены и другие термины: «овуляторный потенциал» [22] и «динамический резерв» [22].
В процессе фолликулогенеза большинство фолликулов находится на пути к дегенерации и апоптозу, и только нерастущие примордиальные фолликулы составляют истинный тотальный ОР [17]. Именно он снижается с возрастом [23]. D. Monniaux и соавт. [24] показали, что в процессе овариального старения снижение количества примордиальных фолликулов приводит к параллельному уменьшению числа «активированных» фолликулов. По мнению большинства исследователей [17], действительным показателем продолжительности репродуктивного периода жизни является тотальный ОР, определяющий также кумулятивный гипотетический шанс беременности у женщины.
Однако такое определение репродуктивного потенциала, по мнению ряда авторов [19—21], вряд ли можно считать полноценным, так как неинвазивными методами исследования невозможно оценить число примордиальных фолликулов и функциональную полноценность растущих фолликулов [21, 25]. Исследование биоптатов яичников показало, что плотность фолликулов уменьшается с возрастом и коррелирует с объемом яичников у женщин в возрасте старше 35 лет [26]. Однако прямой морфологический метод оценки тотального ОР не представляет фактического числа овоцитов в гонадах по причине индивидуального диапазона колебаний количества, а также неравномерного и беспорядочного их расположения [27]. Учитывая также риски, присущие операции, инвазивный метод диагностики в рутинной клинической практике недопустим [28]. Ограничение применения инвазивных методов диагностики и лечения демонстрирует концепцию невосполнимости ОР.
Следует также указать, что для обеспечения здоровой фертильности состоятельного ОР недостаточно. В отсутствие оптимальных условий для имплантации эмбриона весь величайший проект оплодотворения обречен на провал [29]. Максимальная рецептивность эндометрия достигается на 6—8-й день после овуляции. Однако даже в физиологических условиях почти половина бластоцист, попавших в полость матки, погибает, не находя в ней условий для имплантации [30]. Гарантом реализации репродуктивной функции является состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Физиологическая цикличность ее работы критически важна не только для сохранения фертильности, но и для способности к вынашиванию и рождению здорового ребенка.
Таким образом, репродуктивный потенциал является комплексным понятием, основу которого составляет ОР — функциональный запас яичников, определяющий их способность к формированию здорового фолликула с полноценным овоцитом, равно как и возможность адекватного ответа на стимуляцию гормонами в программах ВРТ [29]. Он определяется совокупным количеством фолликулов, находящихся в яичниках, и напрямую зависит от разнообразных физиологических факторов [20]. Ведущим, но не единственным фактором следует признать пул примордиальных фолликулов в яичниках к моменту окончательного становления менструальной функции. Вторым фактором может быть названа скорость сокращения количества примордиальных фолликулов в яичнике. Третьим фактором следует признать качество овоцитов. Четвертым фактором — скорость атрезии растущих фолликулов.
Диагностика репродуктивного потенциала. Общей целью тестирования ОР является оценка качества и количества оставшихся яйцеклеток для прогнозирования репродуктивного потенциала [31]. За последние три десятилетия было предложено большое количество маркеров оценки ОР и определена их прогностическая значимость в исходе ЭКО с точки зрения количества полученных овоцитов и наступления беременности. В настоящее время существующие оценочные тесты можно условно разделить на 5 групп: биологические (возраст), биохимические статические (базальные концентрации ФСГ, ингибина В и эстрадиола, антимюллеров гормон — АМГ, соотношение ФСГ/ЛГ) и динамические (СССT — тест с кломифен цитратом, GAST — с агонистом ГнРГ, EFORT — с экзогенным ФСГ), биофизические (ультразвуковые: число антральных фолликулов — AFC, объем яичников, допплерометрия яичникового кровотока), гистологические (биопсия яичников), генетические (длина CGG-повторов в гене фрагильной Х-хромосомы FMR1). Некоторые методы стали частью рутинной диагностической процедуры у больных с бесплодием при подготовке к ВРТ. Однако истинное значение тестов для лечения пациенток с точки зрения доказательной медицины подлежит дискуссии [32].
Необходимость оценки ОР в плановом порядке определяется рядом факторов. Во-первых, тестирование позволяет персонализировать подход к методам ВРТ и распределить пациенток на подгруппы. Индивидуальный подбор дозы гонадотропинов может обеспечить более высокую частоту наступления беременности [33]. Во-вторых, оценка ОР является основным методом консультирования и управления ожиданиями, особенно у женщин старше 40 лет или при неожиданных ответах в предшествующих циклах стимуляции [34]. Тестирование позволяет выявить популяцию женщин с ранним старением яичников и своевременно назначить необходимую терапию. Тем не менее рутинное применение тестов для всех пациенток может быть нецелесообразным, так как прогнозирование «бедного» ответа яичников не влияет однозначно на проводимое лечение [35], а точность прогноза ненаступления беременности на практике вряд ли повлечет за собой отказ от ЭКО. Кроме того, понятие «качество овоцитов» и «количество овоцитов» не идентичны, а большинство тестов демонстрируют только число определенных популяций растущих фолликулов. По мнению A. Maheshwari и соавт. [36], в клинике результаты исследования ОР менее информативны, чем первый цикл ЭКО.
По выводу большинства экспертов [37—40], лучшими скрининговыми маркерами ОР следует считать повозрастные значения АМГ и AFC.
Комплексная оценка функции яичников. Использование маркеров ОР для индивидуального прогноза должно основываться на нескольких критериях [41]. В нескольких систематических обзорах литературы были проанализированы базовые тесты ОР изолировано либо в комбинации [32, 37—40, 42]. Показано, что большинство методов имеют вполне достаточный потенциал (около 70%) для прогноза «бедного» ответа в протоколах ВРТ. AFC и АМГ демонстрируют максимальную эффективность. Определение AUC (площадь под ROC-кривой, наиболее простой параметр информативности диагностического метода) для объема яичников и ингибина В считаются недостаточными для использования в клинической практике. Возможность прогнозирования исхода одного цикла ЭКО любым тестом исключается по причине низких чувствительности и специфичности. T. Verhagen и соавт. [37] проведен метаанализ многомерных моделей с включением различных комбинаций предикторов О.Р. Показано, что наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности диагностического метода обладают комбинационные модели: AFC + ингибин В + ФСГ (75 и 95%), AFC + ФСГ (72 и 93%). Общая точность прогнозов «бедного» ответа на стимуляцию и беременности практически не отличается от таковой при использовании изолированного теста (AFC). Представленный обзор подчеркивает, что практически все тесты определяют количественные характеристики ОР (за исключением возраста). Более того, методы являются эффективными только в прогнозе ответа яичников на стимуляцию и не могут в полной мере гарантировать наступление беременности или ее исход. В связи с этим комбинированный протокол оценки ОР не рекомендуется [32, 37, 41]. Учитывая гетерогенность представленных в обзоре тестов, заключающуюся в отсутствии должного определения «бедного» ответа, к заключению T. Verhagen и соавт. [37] нужно относиться с осторожностью.
Несмотря на отсутствие единого точного теста прогноза живорождения после спонтанного полового акта или ЭКО, мы предполагаем, что общая точность прогнозирования ответа на стимуляцию как минимум и беременности и живорождения, так и максимум может быть значительно улучшена именно в комбинационных моделях (после четкого определения критериев понятийного аппарата; в литературе наиболее часто используются термины «бедный», «низкий», «плохой», «медленный», «неадекватный» ответ на стимуляцию) и с включением дополнительных данных о состоянии репродуктивной функции. По мнению Американского общества репродуктивной медицины (ASRM, 2015), использование нескольких тестов ОР сопряжено с проблемой автокорреляции в многомерных моделях и, как следствие, их высокой ненадежностью; кроме того, увеличением стоимости скрининга. Однако эксперты ASRM подчеркивают, что необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной комбинации тестов. Перспективной является разработка генетических маркеров рутинного скрининга. Основной задачей тестирования является выявление категории пациенток, имеющих сниженную репродуктивную функцию и/или факторы риска ее снижения на раннем этапе своей жизни, чтобы могли быть приняты своевременные и адекватные лечебные мероприятия [41]. Идеальным скрининговым тестом должен быть легко воспроизводимый и высокоспецифичный метод (ASRM, 2015).
В настоящее время не существует рандомизированных контролируемых клинических исследований, сравнивающих ЭКО с естественным зачатием. Шансы на успех в каждом протоколе зависят от множества факторов, основу которых составляют объективные показатели функции яичников (тесты ОР). Предикторами также являются демографические характеристики, история заболевания и его проявления, результаты предыдущих методов лечения [43]. Прогностические факторы должны быть разработаны на основе предметных знаний, патофизиологических механизмов действия на репродуктивную систему, четко определены и стандартизированы. L. van Loendersloot и соавт. [44] проведен систематический обзор и метаанализ прогностических факторов эффективности ЭКО на основе 14 исследований (базы Medline и Embase). Авторами показаны отрицательная взаимосвязь не только между эффективностью ВРТ и возрастом (отношение шансов — ОШ 0,95; 95% доверительный интервал — ДИ 0,94—0,96), но и длительностью бесплодия (ОШ 0,99; 95% ДИ 0,98—1,0), базальными концентрациями ФСГ (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,88—1,0), положительная корреляция между количеством получаемых овоцитов (ОШ 1,04; 95% ДИ 1,02—1,07) и качеством эмбрионов. В последнее время в моделях все чаще предикторами качественной оценки репродуктивного потенциала выступают молекулярно-биологические характеристики овоцитов и морфокинетические — эмбрионов [45, 46]. Однако подобный подход исключается в естественных условиях. Прогноз эффективности ВРТ на основе только клинического опыта является не точным, поэтому единственный способ должного консультирования супружеских пар с бесплодием — прогностические модели [43].
В настоящее время разработано более 20 моделей прогнозирования исходов ВРТ, однако не все они имеют желаемую дискриминационную мощность (AUC) или прошли внешнюю проверку. C клинической точки зрения, наиболее удобными могут быть возраст-специфические модели логистической регрессии прогноза клинической беременности и живорождения на основе трех параметров функционального ОР (количество эмбрионов хорошего качества, ФСГ и АМГ), предложенные N. Gleicher и соавт. [47]. Ретроспективный анализ более 3000 программ ВРТ позволил авторам выделить три варианта прогноза (рис. 1).
Рис. 1. Возраст-специфическая модель прогноза беременности на основе количества эмбрионов хорошего качества, полученных в одном цикле ЭКО. Темно-серый фон — хороший прогноз, белый — средний, светло-серый — плохой по N. Gleicher и соавт. (2016)[47].
Весьма перспективным является также мультимодальная модель, разработанная R. Venturella и соавт. [48], которая позволяет определить возраст по состоянию (OvAge) яичников с помощью различных предикторов О.Р. Уравнение выглядит следующим образом: OvAge = 48.05 – 3,14 · AMH + 0,07 · FSH – 0,77 · AFC – 0,11 · FI + 0,25 · VI + 0,1 · AMH · AFC + 0,02 · FSH · AFC, где FSH — фолликулостимулирующий гормон; AMH — антимюллеров гормон; AFC — количество антральных фолликулов; FI — индекс кровотока; VI — индекс васкуляризации. Модель отработана при участии женщин с преждевременным истощением яичников и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Возраст женщин по состоянию яичников с преждевременным их истощением оказался старше хронологического, тогда как у женщин с СПКЯ, наоборот, был определен как возраст моложе хронологического. В практическом смысле модели удобны, однако в первой комплексный подход ограничивается включением только двух предикторов в каждой схеме, а вторая слишком «громоздка». Кроме того, оба прогноза не дают дихотомического ответа (да или нет) на интересующий супружескую пару вопрос: «будет ли беременность?».
В 2011 г. Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) представлена первая реалистичная попытка стандартизации определения «бедного» ответа яичников простым и воспроизводимым способом (впервые описана J. Garcia и соавт. в 1983 г. — треть века назад). Показано уменьшение фолликулярного ответа в виде низких концентраций эстрадиола и получения небольшого количества овоцитов после стимуляции менотропинами [49]. В настоящее время существует более сотни публикаций о «бедном» ответе яичников, его патогенезе, клинической характеристике и возможных вариантах лечения. Выводы авторов свидетельствуют об отсутствии достаточных доказательств улучшения результатов лечения этой категории пациенток в связи с выраженной разнородностью участников исследования по определению «бедного» ответа [49]. Рабочей группой ESHRE была достигнута договоренность о минимальных параметрах, необходимых для определения «бедного» ответа. Болонские критерии включают возраст ≥40 лет (или любой другой фактор риска), «бедный» ответ в предыдущем протоколе стандартной стимуляции (≤3 овоцитов) и сниженный ОР (АМГ 
Рис. 2. STRAW +10 (2011): этапы старения женской репродуктивной системы [56].
Обзор литературы в области изучения фертильности женщин различных возрастных групп позволяет сделать вывод о большой заинтересованности мировых ученых, а также о практической значимости затронутой темы. Проведенные исследования внесли большой вклад в изучение репродуктивного потенциала, многие из них используются в современной клинической практике и включены в критерии диагностики. В настоящее время не установлена значимость параметров функционального состояния яичников. Существующие модели комплексной оценки функции яичников имеют недостатки, не дают однозначного конкретного ответа на вопрос «будет ли беременность?», что важно при проведении ВРТ. С учетом появляющихся новых данных о роли различных факторов внешней и внутренней среды организма, влияющих на фертильность, современные критерии диагностики нуждаются в разработке более совершенных методов.