Что такое компрессия спинного мозга
Что такое компрессия спинного мозга
Существует две общие клинические ситуации, которые требуют срочного рассмотрения радиотерапевтом или клиническим онкологом. К ним относятся острая компрессия спинного мозга и обструкция верхней полой вены (SVCO).
Острая компрессия спинного мозга или конского хвоста (cauda equina) происходит из-за давления на спинной мозг, обычно в результате разрастания опухоли из позвоночного тела до того, что она начинает сжимать спинной мозг из эпидурального пространства. Иногда компрессия возникает в результате прямого расширения из медиастинальной опухоли или конского хвоста (cauda equina) из ретроперитонеальной опухоли. Если позвоночник ослаблен, компрессионный перелом может ускорить сжатие спинного мозга.
Очень редко острую компрессию спинного мозга изнутри вызывают внутримедуллярные метастазы. Компрессия спинного мозга наиболее часто случается при болезнях с часто возникающими костными метастазами (особенно позвоночными метастазами). Наиболее распрстранены из них миелома и карцинома простаты, легких и молочной железы (особенно мелкоклеточная карцинома).
К ним же относится грудной отдел позвоночника (концы спинного мозга от L1). Компрессия спи-нального венозного дренажа быстро приводит к отеку и ишемии спинного мозга.
Атака может быть острой или постепенной. Чаще всего пациент жалуется на боль в спине обычно с корешковыми болями, слабостью в ногах, слюнявостью, нерешительностью, недержанием мочи и вялой работой кишечника. В большинстве случаев будут присутствовать только один или два из этих симптомов. Слабость конечностей и дисфункция мочевого пузыря — более поздние симптомы, но у многих пациентов они появятся только за 48 ч до того, как произойдет параплегия.
Повреждения верхних частей на хорде также будут сопровождаться симптомами и проявлениями в верхних конечностях.
Синдром конского хвоста, где компрессия случается ниже нижнего уровня спинного мозга L1 или L2, часто сложно диагностировать. Симптомы включают слабость ног, крестцовую анестезию, задержку мочи и неспособность выпрямляться. Клинический диагноз особенно важен, так как при этом синдроме радиологические тесты, включая миелографию, часто не способны продемонстрировать какое-либо определенное отклонение.
Внимательное неврологическое исследование может показать потерю крестцовой чувствительности (седловая анестезия), которую можно обнаружить только при проверке перианальной чувствительности булавкой, а тонус анального сфинктера можно оценить при ректальном тестировании.
Компрессия спинного мозга изредка случается в более чем одном месте, вызывая рост неврологических симптомов (например, сочетание слабости верхних и нижних моторных нейронов), которую иначе будет сложно объяснить на основании единичного повреждения.
Исследование должно включить обзорную рентгенограмму позвоночника, которая может показать наличие множественных костных метастазов, параспинальную массу, раздавленный перелом в области боли, или менее очевидные изменения, такие как эрозия ножки. Обычный рентген делают не часто. Наиболее полезна в исследовании МРТ, она показывает пораженные места с высокой точностью и обычно дает ясный вид степени разрушения (объема опухоли внутри и снаружи от спинного мозга) и присутствия множественных повреждений. При недоступности МРТ надежной альтернативой служит КТ в комбинации с миелографией.
Компрессия хорды относится к неотложным медицинским состояниям, при которых лечение должно начаться в течение часов, а не дней. Любой пациент с раком, у которого развивается серьезная боль в спине с корешковыми болями, подвержен высокому риску и должен быть исследован немедленно.
Эпидуральная компрессия спинного мозга может быть вызвана метастазами из тела позвоночника (А и Б) или из-за проникновения околопозвоночных метастазов через межпозвоночное отверстие (В).
Тело позвоночника — наиболее частое место.
Лечение компрессии спинного мозга проходит с помощью радиационной терапии, операции или комбинации и того, и другого. Для чувствительных к облучению опухолей (миелома, лимфома, SCLC, рак молочной железы) обычно назначается радиотерапия. Дексаметазон дают перед облучением и в течение облучения, и он настоятельно рекомендуется в качестве начального лечения перед радиотерапией, организация и выполнение которой могут занять много часов. Если существуют свидетельства неврологического ухудшения на любой стадии, необходимость операции должна быть переоценена еще раз.
Для опухолей, нечувствительных к облучению, операция может быть предпочтительным начальным лечением, особенно для единичных повреждений. Если опухоль спереди, то способы декомпрессии технически сложнее, но они сейчас более широко используются. Задние повреждения лечатся при декомпресивной ламинэктомии. Послеоперационные осложнения нередки, и нестабильность позвоночника встречается в 10%.
Прогноз для пациентов с компрессией спинного мозга зависит от степени неврологического повреждения до лечения и от вида вызвавшего его рака. Запоздалый диагноз приведет к плохому результату. В данном случае необходимо быстрое и эффективное лечение. Если состояние пациента прогрессирует до параплегии еще до лечения, шанс, что он или она будет ходить после лечения, ниже 5%. Раннее диагностирование необходимо, так как с менее серьезными повреждениями в 50% случаев пациент будет способен ходить.
Если опухоль повсеместна и устойчива к облучению (например, меланома), то прогноз плохой. Химиотерапия не играет роли в начальном лечении компрессии спинного мозга.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Публикации в СМИ
Сдавление спинного мозга
Сдавление спинного мозга — сочетание неврологических симптомов, обусловленных смещением и деформацией вещества спинного мозга каким-либо объёмным образованием или смещённым позвонком при позвоночно-спинномозговой травме.
Этиология • Переднее сдавление: тело сломанного или вывихнутого позвонка, костные отломки, выпавшие фрагменты межпозвонкового диска • Заднее сдавление обусловлено сломанной дужкой позвонка или разорванной жёлтой связкой, инородным телом • Внутреннее сдавление: гематомиелия (см. Гематомиелия), детрит в очаге размягчения с отёком-набуханием спинного мозга • В позднем периоде: рубцово-спаечные процессы, арахноидальные кисты или спайки, эпидурит, абсцесс.
Клиническая картина (близка к таковой при ушибе спинного мозга) • Отсутствует период светлого промежутка, грубый неврологический дефицит развивается в момент травмы • Отсутствует первичное разрушение вещества спинного мозга. Нарушение функций возникает в значительной степени вследствие расстройства кровообращения спинного мозга • Синдром нарушения проводимости спинного мозга •• Вялый парез или паралич мышц с арефлексией •• Отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения •• Расстройство функций тазовых органов • Сегментарные расстройства (в зависимости от уровня поражения).
Диагностика • Поясничная пункция с исследованием проходимости субарахноидального пространства и регистрацией частичной или полной блокады ликворных путей • Спондилография (рентгенография позвоночника в двух проекциях) — смещение позвонков или их отломков и деформация позвоночного канала • КТ, МРТ, миелография.
Лечение оперативное. Объём вмешательства зависит от уровня и характера сдавления.
Прогноз • При своевременном и адекватном лечении возможно восстановление утраченных функций, способности к самообслуживанию • В большинстве случаев сдавление спинного мозга вызывает инвалидизацию пациентов, стойкую утрату трудоспособности.
Осложнения • Нейротрофические (пролежни, расстройства ЖКТ, терморегуляции) • Гнойно-воспалительные (менингит, эпидурит, паравертебральный абсцесс).
Синоним. Компрессия спинного мозга
МКБ-10. G95.2 Сдавление спинного мозга неуточнённое
Код вставки на сайт
Сдавление спинного мозга
Сдавление спинного мозга — сочетание неврологических симптомов, обусловленных смещением и деформацией вещества спинного мозга каким-либо объёмным образованием или смещённым позвонком при позвоночно-спинномозговой травме.
Этиология • Переднее сдавление: тело сломанного или вывихнутого позвонка, костные отломки, выпавшие фрагменты межпозвонкового диска • Заднее сдавление обусловлено сломанной дужкой позвонка или разорванной жёлтой связкой, инородным телом • Внутреннее сдавление: гематомиелия (см. Гематомиелия), детрит в очаге размягчения с отёком-набуханием спинного мозга • В позднем периоде: рубцово-спаечные процессы, арахноидальные кисты или спайки, эпидурит, абсцесс.
Клиническая картина (близка к таковой при ушибе спинного мозга) • Отсутствует период светлого промежутка, грубый неврологический дефицит развивается в момент травмы • Отсутствует первичное разрушение вещества спинного мозга. Нарушение функций возникает в значительной степени вследствие расстройства кровообращения спинного мозга • Синдром нарушения проводимости спинного мозга •• Вялый парез или паралич мышц с арефлексией •• Отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения •• Расстройство функций тазовых органов • Сегментарные расстройства (в зависимости от уровня поражения).
Диагностика • Поясничная пункция с исследованием проходимости субарахноидального пространства и регистрацией частичной или полной блокады ликворных путей • Спондилография (рентгенография позвоночника в двух проекциях) — смещение позвонков или их отломков и деформация позвоночного канала • КТ, МРТ, миелография.
Лечение оперативное. Объём вмешательства зависит от уровня и характера сдавления.
Прогноз • При своевременном и адекватном лечении возможно восстановление утраченных функций, способности к самообслуживанию • В большинстве случаев сдавление спинного мозга вызывает инвалидизацию пациентов, стойкую утрату трудоспособности.
Осложнения • Нейротрофические (пролежни, расстройства ЖКТ, терморегуляции) • Гнойно-воспалительные (менингит, эпидурит, паравертебральный абсцесс).
Синоним. Компрессия спинного мозга
МКБ-10. G95.2 Сдавление спинного мозга неуточнённое
Заболевания спинного мозга
Признаки и симптомы
Основными клиническими признаками заболеваний спинного мозга являются: потеря чувствительности ниже определенного уровня («уровень расстройств чувствительности»), сопровождающаяся мышечной слабостью и спастичностью конечностей.
Нарушения чувствительности. Часты парестезии; они могут развиться в одной или обеих стопах и распространяться вверх. Уровень расстройств болевой или вибрационной чувствительности часто совпадает с локализацией уровня поперечного поражения спинного мозга.
Двигательные нарушения. Разрыв кортикоспинальных путей вызывает квадриплегию или параплегию с повышенным мышечным тонусом, повышенными глубокими сухожильными рефлексами и положительным симптомом Бабинского.
Сегментарные признаки. Существуют ориентировочные показатели уровня поражения, например, полоса гипералгезии или гиперпатии, снижение тонуса и атрофия отдельных мышц с утратой сухожильных рефлексов.
Вегетативные дисфункции. Сперва задержка мочи, что должно вызвать подозрение на заболевание спинного мозга при сочетании со спастичностью и (или) расстройствами чувствительности на определенном уровне.
Боль. Боль в спине по средней линии имеет диагностическую ценность для локализации уровня поражения; боль между лопатками может стать первым признаком сдавления спинного мозга на уровне средней части грудного отдела позвоночника; корешковые боли могут свидетельствовать о более латерально расположенном поражении; боль, возникающая при поражении нижнего отдела спинного мозга (медуллярного конуса), может иррадиировать в нижнюю часть спины.
Поражения на уровне или ниже уровня L4 позвонка. Поражение конского хвоста (cauda equina) вызывает развитие вялого асимметричного парапареза с отсутствием рефлексов, дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки, потерей чувствительности с уровня L4 обычно возникают боли, иррадиирующие в промежность или бедра. Поражение медуллярного конуса не вызывает боли, но влечет за собой более раннее проявление симптомов нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки. Компрессионные повреждения конуса и конского хвоста одновременно (cauda equina) могут вызвать сочетанное развитие признаков поражения периферических мотонейронов и гиперрефлексию или положительный рефлекс Бабинского.
Поражения на уровне foramen magnum. В типичных случаях мышечная слабость плеча и руки сопровождается ипсилатеральным, а затем контралатеральным поражением ноги и, наконец, контралатеральной руки; наличие синдрома Горнера предполагает поражение шейного отдела.
Экстрамедуллярные поражения. Сопровождаются корешковыми болями, синдромом БроунаСекара, признаками асимметричного сегментарного поражения нижних мотонейронов, ранними кортикоспинальными признаками, крестцовой потерей чувствительности, ранними проявлениями патологии СМЖ.
Интрамедуллярные поражения. Сопровождаются жгучими болями, локализацию которых трудно определить, потерей болевой чувствительности с сохраненным чувством положения сустава, с сохранением перинеальных и сакральных ощущений, менее выраженными кортикоспинальными признаками; СМЖ в норме или с небольшими отклонениями.
Этиология
Компрессия спинного мозга
1. Опухоли спинного мозга: первичные или метастатические, экстра — или интрадуральные; большинство из них — эпидуральные метастазы из прилежащих позвонков; наиболее частые малигнизированные опухоли поражают предстательную железу, грудную клетку, легкие, лимфомы, плазмоцитарные дискразии; первым симптомом обычно является боль в спине, которая усиливается в положении лежа, с болевыми точками, этот симптом предшествует другим симптомам за многие недели.
2. Эпидуралъный абсцесс: первоначально, лихорадка неизвестной этиологии с ноющей спинальной болью и болевыми точками, затем развиваются корешковые боли; вскоре после развития неврологической симптоматики быстро нарастает компрессия спинного мозга.
3. Спиналъное эпидуралъное кровоизлияние и гематомиелия: проявляется как острая поперечная миелопатия, развивающаяся в течение минут или часов на фоне сильной боли. Причины: незначительная травма, люмбальная пункция, антикоагулянтная терапия, гематологические расстройства, артериовенозные аномалии, кровоизлияние в опухоль. Этиология большинства этих нарушений не ясна.
4. Острая протрузия межпозвоночного диска: образование грыжи межпозвоночного диска в шейном и грудном отделах встречается реже, чем в поясничном
5. Острая травма со спинальным переломом или смешением: может не проявляться миелопатией до тех пор, пока механическое давление не вызовет дальнейшего смещения дестабилизированного позвоночника.
6. Хронические компрессионные миелопатии: а) шейный спондилез; б) сужение позвоночного канала на поясничном уровне: интермиттирующая и хроничеекая компрессия конского хвоста (cauda equina), связанная с врожденным сужением поясничного канала и спровоцированная протрузией диска или спондилитом.
7. Некомпрессионные неопластические миелопатии. Интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозная миелопатия, осложнения после лучевой терапии.
Воспалительные миелопатии
1. Острый миелит, поперечный миелит, некротическая миелопатия: заболевание развивается в течение нескольких дней с проявлением чувствительных и двигательных симптомов, часто с вовлечением мочевого пузыря. Может быть первым признаком рассеянного склероза.
2. Инфекционная миелопатия: опоясывающий герпес с предшествующими корешковыми симптомами и сыпью, чаще всего вирусной природы; также встречается при инфицировании лимфотропным ретровирусом, ВИЧ, при полиомиелите.
Сосудистые миелопатии
Инфаркт спинного мозга, аномалии развития сосудов.
Хронические миелопатии
Спондилез, дегенеративные и наследственные миелопатии, подострая комбинированная дегенерация (дефицит витамина В12), сирингомиелия, спинная сухотка.
Инструментальные исследования
Обычная рентгенография, КТ-сканирование позвоночника для выявления переломов и искривлений позвоночного столба, а также определения возможных метастазов в позвоночник. МРТ служит методом ускоренной оценки с высокой разрешающей способностью, особенно для диагностики интрамедуллярных поражений, и предпочтительнее, чем традиционная миелография. Анализ СМЖ на наличие инфекционного процесса, рассеянного склероза, карциномы. Соматосенсорные вызванные реакции могут быть патологическими.
Лечение
Компрессия, вызванная опухолью. При эпидуральных метастазах — большие дозы глкжокортикоидов (для уменьшения отека) и местное облучение метастазов, с химиотерапией или без нее; хирургическое вмешательство применяется, если опухоль нечувствительна к лучевой терапии или не поддается максимальным дозам облучения. Хирургическое удаление опухоли показано при нейрофибромах, менингиомах или других экстрамедуллярных опухолях.
Эпидуральный абсцесс. Обычно требует неотложного хирургического вмешательства для дренирования абсцесса и бактериологического исследования с последующим назначением курса антибиотиков внутривенно.
Эпидуральное кровоизлияние, или гематомиелия. При наличии доступа срочно удаляют сгусток. Причины дискразии, приведшей к кровоизлиянию, должны быть установлены и, по возможности, устранены или скорректированы. Диагностику артериовенозных аномалий развития можно провести с помощью МРТ, миелографии или артериографии сегментарных спинальных артерий.
Острая протрузия диска. Наилучший клинический эффект достигается применением сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии
Спинальный перелом или смещение. Требует хирургического вмешательства.
Осложнения
Повреждение мочевых путей, связанное с задержкой мочи изза растяжения мочевого пузыря, и повреждение мышцыдетрузора мочевого пузыря; пароксизмальная гипертензия или гипотензия с нарушениями объема; илеус и гастрит; при высоких цервикальных повреждениях спинного мозга — механическая дыхательная недостаточность; тяжелая гипертензия и брадикардия в ответ на раздражение или растяжение мочевого пузыря и кишечника; инфекции мочевыводящих путей; пролежни; ТЭЛА.
Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням
Kravchik, M. The Treatment of intervertebral disk herniation and persistent symptoms. Tel Aviv, 2001
Компрессия спинного мозга
, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center
Гораздо чаще компрессия вызывается патологическим процессом, локализующимся вне спинного мозга (экстрамедуллярно), чем внутри него (интрамедуллярно).
Компрессия может быть
Острая компрессия развивается в течение нескольких минут или часов. Это часто связано с
Иногда причиной компрессии служат абсцессы, очень редко – спонтанная эпидуральная гематома. Острая компрессия может развиваться на фоне подострой или хронической, в особенности если ее причиной является абсцесс или опухоль.
Подострая компрессия развивается в течение нескольких дней или недель. Обычно она вызвана
Метастатической экстрамедуллярной опухолью
Субдуральным или эпидуральным абсцессом или гематомой
Шейной или (редко) грудной грыжей межпозвоночных дисков
Хроническая компрессия развивается в течение нескольких месяцев или лет. Причиной ее чаще всего являются
Костные разрастания, выдающиеся в просвет позвоночного канала на шейном, грудном или поясничном уровнях (например, остеофиты или спондилез, в особенности при стенозе позвоночного канала Стеноз поясничного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника – это сужение спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника, при котором сдавливаются нервные корешки и отдельные нервные волокна седалищного. Прочитайте дополнительные сведения 
).
Подвывих атланто-аксиального сочленения Атлантоаксиальный подвывих Атлантоаксиальный подвывих – это нарушение нормального взаимоотношения 1-го и 2-го шейных позвонков, которое может возникнуть только при сгибании шеи. (См. также Оценка боли в шее и спине и. Прочитайте дополнительные сведения 
и другие аномалии краниовертебрального перехода Аномалии краниоцервикального перехода Аномалии краниовертебрального перехода – врожденные или приобретенные дефекты затылочной кости, большого затылочного отверстия или первых двух шейных позвонков, приводящие к уменьшению пространства. Прочитайте дополнительные сведения 
могут вызывать острую, подострую или хроническую компрессию спинного мозга.
Симптомы и признаки компрессии спинного мозга
Острая компрессия спинного мозга вызывает сегментарный дефицит, парапарез или тетрапарез, снижение рефлексов (в остром периоде) с последующей гиперрефлексией, разгибательные подошвенные рефлексы, потерю тонуса сфинктеров (нарушение функций тазовых органов) и выпадение чувствительности. Подострая или хроническая компрессия могут дебютировать локальной болью в спине, часто иррадиирующей по ходу иннервации корешка спинномозгового нерва (радикулярная боль), иногда сопровождаться гиперрефлексией и утратой чувствительности. Нарушение чувствительности может начинаться с крестцовых сегментов спинного мозга. Впоследствии внезапно может наступить полная утрата неврологических функций, возможно в связи с развитием вторичного инфаркта спинного мозга.
Болезненность при перкуссии позвоночника может свидетельствовать о наличии метастатической карциномы, абсцесса или гематомы.
При интрамедуллярных патологических процессах возникают жгучие болезненные ощущения, которые трудно поддаются локализации (в отличие от корешкового болевого синдрома), при этом чувствительность в области иннервации крестцовых дерматомов чаще всего остается сохранной. Такого рода поражение обычно приводит к спастическому парезу.
Диагностика компрессии спинного мозга
МРТ или КТ-миелография
Компрессию спинного мозга можно заподозрить при возникновении болей в спине или радикулярной боли с изменением рефлексов, двигательной или чувствительной сферы, особенно на сегментарном уровне.
Здравый смысл и предостережения
Немедленно сделайте изображение спинной мозга, если у пациентов диагностируется внезапное возникновение болей в спине или радикулярной боли в сочетании с неврологическим дефицитом в двигательной или чувствительной сфере, изменением рефлексов, в особенности, если это поражение локализуется на каком-либо сегментарном уровне.
Если есть возможность, то необходимо сразу сделать МРТ. При возможности немедленно проводится МРТ, а при ее отсутствии – КТ-миелография; при люмбальной пункции вводится небольшое количество йогексола (неионогенное низкоосмолярное рентгеноконтрастное вещество), который, направляясь в ростральном направлении, останавливается на уровне блока ЦСЖ. В этом случае рентгеноконтрастное вещество вводят посредством цервикальной пункции, чтобы определить верхнюю границу блока. В том случае, если имеется подозрение на травматические костные повреждения (например, переломы, смещения, подвывихи), при которых требуется немедленная иммобилизация, выполняют обычную рентгенографию. Однако КТ дает возможность лучше определить костную патологию.
Лечение компрессии спинного мозга
Лечение сдавления спинного мозга направлено на ослабление давления на спинной мозг. Неполный или недавно развившийся неврологический дефицит может быть обратимым, однако полная утрата функций отмечается редко; поэтому при острой компрессии диагностические и лечебные мероприятия должны быть проведены немедленно.
В случае сдавления опухолью немедленно вводят 100 мг дексаметазона внутривенно, затем – по 25 мг каждые 6 часов; производится экстренное хирургическое лечение или лучевая терапия.
Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:
Неврологический дефицит прогрессирует, несмотря на терапевтические воздействия.
Рецидив опухоли после лучевой терапии.
Подозрение на абсцесс или компримирующую субдуральную или эпидуральную гематому.
Ключевые моменты компрессии спинного мозга
Компрессия спинного мозга обычно развивается в связи с каким-либо экстрамедуллярным объемным образованием.
Клиническая картина представлена болью в спине или корешковой болью (на ранних стадиях) в сочетании с сегментарными нарушениями чувствительности и/или двигательной функции, изменением рефлексов, появлением разгибательных подошвенных рефлексов и снижением тонуса сфинктеров (нарушения тазовых органов).
Необходимо немедленное проведение МРТ или КТ-миелографии.
Для уменьшения степени компрессии необходимо хирургическое вмешательство или назначение кортикостероидов в экстренном порядке.