Что такое круглые связки

Связки печени

Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum.

От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка — lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodenale.

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии.

Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobulares.

Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae.

Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3 — 4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен: 1) портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота, и 2) кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется. Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интер-лобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен — с другой.

Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела. Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством truncus sympathicus и n. vagus.

Сегментарное строение печени

В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки.

Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем:
1) желчные пути,
2) артерии,
3) ветви воротной вены (портальная система),
4) печеночные вены (кавальная система) и
5) лимфатические сосуды.

Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами. Различают пять таких секторов.

1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).
2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.

Источник

Песня про любовь Классно поет под гитару

Что такое боль в круглой связки?

У небеременных женщин толстые и короткие круглые связки. потому что эти связки становятся длинными и тугими. Круглые связки обычно сжимаются и расслабляются медленно. Беременность оказывает дополнительное давление и напряжение на y наши связки, поэтому они могут стать напряженными, как перетянутая резиновая лента.

Внезапные быстрые движения могут привести к тому, что ваши связки слишком быстро затянутся и потянутся за нервные волокна. Это действие вызывает острую боль и дискомфорт.

Симптомы боли в области связок

Тяжесть дискомфорта различна для всех. Если это ваша первая беременность, вы можете опасаться, что эта боль вызвана большой проблемой. Ваши проблемы понятны, но распознавание симптомов боли в круглой связки может облегчить ваши заботы.

Самым узнаваемым симптомом боли в круглой связки является интенсивный внезапный спазм в области живота или бедра. Боль обычно происходит с правой стороны. Некоторые беременные женщины испытывают боковые боли в связке с обеих сторон.

Хорошей новостью является то, что боль в круглой связки является временной. Обычно он останавливается через несколько секунд или минут, но боль может быть прерывистой и возвращаться. Определенные действия и движения могут вызвать боль.

Хотя ваш врач может рекомендовать легкие упражнения во время беременности, важно отметить, что некоторые формы физической активности могут спровоцировать или ухудшить вашу боль. Другие триггеры для болей в круглой связки включают:

У вас больше шансов испытать дискомфорт во время физической активности, потому что движение вызывает растяжение связок. Но вы можете внести коррективы, чтобы облегчить свой дискомфорт, как только вы определите действия, которые вызывают боль. Например, если вы склонны к круглой боли в связке, перекатываясь в постели, перевернувшись более медленными темпами, вы можете облегчить или уменьшить боль.

Как диагностируется боль в круглой связки?

Нет конкретных тестов для диагностики боли в круглой связки. Если это ваша первая беременность, и вы не знакомы с этим типом боли, назначьте назначение врача, чтобы обсудить ваши симптомы, если вы обеспокоены.

В большинстве случаев ваш врач может диагностировать боль в круглой связки на основе описания ваших симптомов.Они могут провести физический осмотр, чтобы боль не была вызвана другой проблемой.

Даже если вы знаете, что такое боль в круглой связки, важно уведомить своего врача, если боль в круглой связки не разрешится через пару минут, или если у вас сильная боль, сопровождаемая другими симптомами. К ним относятся:

Болезнь круглой связки возникает в нижней части живота, поэтому вы можете думать, что любая боль, эта область обусловлена ​​растягивающими связями. Но это не всегда так. У вас может быть более серьезное состояние, требующее внимания врача.

Тяжелая боль в животе во время беременности может произойти по ряду причин, включая отслойку плаценты. Другие болезни, которые могут привести к снижению боли в желудке, включают аппендицит, грыжу и проблемы с печенью или почками.

В случае сильной боли вашему врачу может потребоваться исключить преждевременные роды. Преждевременные роды могут ощущаться как боль в круглой связки. Но в отличие от боли в круглой связки, которая останавливается через пару минут, преждевременная трудовая боль продолжается.

Лечение боли в круглой связки

Ваш врач может порекомендовать другие процедуры, в том числе:

Мало того, что пояс для беременных не только облегчает боли в круглой связки, но и помогает облегчить:

Пояс для беременных может обеспечить дополнительную поддержку, беременных с мультипликаторами.

Дальнейшие шаги

Болезнь круглой связки является распространенным симптомом, и мало что можно сделать, чтобы предотвратить ее возникновение. Но как только вы начинаете испытывать боль, вы можете предпринять шаги для облегчения дискомфорта. Важно понимать ваши индивидуальные триггеры.

Если вы не можете предотвратить или облегчить боль, боль может полностью прекратиться сама по себе, когда вы переходите в свой третий триместр. Поговорите со своим врачом о своих проблемах.

Разрыв передней крестообразной связки (ACL)

Кластерные головные боли причины, симптомы и облегчение боли

Кластерные головные боли являются наиболее серьезным типом первичной головной боли. Врачи не знают точно, что вызывает этот тип головных болей. Они появляются внезапно на одной стороне лица или головы (обычно позади только одного глаза, или кажется, что вашему глазу наносят удар), и боль в голове является сильной. Облегчение боли может быть обеспечено лекарствами, отпускаемыми по рецепту.

Боль в круглой связке при беременности: симптомы и лечение

Источник

Признаки диастаза мышц живота

Расхождение прямых мышц живота, или диастаз — это распространенная проблема, с которой сталкиваются преимущественно женщины. По статистике, у 70-100 % женщин в третьем триместре беременности развивается такая патология. В норме после родов структуры должны вернуться в изначальное положение, но примерно в 30 % случаев этого не происходит. Между мышечными тканями остается промежуток, который становится причиной выпуклого дряблого живота и провоцирует более серьезные последствия. Именно поэтому важно знать, как определить диастаз мышц живота дома, какой врач сможет оказать помощь и какие методы лечения предлагает современная медицина.

Что такое диастаз

Чтобы разобраться в этом понятии, необходимо немного обозначить особенности строения брюшных мышц. В центре живота находится прямая мышца. Начинается она в нижней части брюшной полости и протягивается до лобковой кости. Состоит из двух секций, которые соединяются в центре рыхлой тканью. Эта соединительная ткань называется белой линией.

В результате длительного и сильного напряжения мышечных структур повышается внутрибрюшное давление. Слабые ткани белой линии не выдерживают нагрузку и начинают расходиться. При этом расстояние между секциями прямой мышцы увеличивается, они расходятся в стороны и на несколько сантиметров отдаляются друг от друга. Формируется своеобразная борозда, а при напряжении живот неестественно выпячивается. Патологическое расхождение может формироваться под пупком, над ним, либо иметь смешанную форму.

Патологию не стоит путать с грыжей белой линии или с пупочным выпячиванием. Оно не грозит ущемлением внутренних органов. Но при этом даже на ранней стадии представляет собой эстетическую проблему, так как диастаз прямой мышцы живота гораздо чаще определяют у женщин, чем у мужчин.

В зависимости от степени расхождения и размера сформировавшегося расстояния диастаз разделают на три степени:

Такая классификация позволяет понять, как определить степень диастаза мышц даже в домашних условиях.

Патология также может затрагивать и другие мышечные структуры передней брюшной стенки. В зависимости от того, какие окружающие ткани вовлечены в процесс, выделяют четыре типа диастаза:

Услуга

Ушивание диастаза

Диастаз – состояние, при котором увеличивается расстояние между прямыми мышцами живота. Существует две методики проведения операции – натяжная и ненатяжная. Реабилитационный период сравнительно легкий. В первое время присутствуют отеки, гематомы, болевой синдром. Первые постепенно проходят самостоятельно, а боль купируется назначенным врачом препаратом.

Причины появления диастаза мышц живота

Главная причина расхождения — это чрезмерно высокое давление, которое возникает в брюшной полости. При этом предпосылки повышенного внутрибрюшного имеют разную природу. К ним относят:

В 60 % случаев диастаз у женщин связан с беременностью. Патология начинает развиваться в середине второго триместра. Именно в этом время мышцы растягиваются под действием нарастающего брюшного давления. В норме после родов матка восстанавливает прежний размер, а ширина белой линии возвращается в нормальное значение до 2 см.

Однако во многих случаях процесс восстановления осложняется сопутствующими факторами, которые мешают тканям вернуться в прежнее положение. К таким факторам относят:

Диастаз может возникать и у детей, особенно у недоношенных. Ключевая предпосылка к развитию патологии — несостоятельность мускулатуры, сухожилий ребенка. При этом чаще всего дефект устраняется самостоятельно в течение первого года жизни малыша. В этот период времени мышцы обретают тонус, связки становятся крепкими. Риск сохранения расхождения есть только у детей с синдромом Дауна.

Всего лишь в 1,5 % случаев диастаз диагностируют у мужчин. Основные предпосылки такие же, как у женщин: ожирение, дисплазия, резкая потеря веса. Также мужчины чаще чрезмерно увлекаются силовыми нагрузками, которые вызывают не только грыжи и варикоз, но и провоцируют формирование диастаза.

Признаки диастаза мышц живота

Длительное время патология имеет бессимптомное течение. Проявления нарастают по мере развития расхождения и появления осложнений. И если у женщин признаки диастаза прямых мышц живота максимально проявляются после беременности и родов, то у мужчин — только тогда, когда патология уже находится в запущенном состоянии.

Главным и самым заметным проявлением патологии является округлое выпячивание по вертикали живота. Если намеренно напрячь мышцы пресса, становится виден желобок между правой и левой половинами корпуса. При этом у мужчин даже при интенсивных силовых тренировках пресс не прорабатывается в достаточной мере и не приобретает желаемый рельеф.

Если болезнь прогрессирует, патологическое строение мышечной ткани и нарушения в работе мышц становятся причиной и других, более опасных характерных проявлений. Возникают:

На третьей стадии патологии возможны опасные осложнения, которые проявляются в виде:

Как врач определяет наличие диастаза прямой мышцы живота

При появлении любых из перечисленных симптомов, а также если есть предрасполагающие факторы в виде недавней беременности и родов либо повышенных физических нагрузок, необходимо обратиться к врачу для осмотра. Затягивать с визитом нельзя, лучше обратиться к специалисту для профилактики, чем ждать, пока появятся опасные осложнения.

Многие не знают, какой врач определяет наличие диастаза прямых мышц живота. Обращаться нужно к хирургу. Опытный специалист в большинстве случаев сможет определить патологию с помощью только пальпаторного исследования.

Для диагностики пациент ложится на спину, слегка сгибает ноги в коленях и опирается стопами о поверхность. После этого хирург просит напрячь мышцы пресса. Одновременно с этим нужно приподнять лопатки и голову. Врач ощупывает живот, измеряет ширину расхождения, определяет наличие и стадию патологии. При этом выраженный диастаз третьей степени заметен даже в положении стоя.

В некоторых случаях исследование ширины белой линии усложняется лишней массой тела. Таких пациентов доктор направляет на ультразвуковое исследование. Эта процедура также назначается при наличии подозрения на развитие осложнений: грыжевых выпячиваний, смещения внутренних органов. В редких случаях необходима рентгенография или компьютерная томография.

Как определить наличие диастаза мышц живота самостоятельно

Определение диастаза можно провести и в домашних условиях. Сделать это поможет простой тест, в ходе которого нужно измерить расстояние между краями прямой мышцы.

Для этого нужно лечь на спину на твердую поверхность, согнуть ноги в коленях. Одну руку положить под голову, а вторую разместить на белой линии, чуть выше пупка. После следует расслабиться и поднять грудную клетку. При этом кончиками пальцев нужно нащупать расхождение между мышцами. Провал максимально выражен между пупком и мечевидным отростком. Если расхождение больше, чем ширина двух пальцев, это должно насторожить и стать поводом обращения к специалисту.

Такая методика максимально схожа с тем подходом, который использует для диагностики хирург. Это самый простой способ определения диастаза дома без помощи врача и инструментальных обследований.

Как убрать диастаз

Схема лечения патологии зависит от стадии ее развития и степени проявления. На первой стадии достаточно соблюдать рекомендации врача, которые помогут укрепить мышцы брюшной стенки и уменьшить их расхождение:

Лечебная физкультура должна проходить под контролем специалиста. Он составляет программу с корректным уровнем нагрузки. Особое внимание уделяется глубокой поперечной и косым мышцам пресса, которые при соответствующем уровне тонуса уменьшают степень растяжения белой линии.

Комплекс лечебных упражнений полезен даже беременным. С его помощью можно предотвратить развитие патологии и ускорить процесс послеродового восстановления организма.

Такие тренировки проходят без напряжения мышц пресса. Не рекомендуется также делать упражнения в упоре, в том числе на колени или локти. Подобные нагрузки допустимы только после восстановления нормальной ширины просвета.

На более поздних стадиях расхождение уже нельзя устранить с помощью физических упражнений или массажа. Необходимо хирургическое вмешательство, которое вернет на место мышечный корсет, избавит от осложнений и симптоматики. Это может быть:

Хирургический метод специалист подбирает с учетом особенностей и степени развития патологии, а также индивидуальных факторов и состояния здоровья пациента. Полное восстановление после вмешательства проходит в срок от 1 до 3 месяцев. В это время необходимо избегать избыточного напряжения, придерживаться диеты и носить специальный бандаж, который снимает нагрузку с прооперированных мышечных структур.

Профилактика диастаза

Чтобы снизить риск развития патологии, крайне важно систематически выполнять профилактические рекомендации. Для этого необходимо:

Во время беременности нужно пользоваться специальными маслами, кремами, мазями, которые повышают эластичность и упругость тканей. После родов необходимо особо внимательно контролировать состояние пресса, чтобы своевременно обнаружить патологию и при необходимости обратиться за помощью к врачу до начала развития осложнений. Лечение начальных стадий расхождения проходит успешно и не требует чрезмерных усилий от пациента.

Источник

Что такое круглые связки

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Атипичная миома матки у молодых женщин: диагностика, лечение, реабилитация

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6): 77-83

Буянова С. Н., Щукина Н. А., Чечнева М. А., Бабунашвили Е. Л., Юдина Н. В., Гукасян С. А. Атипичная миома матки у молодых женщин: диагностика, лечение, реабилитация. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):77-83.
Buianova S N, Shchukina N A, Chechneva M A, Babunashvili E L, Iudina N V, Gukasian S A. Atypical uterine myoma in young women: diagnostics, treatment, rehabilitation. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(6):77-83.
https://doi.org/10.17116/rosakush20191906177

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

До настоящего времени остается актуальным вопрос об улучшении результатов хирургического лечения при атипичных миомах матки у молодых пациенток, планирующих беременность. В статье раскрывается данная частная проблема на основании анализа опубликованных работ и результатов собственных исследований авторов. Показаны характерные клинические проявления атипичных миом матки больших размеров с нарушением функции соседних органов, необходимость тщательной предоперационной подготовки с выявлением особенностей расположения опухоли, точным описанием топографии узлов, при котором большую значимость имеет сочетание абдоминального и вагинального ультразвукового сканирования. Представлены особенности ультразвуковой визуализации шеечных и перешеечных миом, критерии ультразвуковой оценки состояния рубца на матке в раннем послеоперационном периоде и через 6 мес после операции. Подчеркнуто, что у пациенток молодого возраста, планирующих беременность, с атипичной миомой матки больших размеров оптимальной является органосберегающая операция, единственным противопоказанием к которой служит выявление саркомы при гистологической экспресс-диагностике. Описаны особенности хирургического вмешательства в зависимости от топографии атипической миомы и послеоперационной реабилитации. В приведенных результатах собственных исследований авторов показано, что с 2014 по 2017 г. органосохраняющая миомэктомия была проведена 297 больным молодого возраста, планирующим беременность. Беременность наступила у 206 (69,4%) пациенток, родоразрешены при доношенной беременности 143 (69,4%) пациентки. Усовершенствованные диагностика, хирургическая технология и послеоперационная реабилитация при атипичных миомах матки больших и гигантских размеров у пациенток молодого возраста позволили снизить частоту гистерэктомии с 50,8 до 1% и повысить фертильность пациенток до 69,4%.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Введение

Миома матки возникает из гладкомышечной клетки, и ее развитие зависит от гормональных изменений в женском организме, где центральная роль принадлежит эстрогену, прогестерону и их рецепторам [1—6]. Симптомная миома матки — одна из основных причин обращения к гинекологу [7—9] и проведения радикальных операций [10, 11], которые нежелательны в любом возрасте, особенно в молодом, когда не реализована репродуктивная функция [12, 13]. Для данного контингента больных единственным шансом сохранить генеративную функцию является миомэктомия [14—17]. К сожалению, по статистике, миома матки является наиболее частой причиной радикального объема хирургического вмешательства у женщин. Так, в 2016 г. только в Московской области у гинекологических больных произведено 3895 гистерэктомий, что составило 50,8% от всех полостных операций, в то время как миомэктомий всего 533 (6,1%).

До настоящего времени остается актуальным вопрос об улучшении результатов хирургического лечения при атипичных миомах матки у пациенток, планирующих беременность. Окончательно не определены ультразвуковые критерии состоятельности рубца на матке после оперативного вмешательства [18], которые позволят индивидуализировать схему реабилитации, конкретизировать сроки планирования последующей беременности, прогнозировать ее течение и определить способ родоразрешения.

Клинические симптомы и диагностика

Особого внимания заслуживает выполнение реконструктивных операций на матке при атипичных миомах больших размеров с нарушением функции соседних органов, когда опухоль растет межсвязочно или забрюшинно [19, 20]. В процессе роста интралигаментарные опухоли растягивают ткани, раздвигая и смещая листки широкой связки матки. Располагаясь забрюшинно, шеечные и шеечно-перешеечные миомы придают матке абсолютную неподвижность и смещают соседние органы — мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку, нарушая их функцию. Неподвижность, «вколоченность» — наиболее характерный признак атипичных миом. Опухоль, выпячивая влагалищные своды, смещает матку, а с ней и соседние органы. Нарушение расположения мочевого пузыря и, как следствие, уменьшение его емкости вызывает дизурические явления. При сдавлении прямой кишки возникают запоры [21]. Обильные менструации со сгустками, межменструальные кровяные выделения из половых путей — частые характерные симптомы миомы матки, однако при шеечном расположении опухоли ведущим является боль с иррадиацией в нижние отделы живота и поясницу. В острой стадии некроза в отдельных случаях может наблюдаться типичная клиническая картина болевого симптома вплоть до проявлений «острого живота». Консистенция атипичных миоматозных узлов чаще всего мягкая из-за нарушения кровообращения в опухоли. При двуручном влагалищном исследовании шеечная миома выполняет дугласово пространство, передний свод или боковые своды, резко деформируя их таким образом, что матка смещается кверху, влагалище оказывается суженным и удлиненным, а влагалищная часть шейки вместе с наружным маточным зевом, будучи подняты и прижаты к симфизу или копчику, при осмотре достигаются с большим трудом. Следует помнить, что атипичное расположение миомы значительно повышает риск повреждения соседних органов — ранения мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, возникновения профузного кровотечения как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Поэтому данное вмешательство (энуклеация атипичных миоматозных узлов) требует тщательной предоперационной подготовки с выявлением особенностей расположения опухолей, что является залогом успешного результата лечения. В плановом порядке проводится полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование с пайпель-биопсией эндометрия, расширенной кольпоскопией и жидкостным цитологическим анализом клеточного состава эндо- и экзоцервикса. Проводятся обследование, направленное на выявление урогенитальной инфекции (при необходимости назначается этиотропная терапия), клинический, биохимический анализы крови и коагулограмма, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости.

Ультразвуковое исследование у женщин с атипичными миомами матки

Основной задачей на этапе подготовки к хирургическому вмешательству является точное описание топографии узлов. Для этой цели используется сочетание абдоминального и вагинального сканирования. Абдоминальное обеспечивает визуализацию образований большого размера, а вагинальное — детализацию топографических соотношений. Определяются состояние соседних органов, функция которых в той или иной степени может быть нарушена атипично расположенной миомой, их вовлеченность в патологический процесс, а также линейные размеры, структурные особенности матки, ее придатков, топография и особенности строения миоматозных узлов. Цветовое допплеровское картирование отражает кровоснабжение опухоли, состояние смежных органов, сосудов малого таза и брюшной полости. Трехмерное изображение показывает степень смещения и нарушения функции смежных органов.

Особенности ультразвуковой визуализации перешеечных миом. К перешеечным относятся узлы, частично расположенные выше внутреннего зева шейки, частично — ниже. При составлении протокола УЗИ отмечается, какая часть узла расположена ниже уровня внутреннего зева, степень сохранности структуры шейки матки, смещаемость пузырно-маточной складки и тканей дугласова пространства; кроме того, описывается топография сосудистых пучков относительно узла.

Особенности ультразвуковой визуализации шеечных миом: в отличие от перешеечной большая часть шеечного узла располагается в проекции шейки матки (рис. 1).

Рис. 1. Шеечная миома матки.

В протоколе УЗИ указываются размеры, объем, топография верхнего полюса узла относительно внутреннего зева шейки матки, пузырно-маточной складки и дугласова пространства. Дополнительным диагностическим признаком служит возможность или невозможность введения внутриполостного датчика в своды влагалища. Ограничение или невозможность введения датчика является признаком «вколоченного» узла. Четкое описание топографии узла способствует выбору оперативного доступа при шеечной миоме матки — вагинального или лапаротомии. Структурные изменения узлов встречаются достаточно часто. Кальциноз миоматозного узла — характерный признак ранее проведенной эмболизации сосудов узла или лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Кальциноз узла при УЗИ определялся как гиперэхогенный контур, иногда с эхотенью различной интенсивности. Другой вариант структурных изменений миомы — нарушение питания и деструкция узла. В то же время некроз и деструкция узла могут протекать совершенно бессимптомно. При эхографии в острой стадии деструкции узла, как правило, определяются отек узла, размытость контуров, имеются нечеткие зоны сниженной эхогенности с нарушенной структурой, без локусов кровотока, представленные тканевым детритом. При бессимптомном течении нарушения питания узла впоследствии в структуре узла определяются сформированные полости в виде анэхогенных зон с четкими границами. Как правило, эти постнекротические изменения не имеют специфической клинической картины и не влияют на качество жизни пациентки.

Критерии УЗ-оценки состоятельности рубца в раннем послеоперационном периоде идентичны при любой реконструктивной операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия вне и во время беременности, метропластика, состояние после пластических операций на матке при аномалиях развития). Исследование выполняется на 5—7-е сутки послеоперационного периода и через 2, 6 и 12 мес (рис. 2).

Рис. 2. Шов после миомэктомии без отека и гематом.

При УЗ-оценке результатов миомэктомии следует обращать внимание на визуализацию лигатур в ложе удаленного узла и наличие гематом. Гематома в ложе узла служит неблагоприятным фактором репарации миометрия, так как препятствует формированию полноценного рубца, представленного мышечной тканью. В качестве критериев состоятельности рубца на матке в раннем послеоперационном периоде (5—7-е сутки после операции) рассматриваются следующие признаки:

— отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны брюшины и полости матки;

— одинаковая толщина миометрия в области послеоперационного рубца и интактного миометрия;

— отсутствие гематом, соединительнотканных включений, жидкостных структур в области рубца;

— визуализация хорошо структурированных лигатур в миометрии;

— адекватный кровоток: скудный на 2—3-и сутки и усиленный на 4—7-е сутки (репаративные процессы в миометрии);

— состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев (отсутствие отека, гематом, жидкостного содержимого под пузырно-маточной складкой).

Критерии УЗ-признаков состоятельного рубца после миомэктомии в отдаленном периоде (через 6 мес после операции):

— ровность и четкость контуров матки;

— идеальный рубец — определение локализации не представляется возможным;

— одинаковая толщина миометрия в проекции рубца и в области неизмененного миометрия;

— отсутствие ниш и деформаций стенок матки;

— отсутствие лигатур в миометрии или единичные лигатуры;

— хорошая васкуляризация рубца при допплерометрии (умеренное количество сосудистых локусов, сравнимое с интактным миометрием).

Оперативное лечение

Приоритетным у пациенток молодого возраста с атипичными миомами матки больших размеров является проведение органосберегающих операций в учреждениях третьего уровня с оптимальной техникой удаления узлов и последующим формированием матки (профилактика гематом, несостоятельных рубцов после миомэктомии, послеоперационных гнойно-септических осложнений). У женщин репродуктивного возраста миомэктомия является операцией выбора, поскольку удаление рецепторного органа — матки — не только приводит к потере детородной и менструальной функций, но и впоследствии ведет к нарушению функции яичников и заболеваниям другого рецепторного органа — молочных желез. При атипичном расположении узлов даже небольших размеров (диаметром 4—5 см) показано хирургическое вмешательство. Зачастую миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют мягкую структуру, без четкой капсулы, фрагментируются при захвате хирургическими инструментами. Для проведения дифференциального диагноза между миомой и саркомой интраоперационно выполняется гистологическая экспресс-диагностика удаленных миоматозных узлов. Единственным противопоказанием к выполнению миомэктомии у пациенток любого возраста является саркома матки. В случае обнаружения онкопатологии интраоперационно рекомендуется выполнение радикального объема операции, что должно быть оговорено при подписании информированного согласия на оперативное лечение.

Техника миомэктомии при атипичных узлах

Абдоминальная миомэктомия атипичных миом относится к оперативным вмешательствам повышенной категории сложности. В большинстве случаев удаление атипичных миом матки можно выполнить путем лапаротомии по Пфанненштилю. Исключение составляют гигантские размеры опухоли, при которой единственным приемлемым доступом является нижнесрединная лапаротомия, которая в полной мере позволяет произвести последовательные манипуляции в глубине малого таза (рис. 3).

Рис. 3. Гигантская миома матки с перешеечным расположением узла.

Атипичное расположение миоматозных узлов, а именно шеечное и перешеечное, повышает риск ранения верхушки мочевого пузыря, который при такой локализации миомы может располагаться очень высоко (в таких случаях разрез брюшины целесообразно продолжить вниз V-образно в стороны от мочевого пузыря). После вскрытия брюшной полости и малого таза извлечение матки с атипичными миоматозными узлами практически невозможно, как это делается при типичном расположении опухоли. При захвате опухоли пулевыми щипцами резкие и грубые тракции могут привести к кровотечению и ранению смежных органов, а «вколоченная» миома останется неподвижной. Поэтому при миомэктомии атипичных узлов необходимо четкое определение топографических соотношений между опухолью и соседними органами — мочевым пузырем и прямой кишкой, а также круглыми связками и придатками матки. При шеечной фибромиоме, особенно исходящей из задней стенки шейки, дно матки оказывается высоко приподнятым и в то же время расположенным более или менее центрально в брюшной ране, а обе круглые связки равномерно натягиваются. При энуклеации атипичных миом больших и гигантских размеров необходимо использование только продольных разрезов на матке, удаление по возможности нескольких узлов из одного разреза, «мозаичное» удаление, т. е. в последнюю очередь выделяются области, прилежащие к полости матки или шеечному каналу.

Особенности хирургического вмешательства в зависимости от топографии атипичной миомы.

1. Если шеечно-перешеечная миома, располагающаяся под plica vesicouterina, имеет большие размеры и распространяется на тело матки, то мочевой пузырь, пузырно-маточная складка, круглые связки матки, маточные трубы и собственные связки яичников оказываются распластанными на опухоли. Это требует рассечения пузырно-маточной складки и смещения мочевого пузыря с узла миомы, после чего в продольном направлении вскрывается капсула и вылущивается узел с контролем топографии маточных сосудов (сбоку от узла), мочеточников и смещенного мочевого пузыря. Ложе узла зашивается викрилом отдельными узловыми швами атравматичной иглой, при вскрытии полости матки в 3 ряда: 1-й ряд — слизисто-мышечный (викрил 000), 2-й ряд — мышечно-мышечный (викрил 00), 3-й ряд — серозно-мышечный (викрил 00) в промежутках между ранее наложенными швами; при этом необходимо хорошо видеть и «закрывать» дно (нижний полюс) раны, т. е. тщательно сопоставлять ткани у нижнего полюса раны, где впоследствии может скопиться кровь. Перитонизация проводится за счет пузырно-маточной складки.

2. Если шеечно-перешеечная миома, располагающаяся под plica rectouterina, растягивает стенку прямой кишки, требуются рассечение прямокишечно-маточной складки и фиксация узла, после чего в продольном направлении вскрывается капсула и вылущивается узел. Необходимо чрезвычайно аккуратно работать в данной области, четко придерживаясь границ удаляемого узла (опасность — травма сосудов, особенно вен малого таза — крестцовых, верхних и средних прямокишечных, мочеточников и прямой кишки). Ложе узла зашивается викрилом 00 отдельными узловыми швами атравматичной иглой в 2 ряда: 1-й ряд — мышечно-мышечный, 2-й ряд — также мышечно-мышечный в промежутках между ранее наложенными швами. Перитонизация проводится за счет прямокишечно-маточной складки.

3. Интралигаментарное расположение узла, т. е. между листками брюшины широких маточных связок, смещает тело матки в противоположную сторону, а придатки оказываются «распластанными» на узле. Всегда выгоднее подойти к параметрию со стороны круглой связки, а не со стороны заднего листка брюшины, поскольку там находится сосудистый пучок. Круглая связка матки пересекается, частично рассекается пузырно-маточная складка и просвечивающаяся часть брюшины над узлом между круглой связкой матки и придатками. Параметрий бережно — при отведении его рыхлых тканей (клетчатки) от узла и строго придерживаясь узла — раскрывается в продольном направлении, узел фиксируется. В таких случаях всегда необходимо помнить о высоком риске травмы мочеточника, задней стенки мочевого пузыря и маточных сосудов. Обязательными являются пальпация мочеточника (по заднему листку широкой связки матки) и визуализация основного сосудистого ствола. Маточные сосуды могут быть оттеснены узлом и находиться как спереди, так и сзади или сбоку (латеральнее) и ниже интралигаментарного узла. Разрез капсулы над узлом необходимо выполнять также в продольном направлении на максимальном удалении от маточных сосудов. Зашивание ложа узла целесообразно производить викрилом 00 отдельными узловыми швами атравматичной иглой в 2 ряда: 1-й ряд — мышечно-мышечный, 2-й ряд — также мышечно-мышечный в промежутках между ранее наложенными швами; при этом также необходимо хорошо видеть дно и сопоставляемые боковые поверхности.

4. Перитонизация проводится за счет подшивания круглой связки матки к ее культе и пузырно-маточной складки. Перед зашиванием передней брюшной стенки необходимо еще раз осмотреть область параметрия, чтобы убедиться в отсутствии гематомы.

Противоспаечные мероприятия являются важнейшей составляющей профилактики образования адгезий в полости малого таза, к ним относятся следующие:

— как можно более полное удаление жидкой крови и сгустков из брюшной полости и полости малого таза;

— проведение надежного гемостаза;

— использование противоспаечных барьеров;

— по показаниям — интраоперационная установка аспирационного (вакуумного) дренажа для эвакуации содержимого из полости малого таза.

Для улучшения исхода хирургического вмешательства показана антибиотикопрофилактика, которая проводится всем пациенткам за 30 мин до операции или во время разреза на коже, доза подбирается индивидуально в зависимости от массы тела. При наличии значимых дополнительных факторов риска целесообразно трехкратное применение антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия проводится в течение 5 дней при органосберегающих операциях на матке со вскрытием ее полости, большой кровопотере, ожирении, хронических воспалительных процессах и начинается интраоперационно. Следует не забывать об интраоперационном применении утеротонических средств с последующим их назначением в течение 5 дней.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация пациенток репродуктивного возраста, которые перенесли органосберегающую операцию, — отдельная актуальная проблема. Необходим дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии после миомэктомии. Проведенные нами морфологические и молекулярно-биологические исследования удаленных миоматозных узлов показали, что клетки лейомиомы характеризуются более высокой, чем клетки прилежащего интактного миометрия, экспрессией рецепторов эстрогена и прогестерона, при этом экспрессия рецепторов прогестерона достоверно превалировала над экспрессией рецепторов эстрогена. В послеоперационном периоде целесообразно назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Это показано пациенткам с центростремительным и субмукозным ростом узлов, при вскрытии полости матки при миомэктомии, пациенткам с хронической постгеморрагической анемией, при сочетании миомы матки и эндометриоза. Использование гестагенов не показано.

Результаты собственных исследований

С целью улучшения результатов диагностики, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации при атипичных миомах матки больших и гигантских размеров у женщин репродуктивного возраста на базе гинекологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» в 2014—2017 гг. обследованы 300 пациенток в возрасте от 18 до 42 лет. Из них 3 (1%) по настоятельному требованию самих женщин была удалена матка, остальным 297 (99%) в качестве прегравидарной подготовки была выполнена миомэктомия атипичных миоматозных узлов больших и гигантских размеров, нарушающих функцию смежных органов. К моменту оперативного лечения 242 (80,7%) пациентки не реализовали свою репродуктивную функцию, что было связано с наличием не только основного заболевания — миомы матки, но и сопутствующей гинекологической патологии, в первую очередь хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: хронического сальпингоофорита — у 58 (19,3%), хронического эндометрита — у 15 (5%), а также инфекций, передаваемых половым путем, — у 60 (20%); в 30 (12,4%) наблюдениях были самопроизвольные выкидыши. До обращения в МОНИИАГ 225 пациенток не знали о наличии миомы (длительное время не обращались к гинекологу). Продолжительность существования миомы матки варьировала от 1,5 до 11 лет. Основные патологические симптомы были представлены следующим образом: болевой симптом — у 136 (45,4%) пациенток, симптом быстрого роста — у 149 (49,6%), симптом кровотечения — у 151 (50,3%), постгеморрагическая анемия — у 189 (63%).

УЗИ выполнялось на 5—7-е сутки послеоперационного периода и через 2, 6 и 12 мес.

Быстрый рост и большие размеры опухоли (средний размер матки 14,8±3,4 нед беременности, средний диаметр доминантного миоматозного узла — 9,3±7,2 см) были отмечены во всех наблюдениях. Множественность узлов миомы, преимущественно перешеечных, наблюдалась у 247 (82,3%) больных, интралигаментарных — у 22 (9%), шеечно-перешеечных — у 20 (6,6%). Во всех наблюдениях имелись симптомы сдавления соседних органов, 200 (66,6%) пациенток указывали на учащенное мочеиспускание, а запоры были основной жалобой у 100 (33,3%) больных.

Среди 300 обследованных трем была удалена матка: одной 40-летней матери троих детей произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков в связи с миомой гигантских размеров, одна пациентка была инвалидом I группы (ДЦП), одна больная — насельница монастыря — не планировала беременность. Во всех трех наблюдениях были выполнены органоуносящие операции по настойчивой просьбе женщин. Остальным 297 (99%) больным выполнены органосберегающие операции — миомэктомии, среди них у 231 (78%) — без вскрытия полости матки, у 66 (22%) — со вскрытием полости матки, перешейка или цервикального канала (при наличии субмукозных узлов и узлов с центростремительным ростом). Благоприятный результат (восстановление репродуктивной функции) реконструктивных операций показал ретроспективный анализ 206 (69,4%) из 297 хирургических вмешательств, в результате которых наступила беременность. При этом 143 (69,4%) пациентки ее доносили и были родоразрешены преимущественно путем кесарева сечения — 138 (96,5%), 5 (3,5%) родоразрешены через естественные родовые пути, 63 (30,6%) вынашивают беременность, а 91 (30,6%) ее планирует.

Таким образом, приоритетным у пациенток молодого возраста является проведение органосберегающих операций в учреждениях третьего уровня с оптимальной, преимущественно лапаротомической техникой удаления узлов и последующим формированием матки. Необходим строго дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии до миомэктомии и после нее. Все рекомендации, в том числе по хирургическому и альтернативному лечению, должны даваться только с репродуктивных позиций.

Усовершенствованные диагностика, хирургическая технология и послеоперационная реабилитация при атипичных миомах матки больших и гигантских размеров у пациенток молодого возраста позволили снизить частоту гистерэктомий с 50,8 до 1% и повысить фертильность пациенток до 69,4%.

Источник

• ← антхилл в мобайл легенд что
• Разбираемся с понятием развал схождения в автомобильном мире →