Что такое квадрантэктомия молочной железы

Органосохраняющее лечение

Что такое органосохраняющее лечение?

Органосохраняющее лечение опухоли молочной железы предполагает выполнение операции с сохранением молочной железы и использование дополнительных методов лечения.

Как выполняется операция с сохранением молочной железы?

Я выполняю данные вмешательства по 4 основным методикам. Первая методика (радикальная резекция) используется при нахождении опухоли в наружных квадрантах молочной железы и предполагает выполнение одного разреза. Во время операции удаляется опухоль в пределах здоровых тканей (отступ не менее 3 см) и подмышечные лимфоузлы. После этого я накладываю наводящие швы на ткань молочной железы и подкожную клетчатку для того, чтобы придать молочной железе правильную форму. Устанавливается дренаж и накладывается двурядный косметический шов на кожу. см. фотографии результатов органосраняющих операций.

Вторую методику (выполнение операции из разных разрезов) я использую при нахождении опухоли во внутренних квадрантах, на границе верхних или нижних квадрантов. В данном случае опухоль с окружающими тканями удаляется из отдельного разреза, а подмышечная клетчатка — из разреза в подмышечной впадине. Также накладываются наводящие швы, устанавливается дренаж, после чего я накладываю двурядные косметические швы. см. фотографии результатов операций.

Третья методика предполагает выполнение радикальной резекции в объеме редукционной маммопластики (уменьшение молочной железы и подтяжка). Разрез при данной операции фигурный, рубец формируется в субмаммарной складке. Данная методика позволяет одноментно получить хороший косметический результат и при этом улучшить форму молочных желез. При данной операции на стороне поражения также выполняется подмышечная лимфоаденэктомия. см. фотографии результатов операций в объеме редукционной маммопластики.

Четверая методика преполагает удаление части молочной железы и замещение объема с помощью торакодорзального лоскута (лоскута из широчайшей мышцы спины). Данная методика также предполагает подмышечную лимфоаденэктомию. Используется данный метод в случае дефицита тканей молочной железы. Преимуществом данной методики является возможность широко отступить от краев опухоли, в случае если объем молочной железы небольшой. Подробнее см. статью о торакодорзальном лоскуте. см.также фотографии результатов операций с использованием торакодорзального лоскута.

Является ли органосохраняющая операция столь же радикальной, как и полное удаление молочной железы?

Да. Выполнение органосохраняющей операции при 1-2 стадии злокачественной опухоли молочной железы является столь же радикальным методом, как и мастэктомия (удаление молочной железы). Риск возникновения местного рецидива (повторное возникновение опухоли) практически не отличается от такового при выполнении полного удаления молочной железы.

В каких случаях можно выполнять операцию с сохранением молочной железы?

Органосохраняющая операция может выполняться при 1-2 стадии злокачественной опухоли молочной железы, при размере опухоли не более 3 см и отсутствии мультицентричности (при наличии 2 и более опухолей в молочной железе).

Может ли выполняться органосохраняющая операция в других случаях?

Органосохраняющая операция может выполняться при 2 стадии опухоли и размере опухоли более 3 см, а также при 3 стадии опухоли молочной железы (при отсутствии отека и прорастания опухоли в кожу). Обязательным условием для выполнения органосохраняющей операции в данном случае является уменьшение размеров опухоли. Для этого назначается перед операцией лекарственное лечение (химиотерапия, гормонотерапия).

В каких случаях нельзя выполнять операцию с сохранением молочной железы?

Абсолютным противопоказанием к выполнению органосохраняющей операции является мультицентричность опухоли — наличие в молочной железе 2 и более злокачественных опухолей. В таких случаях сохранять грудь категорически нельзя, так как практически всегда в ближайшие сроки возникает местный рецидив. Это, в свою очередь, требует повторного вмешательства по удалению молочной железы.

Зачем необходимо проведение лучевой терапии?

Лучевая терапия необходима для уменьшения риска возникновения местного рецидива после органосохраняющей операции. Проведение лучевой терапии после органосохраняющей операции делает результат (по риску возникновения местного рецидива, выживаемости) таким же радикальным, как и при удалении молочной железы. Лучевая терапия требует 30-45 дней лечения.

Дмитрий Андреевич Красножон, последняя редакция 29 июля 2014 года

Источник

Новые техники органосохраняющих операций на молочной железе. Применение “лоскута без названия” у женщин, больных раком молочной железы

Автор статьи – Федосов Семен Игоревич,
реконструктивно-пластический хирург клиники «РАМИ».

Введение

Понятие “качество жизни” онкологических больных в значительной степени изменило технику хирургических операций у больных раком молочной железы. Вероятность получения негативного, с косметической точки зрения результата, после выполненной органосохраняющей операции, до внедрения в онкологию понятия качество жизни, была столь же часто встречаема, как и выполнение мастэктомии. Поэтому поиски наиболее оптимального решения, которое сочетало бы онкологические принципы и понимание целостности органа, привели к развитию онкопластической хирургии, позволяющей без пренебрежения основными принципами онкологии выполнить не только щадящее лечение, но и сохранить орган (молочную железу) в том первозданном виде, который был до выполнения операции. Существует два основополагающих принципов, важных для получения хорошего, во всех смыслах слова, результата: 1) выбор правильной методики резекции опухоли; 2) коррекция контралатеральной молочной железы. Все это требует тщательного планирования операции, с учетом наиболее косметичного расположения рубцов и удобства проведения диссекции. Однако, даже, несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от множества различных факторов, таких, как местоположение и размер дефекта, а также размер исходной молочной железы. Кроме того, существует общепринятое мнение, что наилучшее закрытие хирургического дефекта возможно сразу же после резекции опухоли. Это обусловлено тем, что коррекция уже заживших мягкотканых дефектов, особенно после проведения лучевой терапии, представляет собой более сложную задачу.

На сегодняшний день одной из самых распространенных хирургических операций у больных раком молочной железы остаются органосохраняющие, в различных ее модификациях: квадрантэктомия, лампэктомия. Большим прогрессом явилось внедрение в хирургическую практику органосохраняющих операций основанных на простом возмещение объема. Все эти методики основаны на выдвижении, ротации или переносе участка ткани молочной железы для заполнения созданного дефекта. Простой вариант этих способов закрытия дефекта предполагает мобилизацию ткани МЖ по периферии зоны резекции.

Однако при всем уважении и революционному подходу к данному виду хирургических операций, которые были внедрены в прошлом веке, в 21 веке к органосохраняющей операции предъявляется значительно больше требований, чем раньше. Сохранение органа в наше время является не единственной задачей. Современные требования к органосохраняющей операции заключаются еще и в получении оптимального косметического результата. А такие результаты достигаются путем внедрения пластического компонента к стандартной органосохраняющей операции.

Анализ особенностей локализации опухоли, объема молочной железы, размеров опухоли, соотношения этих данных, свежий взгляд на проблему – позволят принять правильное решение в планировании органосохраняющей операции. Однако, зачастую не только грамотный анализ приводит к оптимальному конечному результату, сколько знание различных техник работы с тканями молочной железы.

Сложной проблемой с точки зрения получения хорошего косметического результата является локализация опухоли в верхне-внутреннем квадранте. Причина этого связана с недостатком тканей в этом квадранте, близостью неподвижных анатомических структур, слабым наполнением верхнего полюса. Желание решить данную проблему заставило нас сделать обзор методик реконструкции молочных желез местными лоскутами. В общем, все методики подразумевают ротацию или перемещение в зону дефекта лоскута, состоящего из кожи и жировой клетчатки боковой поверхности грудной стенки. Однако большинство местных лоскутов не являются лоскутами с осевым кровотоком, кровоснабжение дистальной их части трудно предсказуемо. Поэтому, найденная нами в литературе методика с перемещением лоскута “без названия” (“no name flap”) имеющего осевой кровоток является операцией выбора при локализации опухоли в верхне-внутреннем квадранте.

Цель работы

Внедрить в клиническую практику новый вид органосохраняющей операций с использованием местных лоскутов на молочной железе, который сочетает удовлетворительные эстетические результаты и адекватные онкологические подходы у женщин больных раком молочной железы с локализацией опухоли в верхне-внутреннем квадранте.

Материалы и методы

С января 2012 года по ноябрь 2014 года на базе отделения опухолей молочной железы ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова было выполнено 24 операций с использованием методики органосохраняющей операции лоскутом ”без названия ” (“no name flap”).

Местный лоскут «без названия» обладает рядом преимуществ в отношении эстетических результатов реконструкции и степени хирургической морбидности: 1) Текстура и цвет кожи данного местного лоскута совпадает с текстурой и цветом кожи молочной железы; 2) Методика перемещения лоскута довольно проста, следовательно восстановительный период для пациентки сокращается; 3) Лоскут «без названия» хорошо васкуляризирован. Кровоснабжение лоскута «без названия» осуществляют rami perforantes a. toracica interna в четвертом, пятом межреберьях и rr. Intercostales anteriores отдают ветви из третьей- восьмой межреберных артерий. Именно хорошее кровоснабжение делает данный лоскут идеальным мобильным пластическим материалом; 4) Все разрезы при формировании лоскута «без названия» производятся параллельно силовым линиям (линиям Лангера), что обеспечивает идеальное заживление сопоставляемых тканей; 5) Использование “no name flap” не предполагает реорганизацию паренхимы МЖ, таким образом, первоначальное месторасположение опухоли не теряется из виду; 6) Учитывая данные нашей статистики методика органосохраняющей операции с использованием местного лоскута «без названия» является радикальной операцией при небольших размерах первичной опухоли (T1-T2) и обеспечивает длительный безрецидивный результат; 7) Благодаря тому что вектор ротации местного лоскута находится в одной плоскости с сагитальной осью молочной железы удается добиться отличного эстетического результата.

Основой онкопластического подхода является выбор пациентов, которые подлежат органосохраняющей операции. Использование данной методики органосохраняющей операции должно быть строго индивидуализировано. Критериями отбора пациентов для проведения указанного оперативного лечения являлись: 1. Операбельный рак молочной железы категории Т1-2N0-1. 2. Локализация опухоли в верхне-внутреннем квадранте или на границе верхних квадрантов. 3. Железы размером А-С; 4. Желание пациентки сохранить молочную железу. В ряде случаев (у 5 больных) понадобилась редукционная пластика контрлатеральной молочной железы с целью достижения максимальной симметрии. Во всех случаях края резекции исследовались на “чистоту” и наличие опухолевых клеток. В одном случае в крае резекции (дно опухоли) были получены положительные результаты по данным окончательного гистологического исследования.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях использования методики органосохраняющей операции молочных желез лоскутом «без названия» был достигнут отличный результат и с точки зрения онкологического радикализма и в эстетическом аспекте.

Заключение

На сегодняшний день органосохраняющие операции прочно «зарекомендовали себя» в онкохирургической практике как безопасный вариант лечения пациенток с выявленными ранними формами рака молочной железы. Согласно современным принципам, методики пластической хирургии должны дополнять первичную онкологическую операцию, тем самым снижая процент неудовлетворительных эстетических результатов. Внедренная в клиническую практику органосохраняющая операция с использованием онкопластических подходов лоскутом «без названия», отвечает не только основным онкологическим принципам, но и является операцией выбора у больных раком молочной железы при локализации опухоли в верхне-внутреннем квадранте.

Источник

Какие бывают операции по поводу рака груди? В каких случаях они могут быть выполнены? Как зависит хирургическая тактика от стадии опухоли? Можно ли сохранить грудь? Нужно ли удалять лимфатические узлы? Цена операции при раке молочной железы.

Хирургия – основное, радикальное направление в лечении рака молочной железы. Хирургическое лечение рака груди может преследовать разные цели:

Органосохраняющие вмешательства

Во время органосохраняющей операции удаляют опухоль и участок окружающей здоровой ткани. Такая операция называется лампэктомией. Иногда можно услышать другие названия: квадрантэктомия, частичная мастэктомия, секторальная резекция – в зависимости от объема и особенностей вмешательства.

Удаленные ткани отправляют в лабораторию для изучения под микроскопом. Важно изучить край резекции – границу удаленных тканей. В нем не должно быть опухолевых клеток: в таких случаях говорят о негативном крае резекции, это означает, что опухоль удалена полностью. Если край резекции позитивный, это говорит о том, что в нем есть раковые клетки, возможно, они остались в организме женщины. Врач может назначить повторное хирургическое лечение.

Мастэктомия

Мастэктомия – это оперативное лечение рака молочной железы, во время которого ее удаляют целиком. Существует пять основных видов мастэктомии:

Современные подходы

Главный вопрос, который встает во время хирургического лечения рака молочной железы: можно ли удалить только опухоль, или стоит выполнить мастэктомию? С одной стороны, органосохраняющие операции позволяют сохранить грудь – один из атрибутов женственности. Но не повысится ли из-за этого риск рецидива?
В настоящее время проведены исследования и установлено, что лампэктомия, дополненная курсом лучевой терапии, не уступает по эффективности мастэктомии и не сопровождается более высоким риском рецидива. У многих женщин можно сохранить грудь. Другой вопрос в том, что не всякому врачу может хватить опыта, знаний, мастерства. Свяжитесь с нами, и мы подскажем, где найти хорошего хирурга-онкомаммолога.

Удаление лимфатических узлов

Зачастую операционное лечение рака молочной железы предполагает удаление близлежащих лимфатических узлов.
Раньше хирурги действовали вслепую. Считалось, что, если есть малейшее подозрение на поражение раковыми клетками регионарных лимфоузлов, последние лучше удалить. Такой подход логичен, он помог спасти жизни многих женщин. Но после удаления подмышечных лимфоузлов возникает серьезное осложнение в виде лимфедемы – отека руки.
В настоящее время существует такая диагностическая процедура, каксентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Хирург вводит в опухолевую ткань радиоактивный или флуоресцентный краситель, который затем проникает в лимфатические сосуды. Лимфатический узел, в который препарат попал в первую очередь, называется сторожевым, или сигнальным. Его удаляют и изучают под микроскопом на предмет наличия раковых клеток. Если сигнальный лимфоузел «чист», удалять остальные не нужно.

Паллиативные операции

При раке молочной железы на поздних стадиях хирургическое лечение зачастую носит паллиативный характер. Опухоль невозможно полностью удалить, но можно улучшить состояние женщины. Показания к паллиативным операциям:

Реконструктивно-пластические операции

После операции по поводу рака молочной железы внешний вид груди можно восстановить. Для этого используют лоскуты на основании прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины, силиконовые импланты. Можно выполнить пластику соска, ареолы. Реконструктивно-пластическую операцию можно выполнить одновременно с удалением опухоли или спустя некоторое время.

После операционного лечения рака груди

После операции врач может назначить курс адъювантной химиотерапии, лучевой терапии. Это зависит от стадии опухоли, риска рецидива. После наступления ремиссии нужно регулярно посещать врача, ежегодно выполнять маммографию.

Стоимость операции по удалению рака молочной железы

Стоимость операции по удалению рака груди зависит от объема хирургического вмешательства, в разных клиниках может сильно различаться ценовая политика. На общую стоимость лечения повлияет продолжительность пребывания в стационаре, необходимость в других видах лечения (химиотерапии, лучевой, гормональной терапии).

Центр Комплексной медицины сотрудничает с лучшими клиниками Москвы:

Источник

Что такое квадрантэктомия молочной железы

Как указывалось ранее, при лечении рака молочной железы посредством органосохраняющих операций обычно выполняют 2 отдельных разреза: один для удаления первичной опухоли молочной железы, второй — подмышечной лимфодиссекции. Вначале одним из способов, указанных на соответствующих рисунках, удаляют первичную опухоль молочной железы.

Существует несколько вариантов органосохраняющих операций на молочной железе: квадрантэктомия, сегментарное иссечение и лампэктомия. После удаления первичной опухоли макропрепарат исследуют на наличие опухолевого роста по краям отсечения. Затем посредством красителей или швов маркируют различные поверхности препарата — переднюю, заднюю, латеральную, медиальную, верхнюю и нижнюю.

Макропрепарат направляют на гистологическое исследование, определяющее наличие или отсутствие опухолевых клеток по краям иссечённой ткани. Обнаружение опухолевого роста по краю препарата позволяет хирургу провести дополнительное иссечение ткани молочной железы. После удаления первичной опухоли молочной железы огромное внимание уделяют тщательному гемостазу, достигаемому использованием диатермии.

Края кожной раны сближают непрерывным внутрикожным швом монокриловой нитью (3-0 или 4-0). Мы не устанавливаем дренаж в рану, оставшуюся после удаления участка молочной железы. В ране обычно образуется серома, но жидкость реабсорбируется в течение нескольких дней или недель.

На соответствующих рисунках продемонстрированы различные методики местного иссечения опухолей молочной железы. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев разрез выполняют непосредственно над опухолью. Мы не рекомендуем формировать «туннели» при иссечении опухолей молочной железы, так что разрез никогда не следует делать в области, отдалённой от опухоли.

Мы обычно выполняем эллиптический разрез над опухолью, включая в удаляемый препарат кожу данной области, особенно при поверхностных опухолях. Однако существуют и другие особые методики удаления первичных опухолей молочной железы, обеспечивающие хорошие косметические результаты.

При центрально расположенных опухолях молочной железы (непосредственно под сосково-ареолярным комплексом) выполняемый разрез обычно захватывает весь сосково-ареолярный комплекс. Окружающие ткани отсепаровывают с оставлением чёткого ободка здоровой ткани молочной железы вокруг опухоли.

Рану ушивают при сближении краёв кожи в горизонтальном направлении. В качестве альтернативы сближение кожи производят с созданием небольшого циркулярного центрально расположенного шва.

Удаление центрально расположенной опухоли с иссечением сосково-ареолярного комплекса:
а-в — ушивание раны со сближением краёв кожи в горизонтальном направлении;
а, г — ушивание раны с формированием циркулярного центрально расположенного шрама. Квадрантэктомия. Квадрантэктомия с использованием техники «круглого блока». Квадрантэктомия. Квадрантэктомия. Техника «подтяжки груди».

При опухолях, расположенных под сосково-ареолярным комплексом, особенно находящихся в глубине ткани молочной железы, существует альтернативная техника органосохраняющей операции. Непосредственно ниже области резекции отсепаровывают лепесток кожи, а прилегающую к нему кожу деэпи-телизируют. Затем весь сосково-ареолярный комплекс, включая опухоль, иссекают до уровня большой грудной мышцы. Сформированный кожный лоскут приспосабливают для закрытия дефекта, возникшего в результате иссечения опухоли, после чего края кожи сближают швами рассасывающимися нитями.

Если опухоль расположена не под сосково-ареолярным комплексом, а рядом с ним, то проводят деэпителизацию области вокруг сосково-ареолярного комплекса. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, дерму ушивают, а края деэпителизированной кожи приближают к сосково-ареолярному комплексу при помощи непрерывного шва.

Сходную технику используют при опухолях, расположенных кверху и латерально/медиально от сосково-ареолярного комплекса.

При этом также проводят циркулярную деэпителизацию кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса. Для обеспечения доступа к опухоли кожу над ней отводят в соответствующую сторону.

Затем хирург выполняет иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Ткань молочной железы ушивают отдельными узловыми швами, после чего кожу приближают к сосково-ареолярному комплексу внутрикожным швом рассасывающимися нитями.

Иссечение опухолей, расположенных возле сосково-ареолярного комплекса, может привести к смещению последнего из срединного положения на молочной железе в направлении удаляемой опухоли. В таких случаях проводят мобилизацию сосково-ареолярного комплекса с его перемещением обратно к центру.

Иссечение опухоли, расположенной в нижней части молочной железы, обусловливает смещение сосково-ареолярного комплекса книзу. Образующийся дефект корректируют резецированием ткани молочной железы выше сосково-ареолярного комплекса с так называемой подтяжкой груди.

Опухоли, расположенные позади сосково-ареолярного комплекса и распространяющиеся книзу, иссекают посредством квадрантэктомии с удалением нижнего квадранта молочной железы.

Образующийся дефект обычно закрывают перемещённым кожным лоскутом, взятым с передней грудной стенки непосредственно под инфрамаммарной складкой. При этом дефект ткани молочной железы устраняют посредством перемещения в рану соответствующего объёма кожи, подкожной жировой клетчатки и жировой ткани.

В глубине операционной раны перемещённый лоскут подшивают к дефекту молочной железы швами рассасывающимися нитями. Края кожи сближают таким же материалом. На рисунке ниже представлена квадрантэктомия по Гризотти (Grisotti).

Квадрантэктомия. Методика с использованием перемещённого кожного лоскута с передней грудной стенки. Квадрантэктомия по Гризотти. Квадрантэктомия. См. также технику редукционной маммопластики. Квадрантэктомия. Частичное восстановление верхненаружного квадранта посредством пластики протезом. План определения локализации пальпируемой опухоли до и после клинического ответа на предоперационную (неоадъювантную) химиотерапию.

Опухоли, расположенные выше или ниже сосково-ареолярного комплекса, также могут быть удалены с использованием техники редукционной маммопластики, описанной в отдельной статье на сайте. При опухолях, расположенных выше сосково-ареолярного комплекса, выполняют разрез вокруг опухоли с продлением углов раны книзу медиально и латерально от сосково-ареолярного комплекса. Опухоль иссекают, края кожи сближают швами рассасывающимися нитями. При опухолях, расположенных ниже сосково-ареолярного комплекса, производят деэпителизацию области вокруг сосково-ареолярного комплекса и опухоли в виде «восьмёрки». Затем опухоль иссекают и края кожи сближают швами рассасывающимися нитями.

Если после квадрантэктомии образуется большой дефект, для его закрытия используют протез, размещаемый под большой грудной мышцей.

Пациенткам с большими или местно-распространёнными опухолями не всегда требуется мастэктомия. Предоперационная системная химиотерапия с уменьшением опухоли приблизительно на 80% от первоначального объёма делает возможным выполнение органосохраняющих операций.

Перед принятием решения относительно предоперационной системной химиотерапии наличие злокачественной опухоли должно быть подтверждено гистологическим исследованием посредством толстоигольной биопсии иглой 14 (или большего) калибра с получением не менее 3 образцов из различных участков первичной опухоли.

На рисунке выше представлен план определения локализации пальпируемой опухоли до и после клинического ответа на предоперационную системную химиотерапию. Цель измерений в предоперационном периоде — документирование положения опухоли.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2020

Источник