Что такое латентная железодефицитная анемия

Скрытый железодефицит — как с ним бороться?

Чувствую себя плохо, постоянная слабость.
Сдала анализ крови, врач сказала, что он у меня нормальный.
Подскажите что делать…

«Железодефицитных» становится все больше…

Сегодня железодефицитное состояние — это самая распространенная патология. По некоторым данным, дефицит железа есть более чем у 1,5 млрд. жителей нашей планеты. Сама по себе железодефицитная анемия не является заболеванием, но она может стать симптомом серьезной патологии.

Биологическая роль железа в организме велика — оно участвует в окислительно-восстановительных процессах, росте и старении тканей, механизмах иммунитета, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, функционировании ряда ферментов.

Иногда железодефицит приводит к атрофии слизистой оболочки языка, ангулярному стоматиту, глосситу, кариесу зубов и мышечной слабости. Проявлением дефицита железа может стать и повышение температуры до субфебрильных цифр.

Болит все…

Отсюда и слабость, и вялость, как при отравлении, и повышенная мышечная утомляемость. А если учесть, что к гипоксии наиболее чувствительна нервная ткань, то находит объяснение и странная на первый взгляд жалоба больных на то, что «болит все».

А причин железодефицитна может быть очень много, и они самые разные:

Скрытая угроза

Самое неприятное заключается в том, что среди населения широко распространен латентный (скрытый) дефицит железа, когда показатели гемоглобина еще в норме, но транспортные и органные запасы железа уже истощены. Такой «замаскированный» дефицит колеблется от 19,5 до 30%. Кроме того, от 50 до 86% женщин в различных популяциях имеют факторы риска развития анемии. Поэтому в Областном консультативно-диагностическом центре внедрены самые современные методы выявления скрытых процессов изменения состава крови и ранней диагностики железодефицитных состояний.

Уточнить причины развития анемии и железодефицита, подобрать нужный набор диагностических лабораторных тестов, разобраться в причинах возникновения патоло-гии, вам всегда помогут терапевты ОКДЦ.

Источник

Железодефицитная анемия: причины, профилактика и лечение

Хроническую усталость, бледность кожи и головокружение можно связать с переутомлением. Однако безобидные на первый взгляд симптомы могут оказаться сигналом серьёзных неполадок в организме. По данным Всемирной организации здравоохранения с железодефицитной анемией (далее – ЖДА) сталкивается порядка 20 % женщин во всём мире. Важно знать, что среди населения широко распространен латентный (скрытый) дефицит железа, частота которого колеблется от 20 до 30%.

Суточная потребность в железе у мужчин составляет 10 мг, у женщин – 15 мг (20–25 мг для беременных и кормящих), а для детей – 5-15 мг в зависимости от возраста.

О железодефицитной анемии говорит низкий уровень гемоглобина, а вот латентное состояние – это когда уровень гемоглобина еще нормальный, а запасы железа в организме уже истощены.

Различают три стадии железодефицитного состояния в организме:

1. Предлатентный дефицит железа — скрытый дефицит железа, когда организм аккумулирует железо при помощи ферритина — железосодержащего белка. Если показатель ферритина в биохимическом анализе крови низкий, это говорит о предлатентном дефиците железа.

2. Латентный дефицит железа — на данной стадии, наряду с ферритином, истощаются тканевые запасы железа при оптимальных показателях гемоглобина, не наблюдается клинических симптомов дефицита железа, в кишечнике происходит компенсаторное повышение всасывания железа, активность железосодержащих ферментов постепенно снижается.

3. Явный дефицит железа характеризуется уменьшением числа эритроцитов и снижением уровня гемоглобина, который входит в состав эритроцитов и представляет собой вещество, транспортирующее кислород к тканям организма из легких, развитием дистрофических изменений в органах и тканях, а также повышенным количеством протопорфирина в эритроцитах.

От концентрации железа в крови зависят окислительно-восстановительные процессы, снабжение клеток кислородом. Несмотря на то, что столкнуться с проблемой железодефицитной анемии могут лица разного пола и возраста, анемию считают «женской» патологией, точнее болезнью женщин в возрасте 15–45 лет.
Порядка 50 до 86% женщин в различных популяциях имеют факторы риска развития анемии. Причина тому — патологические менструации (длительные или обильные), беременность и лактация. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.

Причины развития анемии

ЖДА нередко развивается при желудочно-кишечных (геморрой, язвенная болезнь) и маточных (миома матки) кровотечениях или связана с хроническими заболеваниями: воспалением поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, бронхитом, болезнью почек. Нарушение усвоения этого микроэлемента — ещё одна причина, по которой он не используется организмом по назначению. В этом случае спровоцировать проблему может, например, хронический гастрит.

Растительные или кисломолочные диеты также способствуют развитию анемии. Дело в том, что железо лучше усваивается из пищи животного происхождения — мяса, рыбы, морепродуктов, а молочная пища богата кальцием, который препятствует всасыванию железа.

Сухая кожа, трещины в уголках рта (ангулярный стоматит), ломкие волосы и ногти, одышка, головокружение, снижение работоспособности, а также желание попробовать мел и глубоко вдохнуть запах свежей краски или бензина — симптомы, указывающие на нехватку железа в организме. Однако этих симптомов недостаточно для постановки диагноза. Для подтверждения ЖДА нужно сдать общий и биохимический анализы крови. Гемоглобин отвечает за циркуляцию кислорода в крови. В случае железодефицита его уровень обычно снижен — менее 115–120 г/л (у женщин). При этом на ранних стадиях болезни гемоглобин может быть в норме. Не допустить ошибки в постановке диагноза позволяет лабораторное определение уровня сывороточного железа, а также трансферина и ферритина — белков, ответственных за перенос железа к органам и тканям и создание запаса микроэлемента в организме. Эти показатели являются маркерами анемии на начальном этапе и их низкий уровень свидетельствует о проблеме.

Чтобы выяснить причину заболевания, потребуется пройти дополнительное обследование — в первую очередь проверить работу желудочно-кишечного тракта (при помощи гастроскопии, рентгенографии желудка, колоноскопии) и органы репродуктивной системы.

Эксперты сходятся во мнении: сбалансированное питание, включающее продукты с высоким содержанием железа, — лучшая профилактика железодефицита. Среди рекордсменов по количеству ценного микроэлемента — мясо (говядина, баранина), рыба и морепродукты, гречка, кунжут, тыквенные семечки и яблоки. Следует помнить, что железо не может нормально усваиваться при дефиците витамина С и фолиевой кислоты. Всасыванию железа также препятствуют полифенолы и фитаты, содержащиеся в чае, кофе, цельнозерновых и молочных продуктах. Важно учитывать и тот факт, что чем дольше продукт подвергался термической обработке, тем меньше железа в нём осталось. Согласно последним данным, биодоступность железа из обычного рациона взрослого человека составляет не более 10%, а в развивающихся странах данный показатель ниже 5%.

Поэтому, если железодефицитнаяя анемия уже возникла, то справиться с ней при помощи одной диеты невозможно. Для профилактики ЖДА женщинам фертильного возраста врачи также рекомендуют не только правильно питаться, но и дополнительно принимать лекарственные препараты, содержащие железо.

Лечение железодефицитной анемии дело, хоть и несложное, но достаточно длительное. Принцип лечения предельно прост: ликвидация причины вызвавшей дефицит железа и прием препаратов железа. Основная ошибка, встречающаяся в практике – назначение препарата железа на короткий срок. Даже незначительный дефицит железа восполняется не менее двух месяцев. При выраженном дефиците железа лечение может длиться шесть месяцев и более. В подавляющем большинстве случаев препараты железа назначаются в форме препаратов для приема внутрь (капсулах или таблетках).

Лекарственное средство ФЕРРОФОЛ в капсулах – комбинированное противоанемическое средство на основе железа в комбинации с фолиевой кислотой.

В составе Феррофола: элементарного железа – 50,00 мг (в виде железа II сульфата), кислоты фолиевой – 0,50 мг.

Важные преимущества Феррофола:

Кому рекомендуем и как принимать Феррофол?

Взрослые старше 18 лет принимают Феррофол до или во время приема пищи. Капсулы нужно глотать целиком.

При легкой железодефицитной анемии и скрытом (латентном) дефиците железа с дефицитом фолиевой кислоты или для профилактики дефицита железа и дефицита фолиевой кислоты: 1 капсула в день.

При тяжелом дефиците железа и фолиевой кислоты (не у беременных):1 капсула 2-3 раза в день.

Во время беременности для профилактики и устранения дефицита железа и дефицита фолиевой кислоты: максимальная доза 2 капсулы в день.

Феррофол относится к препаратам двухвалентного железа, обладает хорошей биодоступностью, способен значительно поднять уровень гемоглобина уже через 2–4 недели после начала приема.

Необходимо помнить, что многие продукты питания и лекарственные средства (например, антациды) ухудшают всасывание железа. Учитывая это, Феррофол необходимо принимать за один час до еды или через два часа после еды. Если вы принимаете другие лекарственные препараты, то интервал между ними должен составить не менее двух часов до или четырех часов после приема. Запивать Феррофол следует водой, можно запивать яблочным или апельсиновым соком.

Основные побочные эффекты при приеме препаратов железа связаны с желудочно-кишечным трактом: запоры, диарея, тошноты, металлический вкус во рту. Если при приеме Феррофола наблюдаются подобные побочные эффекты, не нужно прекращать прием препаратов, а следует проконсультироваться с врачом, вероятно, вам будет рекомендовано уменьшить дозу препарата для однократного приема, что позволит избежать негативных эффектов. Важно знать, что препараты железа могут окрашивать стул в черный цвет, это не является признаком желудочно-кишечного кровотечения, а нормальная реакция кишечного содержимого на взаимодействие с железом.

Препараты солей железа принимаются под контролем врача. Доза и продолжительность лечения индивидуальны, зависят от степени дефицита железа и фолиевой кислоты.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ. Имеются медицинские противопоказания и побочные действия.

Источник

Что такое железодефицитная анемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Головко О. А., терапевта со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Основные причины развития ЖДА:

Группы риска по ЖДА:

Симптомы железодефицитной анемии

Сидеропенический синдром связан с недостатком железа в тканях и проявляется нарушениями со стороны кожи и слизистых оболочек:

Анемический синдром проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, сонливостью днём и плохим засыпанием ночью, головокружениями, обмороками, частыми головными болями, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, одышкой при физической нагрузке, увеличением частоты сердечных сокращений, неприятными ощущениями в области сердца, пониженным артериальным давлением.

При ЖДА может наблюдаться умеренное повышение температуры тела (до 37,5 ° С), которое исчезает после лечения железосодержащими препаратами.

Зачастую снижение содержания гемоглобина происходит постепенно, при этом многие органы адаптируются к анемии. В связи с этим жалобы больных не всегда соответствуют показателям содержания гемоглобина. Многие пациенты, особенно женщины, свыкаются с неважным самочувствием, приписывая его переутомлению, психическим и физическим перегрузкам.

Патогенез железодефицитной анемии

Железо — жизненно важный для человека микроэлемент, который входит в состав гемоглобина крови, миоглобина мышц, отвечает за транспорт кислорода в организме и протекание многих биохимических реакций.

Железо поступает в организм в виде двухвалентного (мясная пища) и трёхвалентного (растительная пища) ионов. Первый всасывается легко, второй под действием соляной кислоты в желудке должен превратиться в двухвалентный. Далее он поступает в двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тощей кишки, затем двухвалентное железо вновь переводится в трёхвалентное. В дальнейшем часть этого железа поступает в депо слизистой оболочки тонкой кишки, а другая всасывается в кровь, где соединяется с трансферрином (белком-переносчиком железа, синтезируемым в печени). Если содержание железа в организме избыточно, то оно задерживается в клетках кишечника и в дальнейшем удаляется из организма вместе со слущивающимся эпителием.

При снижении кислотности в желудке (атрофический гастрит, резекция желудка, приём препаратов, снижающих кислотность, гиповитаминоз С) нарушается ионизация железа в желудке, что ведёт к дальнейшему нарушению всасывания железа и развитию ЖДА. При резекции и хронических заболеваниях кишечника (дуоденит, хронический энтерит, целиакия) нарушается всасывание железа, что опять же приводит к развитию ЖДА.

Ферменты, содержащие железо, принимают участие в синтезе гормонов щитовидной железы и поддержании иммунитета, поэтому при дефиците железа нарушаются защитные и адаптационные силы организма и весь обмен веществ.

Классификация и стадии развития железодефицитной анемии

Выделяют три стадии железодефицитных состояний: прелатентный дефицит железа, латентный дефицит и железодефицитную анемию (ЖДА).

Для прелатентного дефицита железа характерно снижение запасов железа в костном мозге:

На этой стадии симптомов может не быть.

Латентный (скрытый) дефицит железа влияет на тканевой обмен. На этой стадии запасы железа начинают истощаться, но организм ещё не успел отреагировать снижением гемоглобина. Возникают первые проявления заболевания — человека может беспокоить повышенная утомляемость, слабость, одышка при физической нагрузке, ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос. Но эти симптомы пока выражены незначительно.

Латентный дефицит железа характеризуется:

На третьей стадии (собственно ЖДА) снижается уровень гемоглобина и эритроцитов.

Для железодефицитной анемии характерно:

Для этой стадии характерна ярко выраженная клиническая симптоматика, хотя зачастую люди списывают эти проявления на переутомление.

В норме уровень гемоглобина в крови: у женщин — 120-140 г/л, у мужчин — 130-160 г/л.

Степени тяжести ЖДА (на основании снижения уровня гемоглобина Hb):

Осложнения железодефицитной анемии

У беременных с ЖДА повышается риск преждевременных родов и задержки роста плода. У детей недостаток железа приводит к задержке роста и интеллектуального развития.

Диагностика железодефицитной анемии

Минимальный объём исследований:

Биохимический анализ крови покажет снижение уровня сывороточного железа и ферритина, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки и растворимых трансферриновых рецепторов, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ).

Лечение железодефицитной анемии

Лечение проводится железосодержащими препаратами, в основном для приёма внутрь и значительно реже для внутримышечного или внутривенного введения. Препараты нельзя принимать без назначения врача, так как переизбыток железа опасен своими последствиями — поражением зубов, развитием гепатита, цирроза печени, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Также возможны тяжёлые аллергические реакции.

При анемии следует изменить рацион питания и включить в него продукты, содержащие железо в наиболее усвояемой форме — телятину, говядину, баранину, мясо кролика, печень, язык. Важно помнить, что из мяса усваивается до 30 % железа, из рыбы — 10 %, а из растительной пищи — всего лишь 3-5 %.

При анемии коррекция дефицита железа не может быть достигнута только изменением питания. Причина этого в том, что усвоение железа из пищи ограничено, а в препаратах оно содержится в большей концентрации.

При анемии лёгкой и средней степени тяжести препараты железа лучше принимать внутрь вместе с аскорбиновой или фолиевой кислотой, так как они улучшают всасываемость железа.

Если препараты железа невозможно применять внутрь (например, при непереносимости или нарушении всасывания железа в кишечнике), то их вводят внутримышечно или внутривенно. Инъекционные препараты железа используют только в стационаре, так как они могут вызывать шоковые реакции. Их нельзя применять во время беременности и лактации.

При тяжёлой анемии (гемоглобин менее 70 г/л) и по жизненным показаниям в условиях стационара проводят переливание эритроцитарной массы.

В качестве лечебно-профилактического средства пациентам, у которых нет сахарного диабета, можно использовать гематоген. В его состав входят железо, связывающее белки, получаемые из крови крупного рогатого скота, а также аскорбиновая кислота и необходимый комплекс белков. Однако это достаточно калорийный продукт — в 100 г гематогена содержится 350–500 килокалорий, об этом следует помнить, включая его в рацион.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при ЖДА благоприятный. В большинстве случаев заболевание успешно лечится амбулаторно. Но если не анемию не лечить, то она может прогрессировать, ухудшая общее самочувствие. ЖДА сложно скорректировать в следующих случаях:

Для профилактики ЖДА следует:

Источник

Анемии-2. Железодефицитная анемия и латентный железодефицит

Железодефицитная анемия и латентный железодефицит, относятся к чрезвычайно широко распространенным видам патологии. Это не должно, однако, выступать поводом для недооценки серьезности состояния, поскольку, даже если железодефицит не обусловлен какой-то жизнеугрожающей ситуацией (например, злокачественной опухолью толстой кишки или кровоточащей язвой желудка), всегда имеет место страдание всего организма в целом, и вряд ли кто-то имеет право принимать это за вещь допустимую.

Приходится вспоминать то, что освещалось в советское время, так как современной статистики практически не существует. Даже если такие цифры есть, верить им не приходится, потому что диагностика по России не блещет точностью. Раньше к этому подходили более ответственно, по крайней мере те, кто железодефицитом занимался непосредственно.

Если скрытый железодефицит был у 13,5% женщин; явный – еще у 7%; в итоге: пятая часть женщин, проживавших в средней полосе СССР, страдала железодефицитом. В некоторых странах бывшего СССР, например, в Казахстане, чуть ли не у всех женщин детородного возраста после 3-5-8 родов, когда беременности наступали уже в первых год после рождения очередного ребенка, гемоглобин на уровне примерно 60 г/л никого не удивлял (собственное наблюдение).

В Казахстане – понятно; в других странах Средней Азии — понятно! О том, что происходит в мире, говорит следующая цифра:

Самое главное, что это не есть фантазии ученых. Именно такое распространение имеет железодефицит, причем из этих 2 миллиардов человек далеко не всем будет установлен диагноз в течение жизни, проведено соответствующее лечение. От матерей, находящихся в глубоком железодефиците родятся анемичные дети, и n-ное число поколений будет нести флаг железодефицита. Особенную досаду вызывает тот факт, что огромное количество выявленных больных получает лечение, но несмотря на это остается в состоянии железодефицита до пенсии, а потом продолжают выкарабкиваться из него, тратя на здоровье уже пенсионные деньги… Об этом чуть позже.

Начать стоит с указания основных параметров обмена железа. Вообще-то обмен железа весьма сложен. Чтобы вникнуть в него глубоко, можно обратиться к соответствующей литературе. Ниже отражены цифры, представляющие конкретный интерес.

Акцент важно поставить не на том факте, что 57,6% железа оказывается в составе гемоглобина (в том числе в клетках костного мозга) и 27,4% — в составе миоглобина (вместе – 85,2%), а на оставшихся почти 15% (или более), которые запасены в депо (в виде ферритина и гемосидерина) и входят в структуру дыхательных ферментов клеток. Железо в составе дыхательных ферментов имеет огромное значение для клиники, так как без нормальной работы ферментов данного класса жизнь клетки невозможна.

В организме железо находится в трех главных емкостях: железо в крови, железо в миоглобине и железо в депо. Известная истина: раз депо есть, оно должно быть заполнено! Действительно, депо железа необходимо, хотя бы для того, чтобы быстро покрывать оперативные потребности и потери. Разумно указать, что у железа есть и другие функции, в том числе те, о которых мы, наверное, пока даже не ведаем.

Если показатели обмена железа на уровне периферической крови выясняются и интерпретируются довольно легко, то в отношении депо ситуация более запутанная. Так, во многих руководствах говорится о том, что о железе в депо просто судить по количеству ферритина сыворотки. Это положение сомнительно. Во-первых, по той причине, что сывороточный ферритин – показатель непрямой, а косвенный, опосредованный, поэтому он не может быть слишком точным; во-вторых, сывороточный ферритин это как растворенное вещество в пробирке с кристаллами вещества на дне. Концентрация такого раствора зависит от многих параметров. Точно так же и сывороточный ферритин зависит от многого, например, от наличия или отсутствия в организме воспалительного процесса, т.к. ферритин – один из острофазных белков.

Наглядный и точный (хотя и оцениваемый субъективно) показатель состояния депо – ферритин внутри сидеробластов костного мозга, однако соответствующий анализ – изучение под микроскопом мазка костного мозга, окрашенного желтой кровяной солью – выполняется далеко не везде. Желтая кровяная соль окрашивает железо в голубой цвет. По количеству голубых включений в клетках оценивают, много или мало железа в депо. Необходим навык лаборанта. К счастью, потребность в таком анализе возникает далеко не в каждом случае. Более того, для установления диагноза железодефицита у типичного больного цитологии костного мозга (стернальной пункции) не требуется.

Перечисленные продукты, содержащие большое количество элемента – далеко неполный список. Однако при всем уважении к еде никакая еда не обеспечит повышенного всасывания железа, т.к. кишечник запрограммирован на всасывание максимум 1,5-2 мг в сутки. Превысить эту константу могут только люди, находящиеся в глубоком железодефиците и беременные женщины, но выйти за 3-4 мг им все равно не удастся.

Бывает, железа много в водопроводной воде, но оно там ни к чему, и от него норовят избавиться… и правильно делают, потому что такое железо мешает, и организму оно вовсе не нужно.

В растениях железо может присутствовать в каком угодно виде, но только не в составе гема – к сожалению, человек способен утилизировать железо почти исключительно из гема. Это означает, что…

Мясо и только мясо. Была бы источником также и кровь, но блюда из крови не слишком популярны, их описание трудно найти в кулинарных книгах (за исключением кровяной колбасы в различных вариантах).

«ДЕБЕТ» и «КРЕДИТ» — самые подходящие из бухгалтерских терминов, пригодных для медицинских объяснений, в частности для объяснения нюансов обмена железа. Метаболизм элемента зависит не только от притока, но и от оттока. Это означает, что наряду с всасыванием происходят потери железа (последние пункты в раскрашенном столбце выше). Здоровый мужчина, если питается правильно, легко восполняет свою ежедневную миллиграммовую потерю и в случае необходимости легко добирает в чуть опорожнившееся депо.

С женщинами сложнее: например, следует иметь в виду, что при обильных месячных – содержащих сгустки и продолжающихся слишком много дней – у женщины неизменно развивается железодефицит: она теряет железа больше, чем может восполнить за период между менструациями.

Кроме того, важно знать, что на вынашивание плода, роды и кормление ребенка женщина в норме затрачивает 800 мг железа. Если она вступает в беременность в состоянии железодефицита без анемии, то во время беременности или сразу после родов у нее обязательно разовьется железодефицитная анемия.

С мужчинами и легче, и сложнее одновременно: с одной стороны, ясно, что обычные текущие потери железа мужчина легко покрывает за счет рациона; с другой, развитие железодефицита у мужчины всегда должно расцениваться как тревожный сигнал, говорящий о серьезной патологии, которая привела к недостатку железа в организме.

Жутко коварен не явный железодефицит, протекающий с анемией, а так называемый «латентный железодефицит». Налицо обман: формально все благополучно и гемоглобин в пределах нормы, но организм уже страдает от железодефицита.

Важно не попасться на этом обмане. Ниже – самый ценный слайд. Он, в принципе, описывает все возможные клинические ситуации, имеющие отношение к железодефициту. И очень важно понять закономерности. Рассмотрены могут быть четыре варианта:

1) Железодефицита нет и депо заполнены – это норма. Норму не лечим!

2) Момент, когда из-за непрерывной утечки железа запасы его приходят к нулю, соответствует верхней границе серой полосы. Организму железа хватает на все функции, но он оказывается легко уязвимым в случае возникновения дополнительной потребности (например, наступление беременности, заражение туберкулезом, обильное геморроидальное кровотечение и т.п.).

3) Стрелка указывает на серую зону – латентный железодефицит, когда весь организм уже страдает от недостатка железа, появляется масса различных жалоб, те самые отвратительные постоянные слабость и утомляемость, но гемоглобин не выходит за – как сейчас модно говорить – за референсный интервал (как будто бы нет нормального русского словосочетания «пределы нормы»!).

Латентный (скрытый) железодефицит, действительно, весьма коварен. Сплошь и рядом, больные на терапии эффективным препаратом железа, достигнув «нормальных значений гемоглобина», чуть-чуть перейдя через нижнюю границу нормы, радостно забрасывают поднадоевшее лекарство. Беда в том, что очень часто лечащий врач вторит в унисон: «Гемоглобин у вас нормализовался, поэтому принимать железо больше не надо».

На самом же деле, человек еще не вышел из железодефицита, а о депо речи вообще не может идти в принципе. Проходит не слишком много времени. Больная (чаще всего это женщина с обильными менструациями) продолжает терять железа больше, чем способна восполнить за месяц, ходит, работает, пока вновь ее бледность не начинает шокировать окружающих.

Естественно, она самостоятельно опять начинает принимать препарат железа, доводит гемоглобин до «нормы», и далее цикл повторяется. Повторяется много раз, до менопаузы (…до пенсии – см. выше). При этом организм так и не выходит из состояния железодефицита, а качество жизни не собирается повышаться. Более того, во внутренних органах с той или иной интенсивностью происходят дистрофические изменения.

Много ли больных с латентным железодефицитом? Простая логика подсказывает ответ – см. слайд – понятно, что людей с более глубоким дефицитом существенно меньше, чем с менее глубоким: в центре многоугольника – лица с максимальным железодефицитом и анемией, на периферии здоровые, больные с латентным железодефицитом – серая зона.

Здесь рождается повод немного пофантазировать. Да, хорошо бы, как сейчас принято говорить, «проект по лечению железодефицитных состояний был реализован», потому что если уж пролечат всех больных с железодефицитом, то больных с железодефицитной анемией совсем не останется. Это великолепно. Однако еще важнее то, что будут диагностированы и вылечены все заболевания, которые приводят к железодефициту. А если прихватят и рядом стоящую патологию, то здоровье нации поднимется на более высокую ступень. Как бы эту мысль донести до нашего Минздрава?

Клиническая картина железодефицита настолько разнообразна, что невозможно четко разграничить симптомы, обусловленные непосредственно железодефицитом, и проявления, связанные с уменьшением концентрации гемоглобина в крови, если анемия уже сформировалась.

Усиленное выпадение волос и повышенная ломкость ногтей также четко наводят на мысль о железодефиците, но следует учитывать, что и то и другое часто наблюдается и без железодефицита, особенно у лысеющих мужчин.

Резко выраженную слабость, повышенную утомляемость объясняют «железным» голоданием головного мозга. А недержание мочи – слабостью сфинктеров, обусловленную железодефицитом.

«Анемическая» симптоматика тоже имеет место, и ее следует учитывать.

Так, бледность – это не только признак недостаточности вегетативной регуляции и гипотонии (как при латентном железодефиците в начале), но и арифметическое уменьшение количества гемоглобина в крови; сердцебиение – не только падение энергетического обмена в миокарде и «пляска вегетатики», но и четкое следствие меньшего чем в норме подвоза кислорода; то же самое можно сказать и об одышке при физической нагрузке, и об обмороках, общей слабости и головных болях.

К сожалению, круг симптоматики перечисленным не ограничивается. Необъяснимое обилие проявлений и общее «плохое» самочувствие могут сказаться в том числе и на психологическом состоянии человека.

Чрезвычайно важный фактор – основное заболевание, приведшее к железодефициту, если это, действительно, заболевание (например, язвенная болезнь или кровоточащая опухоль толстой кишки). Оно также имеет свои проявления, иногда очень серьезные и очевидные, иногда подспудные и тоже неспецифичные.

Весь конгломерат из упомянутого не исчерпывает картины. Ее благополучно дополняет отрицательная динамика сопутствующей патологии, особенно связанной с ишемией. Например, уменьшение поставки кислорода тканям при одновременном нарастании нагрузки на сердце в связи с тахикардией обязательно усугубит стенокардию и недостаточность кровообращения, серьезно пострадают люди с бронхолегочной патологией и т.п.

Как только появилась мысль о железодефиците, и врач эту мысль озвучил, он сразу оказывается в выгодном положении: на что бы не жаловался больной, доктор, как пономарь, начинает твердить одно и то же: «Это у вас от железодефицита». Самое интересное в том, что он прав, и ничего другого говорить не нужно.

Выявление латентного железодефицита и железодефицитной анемии невозможно без лабораторной диагностики. С помощью лаборатории предстоит ответить на многие вопросы. Например, на начальном этапе:

— Есть ли анемия, каково содержание гемоглобина и эритроцитов в крови?
— Нет ли развернутого цитопенического синдрома?
— Какова морфология эритроцитов, степень их насыщения гемоглобином?
— Каково количество ретикулоцитов?
— Нет ли признаков, которые могут говорить о других вариантах анемии (гемолиз, патологические клетки и т.п.)?

Перечисленное должно быть отражено в общем анализе крови. По большому счету, в любой приличной лаборатории, выявляя анемию или другие явные патологические сдвиги, красят мазок и описывают морфологию клеток. Критерий анемии – уход концентрации гемоглобина в зону под нижней границей нормы. При этом нельзя забывать, как указывалось ранее, что одно лишь приближение показателя к нижней границе уже может свидетельствовать о патологии – латентном железодефиците.

Описывая норму, в разных источниках указывают разные диапазоны концентрации гемоглобина для мужчин и женщин. Однако по идее цифры не могут различаться. Данное положение должно звучать примерно так: «Нормальное содержание гемоглобина в крови человека составляет…», поскольку нормальный интервал – это всего лишь продукт статистических вычислений по результатам множества анализов, взятых у относительно здоровых лиц. Для мужчин одна статистика, для женщин – немного другая. Объяснения вроде таких, что у мужчин больше мышечная масса, поэтому у них выше норма гемоглобина, или у женщин менструации, поэтому у них норма гемоглобина ниже – от лукавого.

В связи с этим критерии железодефицитной анемии здесь даются однозначно и без разделения на мужчин и женщин.

Необходимо учитывать, что в лабораториях критерии «нормы» могут различаться: например, нижняя граница нормы кое-где составляет не 110 г/л, а 130-140 г/л. Интерпретировать результаты приходится соответствующим образом.

Количество гемоглобина в крови при анемии, естественно, уменьшено. Степень снижения этого показателя зависит от глубины железодефицита, но мы уже договорились обращать внимание также на показатель у нижней границы нормы (возможен латентный железодефицит).

Поскольку при железодефицитной анемии страдает в основном процесс синтеза гемоглобина, а не процесс образования клеток крови, количество эритроцитов может быть нормальным, но обычно оно немного уменьшено.

Приведенные цифры указывают лишь на факт наличия анемии, но они почти ничего не говорят о природе состояния. Вопрос начнет проясняться сразу, как только будет изучен окрашенный мазок крови. Для железодефицитной анемии характерны выраженная гипохромия эритроцитов (просветления в центре почти всех эритроцитов большей площади, чем в норме), выраженный микроцитоз и пойкилоцитоз (эритроциты измененной формы, иногда уродливые). Весь мазок бледноватый.

Определение параметров обмена железа, кроме прочего, важно с той точки зрения, что возможны состояния, при которых гемоглобин остается низким, а организм страдает от избытка железа, и органы нафаршированы гемосидерином – балластным железосодержащим белком (например, при анемии, связанной с нарушением синтеза и утилизации порфиринов).

При железодефиците концентрация сывороточного железа снижается, общая железосвязывающая способность сыворотки возрастает, коэффициент насыщения трансферрина падает, количество сывороточного ферритина снижается.

Биохимический анализ всегда дополняют определением билирубина (прямого, непрямого), а заодно и всеми печеночными показателями – лишним не будет: не помешает исключить гемолиз.

Как указывалось ранее, при типичной железодефицитной анемии стернальная пункция и цитологическое исследование пунктата обычно не требуются, но в особо сложных с диагностической точки зрения случаях манипуляцию и исследование проводят. Когда однозначно высказаться в пользу железодефицитной анемии не удается, возможно подтверждение нозологии посредством специфических исследований. Их несколько.

Десфераловый тест (количественное определение выделяемого с мочой железа после введения определенной дозы десферала, хелатного соединения, способного связывать свободное железо) демонстрирует низкие показатели. Больному внутривенно вводят 500 мг десферала (дефероксамина). Далее определяют количество железа в моче. После введения десферала в норме с мочой за сутки выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, а у больного с железодефицитом выведение железа снижается до 0,2 мг.

Количество растворимых рецепторов к трансферрину возрастает, т.к. большая часть их оказывается незанятой.

Концентрация протопорфирина в эритроцитах зашкаливает, потому что не весь образующийся протопорфирин (материал для построения молекул гемоглобина) утилизируется.

Упомянутые экзотические биохимические показатели определяют очень редко и только в специализированных лабораториях. Для широкого применения перечисленные методы не годятся.

Как только железодефицитная анемия или латентный железодефицит заподозрен, встает вопрос о дифференциальной диагностике. Последняя отличается от диагностики при других заболеваниях – она многоплановая.

Ни тот ни другой аспект нельзя оставить без внимания. Собственно, дифференциальная диагностика анемий требует сопоставления имеющейся информации, результатов обследования с критериями, которые определяют характерные черты других анемий. В связи с этим крайне необходимо знать клинико-лабораторную симптоматику основных видов анемий. При существующем обилии вариантов данный этап дифференциальной диагностики проходит оперативно: на основании опорных признаков сразу отсекаются целые группы. Первый из анализируемых признаков – гипо-, нормо- или гиперхромия эритроцитов – см. алгоритм (статья «Алгоритм дифференциальной диагностики анемий»).

Железодефицит возможен в следующих ситуациях:

Проблема, относящаяся к женщинам с обильными менструациями, уже обсуждалась выше. Важно иметь в виду, что железодефицит обычно развивается очень медленно, за месяцы и годы. В роли дополнительного «толчка» в развитии патологии может выступить беременность, роды и вскармливание ребенка, а также слишком частые беременности (с точки зрения реставрации запасов железа в организме беременности должны следовать с интервалом не менее чем 4 года).

Хроническая кровопотеря с источником в ЖКТ – вторая по частоте причина развития железодефицита. Более того, даже в случае с женщиной, которая сообщает об обильных менструациях, рекомендуется проводить хотя бы скрининг на желудочно-кишечные кровотечения в виде анализа кала на скрытую кровь. Еще более тщательное исключение патологии в ЖКТ должно осуществляться, когда железодефицитную анемию выявляют у женщины с нормальными менструациями. Гастро- и колоноскопия обязательны. Последнее относится ко всем случаям с мужчинами.

Донорство при многократной сдаче крови – возможная причина развития железодефицита. У женщины-донора железодефит весьма вероятен, поэтому к донорству женщин приходится относиться настороженно.

Анкилостомидоз и некатороз (инвазии кривоголовками – Ancylostoma duodenale и Necator americanus) – паразитозы, обусловленные инвазией круглыми червями небольших размеров. Фактически это «пиявки», которые фиксируются на слизистой оболочке начальных отделов тонкой кишки и сосут кровь. Если инвазия массивная, ежедневная кровопотеря может быть значительной. Такого рода поражение можно ожидать у тех, кто побывал в тропиках (анкилостомидоз и некатороз) или жил в бывших среднеазиатских союзных республиках СССР (анкилостомидоз).

Нарушенное всасывание железа возможно при хронических энтеритах, воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии, других диарейных заболеваниях. Железо всасывается в самых верхних отделах тонкой кишки. При поражениях слизистой оболочки или ускорении пассажа химуса абсорбция может пострадать. Это обязательно приведет к последствиям, если продолжается в течение многих месяцев и лет.

Кровопотеря в замкнутые полости – редкая, но вероятная, причина железодефицита. Суть в том, что при так называемых целомических опухолях и эндометриозе периодически происходят кровоизлияния во внутрь опухоли. Затем жидкая часть крови уходит, а захваченное макрофагами железо, превращенное в гемосидерин, остается в опухоли, секвестрируясь в ней.

Анемия юношеского возраста, которая, кстати, благополучно может продолжиться и во взрослом состоянии, развивается в период очень интенсивного роста ребенка в 13-14-15 лет. На построение новых тканей расходуется большое количество железа, и в этот период возможно формирование железодефицита, особенно если ребенок родился от матери с железодефицитной анемией или в раннем детстве долгое время страдал синдромом нарушенного всасывания, да еще у девочек, у которых начинаются месячные.

Вегетарианство. При вегетарианстве железодефицит развивается закономерно практически у всех, особенно у лиц женского пола. Как уже было указано, железо в растениях содержится в форме, отличающейся от железа в составе гема. Всасывание его в ЖКТ человека крайне ограничено, поэтому надеяться на покрытие потерь железа, особенно дополнительных, не приходится. Строгое вегетарианство, особенно у женщин детородного возраста, чревато тяжелыми формами железодефицита. Даже если железодефицит не тяжелый, латентный, полезным для здоровья он, все равно, не станет.

Состояние после гастрэктомии. В результате гастрэктомии закономерно прекращается не только всасывание витамина В₁₂, но и страдает абсорбция железа (исчезает фактор воздействия на пищу соляной кислоты, ускоряется пассаж по тонкой кишке, иногда резицируется или выключается из пищеварения часть тощей кишки, где должно происходить всасывание железа).

Тяжелые хронические энтериты. См. выше: любой хронический энтерит с синдромом мальабсорбции сопровождается обеднением запасов железа в организме. Когда запасы существенно оскудевают, появляются симптомы железодефицита, и начинает снижаться гемоглобин.

Последние из перечисленных причин – изолированный легочный сидероз (синдром Гудпасчера), когда кровоизлияния с последующей секвестрацией железа в виде гемосидерина происходят под базальную мембрану альвеол, и атрансферринемия – чрезвычайно редкие заболевания, но их тоже приходится иметь в виду. Атрансферринемия – генетический дефект, который проявляется в детстве.

Перечисленные выше три позиции в отношении железодефицита нужно принять за аксиомы. Аксиомы не требуют доказательства, но ради исключения основные доводы приведем:

Ниже приведен список из наиболее популярных пероральных средств на основе двухвалентного железа. Препараты неравнозначны. Кроме того, что доза железа в них разная, во многих добавлены витамины. Хорошо, если в составе только витамин C, улучшающий абсорбцию железа, но в таблетке или капсуле могут присутствовать цианкобаламин, фолиевая кислота и пр. Витамины заставляют воздержаться от использования комбинированных препаратов при онкологических заболеваниях, когда последние сопровождаются железодефицитной анемией (например, опухоли толстой кишки). Это связано с тем, что витамины можно рассматривать в качестве неспецифических биологических стимуляторов (мнение, разделяемое, возможно, не всеми).

Относительно хорошо переносятся СОРБИФЕР ДУРУЛЕС и ТОТЕМА. В них разные дозы железа, поэтому сорбифер назначают по 1 табл. 2 раза в день, а тотему желательно принимать 3 раза в день (если хорошо переносится, то — до еды с водой; раствор рекомендуется пить через соломинку, чтобы с ним не контактировали зубы).

На весь период приема железосодержащих препаратов я обычно рекомендую больному «забыть про чай». Известно, что ряд лекарств снижает биоусвояемость железа, в частности, антациды, но их принимают не многие, а чай пьют практически все. Во всех видах чая содержатся таннины, которые необратимо инактивируют ионы железа.

Особые проблемы возникают в связи с тем, что препараты железа иногда плохо переносятся. Довольно типичны жалобы больных на желудочно-кишечные расстройства: запоры, поносы, непонятного характера боли в животе, тошноту, рвоту. Последние наблюдаются, к счастью, не слишком часто.

Такого рода побочные эффекты можно преодолеть заменой препарата с более высокой дозой препаратом с меньшей дозой железа; изменением времени приема: препараты железа желательно принимать за час до еды, но можно и через 1—2 часа после еды. Помогают при анемии пролонгированные препараты двухвалентного железа (например, ТАРДИФЕРРОН), но назначать их всем подряд не получится. Препараты с хорошей большой дозой железа, но поскольку всасывание железа происходит в самых верхних отделах тонкой кишки, часть железа, которая не успела всосаться, может оказать побочное влияние на ЖКТ без шансов усилить эффективность терапии. Они приемлемы, когда человек хорошо переносит любые препараты железа.

Раньше было удобно назначать ФЕРРОПЛЕКС. Поскольку количество железа в нем было относительно небольшое, предоставлялась широкая возможность для маневра: можно было назначать по 4 табл. 3 раза в день, по 3 табл. 2 раза в день, по 1 табл. 3 раза в день и т.п., до еды, после еды и т.д.

Из актуальной на сегодняшний день новой информации следует указать на возможную целесообразность в назначении пероральных препаратов железа в режиме через день (например, СОРБИФЕР ДУРУЛЕС по 1 табл. 2 раза в день через день).

Связано это с существованием такого белка, как гепсидин (hepsidin). Он отрицательно влияет на всасывание железа в тонкой кишке и на этап обмена железа на уровне макрофагов, и его синтез возрастает в ответ на слишком интенсивное поступление железа в организм, как и при воспалении. Считается, что значение гепсидина особенно велико при анемии хронических заболеваний.

К сожалению, основные знания пока удается получить только из статей, связанных с экспериментами на животных. Тем не менее рекомендация принимать препарат железа не каждый день, а через день, в любом случае не может оказаться вредной. Самое большое «зло», которое можно ожидать, — удлинение курса терапии препаратом железа, что не критично, и не исключено, что полезно, т.к. можно рассчитывать на более приемлемую переносимость терапии.

Вопрос пока остается открытым.

Препараты железа для парентерального введения применимы лишь в особых случаях и только в стационарных условиях(!). Среди возможных ситуаций:

— Упомянутое ранее хронически нарушенное всасывание железа в ЖКТ (энтериты, целиакия, хронический панкреатит с недостаточностью внешнесекреторной функции)
— Острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки
— Неспецифический язвенный колит в стадии обострения
— Индивидуальная категорическая непереносимость любых пероральных препаратов двухвалентного железа
— Состояние после гастрэктомии или обширной резекции тонкой кишки.

Крайне настороженное отношение к парентеральным препаратам объясняется не только тем, что они очень часто вызывают серьезные аллергические реакции. Основной аспект заключается в том, что организм лишается альтернативы, и вся доза введенного железа должна быть утилизирована (при пероральном приеме не успевшая всосаться часть железа проходит ЖКТ транзитом). Трансферрин может связать лишь ограниченное и заведомо малое количество элемента. Все остальное железо запасается во внутренних органах в виде балластного белка гемосидерина. При неоднократном лечении столь порочным образом (что весьма возможно, т.к. больные иногда из-за хронической недолеченности вваливаются в железодефицит с поражающим постоянством) развивается гемосидероз печени, поджелудочной железы и других органов. Ничего хорошего в этом нет, поскольку последствия – цирроз печени, сахарный диабет и т.п.

В случае, когда причина железодефицита устранена, принцип лечения должен быть следующим: прием препарата железа до нормализации гемоглобина, чтобы дойти хотя бы до серой полосы (см. слайд с оранжево-голубым столбиком с серой полосой на границе); далее цель в том, чтобы гарантированно устранить железодефицит, затем создать депо железа в организме.

Особая логика касается женщин с обильными менструациями без какой-либо очевидной гинекологической патологии. Были работы, в которых показывали, что у 20% таких женщин выявляются те или иные виды тромбоцитопатии (функционально дефектные тромбоциты). Если никакими лечебными воздействиями уменьшить объем теряемой крови не удается, то выходом из положения оказываются только повторные курсы терапии препаратами железа по несколько раз в год вплоть до менопаузы. Допускать перманентного пребывания организма женщины в состоянии железодефицита ни в коем случае нельзя.

Вид анемии и ее генез должны быть установлены в каждом случае, однако далеко не всегда сразу находятся ответы на все вопросы, даже при очень внимательном и продвинутом обследовании.

В связи с этим – очень важный тезис заключается в следующем:

При очень высокой частоте железодефицита в популяции, к великому сожалению, приходится констатировать, что как ни при какой другой патологии, при железодефиците допускается огромное количество ошибок. История части бредовых заблуждений тянется чуть ли не со средних веков, когда большинство болезней лечили сулемой, мышьяком и кровопусканиями; другие родились позже, но здравого смысла в них не прибавилось; третьи были сформулированы недавно, но без думанья головой. Ни то, ни другое, ни третье не придает им веса.

К великому сожалению, список заблуждений на счет железодефицита и железодефицитной анемии можно продолжать до бесконечности. Волосы встают дыбом, когда слышишь из уст толи эндоскописта, толи проктолога, выступающего в передаче у Малышевой, слова, которые звучат с экрана на всю страну: «Анемия у молодых женщин естественна, т.к. у них есть месячные». Ясно, что человек не ведает, о чем говорит, не понимает, что в XXI веке не должно быть просвечивающих женщин, шатающихся от ветра, постоянно пребывающих в плохом настроении! …да и мужчин не должно быть бледных!

Источник