Что такое лечебное питание

Лечебное питание. Советы гастроэнтеролога

(отрывки из монографии)

Михаил Меерович Гурвич

клиника лечебного питания Института питания РАМН

Нередко приходится отвечать на вопрос: не уменьшилось ли значение лечебного питания в связи с появлением множества новых и подчас довольно эффективных медикаментов?

Ответ может быть однозначным: роль лечебного питания при лечении и, главное, профилактике заболеваний пищеварительной системы не только не уменьшилась, а значительно возросла. Дело в том, что применение лечебного питания позволяет довольствоваться минимальным количеством медикаментов, а следовательно, уменьшает возможность появления побочных осложнений от их применения и аллергических реакций. А соблюдение рекомендованных врачом режима питания и диеты способствует профилактике заболеваний.

В то же время необходимо признать, что при некоторых заболеваниях современные медикаменты позволяют уменьшить сроки применения «строгих» щадящих диет, дают возможность все чаще использовать в лечебных целях более расширенные и разнообразные рационы питания.

ДИЕТОЛОГИЯ ДЛЯ ВСЕХ

Многие считают так: были бы продукты под руками, а мы уж сами разберемся, что приготовить и сколько съесть. Это мнение несостоятельно. Можно иметь в распоряжении достаточно продуктов, но питаться в корне неправильно. Вы знаете людей, которые предпочитают есть то, что пожирнее, послаще и подороже? Я знаю.

Пренебрежительное отношение к питанию, к интересам собственного здоровья нередко заканчивается печально. В одних случаях оно приводит к трудноизлечимому ожирению, в других – к гастриту, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститу, панкреатиту и др.

Как же надо питаться? Можно ли руководствоваться только своим аппетитом? Конечно, если вы молоды, у вас крепкое здоровье и нет склонности к полноте, то аппетит – неплохой советчик. Мы рассмотрим в первую очередь вопросы лечебного питания. И хотя во многих ситуациях невозможно провести четкую границу между лечебным и рациональным питанием, попытаемся сделать акцент на первом, не забывая о втором.

Что такое диета?

Лечебное питание, или диетотерапия, – это, безусловно, метод лечения, при котором многое зависит от самого пациента. При медикаментозном лечении больной, как правило, в точности следует советам врача, а диетические рекомендации далеко не всегда выполняются столь пунктуально.

Словом «диета» обозначают и режим питания, и состав пищи. Одни специалисты возводят это слово к латинскому dies – «день», другие же считают, что оно происходит от созвучного древнегреческого слова, означающего манеру жить, образ жизни. В словаре Брокгауза и Ефрона читаем: «Под диетой подразумевается пищевой режим, устанавливаемый для здоровых и больных соответственно возрасту, телосложению, профессии, климату, временам года и т. д.». Это хорошее определение.

Рекомендуя ту или иную диету, врач-диетолог использует не только данные биохимии, физиологии, гигиены питания, но и многовековой опыт практической медицины. Еще Гиппократ писал: «Кто хорошо питает, тот и хорошо излечивает». Однако врач не в состоянии регламентировать абсолютно все, вплоть до мельчайших деталей. Врач не будет стоять рядом с вами у плиты и не остановит вашу руку, когда вы лишний раз откроете холодильник.

Сколько, когда, почему?

Наука пока не может дать каждому из нас твердые наставления: ешьте то-то, в таком-то количестве; не уверен, что столь категорично она сможет сделать это и в обозримом будущем. И если в каком-либо популярном издании вы найдете безапелляционный совет, отнеситесь к нему критически. Однако лечащий врач, знающий не только ваш возраст и массу тела, но и состояние здоровья, энергозатраты, переносимость тех или иных продуктов, может конкретизировать диетологические советы общего характера применительно к вам – если, конечно, вам необходима диетотерапия.

Врачи знаменитой Салернской школы (XIV в.) наставляли:

ВЫСШИЙ ЗАКОН МЕДИЦИНЫ – ДИЕТУ БЛЮСТИ НЕУКЛОННО: БУДЕТ ЛЕЧЕНИЕ ПЛОХИМ, КОЛЬ ЗАБУДЕШЬ, ЛЕЧА, О ДИЕТЕ. СКОЛЬКО, КОГДА, ПОЧЕМУ, ГДЕ, КАК ЧАСТО И ЧТО ПРИМЕНИМО – ВСЕ ЭТО ДОЛЖЕН ПРЕДПИСЫВАТЬ ВРАЧ, НАЗНАЧАЯ ДИЕТУ.

В настоящее время издается немало справочных изданий по питанию, в том числе по лечебному. Читателя, далекого от диетологии, но по тем или иным причинам ею интересующегося, многочисленные сведения, содержащиеся в этих справочниках, могут только запутать. Например, существует 28 лечебных столов (с учетом вариантов, обозначаемых буквенными индексами, – более 40).

Каждый стол – при определенном недуге. Но у многих людей старше сорока лет бывает сразу несколько болезней. Какой же диеты им придерживаться?

Некоторые авторы популярных статей подчеркивают вредность одних продуктов; их коллеги, используя похожие доводы, вычеркивают из списка другие.

Увы, советы бывают порой противоречивы. Давайте в наших беседах о диете попытаемся отыскать истину.

Диета в реальных условиях.

Редко у кого найдутся время и терпение, чтобы в домашних условиях с точностью до грамма взвешивать продукты, подсчитывать потерю витаминов при тепловой обработке, выверять количество поглощенных белков, жиров, углеводов… Да и не нужно все это.

Другое дело – лабораторный эксперимент: вот тогда рацион подопытного животного взвешивают со всей тщательностью, с точностью до десятых долей грамма определяют химический состав пищи. Но мы живем в реальных, а не в экспериментальных условиях. И если у вас гастрит, колит или другая болезнь системы пищеварения, а масса тела при этом в норме, то отмеривание и взвешивание можно без ущерба для здоровья заменить разумным отношением к собственному аппетиту. Заканчивайте еду, как только появится ощущение сытости. Выйдите из-за стола, сознавая, что можно бы съесть еще небольшой кусочек вкусненького, но лучше усилием воли воздержаться от этого. И еще: ощущение сытости после обеда сохраняется дольше, когда меню разнообразно – закуска, суп, мясо, овощи, каша, хлеб, сладкое. Еда без прихотей насыщает лучше, а деликатесы, будь то сладости или копчености, полезны далеко не всем.

Пожалуйста, помните о том, что аппетит, который сигнализирует нам о необходимости поесть, небезукоризнен и нередко нас подводит. Кроме того, насыщение зависит от стереотипа питания, вкусов и привычек. Так, если вы обычно едите много хлеба, вы будете чувствовать, что аппетит не утолен, если ели без хлеба; не спешите доверять этому ощущению.

Стандарт или индивидуальный подход?

Лечебные столы были разработаны около полувека назад. Многое усовершенствовалось за это время, вариантов диет стало существенно больше, рекомендации стали точнее и конкретнее. Врачам-диетологам все это необходимо знать. А больным?

Этот вопрос достаточно деликатен. Четкое дифференцирование лечебных столов в клиниках и отделениях лечебного питания, видимо, оправданно – хотя бы с позиций науки о питании. Но уже в санаториях и домах отдыха такая детализация, на мой взгляд, излишня. Здесь более приемлемы базовые диеты для определенной группы заболеваний (например, гастроэнтерологических), чтобы сами больные (или отдыхающие) имели возможность выбора блюд – разумеется, по рекомендации врача.

Многое изменилось за минувшие полвека; структура питания стала более рациональной. Нынешний пациент знает многое о причинах и проявлениях своего недуга, он умеет предупредить обострения. Наконец, он достаточно грамотен, чтобы самостоятельно составить себе рацион – разумеется, руководствуясь общими указаниями о лечебном питании. И кто лучше, чем он сам, учтет особенности своего здоровья, переносимость тех или иных продуктов и блюд, наконец, вкусовые привычки, с которыми тоже надо считаться, если, конечно, они не приносят вреда здоровью.

В домашней диетологии мы предлагаем руководствоваться девизом: не стол номер такой-то, а индивидуальная диета, свое, особое, меню, в котором учтены рекомендованные врачом общие принципы лечебного питания при данном заболевании: набор продуктов, особенности кулинарной обработки, режим питания.

Иными словами, врач дает совет, вы ему следуете, проявляя самостоятельность в отведенных вам рамках.

Семь правил домашней диетологии.

Пусть не действует на вас магия чисел; возможно, другой врач выберет шесть или восемь принципов – не в том дело. С основами практической диетологии должны быть знакомы люди, которым необходимо соблюдать диету, а с первыми тремя позициями – все. Вот эти правила:

1) питаться разнообразно;

2) соблюдать режим питания;

4) правильно приготовлять пищу;

5) знать калорийность и химический состав суточного рациона в целом;

6) знать особенности химического состава основных продуктов;

7) понимать, что с помощью диеты лечат не болезнь, а больного.

Если меня спросят, какие положения здесь главные, я без раздумий назову первое и второе. Но это в общем, отвлеченном случае. Давая индивидуальные рекомендации конкретному пациенту, врач непременно выделит самое главное звено диетотерапии, ее квинтэссенцию. Например, в некоторых диетах приходится обращать первостепенное внимание на кулинарную обработку продуктов (скажем, вводится полный запрет на все жареное); в других ставится акцент на состав пищевых веществ (увеличение или уменьшение количества белков, ограничение использования поваренной соли и др.). Но, повторю, во всех случаях необходимо заботиться о разнообразии рациона и соблюдении режима питания.

Первое правило. В клиниках лечебного питания врачи тщательно рассчитывают калорийность веществ в рационе, заботясь прежде всего об их сбалансированности. В повседневном питании этих затруднительных подсчетов можно избежать (исключение – тучность, при которой всегда полезно подсчитывать калорийность рациона), если соблюдать первое правило рационального питания – разнообразие рациона. Это правило распространяется на всех – и на здоровых, и на тех, кому для профилактики или лечения прописана диета.

Если пища разнообразна, если она включает в себя продукты и животного (мясо, рыба, яйца, молоко, творог), и растительного происхождения (овощи, фрукты, крупы, хлеб), то можете быть уверены в том, что организм получит все необходимое для жизнедеятельности без специальных усилий с вашей стороны.

Можно выделить основные группы пищевых продуктов, которые должны быть представлены в повседневном питании: молоко и молочные продукты (кефир, простокваша, творог и др.); овощи, фрукты (капуста свежая и квашеная, картофель, морковь, свекла, помидоры, огурцы, салат, тыква, редис, яблоки, груши и др.), ягоды; мясо, птица, рыба, яйца (источники животного белка); хлебобулочные и макаронные изделия, крупы; жиры (сливочное и растительное масло, сало и др.); сладости (сахар, мед, кондитерские изделия).

Второе правило. Соблюдать режим питания – значит питаться регулярно, в одни и те же часы. В таком случае у вас вырабатывается условный рефлекс: в установленное время будет наиболее активно выделяться желудочный сок и возникнут наилучшие условия для переваривания пищи. Это правило универсально.

Вашему организму (особенно если вы заняты интенсивным физическим или умственным трудом) совсем не безразлично – получать пищу через 3–4 или через 10 ч. Слишком дорого обходится такое питание, при котором систематически, на протяжении месяцев и даже лет, завтрак – это чай или кофе с бутербродом, в обеденный перерыв – опять бутерброды или пирожки, а ужин превращается в обед. Именно так немалое число студентов зарабатывает за годы учебы не только диплом, но и гастриты, колиты, холециститы, ожирение.

Распространено мнение, будто тучный человек, если он хочет похудеть, должен есть поменьше и пореже, скажем, два раза в день. Это неверно! Редкие приемы пищи вызывают ощущение сильного голода, и такой режим в конце концов приводит к перееданию. Человек в два приема съедает больше, чем при 4-5-разовом питании, потому что при сильном чувстве голода трудно контролировать свой аппетит.Если вы начали полнеть, переходите на частое, дробное питание!

В любом случае ешьте не реже 3–4 раз в день. В обед не забывайте о тарелке супа. Еда всухомятку, «бутербродное питание» изо дня в день неизменно приводят к заболеваниям желудка и кишечника. Ужинать старайтесь не позднее чем за полтора часа до сна: обильная еда перед сном способствует тучности и делает сон беспокойным. Но не надо впадать в крайность и ложиться спать голодным. Стакан кефира или простокваши перед сном – это то, что надо.

Кстати, вы хотели бы работать продуктивнее? Разумная согласованность труда, отдыха и питания всегда способствует этому.

Третье правило. Масса тела – один из важных показателей здоровья. Избыточная масса тела увеличивает риск таких заболеваний, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, желчнокаменная болезнь. Наконец, переедание ощутимо снижает работоспособность.

О том, что переедать вредно, известно всем, однако статистика утверждает, что с каждым годом растет число людей, страдающих ожирением и избыточной массой тела, причем все больше становится тучных среди молодежи. Поэтому еще раз напоминаем: не будьте жадными к еде.

Четвертое правило. Один французский кулинар заметил, что кулинария – ключ к здоровью. Может быть, сказано излишне запальчиво, но доля истины в этом есть. Приведем лишь один пример, подтверждающий справедливость этого тезиса. При обострении язвенной болезни и хронического гастрита, сопровождающегося повышенной секрецией желудочного сока, из рациона исключают наваристые мясные и рыбные бульоны: в них слишком много экстрактивных веществ, которые раздражают слизистую оболочку желудка.

Больным назначают диету, максимально щадящую желудок; продукты советуют либо варить, либо готовить на пару, рекомендуют молоко, яйца всмятку (или паровой омлет), манную и рисовую каши…

Казалось бы, ничего особенного. Но очень часто у больного заметно улучшается самочувствие, исчезают изжоги и боли в подложечной области благодаря только корректировке в питании – исключению бульонов и жареных блюд.

Пятое правило. Калорийность и химический состав пищи имеют первостепенное значение при многих недугах, но прежде всего при ожирении и сахарном диабете (которые, кстати, нередко сочетаются). Правильно подобранные по составу продукты играют поистине целебную роль, что, конечно, не исключает других форм терапии. При легких формах диабета зачастую можно обходиться вовсе без лекарств, достаточно лишь строго соблюдать назначенную диету. Как и при ожирении, при диабете ограничивают в первую очередь легкоусвояемые углеводы, т. е. сладости, способствующие повышению уровня сахара в крови и образованию избыточной жировой ткани; их заменяют ксилитом, сорбитом и т. п. При избыточной массе тела полезны такие малокалорийные продукты, как огурцы, капуста, кабачки, тыква, нежирный творог.

Составить представление о калорийности завтраков, обедов и ужинов можно с помощью таблиц химического состава пищевых продуктов. Но этого мало! Очень часто бывает так, что суточный рацион подобран вроде бы верно, основные пищевые вещества – белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные соли – сбалансированы. Но блюда так однообразны, вкус их настолько невыразителен, что есть не хочется… Не надо впадать в крайность и оценивать пищевой рацион только по его химическому составу. При многих заболеваниях химическую характеристику лечебного питания и вовсе не обязательно ставить во главу угла. Это относится, в частности, к большинству гастроэнтерологических заболеваний – гастриту, колиту, холециститу и др.

Однако общее представление о калорийности рациона желательно иметь каждому. Например, полезно знать, что калорийность куриного яйца примерно 60–70 ккал, 100 г нежирной говядины – около 150 ккал, 100 г сливочного масла – около 750 ккал и т. д. Это поможет профилактике избыточной массы тела.

Шестое правило. Обилие продуктов питания и многочисленность их индивидуальных химических особенностей заставляют нас ограничиться иллюстрациями.

Вот растительные масла – подсолнечное, хлопковое, кукурузное, оливковое. Они славятся высокой калорийностью и хорошей усвояемостью, а кроме того, содержат полиненасыщенные жирные кислоты и витамин Е – целебные средства при атеросклерозе. Полиненасыщенные кислоты стимулируют защитные механизмы, повышают устойчивость организма к инфекционным заболеваниям; витамин Е сдерживает развитие атеросклероза и способствует мышечной деятельности. И еще: у растительных масел выраженное желчегонное действие, значит, они препятствуют развитию холецистита. Термическая обработка ослабляет эти многообразные полезные свойства; поэтому надо чаще использовать растительное масло не для жаренья, а для заправки салатов, винегретов, а в некоторых случаях и первых блюд.

Еще примеры. Плоды шиповника – рекордсмены по содержанию витамина С, настой шиповника полезен при повышенной утомляемости. Кроме того, это желчегонное и противосклеротическое средство. Плоды черники благодаря значительному содержанию дубильных веществ оказывают вяжущее и противовоспалительное действие, уменьшают перистальтику кишечника. Пшеничные и ржаные отруби, содержащие много витаминов группы В, минеральных солей и, главное, растительных волокон, применяются нередко для профилактики и лечения разнообразных заболеваний кишечника, сопровождающихся запорами; для этой цели хороши также овощи с большим содержанием клетчатки (капуста, свекла, морковь).

Седьмое правило. Это правило общее для медицины: лечить не болезнь, а больного. Диетологам, возможно, чаще, чем другим специалистам, полезно вспоминать высказывания выдающегося русского терапевта М.Я. Мудрова: «Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть, не все из вас постигнут… Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного».

В таком случае и нынешняя «номерная» система – это отнюдь не абсолютная рекомендация, а лишь ориентировочная схема диетического лечения. При ее применении в каждом конкретном случае необходима значительная корректировка. Опытный врач учтет форму и стадию заболевания, особенности обмена веществ, массу тела, сопутствующие недуги, а также, не в последнюю очередь, привычки и вкусы больного, если они разумны и не наносят ущерба здоровью.

Так, прежде чем запретить кофе больному, страдающему язвенной болезнью в стадии ремиссии, надо взвесить «за» и «против» такого запрета. Если кофе, употребляемый на протяжении десятков лет, не вызывает обострения, то вряд ли стоит его запрещать, лишив больного одной из составляющих душевного комфорта: достаточно дать совет пить кофе пореже и не слишком крепкий.

Необходимо принимать во внимание непереносимость и пищевую аллергию к тем или иным продуктам питания. Не надо включать в рацион даже весьма полезные по химическому составу блюда, если больной плохо переносит их в силу самых различных обстоятельств. А при инфекционных болезнях, после операционных вмешательств сбалансированное по составу, обогащенное витаминами и непременно вкусное, разнообразное питание всегда ускоряет выздоровление.

Вывод из этих примеров можно сделать только один: нет и не может быть стандартного лечебного питания.

«Способствовать врачу».

Лечебное питание – составная часть комплексной терапии, оно применимо при всех заболеваниях. Иногда это вспомогательный метод лечения, на фоне которого эффективнее действуют медикаментозные средства, иногда едва ли не главный лечебный фактор, а очень часто надежное профилактическое средство, предупреждающее обострения язвенной болезни, подагры, гипертонии и др.

Да, использовать диетотерапию в домашних условиях непросто – и не только потому, что надо уметь приготовить диетические блюда, но и по той причине, что выполнение предписанных врачом диетических рекомендаций требует усилия воли. Однако заботу о собственном здоровье не следует перекладывать исключительно на плечи опекающих вас врачей.

Много веков назад великий Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропрехо-дящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу и его деятельности».

Так давайте будем способствовать…

Диетология для пациентов с заболеваниями пищеварительной системы.

Правила домашней диетологии при заболеваниях пищеварительной системы во многом идентичны тем рекомендациям, которые мы сформулировали в разделе «Диетология для всех».

Однако требования к диете при заболеваниях пищеварительной системы имеют свои особенности.

Исключение жареных блюд, наваристых бульонов, острых специй оказывает лечебное действие при многих заболеваниях пищеварительной системы.

Источник

Организация питания в здравницах

Авторы:

В. Н. Сергеев, д. м. н., заведующий лабораторией нутрициологии отдела биомедицинских исследований ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

И. П. Бобровницкий, д. м. н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

В. Б. Лебедев, научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Исторически сложилось и ныне признано, что диетическое лечебное и диетическое профилактическое питание играет важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении, являясь важнейшим базовым фактором, способствующим восстановлению здоровья на этапе реабилитации после перенесенных заболеваний или оперативного вмешательства. С другой стороны, адекватные лечебно-профилактические рационы питания усиливают терапевтическое воздействие на организм пациентов других оздоровительных процедур, используемых в санаторно-курортных учреждениях: лечебной физкультуры, массажа, физио- и бальнеотерапии, грязелечения, акупунктуры, психотерапевтических методов и т. п.

Рассмотрение пищи как сложного химического комплекса, содержащего тысячи основных и минорных компонентов, способных оказывать разнообразные физиологические эффекты, дает возможность использовать отдельные компоненты диеты или рацион в целом, а также продукты заданного химического состава для восстановления нарушенной биохимической адаптации.

В настоящее время установлено, что основной причиной роста и распространения хронических неинфекционных заболеваний (атеросклероза, ожирения, инсулиннезависимого сахарного диабета, артериальной гипертонии, метаболической иммунодепрессии, психической депрессии, аутоиммунных и онкологических заболеваний, заболеваний системы пищеварения и пр.), занимающих ведущее место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения России, являются постоянные, круглогодичные дефициты в рационах питания всех категорий россиян эссенциальных микронутриентов.

То есть хронические неинфекционные заболевания можно отнести к категории алиментарно-зависимых заболеваний. Факторами, инициирующими их развитие, являются постоянное воздействие на организм современного человека комплекса экопатогенов окружающей среды, психоэмоциональных стрессов, современная индустрия производства продуктов питания, неаргументированное использование синтетических лекарственных средств, а также рекомендации врачей, направленные на снижение энергоемкости пищевых рационов на фоне гиподинамии, приводящие к полинутриентным дефицитам эссенциальных микронутриентов в рационах питания.

Круглогодичные полинутриентные дефициты эссенциальных микронутриентов в рационах питания россиян, вызывая нарушения в деятельности адаптационно-регулирующих систем организма, становятся причиной нарушения обмена веществ, способствуют формированию алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний, усугубляют течение уже диагностированной патологии, препятствуют ее успешному лечению.

До настоящего времени в сознании большинства населения, в том числе медицинских работников, витамины и минералы со школьной скамьи ассоциируются с употреблением овощей и фруктов, и решение проблемы витаминно-минерального дефицита связывается с увеличением их объема в рационах питания. Однако увеличение объема потребляемой пищи, с одной стороны, может оказаться неадекватным физиологическим возможностям системы пищеварения переварить и ассимилировать такое количество пищи, без ущерба для ее функционирования. С другой стороны, увеличение количества потребляемой пищи приведет к увеличению энергоемкости пищевого рациона, что будет противоречить основному принципу рационального питания — соответствию энергообеспеченности и энерготрат на фоне гиподинамии.

«Скрытый голод»

В результате действия всех выше перечисленных причин рацион питания современного человека, вполне достаточный для восполнения фактических энерготрат, не может обеспечить его необходимым количеством эссенциальных микронутриентов, потребность в которых не только не снизилась, но и, учитывая их колоссальную защитную и адаптационную функцию, значительно возросла!

В настоящее время стало очевидным, что полноценное питание определяется не только энергетической ценностью пищи, сбалансированностью рациона по основным макронутриентам: белкам, жирам и углеводам, но и обеспеченностью витаминами, микроэлементами и минералами. В то же время риск для здоровья, связанный с недостаточным потреблением витаминов, минералов и микроэлементов, вполне реален и серьезно угрожает детям и будущему человечеству. Только дефицит микроэлементов обходится странам в среднем в 5 % валового национального продукта в виде снижения производительности труда, инвалидизации и потерянных жизней (UNICEF, THE state of world s children, 1998). Недостаточность витаминов и микроэлементов еще называют «скрытым голодом», так как она длительно не проявляется клинически.

Недостаток витаминов, микроэлементов и минералов отрицательно сказывается на росте, нервно-психическом и когнитивном развитии, снижает иммунологическую и неспецифическую резистентность, ведет к нарушению обмена веществ, ухудшению работы сердца, развитию хронических болезней, нарушению становления и реализации репродуктивной функции.

В настоящее время 70 % россиян проживают в условиях мальадаптации или имеют факторы риска различных неинфекционных заболеваний, 25 % — больны и только 5 % — здоровы. Сформировался порочный круг: с одной стороны, для восстановления нарушенной функции адаптационных приспособительных и регуляторных механизмов для восстановления и поддержания здоровья требуется повышенная обеспеченность организма эссенциальными макро- и микронутриентами, с другой стороны, налицо невозможность осуществления этого только за счет традиционных, хотя и разнообразных по ассортименту высококачественных и энергетически сбалансированных пищевых рационов.

Ключом к решению вопроса о восполнении недостающих нашему организму эссенциальных макро- и микронутриентов для оптимизации рационов питания, без увеличения до немыслимых масштабов объема потребляемой пищи, что может привести к инициированию патологического процесса, является, на наш взгляд, регулярное включение в рационы питания всех категорий россиян специализированных пищевых продуктов, обогащенных жизненно необходимыми нутриентами, — специализированных продуктов питания (смесей белковых композитных сухих), функциональных пищевых продуктов, биологически активных добавок к пище (БАД) (витаминно-минеральных комплексов, нутрицевтиков и биокорректоров).

Факторы оптимального питания

На рубеже XXI в. академиком РАН В. А. Тутельяном была выдвинута концепция «оптимального питания населения России». Данная научно обоснованная концепция вобрала в себя практически все достижения науки о питании в России и за рубежом, с учетом существующей экологической ситуации, нарастающего влияния техногенных и психоэмоциональных нагрузок, причин нарушения структуры питания населения России и пр.

Бесспорно, что достижение оптимизации питания населения возможно только при комплексном подходе к проблеме. Прежде всего, это сохранение преимущественного питания человека натуральными, разнообразными и высококачественными продуктами питания.

Вторым слагающим фактором «оптимального питания» является включение в пищевой рацион специализированных продуктов питания — смесей белковых композитных сухих с доказанным клиническим эффектом, для оптимального снабжения организма полноценным по аминокислотному составу легкоусвояемым белком. Особое внимание следует уделить качеству и безопасности данного вида продукции. В диетическом лечебном и диетическом профилактическом питании возможно использование СБКС, произведенных в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» и полностью соответствующих требованиям Технического регламента Таможенного союза 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», Технического регламента Таможенного союза 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», Технического регламента Таможенного союза 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».

Важно отметить необходимость обогащения сырья и пищевых продуктов дефицитными для населения страны макро- и микронутриентами. Речь в данном случае идет о функциональных продуктах питания.

Третьей и естественной слагающей является широкое внедрение в питание населения страны БАД к пище — носителей микронутриентов, пре- и пробиотиков и других биологически активных веществ природного происхождения. Наконец, современное развитие биотехнологии позволяет осуществлять обогащение источников пищевых продуктов эссенциальными для человека нутриентами за счет внедрения генетически модифицированных источников пищи с более высокой пищевой ценностью. Например, по белку с высоким содержанием незаменимых аминокислот; растительных масел, обогащенных ПНЖК и незаменимыми для человека микронутриентами — витаминами и микроэлементами.

Под оптимальным питанием следует понимать правильно организованное и соответствующее физиологическим ритмам (завтрак, обед, ужин) снабжение организма хорошо приготовленной, питательной и вкусной пищей, содержащей адекватное количество эссенциальных нутриентов, необходимых для его развития и функционирования. Оптимальное питание должно обеспечивать сбалансированность поступления в организм энергии и основных питательных веществ в соответствии с его энергетическими тратами, с учетом в них дополнительных потребностей организма, связанных с ростом и развитием. Оптимальное питание должно способствовать сохранению здоровья, психического и физического комфорта, максимальной продолжительности жизни, а также созданию наилучших условий с целью преодоления кризисных для организма ситуаций, связанных с хроническим комплексным воздействием экопатогенов, стрессов, инфекций и экстремальных условий.

Концепция оптимального питания положена в основу организации диетического питания в здравницах.

Санаторное питание

В России установлены суточные нормы физиологической потребности в жизненно необходимых макро- и микронутриентах для различных групп населения. Поскольку санаторно-курортные учреждения являются лечебно-профилактическими, при организации питания находящихся в них пациентов должны соблюдаться основные положения диетического питания. Следовательно, организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в здравницах осуществляется в соответствии с действующим законодательством:

Считается, что в санаторно-курортных учреждениях, куда люди приезжают для восстановления и поддержания здоровья, легче организовать правильное адекватное питание и пропагандировать современные положения рационального и лечебного питания.

В настоящее время в большинстве санаторно-курортных учреждений при организации диетического лечебного и диетического профилактического питания преобладает концепция сбалансированного питания, сформулированная еще академиком А. А. Покровским, согласно которой, обеспечение нормальной жизнедеятельности организма возможно только при условии снабжения его достаточным количеством энергии и белка и соблюдения жестких пропорций между незаменимыми факторами питания: белками, жирами, углеводами, витаминами, микроэлементами и пр. Благодаря этому обеспечивается оптимальная потребность организма в пищевых и биологически активных веществах, способных проявлять в организме максимум своего полезного действия.

Диетическое питание в российских санаторно-курортных учреждениях организовано на основании этих физиологических норм. Однако большинство здравниц продолжают работать по старинке — используют номерную систему диет по Певзнеру (15 столов). Персонал пищеблоков при составлении ежедневного меню и приготовлении блюд руководствуется специально составленными на этой основе и утвержденными устаревшими сборниками рецептур блюд. И это при том, что в области диетического лечебного и диетического профилактического питания уже давно произошли существенные изменения, и в первую очередь на законодательном уровне.

Кризис в системе питания

В настоящее время в системе санаторно-курортного питания наблюдается определенный кризис, который значительно снижает терапевтическую эффективность диетического лечебного и диетического профилактического питания, и вот по каким причинам:

По отзывам врачей санаториев и профилакториев, где рационы питания осуществляются по методике шведского стола, пациенты часто переступают запретную черту, что сопровождается ухудшением их состояния и диктует необходимость перевода пациентов на индивидуальные, более строгие лечебно-профилактические рационы питания.

На законодательном уровне

Определенные позитивные перемены в совершенствовании санаторно-курортного питания внес прогрессивный Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями на 21 июня 2013 г.). В соответствии с настоящим приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты 1–15).

Утвержденные для внедрения в медучреждениях шесть вариантов стандартных диет различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления блюд и набору продуктов, входящих в нормы лечебного питания.

По каждому из шести вариантов диет Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» четко определено количество брутто и нетто диетических продуктов в граммах на одного человека в сутки, в том числе смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов, введенных этим же приказом в состав среднесуточного набора продуктов норм лечебного питания.

Режим питания

Помимо указанных качественно- количественных взаимоотношений рациона питания большое значение придается биоритмологической адекватности питания, определяющей режим приема пищи.

Под режимом питания понимают число приемов пищи в течение дня и соответствующее этому распределение набора продуктов суточного рациона питания.

Время питания пациентов зависит от количества приемов пищи и общего распорядка дня в санатории. Перерыв между отдельными приемами пищи не должен превышать 4–5 часов в дневное время, между последним вечерним приемом и завтраком — 10–11 часов.

В большинстве санаторно-курортных учреждений общего профиля и домов отдыха принят четырехразовый режим приема пищи. Последний прием пищи предусматривает прием кефира или других кисломолочных напитков за 1–1,5 часа до сна. Дробное питание (5–6-разовое) назначается обычно пациентам с заболеваниями системы пищеварения или нарушением обмена веществ (язвенной болезнью, холециститом, ожирением, сахарным диабетом и т. п.).

Больше калорий

Установлено, что во время нахождения в санаторно-курортных условиях у человека возрастают энерготраты организма. Связано это в первую очередь с такими популярными факторами оздоровления, как лечебная физкультура, дозированное плавание, массаж, физио- и бальнеопроцедуры и пр., используемыми на курортах. Подобная нагрузка сопровождается повышением расхода энергии. В среднем это составляет 5 ккал на 1 кг идеальной массы (рост – 100). Именно поэтому для санаторно- курортных учреждений предусматривается увеличение энергетической ценности питания на 20–25 %, что должно составлять примерно 3000–3500 ккал/сут, а также исключение наиболее «жестких» диет.

Основные позиции

В санаторных лечебно-профилактических рационах необходимо увеличивать количество белка животного происхождения, минеральных солей, витаминов, клетчатки и пектина, а также суточное потребление жидкости (как свободной, так и поступающей в организм с продуктами питания). В санаториях принята групповая система лечебного питания, которая предусматривает обязательный предварительный заказ из двух-трех блюд по каждому варианту диет.

В санаториях в основном используется основной вариант стандартной диеты (ОВД) и вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД). Эти диеты подходят для лечебного питания основного контингента больных. В специализированных отделениях и санаториях назначаются также и другие стандартные диеты. Например, диета с механическим и химическим щажением (ЩД) и диета с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД, для питания больных с заболеваниями кишечника и пр.), номенклатура которых зависит от профиля здравницы.

«При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов» — следует из Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Мин- здрава РФ от 05.08.2003 г. № 330).

При организации диетического лечебного и диетического профилактического питания в санаториях и профилакториях следует учитывать также климатические, местные и национальные особенности. В рационы питания необходимо включать разнообразные продукты, в том числе значительное количество маложирных продуктов, овощей, фруктов (желательно местного производства), в пищевых рационах должны быть сведены к минимуму продукты с высоким гликемическим индексом, а также специи, маринады, копченые и консервированные продукты, которые могут инициировать рецидив хронического патологического процесса. Кроме того, в лечебно-профилактические рационы надо включать национальные и оригинальные «авторские» блюда, что будет придавать рационам питания дополнительную привлекательность и делать их разнообразными.

Таблица 1. Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

Цель питания

Для нормализации физиологических процессов на всех уровнях ассимиляции пищи необходима коррекция поступления веществ с пищей, которая предполагает:

В то же время в любом случае лечебно-профилактические рационы питания должны:

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

По медицинским показаниям

При построении диетического лечебного и диетического профилактического питания в санатории следует учитывать, что большинство пациентов попадают в санаторий в стадии ремиссии, поэтому щадящие лечебные рационы питания им не всегда показаны. Более того, длительное использование щадящих рационов питания без должных медицинских показаний может сопровождаться ухудшением состояния пациентов и даже привести к утяжелению патологического процесса.

Своевременный переход на обоснованное расширение рациона питания в санатории будет способствовать восстановлению нарушенных функций организма и профилактике рецидивов заболевания. Однако необходимо, чтобы расширение рациона питания проводилось постепенно, с учетом самочувствия пациента.

Режим питания в санаториях- профилакториях строится таким образом, чтобы каждый прием пищи как по времени, так и по количественно-качественному составу сочетался с терапевтическим воздействием санаторно- курортного лечения.

Работа по картотеке

Приготовление блюд лечебно-профилактического рациона осуществляется согласно утвержденной картотеке блюд, которая должна быть в каждом санаторно-курортном учреждении и профилактории. Для этого можно использовать современную практическую литературу: «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава» под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2008; «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских органзациях РФ», под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2014, где отражены требования к рецептуре и технологии приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания.

Данные меню определяют расход сырья при приготовлении блюд, позволяют составлять стандартные диеты, в том числе с использованием специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих.

Кроме этого, в учреждениях должна быть картотека разгрузочных дней (мясо-овощных, творожно- кефирных, салатных, фруктовых, овощных, соковых и т. п.). Разгрузочные дни проводятся 1–3 раза в неделю пациентам с ожирением или метаболическим синдромом.

Полноценный рацион

С целью оптимизации рационов питания, согласно требованиям Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.), в стандартные диеты включены специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие и витаминно-минеральные комплексы. Это позволяет индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебно-профилактических рационов питания применительно к состоянию пищевого статуса, особенностям клинического течения фазы и стадии заболевания, характеру и тяжести патологических расстройств, особенностям течения реабилитационного (восстановительного) периода, нарушению процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, с учетом пола, возраста и уровня индивидуальных энерготрат пациентов.

Организация на уровне

Раскрывая тему организации санаторно-курортного питания, важно уделить особое внимание вопросу формирования кабинетов оздоровительного и профилактического питания. Создание таких кабинетов является необходимой составляющей концепции восстановительной медицины, направленной на восстановление и сохранение здоровья всех категорий россиян. Цели и задачи выражены в незамысловатом постулате, включающем в себя два важных пункта.

Адекватная коррекция нарушенного пищевого статуса должна включать две взаимосвязанных составляющих:

В кабинете питания

Примерный перечень медицинских услуг кабинета оздоровительного и профилактического питания:

Кабинет оздоровительного и профилактического питания может быть организован в составе центров и отделений восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортных учреждений, центров профилактической медицины, спортивно-оздоровительных центров и т. п.

Расхождения в подходах

В настоящее время нельзя не отметить имеющиеся идеологические и методологические различия в подходах в оценке пищевого статуса (объемы диагностических исследований, используемое диагностическое оборудование, медицинская документация и т. п.), а также объем и виды коррекционных воздействий для восстановления нормального пищевого статуса. Все это может негативно отразиться на адекватной преемственности динамической оценки и коррекции пищевого статуса на различных этапах медицинского сопровождения: стационар — центр восстановительной медицины — санаторий — поликлиника. Чтобы не допустить возможных расхождений, специалисты ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России разработали стандартный алгоритм исследования и коррекции нарушенного пищевого статуса пациентов.

Этот алгоритм предполагает использование стандартного диагностического оборудования для оценки пищевого статуса, единой медицинской документации и применение сопоставимых метаболических средств коррекции пищевого статуса в случаях его нарушения.

Алгоритм в действии

Итак, давайте рассмотрим процесс назначения питания пациенту здравницы в соответствии с разработанным алгоритмом.

Исследование пищевого статуса начинается с заполнения разработанной анкеты, включающей жалобы на момент обращения, пищевые пристрастия, качественный и количественный состав рациона питания, переносимость пищевых продуктов, режим питания, функциональное состояние различных органов и систем организма, условия работы и проживания, наличие вредных привычек и пр. Далее пациент проходит стандартный врачебный осмотр, включающий измерение ЧД, АД и ЧСС, и ему проводится установленный объем диагностических исследований с использованием аппаратных комплексов, указанных в таблице 2.

Таблица 2. Примерный состав диагностического блока кабинета оздоровительного и профилактического питания

Для более углубленного исследования пищевого статуса в рамках кабинета оздоровительного и профилактического питания могут дополнительно проводиться заборы биосубстратов (волос, крови, мочи) для исследования минерального статуса, фекалий для определения количественного и качественного состава симбионтной микрофлоры кишечника, анализ фактического питания и исследование основного обмена (например, исследование энерготрат в покое и пр.) с использованием компьютерных тестирующих программ.

С учетом полученных результатов исследований пищевого статуса пациента составляется персональная программа коррекции выявленных отклонений с использованием стандартных лечебно-профилактических рационов питания, дополненных при необходимости специализированными продуктами питания (смесями белковыми композитными сухими), функциональными пищевыми продуктами, БАД (витаминно-минеральными комплексами, нутрицевтиками и фармаконутриентами).

Программа в помощь

По мнению профессора В. М. Дильмана, современные неинфекционные заболевания (атеросклероз, инсулиннезависимый сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение, метаболическая иммунодепрессия и т. п.) имеют общие факторы риска развития, общую эпидемиологию, сходные клинико- биохимические проявления, часто сочетаются друг с другом. С целью алиментарной профилактики данной группы болезней надо воздействовать на них как на единую нозологию, а не отдельно на каждый диагностируемый симптомокомплекс.

Для динамической оценки терапевтической эффективности используемых персональных нутритивных реабилитационных мер и их своевременной коррекции специалисты ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России разрабатывают совместно с сотрудниками ФГБНУ «НИИ питания» (руководитель рабочей группы д. м. н., профессор А. К. Батурин) экспертную компьютерную программу. Она позволит проводить индивидуальную оценку пищевого статуса пациентов и составлять по результатам исследования персональные нутритивные программы коррекции выявленных отклонений пищевого статуса нутритивно- метаболическими средствами.

Оздоровительно-профилактический конвейер

Основу данной программы составляет единый алгоритм исследования пищевого статуса, включающий результаты разработанной анкеты-опросника, антропометрического, физикального, инструментального и биохимического исследований, данные анализа индивидуального рациона питания.

На основании результатов исследований формируется интегральное заключение о состоянии пищевого статуса пациентов, уточняются возможные этиопатогенетические механизмы, вызывающие и поддерживающие нарушение пищевого статуса, и составляется персональная программа его коррекции метаболическими средствами.

В базу данных программы будет включен химический состав блюд, используемых в стандартных диетических рационах, рационах разгрузочных дней, а также витаминно-минеральных комплексов и специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих, произведенных в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 и полностью соответствующих требованиям ТР ТС 021/2011, ТР ТС 022/2011, ТР ТС 027/2012.

Использование компьютерной программы позволит создать базу данных, включающую результаты динамического исследования пищевого статуса пациентов, оценивать эффективность профилактической диеты в программах первичной и вторичной профилактики заболеваний, в том числе на этапе реабилитации.

Кроме того, анализ результатов продольных исследований позволит оценить эффективность использования создаваемой экспертно-консультативной программы и уточнить показания и противопоказания использования в составе персонифицированных оздоровительных и профилактических программ определенных нутритивно-метаболических средств (специализированных пищевых продуктов, витаминно-минеральных комплексов и других фитофармакологических композиций).

Эти результаты могут стать основой для разработки стандартов этапной дифференцированной нутритивной поддержки пациентов при различных нозологиях на всех этапах медицинского вмешательства: поликлиника — стационар — реабилитационный центр — санаторно-курортное учреждение — центр здоровья.

Таким образом, предложенный алгоритм диагностического исследования пищевого статуса и этапная персональная коррекция выявленных отклонений пищевого статуса нутритивно-метаболическими средствами представляет собой единый «оздоровительно- профилактический конвейер», базовой основой которого является кабинет оздоровительного и профилактического питания.

// ПД

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник