Что такое лимфома груди

Поражение легких при лимфоме

Лимфома (лимфоролиферативный процесс) — это группа онкологических процессов с поражением лимфоцитов (клеток иммунной системы), которые сопровождаются изменениями в лимфатических узлах и сосудах. При этом может происходить метастазирование — миграция злокачественных клеток в соседние органы и ткани с образованием вторичных очагов рака. Увеличенные узлы при лимфоме (> 1 см в поперечнике) — плотные и абсолютно безболезненные, поэтому выявляемость заболевания на ранней стадии сравнительно низкая. В этой статье мы расскажем, какие бывают лимфомы, о симптомах, которые должны насторожить, о визуализации патологических изменений на КТ.

Лимфома легких — что это?

Лимфатическая система легких напоминает ветвистое дерево — ее сосуды пронизывают грудную клетку по всей длине и отвечают за лимфоток. Здесь расположено 13 разновидностей лимфотических узлов, классифицируемых по 5 группам:

1.Надключичные лимфатические узлы;

2.Верхние медиальные лимфатические узлы (паратрахеальные, преваскулярные, превертебральные);

3.Аортальные лимфатические узлы;

4.Нижние медиастинальные лимфатические узлы;

5.Корневые, долевые, (суб)сегментарные лимфатические узлы.

В узлах фильтруется лимфа и происходит созревание лимфоцитов. Лимфомы возникают в лимфатических узлах.

Пораженные лимфатические узлы зачастую не видны и не пальпируются. Патологические изменения — увеличенные лимфоузлы, уплотнение ткани — хорошо видны на мультисрезовом КТ-сканировании в высоком разрешении или на МРТ. Для определения специфики новообразования (нормальный или злокачественный процесс) лечащий врач может направить пациента на гистологическое исследование. В одних ситуациях увеличение узлов является относительной нормой (после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, травм, аллергических реакций), в других указывает на онкологический процесс. В последнем случае речь может идти о лимфоме.

Поскольку лимфатическая система представляет собой обширную сеть сосудов, капилляров и полостей, то злокачественные клетки могут распространиться по всему телу, образовав множественные диссеминированные метастазы.

Диагностика лимфомы легких

Обычно медицинские специалисты отдают предпочтение МРТ, поскольку отсутствует лучевая нагрузка однако в случае с обследованием воздушной ткани легочной паренхимы, которая в норме практически не содержит жидкость, наиболее подробные результаты обследования и детализированное изображение можно получить с помощью КТ легких. Если лимфома выявлена на МРТ, и у врача есть подозрение, что раковые клетки мигрировали в костную ткань, то пациенту будет рекомендовано дополнительное обследование костей. В ходе компьютерной томографии исследуют ткани разной морфологии, попадающие в зону интереса: кости, внутренние органы, сосуды. Для диагностики последних необходимо дополнительное контрастирование.

Симптомы лимфомы лёгких

Основным симптомом, по которому проще всего заподозрить лимфому легких, является увеличение лимфоузлов, локализованных в области ключиц, шеи, средостения, между ребрами. Некоторые узлы спрятаны в самой грудной клетки и не пальпируются. В таком случае лимфома дает о себе знать только тогда, когда увеличивается в размере и начинает давить на соседние органы, что вызывает дискомфорт.

Важно понимать, что увеличение лимфоузлов не является специфическим признаком злокачественной лимфомы. Оно наблюдается после антибактериальной терапии и при любом инфекционно-воспалительном заболевании — педикулезе, ОРВИ, инфекциях ротоглотки и гортани (включая заболевания стоматологического характера), при болезни кошачьих царапин (лимфоузлы увеличиваются в ответ на повреждение кожи или укус, но не сразу, а в течение последующих 3-20 дней).

Обычно лимфоузлы, увеличенные из-за воспалений, при пальпации болят и вызывают дискомфорт. При лимфоме узлы безболезненные.

Некоторые вирусы способны менять нормальную структуру ДНК лимфоцитов таким образом, что клетки превращаются в злокачественные. Так вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) или ВИЧ-инфекции в анамнезе существенно повышает риск развитие лимфом.

К ранним симптомам лимфомы легких относится:

В течение первых четырех недель проявляются и другие симптомы лимфомы лёгких:

У некоторых пациентов наблюдается кожный зуд. Если лимфома сдавливает органы дыхания или происходит их поражение агрессивными раковыми клетками, возможны затрудненное дыхание, кашель, одышка.

Диагностировать лимфому самостоятельно невозможно, необходимо медицинское исследование внутренних органов и тканей лимфатической системы методом КТ или МРТ.

Лимфома легких — это рак?

Не всегда. Однако к лимфомам относятся преимущественно злокачественные новообразования лимфатической системы, которые формируются из-за бесконтрольного накопления патологически измененных лимфоцитов. Исключением могут быть индолентные лимфомы. Они не требуют лечения, однако наблюдать их тоже важно. Если при этом у пациента проявляется вышеописанная симптоматика (температура, лихорадка, боль в грудной клетке), то обследование и лечение таких лимфом должно проводиться обязательно.

Злокачественные клетки-лимфоциты обладают формой, отличной от «правильных» клеток, и представляют собой фатальный «сбой» в работе организма. У таких клеток возникают совсем другие функции – они производят огромное количество белков и токсинов, при этом не уничтожаются клетками иммунной системы как враждебные.

Лимфомы не всегда являются первичным очагом онкологии. Патологически увеличенный узел или их группа (диссеминированная или локализованная в одном месте) часто бывает следствием метастатических процессов. Это происходит в связи с тем, что лимфатический узел выполняет функцию фильтра и накапливает в себе злокачественные клетки, отделившиеся от первично пораженного органа. В таком случае важно не только выявить лимфому, но и первичный очаг. Увеличение лимфоузлов легких может указывать на рак легких, молочной железы, средостения, желудка, то есть органов, расположенных в непосредственной близости.

Уточнить диагноз относительно доброкачественного или злокачественного новообразования можно по результатам биопсии (гистологического исследования образца ткани). Также пациент сдает клинический и биохимический анализы крови.На КТ легких врачи выявляют новообразование, могут оценить его размер, распространенность увеличенных лимфоузлов, однако сделать точный вывод о разновидности опухоли без анализов не представляется возможным.

Какие бывают лимфомы?

Первично лимфомы принято делить на две большие группы:

По данным НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, в России заболеваемость неходжкинскими лимфомами в 1,5-3 раза превышает заболеваемость лимфогранулематозом.

Разница между этими лимфомами становится ясна после морфологического исследования образца ткани (биопсии). При болезни Ходжкина в пораженных лимфоузлах обнаруживаются крупные мутировавшие клетки Березовского — Штернберга — Рида. Ходжкинские лимфомы отличаются более агрессивным течением с ярко выраженной симптоматикой, но они легко поддаются лечению.

Пораженные Ходжкинской болезнью лимфоузлы чаще всего расположены над ключицами, в области шеи, подмышечных впадин, средостения.

Неходжкинские лимфомы помимо B-лимфоцитов, поражают еще и T-лимфоциты. Заболевание обычно протекает без выраженной симптоматики и тяжело лечится. Но сначала необходимо правильно определить разновидность неходжкинской лимфомы — актуальная классификация состоит из 30 наименований, включая:

4 стадии лимфомы легких

Стадии течения заболевания определяют по распространенности лимфом и объему пораженной ткани:

При этом симптомы лимфомы могут быть выраженными уже на первой стадии, а могут не ощущаться пациентом практически до четвертой.

Лимфома легких на КТ

Признаки лимфомы легких особенно выражены на четвертой стадии заболевания, когда болезнь поражает дыхательный орган. На КТ при этом будут видны увеличенные лимфоузлы, формирующие цепочки, конгломераты. При этом у пациента может также наблюдаться отек легких. Однако высокая разрешающая способность КТ позволяет выявить лимфому на ранней, первой стадии.

На КТ лимфомы, как и любые уплотнения, визуализируются сравнительно более светлым цветом. В норме воздушная легочная паренхима практически однородного темного цвета. Иногда таких уплотнений несколько и они диссеминированны. Контуры лимфомы четкие и ровные. Вокруг патологических очагов обнаруживаются участки «матового стекла».

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Лимфомы

ЧТО ТАКОЕ ЛИМФОМА

Лимфома— это разнородная группа онкологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов.

Лимфоцит— клетка крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате бесконтрольного деления «опухолевых» лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Термином «лимфома» обозначают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфогранулематоз (другое название болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

СИМПТОМЫ ЛИМФОМ

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:

ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ

Чтобы поставить диагноз лимфомы необходимо пройти обследование у специалистов. Традиционно лимфомами занимаются врачи-онкологи и врачи-гематологи.

Лабораторная диагностика.Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: «Есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки?» Если врач находит опухолевые (лимфомные) клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: «С каким видом лимфомы мы имеем дело?»

Исследование костного мозгатакже проводится с целью установить: «Есть ли опухолевые (лимфомные) клетки в костномозговой ткани?» Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей лимфомы. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Лучевая диагностика(рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфомы.

ВИДЫ ЛИМФОМЫ

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.

Мы представляем 4-ую редакцию классификации ВОЗ (2008) в полном объеме. При желании каждый может ознакомиться с ней настолько, насколько считает для себя необходимым.

Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения

В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

СТАДИИ ЛИМФОМЫ

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

I-я стадия— допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов

III-я стадия— допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия— заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.

Источник

Лимфома

Лимфома – это злокачественное заболевание, которое характеризуется поражением лимфатических узлов и внутренних органов, в которых скапливаются «опухолевые» лимфоциты.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Лимфома (lymphoma) – злокачественная опухоль клеток иммунитета.При ней лимфоциты увеличиваются до гигантских размеров, бесконтрольно делятся и поражают лимфатическую систему: лимфоузлы, костный мозг, вилочковую железу.

От других онкологических заболеваний лимфома отличается диссеминацией по всему организму: с током лимфы переродившиесязлокачественныеклетки попадают во внутренние органы и критически нарушают их работу. Болезнь долго течет бессимптомно, а когда начинает проявляться, то часто весь организм уже поражен.

Большинстволимфомхарактеризуетсяпрогрессирующим течением и высокой злокачественностью с метастазированием. Тем не менее при раннем их выявлении благоприятный прогноз достигает

Статистические данные о лимфомах:

Виды лимфом

Различают две основные группы заболевания – лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Они развиваются из разного типа клеток, отличаются характером течения и по-разному реагируют на терапию.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)поражают не только В-, но и Т-лимфоциты. Всего выделено 30 подтипов.Большинство из них менее агрессивно, но и труднее лечится.

Классификация неходжкинских лимфом в соответствии с 4-й редакцией ВОЗ 2008 года:

По характеру поражения и патогенезу все лимфомы делятся на 3 основные группы:

Для каждого вида лимфом существует особая схема лечения.

Стадии лимфом

В зависимости от распространенности опухоли определяют стадию патологического процесса. В соответствии с международной классификацией AnnArborвыделяют 4 стадии заболевания:

Каждую стадию дополнительно маркируют титрами А и Б. Титр А указывает на отсутствие ключевых симптомов – лихорадки, сильной ночной потливости и резкого снижения веса. Титр Б указывает, что такие проявления есть.

Причины возникновения лимфом

Единого причинного фактора развития заболевания не выделено. На данный момент ученые считают, что патпроцесс запускается комплексом причин. К ним относят:

Симптомы

Помимо основных симптомов – лихорадки, сильной ночной потливости и резкого снижения веса – для патологии характерны:

Иногда возможен кожный зуд. При поражениях опухолью грудной клетки возможны затрудненное дыхание, одышка и кашель. При локализации новообразования в брюшной полости наблюдают расстройства пищеварения, тошноту, рвоту, распирающие боли в животе и нижней части спины. При поражении костного мозга больные жалуются на боли в костях.Если в патологию вовлечены лицевые и черепные структуры, есть жалобы на головные боли и распирающие боли в лице и шее.

Диагностика лимфом

Диагноз ставят по результатам микроскопического исследования биоптата – образца лимфоидной ткани. По результатам дифференциальной биопсии определяют тип опухоли.

Методы лечения

Наиболее распространенные методы лечения лимфом:

Они применяются как в виде отдельных курсов, так и в комплексе. Выбор лечебной схемы зависит от вида опухоли и общего состояния больного.

Лечебная тактика

Индолентные лимфомы могут не требовать лечения, а только наблюдения онкогематолога. Терапия показана при первых признакахпрогрессированияпатпроцесса. При локализованныхопухоляхдостаточнорадиотерапевтического облучения пораженных структур. При генерализованных формах показана химиотерапия.

При агрессивном течении заболевания одна из наиболее эффективных лечебных схем – химиотерапия по протоколу СНОР в сочетании с иммунотерапевтическимипрепаратами из группы моноклональных антител. При высокоагрессивных видах опухолей может быть назначена высокодозная химиотерапия в сочетании с трансплантацией кроветорных стволовых клеток.

Лечение отдельных типов лимфом

Радиотерапия – излучение высокой мощности – в качестве самостоятельного лечения ЛГМ может быть оправдана в отдельных случаях – когда в процесс вовлечена одна, максимум две группы лимфатических узлов. Чаще ее назначают в комплексе с химиотерапией. На поздних стадиях заболевания метод показан в качестве паллиативного лечения.

Биологические препараты – моноклональные антитела – при лечении лимфомы применяют для активизации иммунной системы. Лучевую терапию проводят регионарно, в области вовлеченных в онкологический процесс лимфоузлов.

В некоторых случаях при лечении ЛГМ оправдано удаление селезенки. Если увеличенные лимфатические узлы сдавливают соседние органы,может быть показано их иссечение.

При рецидивах заболевания, а также с целью уничтожения раковых клеток, на которые не действуют стандартные дозировки лучевой и химиотерапии, назначают высокие терапевтические дозы, разрушающие вместе с опухолью ткани костного мозга. После такого курса показана трансплантация органа. Взятые заранее собственные либо донорские стволовые клетки формируют новую иммунную систему.

Хорошие результаты в лечении НХЛ демонстрирует также комбинация лучевой и химиотерапии. В некоторых случаях успешно применяют инновационную техникулюмбально-пункционного введения противоопухолевых антител.

НХЛ с агрессивным течением плохо поддаются лечению. Наиболее эффективный метод борьбы с этим заболеванием – пересадка костного мозга.

Прогнозы

Прогноз для пациентов с лимфомами зависит от стадии процесса, возраста и состояния больного, а также от результатов терапии. При лимфоме Ходжкина пациенты молодого возраста на ранних стадиях,как правило, полностью выздоравливают. У 8 из 10 удается добиться устойчивой ремиссии. Пятилетняя выживаемость при 1-й стадии составляет 95%, при 4-й – 65%.

При НХЛ селезенки, лимфоузлов и слизистых средняя пятилетняя выживаемость – порядка 70%. При НХЛ ЖКТ, слюнных желез, глазных орбит средняя пятилетняя выживаемость – около 60%. Менее благоприятный прогноз у агрессивных НХЛ молочных желез, яичников, ЦНС и костей – пятилетняя выживаемость в среднем меньше 30%.

Клинические рекомендации после лечения лимфом и профилактика

Избегайте факторов риска – интоксикаций и контакта с канцерогенами. Вакцинируйтесь, а если заболели инфекционной болезнью – не занимайтесь самолечением.

При первых признаках лимфомы обращайтесь к врачу. Ежегодно проходите профилактические медосмотры, придерживайтесь правильного питания и старайтесь вести здоровый образ жизни.

Источники:

Источник

Анапластическая крупноклеточная лимфома

Введение

Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем. Существует два основных вида лимфом:

На 2017 г. в России было зарегистрировано

Лимфома Ходжкина встречается преимущественно у молодых пациентов, прогрессирует медленно и чаще всего хорошо поддается лечению.

Большинство неходжкинских лимфом состоит из В-лимфоцитов.

По степени злокачественности и темпам прогрессирования опухоли, а также в зависимости от ответа на стандартное лечение их можно условно разделить на

К вялотекущим В-клеточным лимфомам относятся лимфомы

Наиболее распространенными вариантами агрессивных лимфом являются

Т-клеточные лимфомы встречаются реже, характеризуются большим клиническим разнообразием и имеют в большинстве случаев агрессивное течение.

Применительно к пластической хирургии первое упоминание о лимфоме у пациенток после аугментации молочной железы было представлено 20 лет назад, когда была описана потенциальная связь между образованием лимфомы и имплантатами молочных желез [2], однако только недавно заболевание вызвало волну беспокойства среди врачей, общественности и средств массовой информации.

Анапластическая крупноклеточная Т-лимфома относится к подгруппе анапластических крупноклеточных лимфом (Anaplastic large cell lymphomas — ALCL), составляющей 2% от всех недавно диагностированных неходжкинских лимфом в мире, также туда входят еще три основных варианта, описанных в литературе: две различные формы системной ALCL

По данным литературы, ранние стадии имплантат-ассоциированной лимфомы (Breast Implant-Associated ALCL — BIA-ALCL) сходны с лимфопролиферативным расстройством, возникающим при выпоте вокруг текстурированного имплантата молочной железы, и могут прогрессировать до инвазивной лимфомы с инфильтрацией фиброзной капсулы, образованием опухолевых масс и регионарными/отдаленными метастазами.

Современное состояние проблемы

В августе 2012 г. Американское общество пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons — ASPS), Фонд пластической хирургии (Plastic Surgery Foundation — PSF) и Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration —FDA) подписали соглашение о совместных исследованиях и разработках, направленное на развитие инфраструктуры, в которой были бы централизованно собраны все случаи BIA-ALCL. Результатом этой совместной работы стал Реестр пациентов и результаты лечения имплантат-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы, этиология и эпидемиология (Patient Registry and Outcomes For breast Implants and anaplastic large cell Lymphoma etiology and Epidemiology — PROFILE).

В 2016 г. Национальная комплексная сеть по борьбе с раком (National Comprehensive Cancer Net- work — NCCN) разработала принципы диагностики и лечения BIA-ALCL. Руководство NCCN по BIA-ALCL было впоследствии признано FDA, а также национальными обществами пластической хирургии.

По оценкам разных авторов, заболеваемость BIA-ALCL варьирует от 0,1 до 0,3 на 100 000 женщин с грудными имплантатами в год. При этом 1 из 500 000 женщин с текстурированными грудными имплантатами рискует заболеть через 1 год после вмешательства.

Недавние исследования в Австралии и Новой Зеландии выявили резкий рост заболеваемости BIA- ALCL. В общей сложности 56 случаев BIA-ALCL были подтверждены к 2017 г., еще 26 новых случаев были диагностированы в период с января 2017 г. по апрель 2018 г. Заболеваемость была впоследствии пересмотрена с 1 на 300 000 до 1 на 1000—10 000 женщин с имплантатами.

В январе 2018 г. было зафиксировано 414 сообщений о случаях BIA-ALCL, из них 9 с летальным исходом. К февралю 2018 г. было зарегистрировано 518 больных BIA-ALCL в 25 странах, в том числе 194 в США. Согласно данным от апреля 2018 г., во всем мире число больных возросло до 570, включая 16 смертей.

По состоянию на 1 декабря 2018 г. реестр PROFILE включал сведения о более чем 250 пациентах с BIA-ALCL, а ASPS отследило в общей сложности более 573 случаев, в том числе 33 с летальным исходом.

Самые последние данные о количестве диагностированных случаев представлены в настоящее время на сайте ASPS. На 3 сентября 2019 г. зарегистрировано 779 пациентов по всему миру.

Анализ случаев возникновения BIA-ALCL, проведенный G. Brody и соавт., выявил существенную вариабельность заболеваемости во всем мире — с самой низкой относительной заболеваемостью в еврозоне, Китае и Бразилии. В настоящее время наибольший зарегистрированный уровень заболеваемости наблюдается в Австралии и Новой Зеландии (1/2832 в зависимости от типа имплантата). В скандинавских странах до недавнего времени практически не было сообщений о случаях BIA- ALCL. Интересно, что, по данным производителей, 70—80% имплантатов, продаваемых в Европе, текстурированы. Следовательно, можно предположить, что, как и в случае большинства опухолевых заболеваний, генетическая предрасположенность и этническая принадлежность при BIA-ALCL могут играть важную роль.

Согласно обзору мировой литературы, наибольшая заболеваемость присуща странам, в которых существуют государственные регистры пациентов с BIA-ALCL, например США, Австралии, Франции, Италии и Великобритании. Видимо, это связано преимущественно с тем, что происходит стандартизированный сбор данных обо всех имплантатах, а также случаях их удаления или замены. С другой стороны, наличие регистров косвенно указывает на высокий уровень осведомленности медицинского сообщества этих стран о проблеме BIA-ALCL. Возможно, до настоящего времени не существует реального представления о распространенности BIA-ALCL среди женщин с имплантатами молочных желез.

Следуя рекомендациям FDA США, в 2011 г. производители имплантатов добавили предупреждение о риске возникновения BIA-ALCL на вкладыши упаковок грудных имплантатов. Всем пациентам, которым планируется эндопротезирование молочных желез, необходимо подписать информированное добровольное согласие, которое преследует три основные цели:

Этиология заболевания

В свете последних исследований предполагается, что наиболее вероятно риск заболевания BIA-ALCL напрямую связан с текстурой поверхности имплантата молочной железы и наиболее высок у генетически предрасположенных женщин. Текстурированные имплантаты подвержены образованию на их поверхности биопленок, представляющих собой сообщества бактерий, которые образуются на поверхности раздела фаз, например твердое вещество/ жидкость. Бактерии биопленки примечательны тем, что окружены слизисто-полимерным матриксом из продуцируемых ими внеклеточных веществ и чрезвычайно устойчивы к воздействию ультрафиолетового излучения, дегидратации и вирусам, антибиотикам и факторам иммунной защиты.

M. Kadin и соавт. выдвинули гипотезу, что BIA-ALCL связан с хронической бактериальной стимуляцией Th1/Th17- антигенуправляемых T-клеток памяти в тканях перипротезной капсулы и, как следствие, устойчивой пролиферацией T-клеток с последующими генетическими событиями в патогенезе BIA-ALCL. H. Hu и соавт. сравнили капсулы имплантатов пациентов с BIA-ALCL и капсулярной контрактурой, обнаружив более высокую бактериальную нагрузку и значительно отличающийся микробиом в образцах BIA- ALCL. Авторами было выявлено большое количество бактерий Ralstonia pickettii (распространенный грамотрицательный загрязнитель питьевой воды), которые, возможно, играют не последнюю роль в этиологии заболевания, что еще предстоит выяснить.

Первоначальное понимание патогенеза и молекулярных факторов BIA-ALCL было получено с помощью проточной иммуногистохимической (ИГХ) цитометрии и функциональных экспериментов при описании иммунофенотипов клеточных линий, полученных из опухолей пациентов. Клетки BIA-ALCL демонстрировали положительное окрашивание на CD30 (белок клеточной мембраны), которое при наличии анапластической цитоморфологии и соответствующей клинической картины следует считать отличительной чертой BIA-ALCL. В норме пул CD30+ T-клеток составляет от 0,1 до 5% всех циркулирующих T-клеток, а при воспалительных состояниях организма их концентрация может существенно повышаться.

Повышенная экспрессия CD30 может быть индуцирована как на Т-клетках, так и на В-клетках в результате вирусной инфекции. Описано, что CD30+-лимфоциты способны временно увеличиваться с фонового уровня 0,1 до 95%. Другими Т-клеточными антигенами, экспрессируемыми в злокачественных клетках, являются CD3, CD4/8, CD5 и CD7. В большинстве случаев BIA- ALCL-опухолевые клетки при проведении ИГХ-исследования положительно окрашиваются на множественную миелому 1 (MUM1) (интерферон-регу-ляторный фактор 4).

Геномная характеристика BIA-ALCL показывает сходные молекулярные аномалии с ALK-негативной системной анапластической крупноклеточной лимфомой (sALCL), включая активацию JAK/STAT и дисрегуляцию MYC/TP53, однако клинически заболевание протекает гораздо менее агрессивно. Другие исследования также отметили случаи возникновения BIA-ALCL у женщин с приобретенными JAK/STAT-мутациями зародышевой линии и, кроме того, связь заболевания с синдромом Ли—Фраумени, который возникает при наличии мутации онкогена p53. В таких случаях реконструкция молочной железы с использованием текстурированных грудных имплантатов у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы совершенно нецелесообразна.

Влияние текстуры имплантата на риск возникновения заболевания

Текстура поверхности имплантата варьирует в зависимости от производителя и обычно может классифицироваться как

Агрессивные макротекстурированные имплантаты (полиуретан и Biocell) демонстрируют более высокое количество перипротезных бактерий, чем микротекстурированные (Siltex и Poly Implant Prothèse), и, как следствие, более высокий T-клеточный ответ. Это логично, учитывая, что более агрессивное текстурирование обеспечивает пространство для роста бактерий.

По данным некоторых исследователей, риск развития BIA-ALCL примерно в 16,5 раза выше для Biocell и в 23,4 раза — для имплантатов из полиуретана («Silimed», Бразилия) по сравнению с Siltex- текстурой, если принять ее за единицу (табл. 1).

Компания «Allergan» в 2019 г. полностью отозвала с рынка линейку макротекстурированных имплантатов Biocell. Однако окончательные выводы о роли конкретного вида имплантата в заболеваемости BIA- ALCL делать пока рано.

Диагностика заболевания

По данным регистра PROFILE, на основании анализа 89 полностью документированных случаев, наиболее частым симптомом BIA-ALCL является

Системные симптомы включали

У 2 (2%) пациентов на момент постановки диагноза симптомы отсутствовали.

У 2/3 пациентов с BIA-ALCL развивалась поздняя серома — в среднем через 8—10 лет после протезирования. Следовательно, любая серома, возникающая более чем через 1 год после протезирования, не поддающаяся объяснению инфекцией или травмой, должна рассматриваться как возможный признак заболевания. У 1/3 пациентов наблюдали опухолевые массы, которые указывали на более агрессивное клиническое течение.

По данным других источников литературы, у 8—24% пациентов определялась пальпируемая опухолевая масса, у 4—12% — лимфопатия. Реже ( 1 года), а также болевого синдрома, пальпируемых образований в молочной железе, отека или асимметрии груди.

B. Adrada и соавт. рассмотрели 44 cлучая BIA-ALCL с использованием различных методов визуализации. Они сообщили о чувствительности и специфичности при выявлении выпота с помощью

Чувствительность и специфичность при определении опухолевой массы методом

Было обнаружено, что чувствительность метода маммографии является низкой для визуализации как выпота, так и опухолевых масс и, следовательно, не считается приемлемым методом визуализации при диагностике BIA-ALCL. Исходя из этих данных, УЗИ используется в качестве скринингового метода, тогда как ПЭТ/КТ применяется после установления диагноза, для обследования перед операцией.

Первый этап диагностики должен включать УЗИ для забора перипротезной жидкости, тонкоигольной биопсии опухолевых масс и увеличенных региональных лимфатических узлов. За вовлечением в процесс подмышечных (93%) лимфатических узлов чаще всего следует увеличение внутренних грудных и надключичных лимфоузлов, тогда как поражение нерегиональных групп лимфатических узлов встречается очень редко.

Аспирация тонкой иглой является оптимальной для забора проб перипротезной жидкости. Во время аспирации для аккуратного смещения и защиты имплантата можно применять УЗИ. Для диагностики заболевания следует собрать как можно больше жидкости (минимум 50 мл). Перипротезная жидкость при BIA-ALCL обычно более вязкая, чем доброкачественная серома, из-за более высокого содержания белка и клеточности.

Образцы жидкости не требуют хранения в каких-либо специализированных средах и должны быть доставлены в лабораторию в течение 48 ч. Хотя клетки могут лизироваться, если их оставить на длительный период, диагностические белковые маркеры в опухолевых клетках не разрушаются, вследствие чего диагностика возможна по фиксированным клеточным блокам спустя годы.

Оценка тонкоигольной аспирации затрудняется после серии предыдущих пункций, поскольку титр опухолевых клеток в пунктате может быть искусственно снижен. Наличие опухолевой массы требует проведения биопсии. Образцы необходимо отправлять на морфологическое цитологическое исследование с использованием цитометрии и ИГХ для количественного определения Т-клеток в образце и определения экспрессии CD30. ИГХ-исследование CD30 является основополагающей частью диагностических тестов, однако само по себе непатогномонично, поскольку экспрессия CD30 неспецифична. Антиген CD30 может экспрессироваться на доброкачественных воспалительных клетках. Редкие CD30+-лимфоциты с нормальной морфологией считаются нормальными и не требуют дальнейшего исследования.

После установления диагноза BIA-ALCL врачу настоятельно рекомендуется провести консилиум по конкретному пациенту для определения тактики лечения. Пациентам с агрессивной локальной инвазией или метастазированием в лимфатические узлы рекомендуется выполнить биопсию костного мозга, чтобы исключить вариант системной ALCL.

Всем пациентам с подтвержденной BIA-ALCL следует назначить предоперационное сканирование с помощью метода ПЭТ/КТ, который является оптимальным при визуализации ассоциированных капсулярных масс, инвазии грудной стенки, регионарной лимфаденопатии и/или метастазирования в отдаленные органы. От полученных данных будут зависеть стратегия резекции и сроки операции.

Стадирование заболевания

В ранних публикациях предполагалось, что BIA- ALCL является бинарным заболеванием, представленным либо ограниченным выпотом, либо инвазивной массой. В настоящее время BIA-ALCL классифицируется как лимфома при любом проявлении заболевания (опухолевые массы или серома). Несмотря на то что BIA-ALCL развивается очень медленно и редко имеет генерализованную симптоматику, она является злокачественным заболеванием на любой стадии.

Неходжкинская лимфома традиционно диагностируется с использованием системы стадирования Ann Arbor в модификации Lugano.

Относительно BIA-ALCL установлено, что стадия болезни IE ограничена только поражением молочной железы или капсулы имплантата, а стадия IIE включает поражение молочной железы и ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлов. При применении этой классификации почти все пациенты с BIA-ALCL имеют заболевание начальной стадии: либо IE (от 83 до 96%), либо IIE (от 3,6 до 18,8%).

Из-за ограниченности системы стадирования Ann Arbor, которая не учитывает инвазию капсулы, NCCN в настоящее время использует недавно предложенную систему стадирования центра M. Anderson (M. Anderson Cancer Center) — TNM. Согласно этой системе, BIA-ALCL представляет собой заболевание, подразделяющееся на стадии

По результатам исследования M. Clemens и соавт. с участием 87 пациентов с BIA-ALCL, общая выживаемость через 3 года после операции составила 94%, через 5 лет — 91%. В рамках этого исследования стадирование по TNM более точно предсказывало выживаемость и частоту рецидивирования BIA- ALCL, чем система стадирования А (p=0,01).

Лечение

NCCN определила стандарт медицинской помощи пациентам с BIA-ALCL, который включает хирургическое лечение, в том числе

Пациенты с подтвержденной BIA-ALCL в идеале должны быть направлены к онкологу перед любым хирургическим вмешательством. Дополнительное лечение пациентов, у которых отмечается прогрессирование заболевания после операции либо при поражении лимфатических узлов или экстралимфатических органов, а также в случае неоперабельной опухоли, включает комбинированную химиотерапию на основе антрациклина или как альтернативу применение целевой иммунотерапии препаратом брентуксимаб-ведотин.

В исследовании M. Clemens и соавт., включающем 87 пациентов с BIA-ALCL, о котором было упомянуто выше,

Как наличие опухолевых масс во время постановки диагноза, так и экстракапсулярное распространение заболевания было связано с повышенным риском рецидива и смерти пациента. При среднем сроке наблюдения 45 мес у 28% пациентов был обнаружен местный рецидив. В настоящее время в Австралии, Бразилии, Франции, Великобритании, Нидерландах, Новой Зеландии и Швеции в общей сложности 33 пациента умерли от BIA-ALCL.

Причиной, приводящей к развитию тяжелых состояний и связанных с ними летальных исходов, чаще всего являются несвоевременная диагностика и/или химиотерапевтическое лечение заболевания с неадекватным объемом резекции или вовсе без хирургического вмешательства.

Отсюда следует чрезвычайно важный вывод, что для лечения BIA-ALCL необходимы своевременная диагностика и полное хирургическое иссечение капсулы и опухолевых масс с чистыми краями резекции. Только хирургическое вмешательство увеличивает общую и безрецидивную выживаемость по сравнению с терапевтическими методами лечения.

Было отмечено, что BIA-ALCL может проявлять гиперпрогрессию — это онкологический феномен, означающий очень быстрое развитие опухоли при неполном удалении. С другой стороны, в настоящее время нет показаний для радикальной мастэктомии или расширенной лимфодиссекции. Поскольку капсула имплантата может дрени- роваться в несколько региональных бассейнов лимфатических узлов, биопсия сторожевых лимфатических узлов не имеет смысла.

Ряд авторов рекомендуют выполнять эксцизионную биопсию любого подозрительного лимфатического узла. Приблизительно у 2—4% пациентов заболевание развивается билатерально, поэтому хирурги могут рассмотреть возможность удаления контралатерального имплантата и капсулы. Полная резекция опухолевых тканей обеспечивает долговременную безрецидивную выживаемость.

Если злокачественные клетки локализованы исключительно в капсуле (Lugano I—IIЕ, M. Anderson Cancer Center IA—IIA), можно лечить заболевание исключительно хирургическим путем. По сравнению со стадией I частота рецидивирования при стадии II в 2,6 раза выше, при стадии III в 2,7 раза. Частота рецидивирования после полного хирургического удаления составляет 14,3% для пациентов со стадией T4 и 0% для пациентов со стадиями T1—T3.

Локальный рецидив наиболее вероятен после неполной резекции или частичной капсулэктомии. Неоперабельная опухоль или неполностью иссеченная капсула, вероятнее всего, потребуют адъювантного лечения. Остается неясным, какое влияние на местное рецидивирование оказывает непреднамеренная утечка серомы во время капсулэктомии.

Пациентам с неполной капсулэктомией, положительным краем резекции или неоперабельной опухолевой массой и инвазией в грудную стенку рекомендуется местная лучевая терапия от 24 до 36 Гр. Системная терапия оправдана у пациентов со стадиями II—IV по классификации Lugano или стадиями IIB—IV по классификации TNM. Онкологи могут использовать либо стандартный подход, как при лечении системной ALCL (рекомендации NCCN для терапии первой линии периферической Т-клеточной лимфомы), а именно комбинированную химиотерапию на основе антрациклина (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и преднизон), либо как альтернативу комбинацию с ведотином брентуксимабом.

При лечении BIA-ALCL в исследованиях была продемонстрирована хорошая эффективность брентуксимаба-ведотина, а комбинация химиотерапии антрациклином и брентуксимабом- ведотином в исследовании ECHELON II показала наилучшие результаты в отношении выживаемости. На основании результатов исследования ECHELON II добавление брентуксимаба в схему химиотерапии при лечении периферических Т-клеточных лимфом в настоящее время считается предпочтительным. Брентуксимаб-ведотин также может использоваться в качестве неоадъювантной химиотерапии для снижения инвазии в грудную стенку.

Замена имплантатов на гладкие может быть рассмотрена в зависимости от предпочтений пациента. Из-за вероятной генетической предрасположенности замена имплантатов на текстурированные нецелесообразна.

После операции пациентам необходимо находиться под наблюдением онколога, который может отслеживать рецидивирование заболевания и оценивать необходимость дополнительной терапии. Пациенты должны проходить осмотр каждые 3—6 мес в течение 2 лет, а затем в соответствии с клиническими показаниями. В качестве метода визуализации на послеоперационном этапе можно использовать КТ или ПЭТ КТ (наличие очагов повышенной метаболической активности) каждые 6 мес в течение 2 лет.

Обсуждение

Опираясь на данные о росте заболеваемости BIA- ALCL, можно сделать два вывода.

Во Франции, Сингапуре, Канаде и некоторых других странах власти уже приостановили действие лицензий на макротекстурированные грудные имплантаты. В США же, согласно заявлению заместителя первого комиссара FDA Эми Абернети, решено пока ограничиться добавлением предупреждения о риске BIA-ALCL на вкладыши текстурированных имплантатов. Более радикальные действия будут предприняты лишь после получения полной информации о заболевании.

Интересно, что описано 4 случая, когда диагноз BIA-ALCL был поставлен пациенту с гладкой оболочкой имплантата, однако у всех 4 пациентов в анамнезе было проведено эндопротезирование молочных желез с использованием текстурированного имплантата. В исследовании PROFILE при анализе данных 89 пациентов среднее время от эндопротезирования до диагностики заболевания составило 9,0 года.

Согласно последним данным, демонстрирующим возможный патогенетический механизм стимуляции Т-клеток при хроническом воспалительном процессе у генетически предрасположенных женщин, эксперты рекомендуют серьезно рассмотреть 14 пунктов, предложенных A. Deva и соавт.:

Двенадцатый пункт является спорным, поскольку врастание фиброзной ткани в поры текстурированного имплантата может снизить вероятность образования биопленок и размножения бактерий, а этот процесс ускоряется при создании отрицательного давления в перипротезном кармане. Отрицательное давление может обеспечить только активная дренажная система. Кроме того, было продемонстрировано, что кровь может увеличить образование эндопротезных биопленок. Этим подчеркивается необходимость ликвидации жидкости вокруг имплантата с помощью дренажной системы.

Заключение

Анапластическая крупноклеточная имплантат-ассоциированная Т-клеточная лимфома, или BIA-ALCL, является медленнопрогрессирующим злокачественным заболеванием, которое связано с хроническим воспалением вокруг оболочки текстурированного имплантата и клональной активацией Т-лимфоцитов. Этот вид лимфомы всегда является киназа-негативным (ALK−) и имеет иммуногистохимический маркер СD30, который присущ большинству неходжкинских лимфом и должен рассматриваться в соответствии с анамнезом заболевания и полной клинической картиной. Сочетание этих факторов должно быть ориентиром для патоморфологов.

Технически диагностика BIA-ALCL не составляет проблем, однако крайне затруднена в связи с низкой осведомленностью врачей об этом заболевании. Во всем мире уже разработаны информированные добровольные согласия для пациентов, главной целью которых является повышение онконастороженности пациентов и врачей для наиболее ранней диагностики заболевания. На ранних стадиях BIA-ALCL имеет благоприятный прогноз и зачастую требует исключительно хирургического лечения.

Несомненно, это заболевание требует дальнейшего изучения. Особенно интересны генетические предпосылки возникновения BIA-ALCL.

На сегодняшний день главной задачей является повышение уровня осведомленности врачей и пациентов о BIA-ALCL, возможно, полный отказ от макротекстурированных имплантатов, а также профилактика бактериального загрязнения при установне эндопротеза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

Источник