Что такое менингит некроз конечностей
Чем опасен детский менингит?
Можно ли заболеть менингитом, если гулять в холодную погоду без шапки? Разбираемся со всеми аспектами этого заболевания вместе с детским неврологом GMS Clinic Марией Островской на страницах интернет-портала «Здоровые дети»
Прежде чем перейти к анатомии этого опасного заболевания, мы не можем не рассказать о двух случаях, которые произошли недавно в Великобритании и вызвали большой общественный резонанс, что привело к массовым выступлениям граждан в защиту детей от менингита.
Все началось с того, что внимание новостных агентств Великобритании привлекла фотография покрытой сыпью девочки, лежащей на больничной койке, которую опубликовала в Интернете ее мама. Девочке было два годика, ее звали Фэй Бёрдетт, она умерла от менингита штамма В, проведя в больнице 11 дней. ВВС сообщает, что после этого трагического инцидента, стартовала кампания, призывающая к тотальной вакцинации детей против менингита штамма B. Петиция собрала более 400 000 подписей. Здесь стоит отметить, что Великобритания стала первой страной в мире, выступившей в защиту детей от этой опасной болезни, представив вакцину от менингита B, которая получила название Bexsero.
Еще одна история заболевания ребенка, получившая широкую огласку в Великобритании, также связана с менингитом, на этот раз штамма W. Бывший капитан сборной Англии по регби, чемпион Кубка мира 2003 года Мэтт Доусон рассказал, что его семье пришлось пройти через «две недели ада», пока его двухлетний сын боролся с этим заболеванием, передает BBC. К счастью для Доусона и его семьи, все закончилось благополучно, и мальчик поправился. Экс-игрок сборной Англии после этого также публично высказался в поддержку петиции о глобальной вакцинации от менингита. Фотографии больного ребенка Мэтт выложил на всеобщее обозрение, чтобы люди понимали всю серьезность этого заболевания.
Фонд исследования менингита Великобритании сообщает, что примерно 1 из 10 случаев заболевания менингитом является фатальным, и примерно каждый третий переживший болезнь сталкивается с долгосрочными последствиями — такими, как ампутация конечностей, глухота, эпилепсия и снижение интеллекта. Существуют пять основных типов менингококковой инфекции: группы A, B, C, W и Y. Эта бактериальная инфекция чаще всего поражает детей в возрасте до года. В этой возрастной группе заболеваемость составляет 22 на 100 000 детей. Симптомы включают сильный жар при холодных руках и ногах, помутнение сознания, рвоту и головные боли. Сегодня существуют эффективные вакцины против различных групп менингита, но вакцина от менингита B появилась лишь в 2015 году. Уровень заболеваемости менингитом B среди детей от 1 до 4 лет составляет 1 из 20 000.
В Великобритании вакцина против менингита В пока доступна бесплатно только тем детям, которые родились 1 мая 2015 г. или позже. Это объясняется тем, что больше всего риску заболевания подвержены новорождённые и дети до пяти лет, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 5 месяцев. Bexsero защищает от заражения бактериями менингококковой группы B, которые вызывают более 90% случаев менингококковых заражений у маленьких детей. Стоимость прививки в частных клиниках составляет £75, но может доходить в некоторых клиниках и до £150. Для вакцинации необходимо сделать три таких прививки, при этом спрос на вакцину опережает предложение, поэтому производитель обещает увеличить поставки.
Джеймс Стюарт, приглашённый профессор Университета Бристоля и консультант Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), предупреждает: «Мы должны узнать, насколько хорошо работает эта вакцина. Возможно, ещё не время расширять программу».
В России вакцины против менингита В на сегодняшний момент нет. Однако вакцинация от других видов менингита доступна для населения.
Что такое менингит?
Менингиты — самые частые инфекционные заболевания центральной нервной системы. Термин «менингит» объединяет заболевания, при которых воспаляются менингеальные оболочки — это оболочки мозга. Воспаление самого вещества мозга называется энцефалитом и, к сожалению, нередко сопровождает менингит.
Причины заболевания
Бытует мнение, что дети — это маленькие взрослые, но с точки зрения педиатрии это не так. Возбудители менингита у взрослых и детей различаются.
Причиной менингита являются микроорганизмы — вирусы или бактерии. Во многих случаях менингит вызывается теми же микроорганизмами, которые вызывают обычные респираторные инфекции с насморком, кашлем и болями в горле. Бактериальные менингиты называются еще гнойными менингитами. Обычно они протекают тяжелее всех остальных. Распространенные возбудители — менингококк, пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк.
Вирусные менингиты, которые ранее назывались еще асептическими, вызываются разнообразными вирусами, в том числе энтеровирусами, вирусами Коксаки, гриппа, парагриппа, парвовирусами, а также теми, которые называют возбудителями «детских инфекций» — корь, краснуха, паротит и др.
Чем опасен менингит?
Основываясь на собственном опыте могу сказать, что менингиты встречаются в практике любого врача, в любом городе, у любых слоев населения и в любое время года. По данным Роспотребнадзора за 2015 год было 608 случаев генерализованной менингококковой инфекции у детей до 17 лет. 10-12% из общего числа заболеваний обычно приходится на менингококковый менингит, то есть где-то 1 заболевший на 2000 детей до 17 лет. Количество заболевших менингококковой инфекцией выросло с 2014 года. Энтеровирусный менингит (самый частый из вирусных) — 25 человек на 1000 детей до 17 лет за 2015 год. Если учитывать, что в школе в среднем учится 500-600 человек, то получается, что встретиться с этим заболеванием вполне реально.
Как происходит заболевание?
Заболеть может любой человек. Менингиты встречаются чаще у детей до 5 лет и у пожилых людей. Связано это с особенностями реакции иммунной системы.
Заразиться можно различными путями, чаще всего это воздушно-капельный путь, через прямой контакт или немытые руки (чихать надо в платок, мыть руки — часто). При этом человек, являющийся источником заражения, совсем не обязательно болен менингитом, у него может быть обычный насморк. Более того, при менингококковой инфекции и болеть не обязательно, многие взрослые и дети являются бессимптомными носителями, то есть постоянно выделяют бактерию в окружающую среду, не зная об этом.
Можно ли заболеть менингитом, если гулять зимой без шапки?
Вопреки расхожему мнению, заболеть менингитом, разгуливая без шапки зимой или гуляя в кедах по снегу, нельзя. Для того чтобы подхватить такую серьезную инфекцию, нужен контакт с микроорганизмом. Наш организм — саморегулирующаяся устойчивая система, а детский организм легче перегреть, чем переохладить. Конечно, бывают состояния, при которых шанс заболеть выше — это в первую очередь тяжелые иммунодефициты, различные хронические заболевания и прием препаратов, снижающих иммунный ответ.
Симптомы заболевания
По опыту могу сказать, что «классических» случаев много, но много и исключений из правил. Поэтому обо всех разнообразных симптомах и тонкостях диагностики этого заболевания рассказать в рамках данной статьи практически невозможно.
Менингит может начинаться как обычная инфекция с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой. Характерным симптомом является напряжение мышц шеи с невозможностью дотронуться подбородком до груди, положение лежа с полусогнутыми ногами, сонливость, светобоязнь; у маленьких детей — запрокинутая назад голова, необъяснимый крик; иногда можно увидеть выбухание большого родничка. Могут ли это быть признаки тяжелой инфекции без менингита? Теоретически да, но в английском языке есть отличная фраза, которая хорошо описывает подход к диагностике в данном случае: «это менингит, пока не доказано обратное». Одним из симптомов менингококковой инфекции, которая вызывает очень тяжелые менингиты, является яркая красная или бордовая сыпь, которая не исчезает при надавливании — любая инфекция с сыпью подлежит обязательному срочному осмотру врачом!
При менингите симптоматика может развиваться очень быстро, поэтому к моменту появления нарушений сознания, судорог и других тяжелых симптомов желательно уже находиться в больнице.
Вирусные менингиты, как правило, протекают легче и чаще без осложнений, но всегда требуют пристального наблюдения, поэтому больных кладут в стационар. Лечение менингитов вообще должно проводиться только в стационарах, причем часто человек госпитализируется в специальные инфекционные отделения. Для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения (нужен ли антибиотик, какой нужен и т. д.) существует единственный способ подтверждения диагноза — спинномозговая пункция. В спине делают прокол и берут немного жидкости, которая окружает спинной мозг и оболочки. Следует отметить, что прокол делают в той области поясницы, где спинного мозга уже нет, поэтому задеть сам спинной мозг при этом нельзя. Процедура эта не сложнее взятия крови из вены, но из-за названия родители часто пугаются. Если у вас просят согласие на эту процедуру — не надо отказываться, это значит, что состояние очень серьезное и счет может идти на часы.
Я надеюсь, что эта болезнь обойдет ваших близких стороной, и хочу предупредить — будьте внимательны к своим детям во время болезни, и если вам кажется, что течение инфекции у ребенка необычное, появились указанные выше симптомы, ребенку очень тяжело и становится хуже — вызывайте врача или скорую и не бойтесь услышать упрек в том, что вы слишком тревожные родители. И за врачей не волнуйтесь, они к этому привыкли.
Как защититься, если рядом есть больной менингитом?
Если в вашем окружении человек болен менингитом — надо немедленно от него изолироваться и обратиться к врачу за советом. В зависимости от микроорганизма, который вызвал заболевание, может потребоваться вакцинация, антибиотикопрофилактика или другие меры. Может и ничего не потребоваться, но это решает только врач.
Профилактика заболевания
От главных возбудителей менингитов — менингококковой инфекции, пневмококка и гемофильной палочки группы В есть вакцины. Гемофильная палочка входит в состав многокомпонентных вакцин, которые используются для стандартных прививок в соответствии с календарем, туда же включена и пневмококковая вакцина, которая вводится детям до года с ревакцинацией в 1,5 года. Менингококковая вакцина в настоящий момент не входит в число обязательных прививок, вводится по желанию или когда в окружении человека есть заболевшие. Основываясь на опыте других стран можно утверждать, что массовая вакцинация резко снижает (до 80%) количество случаев менингококковой инфекции, которая вызывает очень тяжелый менингит. Существует несколько видов менингококков. В настоящее время есть вакцина, защищающая от большинства из них — Менактра. Сначала вакцина вводилась только детям старше 2 лет, но в связи с изменениями в ее составе с 2015 года, она может вводиться ребенку уже с 9 мес. Это большой прорыв, так как в группе риска находятся именно дети раннего возраста (самая высокая смертность от менингококка до 2 лет), поэтому эти «дополнительные» 15 месяцев так важны. Очень важным является и то, что современные вакцины от менингококка формируют длительный иммунитет. Недавно появилась вакцина еще от одного штамма менингококка — серотипа В. Пока в РФ ее нет, но надеюсь, что в ближайшем будущем будет возможна полная вакцинация от всех серотипов менингококка.
Менингиты вызывают и другие инфекции — ветряная оспа, краснуха, паротит, грипп, корь, от которых тоже есть вакцины. Благодаря вакцинации мы можем максимально обезопасить себя и своих детей.
Инфографика: вся правда о менингите
Поделиться:
Чем холоднее становится на улице, тем чаще звучит классическое «надень шапку — а то заболеешь менингитом». В действительности же шапка к менингиту практически никакого отношения не имеет — защитить от опасного инфекционного заболевания никакой головной убор не способен. Разберемся, что нужно знать о менингите, а также выясним, с какими распространенными заблуждениями об этой болезни мы сталкиваемся регулярно.
Что такое менингит?
Менингитом называют воспалительный процесс, поражающий оболочки спинного и/или головного мозга. Воспаление вызывают патогенные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибки и даже простейшие.
Самый распространенный (и наименее опасный) — вирусный менингит, который часто является осложнением гриппа, кори, паротита и других вирусных заболеваний. Пик его распространения — конец лета и осень.
Читайте также:
Серозный менингит
Читайте также: Бактериальный менингит вызывают менингококки, а также пневмококки, гемофильная палочка или микобактерии. Известно также об амебном менингите — одной из наиболее опасных форм заболевания, которая практически не поддается лечению.
Встречаются также формы менингита, которые никак не связаны с инфекцией. Именно такое заболевание было недавно диагностировано врачами из Сан-Франциско, к которым обратился пациент с типичными симптомами болезни. Оказалось, что менингит у него был вызван приемом антибиотика, а улучшить состояние помогла отмена препарата.
Как передается болезнь?
Болезнь передается воздушно-капельным путем, а кроме того, возбудитель менингита может попасть в организм при несоблюдении правил гигиены — употреблении немытых овощей и фруктов, редком мытье рук. Заразиться можно и при купании, случайно проглотив патогенные бактерии или простейших вместе с водой.
А вот заболеть менингитом из-за хождения без шапки невозможно. Популярный миф, подозревают эксперты, связан с тем, что менингит раньше называли «воспалением головного мозга» и проводили аналогию между воспалением горла и хождением без шарфа. Сейчас такие взгляды считаются архаичными.
Согласно данным Роспотребнадзора, за первое полугодие 2018 года в стране было зарегистрировано 300 случаев энтеровирусного менингита (на 19 % меньше, чем за аналогичный период 2017 года) и 549 случаев менингококковой (бактериальной) инфекции (на 22 % больше, чем за первое полугодие прошлого года).
Как распознать менингит?
Среди наиболее типичных симптомов заболевания: сильная головная боль, с которой не справляются обычные обезболивающие, светобоязнь, высокая температура. Еще один симптом, на который стоит обратить внимание, — ригидность мышц шеи, невозможность наклонить голову вперед.
Кроме этих признаков у заболевших могут появляться тошнота, рвота, спутанность сознания, сонливость. Еще один признак — геморрагическая кожная сыпь. Для того чтобы убедиться, что сыпь связана с менингитом, можно использовать «метод стакана»: надавить прозрачным стаканом на участок кожи с сыпью. Если красные пятна не побелеют и будут видны через стекло, нужно вызывать врача как можно скорее, а при вызове обязательно указать на наличие такой сыпи.
Как развивается болезнь и как ее лечат?
Вирусный менингит считается наименее опасным, часто болезнь проходит без какой-либо специфической терапии.
Каковы последствия заболевания?
Несмотря на то что с развитием медицины смертность от менингита в мире снизилась, заболевание продолжает каждый год уносить жизни людей. Каждый десятый заболевший бактериальным менингитом умирает, а у каждого пятого перенесшего болезнь развивается инвалидность.
Если вирусные менингиты, как правило, проходят без последствий, то бактериальный может сопровождаться осложнениями. Наиболее часто (особенно у детей) развивается тугоухость, реже болезнь «оставляет» после себя сильные головные боли, судороги, а также когнитивные изменения. Эксперты утверждают, что излечиться без последствий удается лишь половине пациентов, у остальных же на всю жизнь остаются те или иные остаточные явления, напоминающие о перенесенной болезни.
Кто в группе риска?
Менингитом болеют люди всех возрастов, но наиболее уязвимы для болезни дети в возрасте до года, пожилые люди старше 65 лет, а также те, чей иммунитет по тем или иным причинам ослаблен, — в этом случае возбудителю проще попасть в организм и вызвать инфекцию.
В группу риска входят также те, кто является членами так называемых закрытых коллективов, например военнослужащие в казармах, — в таких скоплениях людей риск передачи инфекции возрастает на 70 %.
Существует ли профилактика болезни?
Помимо вполне банального, но вполне действенного соблюдения правил гигиены снизить риск заболеть менингитом способна вакцинация. Речь идет о прививках, защищающих от определенных возбудителей инфекций.
Среди них прививки от менингококковой инфекции, от пневмококка, от гемофильной инфекции, от гриппа, кори и паротита. Не все вакцины входят в национальный календарь прививок — некоторые можно сделать лишь по определенным показаниям или на коммерческой основе, однако эффективность такой вакцинации уже доказана и сделанные прививки действительно снижают риск заболеть опасной болезнью.
Что такое менингит?
Менингит — это воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга, которое вызывает различные бактерии и вирусы.
Для всех видов менингита характерны симптомы, общие для всех инфекций. Выявить причину заболевания без лабораторной диагностики практически невозможно.
Менингококковый менингит
Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бактерия менингококк.
Заболевание может проявляться по-разному:
Диагноз ставится по анализу крови и спинномозговой жидкости.
Перенесенная менингококковая инфекция может привести к необратимым последствиям!
В некоторых случаев менингококковая инфекция приводит к инвалидизации, глухоте, потере зрения, задержки развития и эпилепсия, ампутация конечностей.
Симптомы менингококковой инфекции на начальной стадии схожи с симптомами ОРВИ и гриппа, поэтому родители зачастую медлят с обращением ко врачу.
Перенесенная менингококковая инфекция приводит к необратимым последствиям! Число носителей в сотни раз превышает число заболевших.
Кто может заболеть?
Менингококковый менингит может возникнуть у любого человека — ребенка первого года жизни, подростка и у взрослого.
Менингококковая инфекция особенно опасна для детей.
Хотя инфекция поражает людей в любом возрасте, чаще заболевают младенцы и дети раннего возраста.
Источники заражения
Заболевание распространяется от человека к человеку при кашле, чихании, поцелуях, и даже при разговоре или через пользование столовыми приборами, Так как заражение происходит при тесном общении, основным источником инфекции для маленьких детей являются их родители, братья и сестры, родственники, а также другие дети в яслях и детском саду.
Менингококки передаются воздушно-капельным путем от заболевшего человека или носителя бактерий при тесном общении. Невозможно полностью оградить ребенка от контакта с инфекциями. Поэтому для защиты от инфекционных заболеваний проводится вакцинация. Прививку от менингококковой инфекции можно сделать ребенку уже на первом году жизни.
Защита от инфекции
Вакцины от менингококковой инфекции не содержат живых бактерий и не могут вызвать менингококковую инфекцию!
Конъюгированные вакцины формируют иммунный ответ даже у детей раннего возраста, что позволит защитить ребенка от опасной инфекции как можно раньше.
Также такие вакцины уменьшает носительство бактерий в носоглотке. Сделав прививку себе, взрослые могут предотвратить передачу бактерий маленьким детям, которые находятся в особой группе риска!
Существует несколько видов (серотипов) менингококка, самыми распространенными из КОТОРЫХ являются А, В, С, У и Ш. Именно поэтому целесообразно выбирать вакцины, в состав которых включено максимальное количество серотипов менингококка для более надежной защиты от инфекции. Более подробную информацию мы можете получить у своего врача.
Прививка от менингококковой инфекции
На данный момент вакцинация против такого опасного заболевания, как менингококковая инфекция, не является обязательной и не включена в Национальный календарь прививок. Тем не менее, с целью её профилактики созданы вакцины для детей и взрослых. Обратите внимание, что она способна вызывать острое инфекционное заболевание, проявляющееся различными формами процесса. Это могут быть локальные формы (назофарингит), генерализованные, сопровождающиеся общей тяжелой интоксикацией (менингококцемия), при переходе воспалительного процесса на мягкую мозговую оболочку головного мозга развивается менингит. Две последние формы могут вызвать тяжелые осложнения с необратимыми последствиями вплоть до летального исхода. Имеют место и бессимптомные формы (бактерионосительство).
Возбудитель— менингококк (Neisseriameningitidis), делится на 12 серогрупп. В связи с этим разработаны вакцины нескольких типов как моно-, так и поливалентные. Вспышки инфекция возникают через 8-30 лет: менингококк серогруппы А выявлялся при обширных эпидемиях, поражающих десятки стран.
Локальные эпидемические подъемы, ограниченные одной страной, обычно вызывали серогруппы В и С. В то же время спорадическая заболеваемость в межэпидемическом периоде определяется разными серогруппами, наиболее частыми из которых являются А, В, W, VFL, Х. Риск заболеть ощутимо возрастает после летних каникул, зимой и весной, в детских коллективах и коллективах призывников.
К группам риска относятся:
15-17 лет, так как у них сравнительно высок уровень носительства заболеваемостью; пожилые люди старше 60 лет; люди с первичным и вторичным иммунодефицитом; участники массовых международных мероприятий; лица, посещающие районы, с высоким распространением менингококковой инфекции; живущие в общежитиях; те, кто находится в учреждениях постоянного проживания.
Источник заражения — инфицированный человек, болезнь передается воздушно-капельным путем. Но не исключено и заражение через предметы обихода (посуда, столовые приборы).
Вакцина от менингококковой инфекции
Вакцинация проводится в первую очередь для профилактически, в период эпидемиологического подъема заболеваемости, при наличии контакта с больным или носителем менингококка.
В плановом порядке вакцинацию проводят для лиц из категорий высокого риска инфицирования.
Конкретный тип применяемой вакцины с учетом противопоказаний и необходимую предвакцинальную подготовку определяет врач. Перед введением вакцины пациент ОБЯЗАТЕЛЬНО должен быть осмотрен врачом.
Врач изучает прививочный анамнез пациента, выясняет наличие противопоказаний к иммунизации и оценивает текущее состояние здоровья пациента и назначает необходимые анализы.
Противопоказанием к вакцинации является: острые заболевания (как инфекционные, так и неинфекционные), период обострения хронических заболеваний, патологическая реакция с системными проявлениями при предыдущих вакцинациях и повышенной чувствительности к компоненту вакцины, в том числе дифтерийному анатоксину.
Полисахаридные менингококковые вакцины мало реактогенны. После прививки возможны различные поствакцинальные реакции в первые 3-7 дней. Они могут быть локальными в месте инъекции и общими: температура, головная боль, недомогание, сонливость, аллергические реакции, диарея.
Комплексную диагностику и лечение разных форм патологии проводят неврологи медицинского центра 100med.
Что такое менингит некроз конечностей
Российская медицинская академия последипломного образования; Тушинская детская городская больница, Москва
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой, Москва, Россия
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №2», Москва, Россия
Неврологические осложнения и исходы бактериальных менингитов у детей
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(4-2): 4-11
Милованова О. А., Мазанкова Л. Н., Моисеенкова Д. А., Солдатова И. А. Неврологические осложнения и исходы бактериальных менингитов у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(4-2):4-11.
Milovanova O A, Mazankova L N, Moiseenkova D A, Soldatova I A. Neurological complications and outcomes of bacterial meningitis in children. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(4-2):4-11.
https://doi.org/10.17116/jnevro2016116424-11
Российская медицинская академия последипломного образования; Тушинская детская городская больница, Москва
Цель исследования. Анализ неврологических осложнений и исходов бактериальных менингитов (БМ) у детей. Материал и методы. Обследованы 55 больных в возрасте от 2 мес до 12 лет с БМ. Всем пациентам были проведены: бактериологическое исследование; клинический и биохимический анализ крови и комплекс серологических и иммунологических исследований крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), а также молекулярно-генетическое исследование сыворотки крови. Кроме того, применяли нейровизуализационные методы: нейросонографию (НСГ), компьютерную (рентгеновская) томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ). Результаты и заключение. Подтверждена ведущая роль генерализованной менингококковой инфекции в возникновении БМ у детей. Ранним и грозным осложнением БМ был отек головного мозга, обнаруженный у 9% пациентов с менингококковой инфекцией, у 7,3% — с пневмококковым менингитом и у 3,6% — с гемофильным менингитом. У 80% больных структурные изменения головного мозга отсутствовали, у 20% — резидуальная стадия БМ характеризовалась церебральными деструктивно-пролиферативными или атрофическими изменениями разной степени выраженности. Выявлена диссоциация между клиническими и нейровизуализационными показателями и неблагоприятными исходами БМ (в 65,5% случаев), связанная с отягощенным преморбидным состоянием больных, сопутствующей соматической/неврологической патологией, тяжестью течения БМ, поздней лабораторной диагностикой и несвоевременным началом этиотропной антибактериальной терапии.
Российская медицинская академия последипломного образования; Тушинская детская городская больница, Москва
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой, Москва, Россия
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №2», Москва, Россия
Бактериальные менингиты (БМ) — актуальная проблема современной неврологии. Они составляют 36—40% в структуре нейроинфекций у детей [1], а показатели заболеваемости БМ колеблются от 5 до 10 на 100 000 детского населения, при этом 70—80% всех случаев приходится на возраст до 5 лет [2].
Прогноз БМ утяжеляет в первую очередь возникновение церебральных осложнений острого периода менингита; по имеющимся оценкам, детская инвалидизация при БМ составляет до 50% [3].
Современные возможности ранней диагностики и лечения позволяют своевременно установить риск развития осложнений и предпринять необходимые превентивные меры, способствующие улучшению исходов БМ.
Цель настоящего исследования — изучение неврологических осложнений и исходов БМ у детей.
Материал и методы
Обследовали 55 пациентов с БМ в возрасте от 2 мес до 12 лет (средний возраст больных — 3,5±0,36 года). В выборке преобладали мальчики (58%).
У пациентов оценивали соматический статус, неврологические нарушения и глубину расстройства сознания с помощью шкалы комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS).
Всем пациентам были проведены бактериологическое исследование слизи из носоглотки, микроскопия крови «в толстой капле», посев крови на стерильность, клинический и биохимический анализы крови, серологическое исследование крови в парных сыворотках — реакция непрямой гемагглютинации, реакция латекс-агглютинации, иммунологическое исследование сыворотки крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с определением уровней интерферона-α, β и γ, прокальцитонина и неоптерина методом иммуноферментного анализа (ИФА). В лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерфероногенеза Федерального научно-исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи исследовали обмен цитокинов методом ИФА.
В Центре молекулярной диагностики научно-исследовательского института эпидемиологии было проведено молекулярно-генетическое исследование сыворотки крови и ЦСЖ для амплификации генетического материала микроорганизма методом полимеразной цепной реакции.
Для диагностики церебральных осложнений были проведены нейросонография (НСГ) в отделении лучевой диагностики Инфекционной больницы № 2, компьютерная (рентгеновская) томография головного мозга (КТ) — в отделении лучевой диагностики той же больницы, магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) — в отделении лучевой диагностики Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ R Studio, Excel. Использованы критерии χ 2 Пирсона, Уилкоксона и Андерсона—Дарлинга. Для контроля групповой вероятности ошибки использован метод Холма. Уровень достоверности выбран равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Этиологическая структура БМ в обследованной нами выборке пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Этиологическая структура БМ у обследованных больных (n=55)
Как видно из табл. 1, более половины обследованных пациентов страдали генерализованной менингококковой инфекцией, что подтверждает ее ведущую роль в возникновении БМ у детей.
В нашем исследовании у 41 (74,5%) больного обнаружен отягощенный преморбидный фон: перинатальное поражение ЦНС — у 14 (34%), частые ОРВИ — у 13 (32%), анемия — у 7 (17%), персистирующая герпесвирусная инфекция — у 7 (17%), а также их сочетание в разных комбинациях.
У пациентов с сопутствующей соматической и/или неврологической патологией БМ протекал достоверно тяжелее, что подтверждается результатами статистического анализа клинических данных (р 
Таблица 2. Неврологические осложнения БМ у обследованных детей в зависимости от вида возбудителя (n=55) Примечание. У ряда пациентов выявлено более одного осложнения, в связи с чем их сумма не соответствует общему числу пациентов.
Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что у детей, перенесших БМ, остается довольно высокая частота неврологических осложнений, имеющих серьезные последствия для жизни и развития ребенка.
Исходы БМ. У 19 (34,5%) пациентов отмечался благоприятный исход БМ (выздоровление), среди них 17 (89,5%) детей перенесли генерализованную менингококковую инфекцию и 2 (10,5%) — гемофильный менингит. У 25 (45,5%) пациентов выявлен астеноневротический синдром (сравнительно благоприятный исход БМ), среди них 15 (60%) пациентов перенесли генерализованную менингококковую инфекцию, 5 (20%) — гемофильный менингит и 5 (20%) — пневмококковый менингит. Астеноневротический синдром характеризовался хронической или эпизодической головной болью напряжения, нарушением сна, эмоциональными расстройствами, поведенческими нарушениями. Жалобы на головную боль, как правило, появлялись на 2—3-й неделе от начала БМ, усиливаясь при умственной и/или физической нагрузке. У детей раннего возраста нарушались практически все фазы сна, появлялись ночные страхи, сноговорение. У детей старшего возраста наблюдались навязчивые движения, поведенческие расстройства.
У 2 (3,6%) пациентов с менингококковой инфекцией и у 1 — с пневмококковым менингитом диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия, требующая длительной противоэпилептической терапии (в течение 2 лет от последнего приступа под контролем ЭЭГ).
При вовлечении в патологический процесс слухового нерва возможным исходом БМ является нейросенсорная тугоухость, обнаруженная у 2 (3,6%) больных гемофильным менингитом и у 1 — пневмококковым менингитом. Аналогичные данные были получены в исследованиях М.Н. Сорокиной и соавт. [11]: у 2—3% больных БГМ обнаружена нейросенсорная тугоухость, гемипарез.
По данным разных авторов, избирательности в природе инфекционного возбудителя для возникновения нейросенсорной тугоухости нет (стрептококк, пневмококк, менингококк, гемофильная палочка и др.), а из предрасполагающих факторов обычно отмечается тяжелое течение БМ [12—14]. Чаще страдают структуры внутреннего уха [15], в некоторых случаях в сочетании с поражением вестибулярной части нерва. Слух может снижаться в первые дни БМ, но при благоприятном течении болезни слух восстанавливается в первые 2 нед заболевания. Н.В. Скрипченко [16] выделила группу риска больных по развитию нейросенсорной тугоухости, к которой относятся пациенты, перенесшие пневмококковый и гемофильный менингит, манифестирующие с ОРВИ или патологии верхних дыхательных путей (отит). В этой же работе были определены некоторые особенности течения БМ: вовлечение в остром периоде заболевания краниальных нервов и повышение уровня белка в ЦСЖ более 2,2 г/л при снижении уровня глюкозы менее 2,1 ммоль/л.
При выраженной нейросенсорной тугоухости целесообразна кохлеарная имплантация. При вестибулярном головокружении и неустойчивости рекомендуется короткий курс симптоматического (аналоги гистамина, нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, антихолинергические препараты в возрастных дозировках) и вестибулярная реабилитация.
У 2 (5,4%) больных с генерализованной менингококковой инфекцией неблагоприятным исходом была арезорбтивная гидроцефалия (в 1 наблюдении требующая проведения шунтирующей операции), обусловленная снижением всасывающей способности пахионовых грануляций воспаленной паутинной оболочкой головного мозга. Клинически гидроцефалия проявляется увеличением размеров головы, выбуханием и напряжением большого родничка, расхождением швов черепа, расширением ликворных пространств; у детей старшего возраста — выраженной головной болью, появлением застоя на глазном дне. Гидроцефалия верифицируется на НСГ, КТ и МРТ в виде расширения желудочковой системы мозга за счет избыточного скопления ЦСЖ.
Консервативное лечение гидроцефалии направлено прежде всего на устранение бактериального возбудителя; также назначается диакарб (до санации ЦСЖ) из расчета 50—100 мг/кг в сутки у младенцев или до 750 мг в сутки у детей старшего возраста. Дренирующие операции показаны, когда гидроцефалия и клинические признаки повышения внутричерепного давления сохраняются или нарастают, несмотря на консервативное лечение. Профилактика гидроцефалии заключается в назначении своевременной и адекватной антибактериальной терапии.
У 2 (3,6%) больных с генерализованной менингококковой инфекцией и 1 больного с пневмококковым менингитом выявлены двигательные нарушения (спастический тетра-, гемипарез). У 1 больного, перенесшего пневмококковый менингит, выявлена энцефалопатия смешанного (инфекционно-токсический) генеза (см. клинический случай). Исходы Б.М. у обследованных детей и их дифференциация в зависимости от вида возбудителя представлены в табл. 3.
Таблица 3. Исходы Б.М. у обследованных детей в зависимости от вида возбудителя Примечание. У ряда пациентов выявлены различные клинические исходы БМ, в связи с чем их сумма не соответствует общему числу пациентов.
Роль нейровизуализации в оценке осложнений и исходов БМ
Методы нейровизуализации имеют большое значение в диагностике осложнений и исходов БМ у детей, в мониторинге течения и исхода патологического процесса. Следует подчеркнуть, что при нейроинфекциях, независимо от возраста пациента, любые неясные церебральные симптомы следует объективизировать методами НСГ, КТ или МРТ. Для повышения информативности КТ часто применяют контрастное усиление. В большинстве случаев методы МРТ (в том числе в режиме МР-веносинусографии) обладают преимуществом перед НСГ и КТ-диагностикой.
В нашем исследовании осуществлен систематический длительный мониторинг состояния церебральных структур в острой и резидуальной стадиях БМ. У 44 (80%) пациентов отсутствовал структурный дефект головного мозга, у 11 (20%) — резидуальная стадия БМ характеризовалась церебральными деструктивно-пролиферативными или атрофическими изменениями различной степени выраженности: у 5 (45,5%) пациентов с генерализованной менингококковой инфекцией; у 4 (36,3%) — с пневмококковой инфекцией (в том числе у одного пациента обнаружено многоочаговое поражение вещества мозга) и у 2 (18,2%) — с гемофильной инфекцией.
Полученные данные заметно контрастируют с исходами вирусных менингоэнцефалитов, среди которых, согласно нашему опыту и данным литературы, наиболее тяжелые очаговые поражения ЦНС характерны для герпетической инфекции [17].
В качестве иллюстрации тяжести течения и неблагоприятного исхода БМ приводим описание клинического наблюдения.
Больной З., мальчик 14 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии детской областной больницы в крайне тяжелом состоянии.
Анамнез жизни. В периоде новорожденности ребенок оперирован по поводу врожденной атрезии пищевода, осложнения — трахеопищеводный свищ, медиастенит. В возрасте 11 мес повторно оперирован — колоноэзофагопластика в связи с острой кишечной непроходимостью. На этом фоне с рождения у ребенка отмечалась задержка психоречевого и моторного развития. В возрасте 4,5 года у мальчика диагностирован гематогенный остеомиелит ребер справа, синостоз II—V ребра справа. Выполнена резекция ребер. В возрасте 12 лет больной госпитализирован в одну из клиник Москвы с диагнозом: «состояние после колоноэзофагопластики; стеноз гортани; вторичный сколиоз; послеоперационная деформация грудной клетки; органическое поражение ЦНС. Выполнена пластика грудной стенки перемещенным лоскутом, пересечение задних отрезков синостозированных ребер. В 13 лет оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости, в 13,5 года экстренная госпитализация в связи со стенозом гортани, стенозом голосовых связок выполнена резекция черпаловидного хряща справа. Ребенок — инвалид детства.
Анамнез заболевания. В возрасте 14 лет заболел остро, появились жалобы на головную боль, повышение температуры тела до 39 °C. На протяжении 3 дней сохранялись головная боль и высокая температура, торпидная к жаропонижающим средствам. Состояние ребенка постепенно ухудшалось, развилось нарушение сознания. На 5-е сутки заболевания мальчик был госпитализирован в детскую областную больницу.
При поступлении в отделение интенсивной терапии детской областной больницы (6-е сутки заболевания): состояние ребенка очень тяжелое, обусловленное интоксикацией, нарушением сознания, клиникой отека головного мозга. Реакции на болевые раздражители в виде гримасы, двигательной активности в конечностях. Выражена менингеальная симптоматика: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Зрачки D=S, фотореакция вялая. Высокая температура тела.
Данные обследования: кожные покровы бледной окраски и влажности, сыпи нет. Видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые, язык обложен белым налетом. Мраморность конечностей, туловища, дистальный акроцианоз. Частота сердечных сокращений — 100—120 в мин, артериальное давление 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Дыхание поверхностное, с незначительным втяжением межреберных промежутков, частота — 28 в минуту. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. В легких дыхание самостоятельное, везикулярное. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Ребенок консультирован специалистами: офтальмолог отметил застойный диск зрительного нерва с тенденцией к частичной атрофии; ЛОР-врач диагностировал острый риносинусит, двусторонний гнойный полисинусит. Клинический диагноз: вторичный гнойный пневмококковый менингит. Острый риносинусит. Двусторонний гнойный полисинусит. Осложнения: отек головного мозга.
Проводимая терапия: меронем, ванкомицин, маннитол, дексаметазон, внутривенный иммуноглобулин (октагам).
Состояние ребенка оставалось тяжелым, в течение 5 дней сохранялась общетоксическая и общемозговая симптоматика, лихорадка. В анализе крови — лейкоцитоз нейтрофильного характера. Проведена смена антибактериальной терапии на ципринол.
При МРТ головного мозга (13-е сутки заболевания) было отмечено: МР-признаки субдуральной эмпиемы слева, формирование абсцесса головного мозга слева. Наличие содержимого в гайморовых пазухах, клетках решетчатого лабиринта, основной пазухи, пирамиде височной кости. Отмечались диффузно-очаговые изменения паренхимы головного мозга, что свидетельствовало о развитии осложнений вторичного гнойного пневмококкового менингита в виде формирующегося абсцесса левой височно-лобной области, эмпиемы левой гемисферы субдурально (рис. 1). Ребенок консультирован нейрохирургом. Подтвержден диагноз острого менингоэнцефалита с формирующимся абсцессом левой лобно-височной области, субдуральной эмпиемы левой гемисферы.
Рис. 1. МРТ головного мозга больного З., 14 лет. 13-е сутки заболевания. Фронтальный срез. Вторичный пневмококковый менингоэнцефалит (тяжелая форма). Субдуральная эмпиема слева (маленькая стрелка), формирование абсцесса лобно-височной области слева (большая стрелка).
Проводимое лечение: двусторонняя пункция верхних челюстных пазух и клеток решетчатой кости с дренированием; резекционная трепанация левой височно-теменной области, удаление субдуральной эмпиемы.
Осложнения: абсцесс левой лобно-височной области. Субдуральная эмпиема левой гемисферы.
Сопутствующий диагноз: врожденный порок развития кишечника. Органическое поражение ЦНС. Двигательные, когнитивные и речевые нарушения тяжелой степени. Послеоперационная деформация грудной клетки. Вторичный сколиоз.
КТ головного мозга (25-е сутки заболевания): скопление свободной жидкости в левой лобной и теменной областях. Выраженные атрофические изменения вещества головного мозга (рис. 2).
Рис. 2. КТ головного мозга больного З., 14 лет. 25-е сутки заболевания. Фронтальный срез. Вторичный пневмококковый менингоэнцефалит (тяжелая форма). Выраженные атрофические изменения вещества головного мозга в левой лобно-теменной области (стрелка).
КТ органов грудной клетки: состояние после пластики пищевода, деформация ребер справа за счет перенесенного остеомиелита.
Консультации специалистов: ЛОР-врач диагностировал острый пансинусит, катарально-отечная форма, нейрохирург сделал заключение, что на момент осмотра показаний для нейрохирургического вмешательства нет; окулист отметил, что среды глаза прозрачны; глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) контурирован, границы четкие, височные половины ДЗН умеренно деколорированы, за счет частичной атрофии; артерии узкие, вены не изменены.
Проводимая терапия: инфузионная терапия (глюкоза 10% раствор, маннитол), парентеральное питание. Антибактериальная терапия: цефтриаксон, меронем, ванкомицин. Ноотропные препараты: пирацетам. Миорелаксанты: наком. Все лекарственные препараты назначались в возрастных дозировках.
На 37-е сутки от начала заболевания после стабилизации состояния ребенок переведен в психоневрологическое отделение (ПНО) данной клиники для проведения восстановительной терапии с клиническим диагнозом: реконвалесцент по менингоэнцефалиту.
При поступлении в ПНО: сознание ясное. Зондовое кормление. Черепные нервы: глазные щели D=S, зрачки округлой формы D=S. Фотореакции живые, взгляд фиксирует. Лицо практически симметрично. Дисфагия, гиперсаливация. Тризм жевательной мускулатуры. Атрофии языка, фибриляций языка нет. Объем активных движений снижен. Мышечный тонус повышен по спастическому типу. S