Что такое метапекс в стоматологии
Нехирургическое лечение периапикальной патологии гидроксидом кальция двумя способами
Главной целью эндодонтического лечения является элиминация или, по крайней мере, снижение активности микроорганизмов корневого канала. Достоверно установлено, что химико-механическая инструментальная обработка сама по себе не способна полностью дезинфицировать систему корневых каналов. Бактерии, оставшиеся в канале после механической очистки, продолжают пролиферировать до следующего посещения пациента. Именно поэтому в таких ситуациях между посещениями рекомендовано использовать внутриканальные препараты с противомикробной активностью, особенно в случаях некроза пульпы и периапикального разрежения костной ткани. Для заполнения просвета корневых каналов между посещениями в эндодонтии широко применяется гидроксид кальция. Было доказано, что использование гидроксида кальция в случаях с крупными хроническими патологиями у верхушки корня приводит к созданию благоприятной среды для быстрого заживления и восстановления костной ткани.
Механизм антимикробной активности гидроксида кальция
Большинство бактерий просвета корневых каналов не способны существовать в резко щелочной среде, создаваемой гидроксидом кальция. Некоторые виды микроорганизмов, характерные для корневых каналов, погибают моментально после короткого прямого контакта с данным веществом.
Антибактериальная активность гидроксида кальция связана с высвобождением гидроксил ионов в водной среде. Гидроксил ионы в свою очередь являются высоко активными радикалами, которые способны повреждать бактериальную цитоплазматическую мембрану, денатурировать белки и разрушать бактериальную ДНК.
Все биологические характеристики гидроксида кальция обусловлены именно диссоциацией соединения на ион кальция и гидроксил ион (Estrela 1995). Носитель или формообразующее вещество играет важную роль во всем процессе, так как качество, в котором вносят гидроксид кальция в канал, на прямую влияет на скорость диссоциации вещества, адапатции его тканями периодонта и времени нахождения ионов в канале (Fava 1991).
В целом используют три вида формообразующих веществ: водные, сложноспиртовые и масляные. Первая группа представлена гидрофильными веществами, такими как изотонический раствор, анестетики, раствор Рингера, водная суспензия метилцеллюлозы и карбооксиметилцеллюлозы, раствор анионного детергента. После смешивания гидроксида кальция с любым из этих веществ происходит быстрая диссоциация и высвобождение Ca2+ и OH- ионов. Корневой канал может оказаться пустым за короткое время, тем самым задерживая процесс заживления. С клинической точки зрения это означает необходимость заполнения каналов несколько раз до достижения желаемого эффекта, что автоматически требует дополнительного числа посещений.
Некоторые более вязкие носители позволяют высвобождать Ca и OH медленнее в водном растворе и обеспечивать пролонгированный эффект воздействия. Такие вещества менее текучие по сравнению с водными носителями. Примерами могут служить глицерин, полиэтиленгликоль и пропиленгликоль.
Масляные носители не растворяются в воде, что обеспечивает наименьшую диффузию в тканях. Пасты с таким формообразующим веществом могут оставаться в корневых каналах дольше водных и спиртовых препаратов. Такими веществами являются оливковое масло, силиконовое масло, камфора, метакресилацетат и некоторые жирные кислоты.
Данная статья демонстрирует клинический случай лечения двух зубов одного пациента с применением гидроксида кальция на двух разных носителях.
Клинический случай
В клинику обратился подросток 17-лет с жалобами на боль с двух сторон в области боковых зубов нижней челюсти. При внутриротовом осмотре выявлено кариозное поражение зубов 36 и 46. На прицельном рентгеновском снимке выявлено, что кариозные полости поражали эмаль, толщину дентина и достигали пульповой камеры. В периапикальной области имеется зона рентгенопрозрачности у мезиального и дистального корней обоих зубов (Фото 1 и 6).
Фото 1: До вмешательства (36)
Фото 6: До вмешательства (46)
Решено провести эндодонтическое лечение обоих зубов. Проведено раскрытие кариозной полости с получением доступа в пульповую камеру. На этом этапе решено провести сравнение эффективности лечения гидроксидом кальция с двумя разными растворителями, изотоническим раствором и силиконовым маслом. После определения рабочей длины в 36 проведена тщательная химико-механическая обработка корневых каналов. Корневые каналы промыты комбинацией гипохлорита натрия и стерильного изотонического раствора. Каналы просушены стерильными бумажными штифтами. На стеклянное плато помещен порошок гидроксида кальция и стерильный изотонический раствор. Компоненты смешаны до цементообразной консистенции. Полученную пасту внесли в каждый корневой канал при помощи подходящего размера лентуло до появления веществ у устья и полного заполнения пульповой камеры. Полость зуба закрыта временным пломбировочным материалом, после чего выполнен рентгеновский снимок (Фото 2).
Фото 2: Ca(OH)2 внесен в просвет (36)
Аналогичные манипуляции до высушивания каналов проведены в зубе 46. Затем просвет мезиобуккального канала заполнен метапексом из шприца. Остальное заполнение пространства выполнено при помощи лентуло. С оставшимися двумя каналами проведена аналогичная процедура. Полнота заполнения подтверждена рентгенологически (Фото 7).
Фото 7: Внесение метапекса (46)
Полость закрыта временным пломбировочным материалом. Рентгенограммы выполнялись с интервалом в 3 месяца. Гидроксид кальция в 36 пополнялся каждый месяц, пока не получено достоверное подтверждение восстановления костной ткани на рентгенограмме. Метапекс в 46 пополнялся один раз в три месяца. Оба зуба показали достаточное восстановление периапикалных тканей через 9 месяцев (Фото 3 и 8).
Фото 3: Заживление через 9 месяцев (36)
Фото 8: Рентгенограмма, показывающая заживление через 9 месяцев (46)
Спустя 9 месяцев остатки гидроксида кальция и метапекса из 36 и 46 удалены при помощи обильной ирригации раствором гипохлорита натрия, изотонического раствора и окончательной промывкой ЭДТА. Осуществлена обтурация обоих зубов (Фото 4 и 9) с последующим восстановлением, препарированием и постановкой коронки (Фото 5 и 10).
Фото 4: Обтурация (36)
Фото 5: Постановка коронки (36)
Фото 9: Обтурация (46)
Фото 10: Постановка коронки (46)
Обсуждение
Микроорганизмы являются основной причиной развития апикального периодонтита, поэтому полная элиминация бактерий из просвета корневых каналов обеспечивает предсказуемое заживление патологических очагов в костной ткани у верхушек зубов. К сожалению, полное очищение от микроогранизмов при помощи только механической обработки осуществить невозможно. Вдобавок остатки ткани пульпы могу способствовать задержке микроорганизмов, а также препятствовать хорошей адаптации пломбировочного материала к стенкам корневого канала. По этой причине помимо механической обработки в стандарт лечения входит ирригация и дезинфекция, что является необходимостью для уничтожения всей микрофлоры просвета корневых каналов, удаления их продуктов жизнедеятельности, остаточных тканей, смазанного слоя и других мелких фрагментов. Такие химические препараты для корневых каналов условно можно разделить на ирриганты, растворы и препараты длительного действия. Гидроксид кальция относится к последней группе. Он способен проявлять активность на протяжении всего времени между посещениями.
С момента открытия гидроксида кальция для стоматологии (Hermann 1920) препарат успешно применяется во множестве клинических ситуаций до сегодняшнего дня. Хотя до конца механизм действия гидроксида кальция не изучен, его антибактериальная активность объясняется быстрой диссоциацией вещества на гидроксил ионы с высоким значением pH, что замедляет ферментную активность, важную для жизни бактериальной клетки, ее роста, метаболизма и размножения. Ca(OH)2 часто применяется с целью его комбинативного антибактериального действия и способности стимулировать костную регенерацию, а также заживление тканей периодонта.
После смешивания гидроксида кальция с подходящим формообразующим веществом получается паста, подходящая для эндодонтического применения.
Тип формообразующего вещества имеет прямую взаимосвязь с концентрацией и степенью высвобождения ионов, что в свою очередь влияет на антибактериальную активность, биосовместимость и диффузию.
В настоящем клиническом случае было применено два носителя: изотонический раствор и силиконовое масло.
После смешивания гидроксида кальция с изотоническим раствором при контакте с тканями происходит быстрая диссоциация препарата на ионы. Вещество хорошо распространяется по системе корневых каналов и достаточно быстро резорбируется макрофагами, поэтому корневой канал становится пустым за сравнительно короткий промежуток времени. Некоторые исследования сообщают о 4 недельном интервале, в конце которого терапевтическая активность гидроокиси на физрастворе полностью прекращается. Поэтому наполнение каналов новой порцией пасты в 36 происходило ежемесячно, пока не было получено рентгенологическое подтверждение заживления тканей.
Вторым вариантом гидроокиси послужила паста метапекс, содержащая помимо действующего вещества силиконовое масло и йодоформ. Масляная основа обуславливает меньшую растворимость и медленную диффузию в тканях. Такая паста способна оставаться в корневом канале гораздо дольше. Заполнение каналов в 46 производилось один раз каждые три месяца до заживления тканей.
Рентгенологическое исследование проводилось каждые три месяца. Заметное заживление и восстановление наблюдалось спустя 9 месяцев в обоих случаях (Фото 3 и 8). Через 9 месяцев оба зуба, 36 и 46 были обтурированы, восстановлены, препарированы и подготовлены для постановки коронки.
Периапикальная патология в обоих зубах успешно лечена нехирургическим способом с одинаковой продолжительностью в обоих случаях за исключением более частого внесения препарата на изотоническом растворе в зуб 36.
Заключение
Гидроксид кальция имеет огромную ценность в эндодонтической практике и применяется в ряде клинических ситуаций. В данной статье продемонстрировано лечение моляров двумя разными пастами гидроксида кальция с целью купировать периапикальную патологию. Несмотря на разные растворители, гидроксид кальция доказал свою высокую эффективность и привел к разрешению периапикальной патологии.
Авторы: Seema Dixit, Ashutosh Dixit, Pravin Kumar
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА МЕТАПЕКС ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА
Проблема совершенствования качества лечебно-профилактической помощи пациентам с хроническим верхушечным периодонтитом остается одной из важнейших в современной стоматологии. Совершенствование методик эндодонтического лечения расширяет возможности консервативного лечения зубов со значительными воспалительными процессами околоверхушечных тканей. Однако, по данным литературы, после лечения деструктивных форм хронического периодонтита остается еще достаточно высокий процент осложнений [3]. Пациенты крайне негативно относятся к удалению зубов, поэтому эндодонтическое лечение, в том числе повторное, востребованы.
Патологический процесс в периапикальных тканях сопровождается, как правило, выраженными деструктивными процессами в костной ткани, что затрудняет выбор метода лечения. Для консервативного лечения воспаления в периодонте требуется длительный период времени. Представляя собой хронический одонтогенный воспалительный очаг, периодонтит служит источником сенсибилизации организма больного, что приводит к значительным изменениям иммунологического статуса, снижению уровня неспецифической резистентности, развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний [1].
Целью лечения периодонтита является ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба [1].
В эндодонтии важную роль играет знание анатомии зубов и системы их корневых каналов, а также правильная работа эндодонтическими инструментами и выбор пломбировочных материалов. Хорошее знание топографии полости зуба, архитектоники системы корневых каналов позволяет эффективно раскрыть полость зуба, обеспечив достаточный доступ к устьям корневых каналов и к самой их системе [1, 2]. Вместе с тем исследования последних лет показали, что качественно обрабатывается не более 70% стенок проходимых каналов, преимущественно в месте контакта с применяемым инструментом [3]. Основная часть микроканалов остается практически необработанной, как и узкие, извилистые, неокруглые макроканалы. Эффективность эндодонтического лечения во многом определяется не только качественным препарированием корневых каналов, но и рациональной фармакотерапией системы корневых каналов и периодонта.
Одной из причин неудач при лечении деструктивных форм хронического периодонтита является неадекватное применение лекарственных препаратов для временного пломбирования корневых каналов [1, 2].
Для лечения периодонтита в последнее десятилетие используются препараты на основе гидроксида кальция. Для получения терапевтического эффекта достаточно создать в корневом канале щелочную среду, а непосредственного контакта тканей с гидроксидом кальция не требуется. Для этого используют методику временного пломбирования корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроксида кальция [1]. Благодаря щелочной реакции (рН=12,5) гидроксид кальция оказывает бактерицидное действие, стимулирует остео-, дентино- и цементогенез. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 – 3 раза, закупоривая макро- и микроканалы и таким образом, обеспечивает их временную изоляцию и дезинфекцию [1].
Также для лечения деструктивных форм периодонтита применяют комбинированные препараты, содержащие гидроокись кальция и йодоформ. Данные препараты обладают выраженным противовоспалительным действием засчет йодоформа [1, 2].
В данной статье представлен анализ успешного применения препарата на основе гидроксида кальция и йодоформа в качестве материала для временной обтурации корневых каналов при лечении периодонтитов деструктивными изменениями костной ткани в периапикальной области.
Под моим наблюдением с 2013 по 2017 годы на базе БУ «Республиканский центр медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины» Минздрава Чувашии находилось 38 пациентов, страдающих деструктивными формами хронического периодонтита и несанированными ранее корневыми каналами, в возрасте от 23 до 46 лет. Данным пациентам мной было проведено эндодонтическое лечение периодонтита 42 зубов, из них 15 многокорневых и 27 однокорневых.
При лечении хронического периодонтита была использована паста «Метапекс» (Metapex, Meta Biomed).
Методика лечения. После рентгенологического исследования зуба проводилась хемомеханическая обработка корневого канала по технике Crown Down. На каждом шаге смены размера эндодонтического файла осуществлялась ирригация канала 3 % раствором гипохлорита натрия. По окончании формирования канала проводилась ультразвуковая обработка корневого канала через 3% раствор гипохлорита натрия, 18 % раствор ЭДТА, затем корневой канал промывался дистиллированной водой, высушивался бумажным пином, корневой канал пломбировался пастой «Метапекс» каналонаполнителем. В это же посещение делали рентгеновский снимок.
Через 3 месяца проводилось контрольное рентгенологическое исследование. Если паста рассасывалась, канал перепломбировывался. Через 6 месяцев от начала лечения паста «Метапекс» извлекалась, выполнялась ультразвуковая обработка корневого канала через 3% раствор гипохлорита натрия, канал промывался дистиллированной водой, высушивался и пломбировался методом латеральной конденсации с силером АН plus (Dentsply). В это же посещение коронковая часть зуба восстанавливалась композитом светового отверждения.
Эффективность проведенного эндодонтического лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивали по 5-балльной шкале (Воробьев Ю.И., Максимовский Ю.М., 2001) через 3, 6, 12 и 24 месяцев: 0 баллов – деструктивный процесс не остановлен; 1 балл – отсутствие редукции периапикального деструктивного процесса; 2 балла – редукция периапикального процесса на 1/3; 3 балла – редукция периапикального процесса от 1/3 до 1/2; 4 балла – редукция периапикального процесса более чем на 1/2; 5 баллов – полное восстановление структуры костной ткани и формирование кортикальной пластинки.
Через 3 мес после начала лечения у большинства пациентов (80,6%) отмечалась рентгенологическая динамика состояния костной на 1/3. У 19,4% пациентов (8 зубов) наблюдалось дальнейшее прогрессирование деструкции костной ткани в периапикальной области. Из них – пять многокорневых зубов, три – однокорневых. В этих зубах было проведена повторная медикаментозная обработка дезинфицирующими растворами, в каналы повторно введена паста Метапекс. Через 6 месяцев наблюдения за этими зубами зарегистрировано дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса в периапикальной области на контрольных рентгенограммах в трёх многокорневых и двух однокорневых зубах (11,9% пациентов от общего числа наблюдаемых). По данным зубам было принято решение об их удалении.
Через 12 месяцев редукция очага на 1/3 от его исходных размеров сохранена в 5,4% случаях (2 многокорневых зуба), в 13,8% наблюдений (5 зубов: 4 многокорневых и 1 однокорневой) – от 1/3 до 1/2 от исходных размеров, у 80,8% (6 многокорневых и 24 однокорневых зуба) редукция составила более 1/2.
Через 2 года 68 % периапикальных поражений демонстрировали полную регенерацию (5 баллов), редукция периапикального процесса более чем на 1/2 (4 балла) отмечена в 29,6% наблюдений, в 2,4 % рентгенографически определяется сокращение размера очага на 1/3 от его исходных размеров (2 балла), что можно расценивать как вялое течение патологического процесса []. Стойкая тенденция к редукции периапикального очага выявляется не ранее чем через 6 месяцев, первые признаки стабильной регенерации были обнаружены на рентгенограмме через год.
Таким образом, лечение хронического периодонтита с применением для временной обтурации корневых каналов пасты «Метапекс» вполне оправдано, однако данные формы требуют комплексного вмешательства. Это при достигнутых в большинстве клинических случаев положительных результатах, таких как отсутствие клинических признаков воспаления и восстановление костной ткани в периапикальной области, обусловит значительную эффективность эндоканальной терапии.
Список литературы
1. Железный П.А. Эффективность препаратов, обладающих антисептическими и остеостимулирующими свойствами, при лечении осложненного кариеса / П.А. Железный, А.П. Железная, К.О. Самойлов // Journal of Siberian Medical Sciences. – 2015. – № 1. – С. 4 – 7.
2. Иващенко В.А. Клинико-лабораторная оценка временных паст при лечении хронического апикального периодонтита / В.А. Иващенко, А.А. Адамчик // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. – № 4 (159). – С. 49 – 52.
3. Иорданишвили А.К. Стоматологическое здоровье нации и пути его сохранения / А.К. Иорданишвили, В.В. Лобейко, В.В. Самсонов и др. // Пародонтология. – 2015. – № 74 (1). – С. 78 –80.
Что такое метапекс в стоматологии
Гуттаперча – твердый и одновременно эластичный продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Содержит до 90% высокомолекулярного транс-полиизопрена (натуральный каучук содержит цис-полиизопрен). Производство изделий из гуттаперчи сосредоточено в Юго-Восточной Азии, Корее, Бразилии. В России источником гуттаперчи служит бересклет бородавчатый. При нагревании (50-100 град) гуттаперча размягчается и становится пластичной. Гуттаперча подразделяется на 2 типа – альфа и бета, которые различаются по физическим характеристикам. Для производства гуттаперчевых штифтов обычно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и имеющая более высокую температуру размягчения.
Однако в последнее время все более популярной становится более пластичная альфа-гуттаперча, которая в разогретом состоянии обеспечивает более гомогенное заполнение системы корневых каналов и используется в методиках, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей. Кроме того, существует особый, запатентованный вид гуттаперчи, используемый в системах типа Soft-Core. Гуттаперчевые штифты, используемые для пломбирования корневых каналов, состоят из собственно гуттаперчи (20%), оксида цинка (60-70%), сульфата бария (рентгеноконтрастное вещество), воска и других добавок.
Главными достоинствами гуттаперчи являются хорошая биосовместимость, низкая токсичность, возможность надежного трехмерного заполнения системы каналов в разогретом состоянии, пространственная стабильность в затвердевшем состоянии и простота удаления из корневого канала при необходимости повторного лечения.
К недостаткам гуттаперчи относят: отсутствие адгезии к дентину, отсутствие бактерицидных свойств. До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов являлся метод заполнения одной пастой, который имеет рад недостатков (неравномерность заполнения основного канала и его ответвлений, усадка пасты, рассасывание пасты при контакте с тканевой жидкостью и др.).
Сейчас основным методом является пломбирование корневых каналов гуттаперчей с использованием силеров (паст). Силер выступает не только в качестве дополнительного герметика, заполняющего систему корневых каналов и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве субстанции, обеспечивающей свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале при его пломбировании.
Существует 2 основные методики:
предварительный разогрев гуттаперчи перед ее введением в корневой канал;
Апекслокатор: назначение и применение прибора
Пломбирование зуба является достаточно распространенной процедурой, которая применяется в стоматологии. Она требует прочистки корневых каналов. Они имеют достаточно сложное строение, поэтому пациентам перед пломбированием обычно назначается рентген. Данное исследование, как показывает практика, не всегда может дать достоверный результат. Это может привести к печальным последствиям. Некачественно прочищенные корневые каналы могут привести к развитию различных стоматологических заболеваний, потере зуба. Данная проблема являлась актуальной на протяжении многих лет. Сегодня все изменилось. Специалисты начали использовать специальный прибор апексолатор. С его помощью можно быстро определить точную длину каналов, тщательно исследовать их строение. Данное устройство не вызывает сложностей в применении, позволяет найти расположение верхушки корня, определить клиническое состояние пульпы, толщину дентина. Он не вызывает болезненных ощущений у пациента во время обследования. К тому же прибор не облучает организм (в отличие от рентгена), является абсолютно безопасным. Он широко используется для лечения зубов.
Важные моменты
Апекслокатор появился на рынке сравнительно недавно, но уже успел завоевать уважение опытных стоматологов. Он позволяет проводить точную диагностику, поставить пациенту пломбу, даже если он страдает кариесом последней степени. С помощью данного прибора можно определить наличие перфораций, трещин в проблемной зоне. Его можно использовать в любой среде (при наличии крови в ротовой полости и так далее).
Во время диагностики с помощью апекслокатора необходимо учитывать некоторые важные моменты:
Не стоит забывать о том, что на достоверность результатом могут повлиять металлические коронки, расположенные в непосредственной близости к проблемному зубу. К тому же повлиять на результат исследования может мобильный телефон или планшет. Перед процедурой данные гаджеты необходимо отключить или оставить в другой комнате. Пациенты, которые используют кардиостимулятор, должны перед процедурой сообщить об этом стоматологу. Поскольку апекслокатор может повлиять на работу данного прибора, что негативным образом скажется на состоянии здоровья человека.
Что еще нужно знать?
Принцип работы апекслокатора достаточно прост. Он предполагает использование двух электродов, один из них фиксируется на губе пациента, второй в файле. Устройство вводится в канал, медленно продвигается по нему. На монитор выводятся достоверные данные. При этом стоматолог может получить графическую модель корня зуба. Прибор позволяет определить зону апикальной конструкции, большое отверстие, выход инструмента за апекс. С его помощью вычисляется точная длина рабочего канала в диапазоне от 0,5 м.
Изображение выводится с увеличением, что является очень важным для диагностики. Это позволяет в точности определить расположение файла относительно верхушки отверстий. Передвижение устройства сопровождается звуковым сигналом, он нарастает по мере приближения к апексу. Все это позволяет с максимальной точностью определить глубину канала, который нуждается в прочистке. Не стоит забывать о том, что первое измерение является наиболее достоверным. При диагностике сложных систем данные могут быть недостоверными, поэтому требуется несколько циклов измерений.
На точность результатов могут повлиять и другие параметры. Клинический опыт использования апекслокатора показал, что снижение достоверности измерений связано с применением файлов, которые эксплуатировались на протяжении длительного периода времени. Не стоит забывать о том, что значительные циклы стерилизации прибора также могут негативным образом повлиять на его точность.
Апекслокатор является незаменимым прибором в современной стоматологии. Его применение не вызывает у пациентов неприятных ощущений. Диагностика не занимает много времени, всего за несколько минут можно получить достоверную картинку того, что происходит в корневом канале. Данный прибор широко используется при лечении и протезировании зубов. Он отличается достаточно простой конструкцией, редко выходит из строя, производится многими известными компаниями, которые специализируются на изготовлении медицинского оборудования. Апекслокатор широко применяется специалистами нашей стоматологической клиники.