Что такое микрохирургическая операция
Микрохирургические операции на глазах
Началом микрохирургии в офтальмологии можно считать 50-60е годы ХХ века, когда стали практиковаться операции под микроскопом с применением уникального атравматичного шовного материала. Оперативное лечение на микроскопическом уровне потребовало разработки адекватного хирургического инструментария. В дальнейшем развитию микрохирургии глаза способствовал бурный прогресс компьютерных технологий, видео-оборудования, ультразвукового мониторинга.
Офтальмологическая микрохирургии сегодня – это безопасные операции с прогнозируемым успехом и минимальным риском осложнений. Многие болезни глаз, ранее неизлечимые, отныне являются не приговором, а лишь показанием к микрохирургическому вмешательству.
Микрохирургические офтальмологические операции
В нашем офтальмологическом центре широко представлена глазная хирургия с применением лазерных технологий: эксимерных, фемтосекундных и YAG-лазеров. Такие операции проводятся для улучшения зрения (лазерной коррекции), при глаукоме и вторичной катаракте, заболеваниях сетчатки глаза.
Проникающие операции (с вскрытием глазного яблока) проводятся с помощью микроинструментария, через миниатюрные (самогерметизирующиеся) проколы, которые не требуют наложения швов. Они проводятся при целом ряде глазных заболеваний: всех видах помутнений хрусталика, некомпенсированной глаукоме и т.д.
Наиболее сложными хирургическими манипуляциями являются витреоретинальные операции, сквозная кератопластика (пересадка роговицы) и устранение косоглазия. Помимо необходимого оборудования, важное значение здесь имеет опыт и квалификация офтальмохирургов, поэтому лишь в нескольких глазных клиниках Москвы проводится такое лечение, в том числе и в нашем офтальмологическом центре.
К сожалению, эпидемиологическая статистика свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости такими серьёзными недугами как катаракта, глаукома, патология сетчатки. Большинство из них лечатся только хирургически. Естественно, что наиболее щадящим и безопасным вариантом вмешательства является микрохирургическая операция. Требования к микрохирургии становятся всё более жёсткими.
По мере развития методологии, внедрения инновационных медицинских технологий и материалов микрохирургия становится всё более эффективной и, вместе с тем, все менее инвазивной, травматичной: снижаются риск повреждения здоровых тканей и вероятность осложнений, сокращается период реабилитации, упраздняются многие послеоперационные ограничения (по зрительным и физическим нагрузкам), которые были обязательны ранее.
В нашей клинике в ходе микрохирургических операций успешно применяются многофункциональные офтальмологические системы Infinity (с возможным фемтосекундным сопровождением операций лазером Wavelight FS200 Femtosecond). Это оборудование незаменимо при:
Такая система делает рабочее место микрохирурга максимально функциональным. Прецизионная точность манипуляций и удобный доступ к операционному полю сокращают продолжительность операции. Infinity позволяет осуществлять лечение как на переднем, так и на заднем участках глаза с высокой степенью контроля и, как следствие, с фактически гарантированным результатом.
Стоит отметить, что эта система даёт возможность оперировать даже тех больных, которым при использовании более старого оборудования хирургическое лечение было бы противопоказано.
Компьютерное обеспечение микрохирургической системы позволяет каждому хирургу настроить её богатые функциональные возможности под собственные индивидуальные особенности и предпочтения. Во время манипуляций всё происходящее транслируется на монитор; более того, учтены даже те моменты, когда хирург не может отвлечься на просмотр изображения, – для таких ситуаций предусмотрена дублирующая голосовая подача основной информации о ходе процедуры. Применение такой многофункциональной высокоточной техники резко сокращает численность и состав операционных бригад, ранее включавших медиков различных специальностей.
К высокотехнологичным микрохирургическим операциям, которые доступны для пациентов нашего офтальмологического центра, помимо указанных, можно отнести:
Кроме указанных операций, нашим пациентам доступны все виды лазерной коррекции зрения (методами ЛАСИК, Супер-ЛАСИК, Эпи-ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК, ФРК и ReLEx Smile), установка факичных интраокулярных линз, лазерные операции при глаукоме, заболеваниях сетчатки глаза, хирургические вмешательства на впеках и многие другие современные оперативные методы лечения заболеваний глаз.
Микрохирургические операции под микроскопом
Технический прогресс последние десятилетия настолько изменил нашу жизнь, что мы, порой, уже не замечаем очень многого вокруг нас, что 10-20 лет назад вызвало бы удивление, а то и шок. Достижения науки и техники облегчили нам жизнь, сделали ее более комфортной и в чем-то более насыщенной. К счастью, новые технические решения, а иногда и по настоящему революционные изобретения одними из первых попадают в важнейшую сферу деятельности человека – медицину.
И это не случайно: совершенствование диагностических и лечебных технологий позволяет улучшить результаты лечения и, соответственно, повысить качество и продолжительность жизни людей. А что важнее и дороже жизни.
Одним из первых революционных «внедрений» в нейрохирургии был операционный микроскоп. В далекие 1950-е небольшое число настоящих новаторов в медицине начали осваивать микроскоп для операций на головном мозге. И тогда началась новая эра – эра микрохирургии.
Оптическое увеличение позволяет хирургу видеть мельчайшие структуры, что дает возможность выполнять ранее невозможные операции. Так, стали доступные для радикального удаления опухоли, расположенные вблизи ствола головного мозга, операции на сосудах головного мозга. Использование микроскопа делает нейрохирургию по-настоящему ювелирной специальностью, а мозг пациента приобретает заслуженно деликатное, бережное отношение. Микрохирургическая техника значительно снижает травматичность операции, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции, а часто и вообще отметить улучшение состояния сразу после вмешательства.
Современный нейрохирургический микроскоп – это результат симбиоза супер оптики, электроники и компьютерного управления. Из-за такой сложности – и высокая стоимость аппарата, что накладывает отпечаток на доступность столь необходимой техники.
Что такое микрохирургическая операция
Добро пожаловать в клинику А.Н. Бакланова! Мы предлагаем надёжные и безопасные технологии в лечении позвоночника.
Новости
Сколиоз 4 степени – это дополнительные муки к ужасному основному диагнозу СМА
Лечение пациентки с диагнозом «спинальная мышечная атрофия Кугельберга-Веландера»
Элина Абдрашитова, 15 лет — спинально-мышечная амиотрофия Верднига-Гофмана
Контакты
Микрохирургическое удаление межпозвоночных грыж диска
Наша клиника успешно занимается удалением межпозвонковых грыж диска. На все ваши вопросы мы ответим по телефону: +7 (499) 746 — 99 — 50. Также вы можете задать вопрос, заполнив форму обращений представленную ниже.
Диски в норме представляют собой мягкотканые образования хрящевой консистенции, состоящие из плотной оболочки (фиброзного кольца) и эластичной сердцевины (пульпозного ядра). Располагаются межпозвонковые диски между телами позвонков. Межпозвонковый диск обеспечивает движение позвонков относительно друг друга.
При чрезмерных нагрузках, возрастных или травматических изменениях внешняя стенка диска (фиброзное кольцо) истончается, растягивается и начинает выбухать за пределы нормальной локализации межпозвонкового диска (протрузия диска). Значительное выбухание называют грыжей диска. Если грыжа диска образуется в сторону позвоночного канала, то она сдавливает «конский хвост» либо его корешки, находящиеся на пораженном уровне и возникают различные болевые синдромы.
Клинические проявления грыжи диска:
Основным видом диагностики грыжи диска является магнитно-резонансная томография – МРТ, которая дает наиболее полную картину уровня дегенеративных изменений в дисках и позвонках, а также степени компрессии грыжей нервных структур, позволяющую точно определить вид и тактику лечения.
При грыжах диска небольших размеров, не выраженном болевом синдроме или не проводившейся комплексной консервативной терапии, рекомендуется проконсультироваться у нейрохирурга на предмет консервативного, медикаментозного (не хирургического) лечения.
В случае протрузии и грыж межпозвонковых дисков до 6-7 мм, при условии целостности фиброзного кольца выполняют перкутанную нуклеопластику
Если по данным МРТ имеются признаки секверстрации, то показано выполнение микрохирургического удаления грыжи.
Операция микродискэктомия
Преимущества, которые позволяют вам выбрать наш центр для микродискэктомии:
Показания
Далеко не каждый пациент с диагнозом «грыжа диска» нуждается в проведении микрохирургической операции. Для большинства людей эффективными с точки зрения облегчения боли являются консервативные методы лечения, такие как отдых, физиотерапия, ЛФК, лечебные блокады и принятие противовоспалительных препаратов.
Если боль не стихает под воздействием данных терапевтических мер, тогда нужно хирургическое вмешательство.
При этом обязательным является предварительное обследование методом компьютерной томографии или МР-томографии. Относительным показанием к операции считается стойкий выраженный болевой синдром, который сохраняется в течении 4-6 недель на фоне проводимой консервативной терапии.
Так же существуют и абсолютные показания к проведению микродискэктомии это – синдром конского хвоста и прогрессирующая радикулопатия, проявляющаяся грубыми нарушениями чувствительности в стопе и двигательными расстройствами (слабостью) в стопе.
Техника
Операция в настоящее время доведена до совершенства. За счет использования современной микрохирургической техники открытая хирургия является самым эффективным методом лечения грыжи диска. Это позволяет удалить грыжи любого размера, локализации и в подавляющем большинстве случаев существенно восстанавливает качество жизни пациента.
Операция проводится под перидуральной анастезией.
Послеоперационный период:
После операции пациент можете испытывать боль и чувство дискомфорта в области разреза. Необходимо иметь в виду, что первоначальная корешковая боль сразу после операции может неокончательно регрессировать. Для облегчения состояния в послеоперационный период назначаются обезболивающие препараты и антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Под присмотром врача вам будет показано встать на ноги сразу же после того, как вы полностью придете в себя после перидуральной анестезии. В течение первых четырех недель после операции дома вам следует придерживаться некоторых минимальных ограничений, таких как не поднимать вес более 2,5 кг, не делать резких наклонов и потягиваний. Кроме того, не стоит водить автомобиль до тех пор, пока этого не разрешит врач.
Послеоперационные рекомендации
Большинство людей, чья работа не связана с тяжелым физическим трудом, могут приступить к ней уже через 2-4 недели после операции или даже раньше. Тем, чья работа требует поднятия тяжестей или управления оборудованием, вызывающим интенсивные вибрации, следует подождать минимум 2-4 месяцев, прежде чем вернуться к работе. Необходимо отметить, что физиотерапия может сыграть существенную роль в процессе восстановления организма.
Эффект
Медицинские исследования показывают, что хорошие результаты достигаются в 90-95% случаев применения микрохирургического удаления грыжи диска.
Наиболее результативным дискэктомия является тогда, когда люди испытывают постоянные сильные и мешающие жизнедеятельности боли и слабость в области ягодицы или ноги иногда с одной, реже с обеих сторон.
Микрохирургия
Полезное
Смотреть что такое «Микрохирургия» в других словарях:
микрохирургия — микрохирургия … Орфографический словарь-справочник
МИКРОХИРУРГИЯ — МИКРОХИРУРГИЯ, сложная тонкая хирургия, исполняемая под бинокулярным микроскопом и использующая специальные инструменты, микроиглы 2 мм длиной и нити 20 микрометров в диаметре. Используется в ряде особых случаев, включая восстановление нервов и… … Научно-технический энциклопедический словарь
микрохирургия — и, мн. нет, ж. ( … Словарь иностранных слов русского языка
микрохирургия — сущ., кол во синонимов: 2 • медицина (189) • хирургия (21) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
микрохирургия — (микро + хирургия) направление в хирургии, разрабатывающее оперативные вмешательства на малых анатомических структурах с использованием оптических средств и специального инструментария … Большой медицинский словарь
Микрохирургия — ж. Область хирургии, занимающаяся операциями на малых объектах человеческого организма (нервных волокнах, кровеносных сосудах и т.п.); микроскопическая хирургия. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой
микрохирургия — микрохирург ия, и … Русский орфографический словарь
микрохирургия — (1 ж), Р., Д., Пр. микрохирурги/и … Орфографический словарь русского языка
микрохирургия — микрохирурги/я, и … Слитно. Раздельно. Через дефис.
микрохирургия — и; ж. Раздел медицины, изучающий методы и способы хирургического вмешательства в организм человека при увеличении тканей микроскопом. М. глаза … Энциклопедический словарь
МИКРОХИРУРГИЯ
Микрохирургия (греч. mikros малый + хирургия) — новое направление в различных областях хирургии, методом которого являются оперативные вмешательства с использованием оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала.
История
В конце 19 в. были сделаны первые попытки применить микроскоп для операций. Операции с использованием микроскопа вначале проводили только офтальмологи и оториноларингологи. В дальнейшем операционный микроскоп и микрохирургические методы стали применять в нейрохирургии. Найлен (С. Nylen) в 1921 г. впервые использовал специальный операционный микроскоп для операций на ухе. С этого времени стали создаваться тонкие микрохирургические инструменты и шовный материал. С 70-х гг. операции с использованием увеличительной оптики начинают применяться в хирургии сосудов, в пластической хирургии, при трансплантации органов и тканей, в гинекологии, урологии и других областях. В хирургии сосудов микрохирургические операции впервые были выполнены Якобсоном (J. Jacobson, 1960); этому же автору принадлежит работа по экспериментальной микрохирургии сосудов малого диаметра. В нейрохирургии внедрение нового метода связано с именем Ранда (R. W. Rand, 1967), к-рый произвел операцию тромбэктомии на средней мозговой артерии. Родоначальниками внутримозговой микрохирургии были Лонгхид и Пул (JV. Longheed, J. L. Pool, 1966), впервые применившие микрохирургические методы по поводу внутричерепных аневризм.
Экспериментальная Микрохирургия ведет свое начало с 1960 г. Ею занимаются в каждом микрохирургическом центре, причем работа ведется по двум направлениям: обучение и тренировка хирурга; исследование новых возможностей метода: разработка и усовершенствование новых инструментов, шовного материала, апробация новых технических приемов (использование лазера и ультразвука), создание на лаб. животных малого размера новых экспериментальных моделей (пересадка почки, изучение искусственного кровообращения на крысах и т. д.).
Международные съезды и симпозиумы по Микрохирургии проводятся с 1966 г. В ряде стран функционируют центры М. с несколькими специализированными отделениями (травмы кисти, пластической хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии), отделением реабилитации и физиотерапии и экспериментальной лабораторией. Основное назначение таких центров — оказание экстренной хирургической помощи пострадавшим при травме кисти и пальцев, т.к. реплантацию пальцев, кисти, конечности, можно провести, только используя микрохирургические методы.
В СССР первое клин, отделение М. было организовано в 1973 г. во Всесоюзном научно-исследовательском ин-те клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР (с 1980 г.— Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР) в Москве. Позже появились центры М. в ряде крупных городов и столиц союзных республик; цель их — прежде всего оказание экстренной хирургической помощи больным с травмой кисти и пальцев, реплантация пальцев и кисти, проведение операций на лимф, сосудах.
Оснащение
Современный операционный микроскоп (см. Операционный микроскоп) обеспечивает 40—50-кратное увеличение изображения объекта. Микроскоп помещается на специальных кронштейнах, имеет два вида крепления — при помощи штатива, стоящего на полу, и потолочного штатива, к-рые позволяют перемещать его при помощи электромотора. Для управления движением микроскопа, а также изменения степени увеличения изображения объекта и фокусировки имеется специальная педаль или ручной пульт управления. Для проведения микрохирургических манипуляций необходимо плавное движение микроскопа и мгновенная фиксация его на избранной точке. Освещается объект вертикально и под углом 5—16° (коаксиальное освещение). Последнее позволяет создать большую рельефность структурам, видимым в операционном поле. Объектив микроскопа с перемещающимся фокусным расстоянием (трансфокатор). При проведении операций на сосудах и других областях (кроме операций на глазах и ЛОР-органах) необходимо, чтобы операционное поле могли видеть два хирурга одновременно (цветн. рис. 1). В расчете на это оборудованы все современные операционные микроскопы. Возможность регистрации при помощи фото- и кинокамеры, а также подключения телевизионной камеры позволяет проводить учебные занятия и научные исследования.
Кроме операционного микроскопа, для микрохирургических операций можно использовать лупу-очки, обеспечивающую 2—7-кратное увеличение. Нек-рые модели лупы-очков (напр., модель ЛОМО, Ленинград) имеют специальное освещение, обеспеченное волоконным световодом.
Микрохирургические инструменты чрезвычайно разнообразны; их создают специально для каждой операции и даже для отдельного ее этапа. В конце 60-х гг. начали производиться специальные инструменты для М. сосудов; их можно разделить на четыре группы. Разъединяющие — скальпели, скальпели-копья, бритвенные лезвия в специальном держателе, алмазные скальпели (цветн. рис. 2), микрохирургические ножницы, имеющие рукоятки в виде пружин, и бранши различной формы, приспособленные для разных этапов операции. Удерживающие инструменты — различного рода ранорасширители, крючки. Вспомогательные и специальные инструменты — пинцеты различного назначения, бужи, проводники, клипсы, сосудистые зажимы, иглодержатели (цветн. рис. 3).
К шовному материалу в микрососудистой хирургии предъявляют особо высокие требования. Применяются атравматические иглы с синтетической нитью толщиной 16 — 25 мкм. Толщина иглы 70—130 мкм, длина 3—6 мм, игла изогнута на 3/4 окружности. Синтетическая нить должна быть абсолютно гладкой, обладать высокой степенью несмачиваемости, ареактивностью, легко завязываться при помощи инструментов. Наиболее широкое применение находит нить диаметром 10/0 (десять нулей), толщиной 20—25 мкм.
Применяется, особенно при операциях на лимфатических сосудах (диам. их 0,3—0,6 мм), так наз. металлизованный шовный материал, приготовляемый путем нанесения металла на конец синтетической нити; этот металлизованный конец путем специальной обработки превращается в иглу. Предложены и металлические иглы для нити диаметром 12/0 (16 мкм), однако такие тонкие иглы не прочны. Для того чтобы легко прокалывать стенку тонкого сосуда, микрохирургическая игла должна быть отполирована до зеркального блеска.
Все микрохирургические инструменты чрезвычайно ломки и легко повреждаются, поэтому их помещают в специальные металлические укладки с держателями. Укладку вставляют в специальную коробку, вместе с к-рой и стерилизуют.
После операции микрохирургические инструменты тщательно очищают от крови и сгустков, лучше всего ультразвуком. Затем их высушивают теплым воздухом и на шарниры и узлы наносят специальную смазку, к-рая не должна содержать силикона, после этого производят сухожаровую стерилизацию.
Особенности техники и организации микрохирургической операции
Операции под операционным микроскопом выполняются сидя. Хирург сидит в кресле с подлокотниками, что обеспечивает фиксацию предплечья и кисти, возможность выполнять тонкие и точные движения только пальцами. Для предохранения операционного поля от высыхания его постоянно орошают, а затем жидкость отсасывают тонкими трубками. Биполярная электрокоагуляция мелких сосудов позволяет исключить завязывание лигатур. Чтобы лучше различать мелкие структуры под микроскопом, необходимо подкладывать под них тонкие кусочки цветной пленки. Методика восстановления целости артерий и вен такая же, как и при обычном ручном сосудистом шве (см.), чаще используют отдельные узловые швы.
Основными условиями успеха микрохирургической операции являются тщательность гемостаза, минимальная травма тканей, отсутствие экстравазатов, равномерность наложения стежков сосудистого шва, завязывание узлов при помощи пинцетов, использование антикоагулянтов, спазмолитиков. Тестами для суждения об успешности операции служат изменение цвета и температуры кожи, характер пульсации сосуда, состояние линии шва, отсутствие отека дистального сегмента, данные пальцевой плетизмографии (см.), ультразвуковой флоуметрии (см. Ультразвуковая диагностика).
Проблема реплантации пальцев и кисти при помощи М. трудна как в организационном, так и в техническом плане. В городах на промышленных предприятиях и стройках необходимо инструктировать медперсонал, рабочих и служащих, как сохранять и транспортировать полностью ампутированные или оторванные пальцы, кисти, конечности. Их нельзя промывать или обрабатывать какими-либо антисептиками, для доставки их на всех медпунктах нужно иметь стерильные пластмассовые пакеты разного размера. В один пакет помещают оторванные пальцы или кисть, завязывают его и укладывают в другой пакет большего размера, на дне к-рого лежат кусочки льда. Такой «контейнер» можно отправлять в леч. учреждение, куда доставлен пострадавший. Перед отправкой пострадавшего в леч. учреждение на поврежденную конечность накладывают жгут, а на рану стерильную повязку.
С технической точки зрения необходимо обеспечить высокую точность всех приемов в ходе операции, иногда в течение длительного времени (10—14 час. и более). Поскольку один хирург не может оперировать столь длительное время, работа проводится сменными бригадами. Каждый центр М. имеет 4—6 бригад хирургов; длительность непрерывной работы одной бригады 3—4 часа.
Важны быстрая доставка пострадавшего и правильное хранение отторгнутой части конечности или пальцев (лучше всего в условиях гипотермии).
Микрохирургия сосудов голени широко применяется при их окклюзии различного происхождения (напр., атеросклероз, артериит), но в основном больным с гангреной пальцев и стопы или в предгангренозной стадии. Выполнение реконструктивных операций под микроскопом позволяет более точно сделать соустье на сосудах любого диаметра, в т. ч. и на мелких сосудах стопы, что улучшает результаты. Шунтирование аутовеной осуществляют проксимально — с бедренной артерией, дистально — с малоберцовой артерией (рис. 1). Весьма часто после таких реконструктивных операций развивается отек, вероятнее всего вследствие изменений гемодинамики. Возможен тромбоз шунта; в этих случаях применяют антикоагулянты, стрептокиназу, проводят повторные операции (тромбэктомии с помощью баллонного катетера Фогарти). Благоприятные отдаленные результаты после операций на сосудах голени стабильны в течение нескольких лет.
Микрохирургия при реплантации пальцев и кисти. Наибольших успехов достигла М. с целью реплантации пальцев и кисти. При установлении показаний к реплантации пальцев учитывают функц, значимость пальца, характер травмы, профессию пострадавшего. Во всех случаях попытка реплантации показана при ампутации большого пальца или одномоментной ампутации нескольких пальцев кисти. При ампутации кисти реплантация ее показана во всех случаях.
Противопоказания — тяжелые опасные для жизни сочетанные повреждения, соматические заболевания в стадии декомпенсации, возраст больных старше 70 лет.
Артерии пальцев у детей имеют диам. 0,3 мм, у взрослых — 1,5—2 мм. Успешно наложить шов под микроскопом возможно на сосудах диам, до 0,3 мм. При восстановлении каждой артерии необходимо соединить не менее двух вен и восстановить их проходимость. М. позволяет выполнить первичный интерфасцикулярный шов пальцевых нервов пучок к пучку (см. Нервный шов), при необходимости произвести пластику кожи. Т. о., выполняют операции на всех структурах кисти при тяжелой сочетанной ее травме. Последовательность основных этапов микрохирургической операции на пальцах и кисти следующая; первичная обработка реплантата, фиксация костных отломков или восстановление суставов, восстановление сухожилий, анастомоз артерий и вен (рис. 2), восстановление нервов, пластика кожи.
На основании опыта отечественных хирургов предложена следующая классификация ампутаций кисти и пальцев: гильотинная, отрыв пальца, ампутация от раздавливания, скальпированная ампутация.
При гильотинной ампутации (острым орудием, поэтому края раны ровные) приживление, по данным Б. В. Петровского с соавт. (1977), достигается в 78% случаев. Наиболее неблагоприятной формой повреждения является отрыв пальца (рис. 3, а), когда мышцы разгибателей или сгибателей пальцев отрываются на предплечье, а сосуды повреждаются многократно на разных уровнях. У всех больных с травмой большого пальца в области отрыва сухожилия мышцы от брюшка образуется гематома, к-рая на 3—8 сут. наряду с развившимся отеком сдавливает сосуды на предплечье, что нередко приводит к тромбозу пальцевой артерии с последующим некрозом реплантированного пальца. При отрывах возможна успешная реплантация пальца (рис. 3), если для пластики артерии и вены пальца применяют длинные аутовенозные шунты. Особенностью послеоперационного ведения таких больных, иногда имеющих переломы костей предплечья, является исключение из комплекса мероприятий введения гепарина в связи с обширностью травмы в зоне отрыва пальца и в зоне отрыва сухожилия от мышцы и опасностью кровотечения.
Скальпированные ампутации (скальпирование пальца с разрывом сосудов и переломом обычно ногтевой: у фаланги) возникают при зацеплении обручальным кольцом или перстнем, надетым на палец, за фиксированный предмет. При такой ампутации магистральные сосуды разрываются у основания пальца, что приводит к его нежизнеспособности.
При всех видах ампутации восстановление кровотока по магистральным сосудам может обеспечить приживление пальца даже в тех случаях, когда больной доставлен в стационар через много часов после травмы. При ампутации от раздавливания наблюдаются размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы костей. Основной особенностью операций при таких повреждениях является применение аутовенозных вставок в артерии и вены, а в нек-рых случаях при ампутации кисти — полная замена ладонной артериальной дуги аутовенозным трансплантатом (рис. 4).
После реплантации пальцев микрохирургическим методом хорошие анатомические и функциональные результаты составляют более 50%.
Реплантацию кисти выполняют при различных уровнях ее ампутации. При полной (гильотинной) ампутации (рис. 5) восстановление магистрального артериального и венозного кровотока (рис. 6), пластика нервов и сухожилий дает хороший функциональный результат (рис. 7).
Микрохирургия лимфатических сосудов. Оперативные вмешательства, применяемые при лечении лимфостаза, делят на три группы: операции, направленные на отведение лимфы из пораженных участков конечности в здоровые; операции, направленные на дренирование лимфы из патологически измененных надфасциальных путей в подфасциальные; операции по созданию лимфовенозных анастомозов, к-рые из всех операций на лимф, сосудах дают наилучшие результаты, но наиболее сложны по технике выполнения.
В начале 60-х гг. появились сообщения о применении лимфовенозного анастомоза по типу лимфатический узел — вена для лечения лимфостаза.
В 1967 г. Политовский (М. Politowski) с соавт, сообщил о применении анастомоза лимф, узла с веной 16 больным с первичным лимфостазом конечностей. В дальнейшем Пейтел (J.-С. Patel) с соавт. (1969), Фирика (A. Firica) с соавт. (1969), А. В. Покровский с соавт. (1971), А, А. Трошков с соавт. (1973) и др. использовали этот метод.
Впервые лимфовенозный анастомоз непосредственно между лимф, сосудом и веной в клинике выполнил в 1950 г. Н. И. Махов. Он пересадил три лимф, сосуда бедра в большую подкожную вену больной с лимфостазом нижней конечности. Седлачек (1969) приводит один случай создания прямого лимфовенозного анастомоза между лимф, сосудом и веной у больного с филяриатозом.
В СССР во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР операции прямого лимфовенозного анастомоза под микроскопом с целью лечения лимфостаза конечностей применяются с 1973 г. (св. 150 операций). Цель операции — создать отток лимфы непосредственно в венозную систему ниже уровня обструкции лимф, путей.
Показания к операции, а также решение вопроса об уровне наложения анастомоза определяются на основании данных нижней прямой лимфографии (см.), а также с учетом длительности заболевания, степени выраженности фиброзного перерождения тканей и частоты предшествовавших операции осложнений, в первую очередь рожистого воспаления, к-рое приводит к склерозу лимф, сосудов, что исключает возможность оперативного лечения.
Операции производят в подколенной и паховой областях при лимфостазе нижних конечностей (рис. 8, а, б) и в локтевой ямке — при лимфостазе верхних конечностей. После рассечения кожи выделяют как можно большее число самых крупных коллекторов лимф, сосудов и мелкие ветви подкожных вен.
В случае совпадения диаметра лимф, сосуда и прилежащей вены анастомоз накладывают по типу конец в конец. В случае если диаметр вены превышает диаметр лимф, сосуда, а также если имеется необходимость в анастомозах между несколькими лимф, сосудами и одной веной, их накладывают по типу конец в бок (до 10—12 анастомозов). В послеоперационном периоде внутримышечно вводят гепарин по 20 000— 30 000 ЕД в сутки в течение 7 дней с постепенной заменой его фенилином. В течение 4—6 мес. после операции оперированную конечность бинтуют эластичным бинтом. У большинства оперированных положительные результаты сохраняются длительное время.
Микрохирургия желчных путей. Первое сообщение о применении микрохирургических операций на желчных путях сделал Якобсон (J. Jacobson) в 1964 г. Ранд (В. W. Rand) и соавт, в 1970 г. провели эксперименты по сшиванию общего желчного протока под операционным микроскопом, благодаря чему удавалось получить совершенно герметичный шов, через к-рый не просачивается желчь. В клинике эти авторы 5 больным выполнили так наз. идеальную холедохотомию — ушивание раны общего желчного протока наглухо нитью диам. 8/0— 9/0 без дренирования его; явлений перитонита после этого не наблюдалось. Различные повторные реконструктивные вмешательства на желчных путях также более результативны при использовании микрохирургической техники.
Микрохирургия в офтальмологии позволила поставить новые задачи, принципиально недоступные для решения традиционными методами; это привело к созданию целого ряда новых глазных операций. Использование нового технического оснащения при традиционных методах хирургии сделало их более совершенными и безопасными.
Тот факт, что М. в офтальмологии начала развиваться раньше и интенсивнее, чем в других областях, в известной мере объясняется тем, что операции на глазу всегда приближались к микрохирургическим.
Первый специальный операционный микроскоп в глазной хирургии был применен Перритом (Perrit) в 1946 г. Современные установки для глазной М. достигли высокой степени совершенства. В середине 60-х гг. были разработаны новые иглы для глазной М. (рис. 9), толщина нек-рых из них составляет ок. 0,5 мм. Эти иглы не в меньшей степени, чем операционный микроскоп, способствовали полному преобразованию глазной хирургии. Шовный материал для М. глаза имеет толщину 15—40 мкм, чаще всего 25 мкм (рис. 10).
Начало М. глаза как научного направления обычно относят к 1966 г., когда был образован Международный комитет научно-исследовательской группы по микрохирургии глаза.
Благодаря М. глаза был разработан целый ряд новых операций, напр, при глаукоме — синусотомия (см.), трабекулотомия (см. Трабекулотомия, трабекулэктомия), катаракте — факоэмульсификация (см. Катаракта), близорукости — кератомилез (см.), афакии — кератофакия (см.), травме глаза — так наз. анатомо-реконструктивные операции и др. Без применения микрохирургических методов практически невозможны подсадка в глаз искусственного хрусталика, искусственной роговицы, витреофагии, пластические вмешательства на радужке, цилиарном теле, удаление внутриглазных инородных тел, внутриглазных опухолей и т. д.
Достижения в области глазной М. явились важной частью комплексного исследования, удостоенного Ленинской премии, к-рая присуждена М. М. Краснову. М. М. Краснов, Т. И. Брошевский и А. П. Нестеров за цикл исследований по микрохирургии глаукомы удостоены Государственной премии.
Дальнейшее развитие М. глаза связано с усовершенствованием технического оснащения, поиском новых хирургических методов на базе новой техники, с развитием безножевой М. на основе использования энергии лазера (см.) и ультразвука (см. Ультразвуковая терапия).
Микрохирургия в оториноларингологии. Первые попытки проведены я микрохирургических операций на ухе под контролем примитивных оптических приборов предприняты во второй половине 19 в. Так, Бертольд (E. Berthold, 1879). Эли (E. Т. Ely, 1881), А. Полиптер (1893) и др. производили пластику при перфорации барабанной перепонки. В это же время разработаны операции на мышцах барабанной полости и их сухожилиях. Удаление стремени в эксперименте и клинике выполнил Кессель (Kessel, 1876).
Операции, объединенные общим термином «тимпанопластика», предложены в начале 20 в. Фенестрация лабиринта (образование нового окна преддверия вместо естественного, блокированного отосклеротическим процессом) разработана Пассовом (A. Passow, 1897), Р. Барани (1907). Операции на стремени разработаны в 1958 и 1963 гг. Ши (J. J. Shea).
В 1964 г. за усовершенствование и широкое внедрение в практику операций по восстановлению слуха у больных отосклерозом А. И. Коломийченко, В. Ф. Никитиной, Н. А. Преображенскому, С. Н. Хечинашвили и К. Л. Хилову присуждена Ленинская премия.
Микрохирургические операции на гортани начали развиваться с 1960 г., когда был сконструирован специальный операционный микроскоп с фокусным расстоянием ок. 400 мм, разработаны современные методы обезболивания, созданы специальные инструменты.
В современных условиях микрохирургические операции практически производятся на всех ЛОР-органах. Основные из них: фенестрация лабиринта и операции на стремени при отосклерозе (см.), тимпанопластика (см.), производимая с целью улучшения слуха при хрон, воспалении среднего уха, перерезка барабанной струны, разрушение нервного сплетения промонториума (мыса, Т.), вскрытие перилимфатическом пространства внутреннего уха, саккулотомия и нек-рые другие вмешательства при болезни Меньера (см. Меньера болезнь), удаление гиперплазированной слизистой оболочки и доброкачественных новообразований гортани, имеющих широкое основание, удаление голосовых складок при их параличах и при изолированных злокачественных новообразованиях, биопсия и др. (см. Гортань).
Все микрохирургические вмешательства, проводимые на ЛОР-органах, выполняются с помощью специального инструментария. В СССР создан целый ряд наборов микроинструментов: для тимпанопластики, для операции при отосклерозе, для микрохирургических операций на гортани, на ухе.
Применение микрохирургического метода сделало необходимым изучение микроанатомии головного мозга как в норме, так и при различных его поражениях.
Для выполнения операций под микроскопом в нейрохирургии используется соответствующий микрохирургический инструментарий: пинцеты и ножницы с миниатюрными браншами, тупые и режущие крючки, вакуумные отсосы, специальный шовный материал. В связи с глубиной и узостью операционной раны микроинструменты для нейрохирургических операций отличаются большей длиной, многие из них имеют штыкообразную форму, благодаря чему руки хирурга не закрывают операционное поле. Для смещения мозга и длительной фиксации его в определенном положении широко используются автоматические ретракторы, фиксируемые на черепе больного. Особое значение при выполнении микрохирургических операций имеет точечная биполярная коагуляция, практически не вызывающая прогревания окружающих тканей.
Показания к применению микрохирургического метода в нейрохирургии непрерывно расширяются. Нек-рые операции, напр, создание микроанастомозов между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерий, возможны только при использовании микроскопа. Микрохирургические операции применяют также при аневризмах сосудов мозга, спинальных сосудистых мальформациях, невриномах слухового нерва, краниофарингиомах, базальных менингиомах, опухолях ствола и спинного мозга и ряде других заболеваний.
При сосудистых поражениях нервной системы с применением микрохирургических методов выполняются следующие операции: клипирование сосудов (см.) или перевязка артериальных аневризм; удаление артериовенозных аневризм, особенно располагающихся в функционально важных структурах головного мозга и в спинном мозге; восстановление проходимости крупных сосудов мозга (внутренней сонной, средних мозговых артерий) при их окклюзии; создание анастомозов между артериями мозга и артериями покровов черепа. Использование микрохирургических методов при операциях по поводу опухолей, располагающихся вблизи ствола мозга и крупных сосудов (базальных менингиом, краниофарингиом, неврином слухового нерва и др.), сохраняет нормальную васкуляризацию мозга, черепные нервы и другие важные мозговые структуры. Небольшие аденомы гипофиза, проявляющиеся только эндокринными нарушениями, используя микрохирургические методы, можно удалить изолированно, сохранив гипофиз.
При операциях на периферической нервной системе микрохирургические методы применяют для интерфасцикулярного шва поврежденного нерва. При болевых синдромах с помощью микрохирургической техники выполняют ряд операций на спинном мозге — хордотомию (см.), частичную ризотомию и др.
Результаты лечения во всех указанных случаях значительно лучше, чем при использовании обычных хирургических приемов.
Микрохирургия в гинекологии. На возможность использования микрохирургических методов в гинекологии, в основном при сшивании маточных труб (см.), впервые указал Якобсон (J. Jacobson, 1960). В дальнейшем о подобной операции с целью восстановления проходимости маточных труб сообщили Платт (Platt, 1964), Виртц (J. W. Wirtz, 1965) и др.
Показанием к восстановлению маточных труб конец в конец является облитерация их, особенно в среднем и маточном отделах. Противопоказание — наличие воспалительного процесса в брюшной полости.
При сшивании концов маточной трубы пользуются операционным микроскопом с 10-кратным увеличением, что помогает более точно определить границы резекции пораженных участков маточной трубы и тщательно соединить ее концы. Оптимальное натяжение нити предупреждает любое перекручивание просвета и надрывы слизистой оболочки трубы по линии анастомоза.
Сшивание производят отдельными узловыми швами атравматической иглой. Слизистую оболочку не сшивают, соединяют лишь мышечный слой, непосредственно прилегающий к просвету маточной трубы. Соединение концов маточной трубы можно производить с использованием эндопротеза чаще всего из полиэтилена (так наз. протектора) и без него. Эндопротез вводят временно в просвет маточной трубы из полости матки и выводят через ампулярный конец. Наружный конец эндопротеза выводят через разрез передней брюшной стенки или через влагалище.
Операция технически сложна, т. к. маточная труба имеет малый диаметр. Кроме того, нередко возникают трудности при проведении из полости матки в просвет трубы временного эндопротеза (при введении его легко можно сделать ложный ход).
Восстановление проходимости маточных труб еще не означает восстановления их функциональной активности. Усовершенствование и внедрение микрохирургической техники в гинекологию позволит добиться более успешных результатов при восстановлении генеративной функции женщины.
Библиография: Вульштейн X. Л. Слухоулучшающие операции, пер. с нем., М., 1972; Злотник Э. И., Олешкевич Ф. В. и Столкарц И. 3. Микрохирургическая техника при интракраниальных аневризмах, Вопр, нейрохир., № 1, с. 7, 1975, библиогр.; Кирпатовский И. Д. и Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники, М., 1978, библиогр.; Крылов В. С. и др. Микрохирургия при пересадке почки в эксперименте, Хирургия, № 4, с. 95, 1977; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, М.,1976; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1977; Потапов И. И. и Антонив В. Ф. К вопросу о микрохирургии гортани, Вестн, оторинолар., № 6, с. 42, 1974; Преображенский Ю. Б. Тимпанопластика, М., 1973; Хечинашвили С. Н. Вопросы теории и практики слуховосстановительной хирургии, Тбилиси, 1963; Хилов К. Л. и Преображенский Н. А. Отосклероз, Л., 1965; Чирешкин Д. Г. Модификация оптики хирургического микроскопа для эндоларингеальных вмешательств, Вестн, оторинолар., № 5, с. 98, 1968; Alferez-Villalobos С. J. yDiaz-Alferez P. Cirurgia extra-corporea en la hipertensi6n v£sculo-renal, Act. Urol. Esp., v. 1, p. 303, 1977; Buncke H. J. a. Schultz W. P. Experimental digital amputation and reimplantation, Plast. reconstr. Surg., v. 36, p. 62, 1965; Сhou S. N. Embolectomy of middle cerebral artery, J. Neurosurg., v. 20, p. 161, 1963; Figuls J. у o. Uretero-ureterostomia cruzada microquirurgica en el tratamiento de la lesiones ginecologicas del ureter pelviano, Act. Urol.. Esp., v. 2, p. 77, 1978; Micro-vascular surgery, ed. by R. M. Donaghy a. M. G. Yasargil, Stut-gart — St Louis, 1967; Morrison W. A., O’Brien B. M. a. Mасleod A. M. Digital replantation and revascularization, The Hand, v. 10, p. 125, 1978; O’Brien. Microvascular reconstructive surgery, Edinburgh — N. Y., 1977; Phadke G. M. a. Phadke A. G. Experiences in the re-anastomosis of the vas deferens, J. Urol. (Baltimore), v. 97, p. 888, 1967; Rand R. W. Microneurosurgery, St Louis, 1969; Scott-Brown’s diseases of the ear, nose and throat, ed. by J. Ballantyne a. J. Groves, v. 2, L., 1971: Silber S. J. Microsurgery in clinical urology, IJrology, v. 6, p. 150, 1975.
Б. В. Петровский, В. С. Крылов; А. H. Коновалов (нейрохир.), М. М. Краснов (офт.), Ю. Б. Преображенский (лор.), В. П. Сметник (гин.).