Что такое невоидная меланома

К вопросу о диагностике меланомы кожи

В первом номере журнала за 1999 год была опубликована статья Артура Джексона «Клинические признаки меланомы». В статье Вероники Мордовцевой уточняются некоторые особенности диагностики и классификации меланомы

За последнее время частота злокачественной меланомы кожи в нашей стране, как и во всем мире, значительно возросла. Однако если прогноз и пятилетняя выживаемость, благодаря своевременной диагностике, в большинстве западных стран несколько улучшились, то в России ситуация мало обнадеживает. Здесь сказываются как отсутствие пропаганды знаний о пигментных новообразованиях кожи среди населения, так и недостаточное диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском развития меланомы, малая осведомленность медицинских работников о факторах риска развития опухоли и т. д. Клиническая картина злокачественной меланомы кожи достаточно полно описана в отечественных руководствах по дерматологии и онкологии. Однако что касается диагностики морфологических типов меланомы и патоморфологической терминологии, то следует отметить неточности в определении понятий. Расхождение мнений между специалистами-патоморфологами само по себе не редкость, но поскольку в руководствах приводятся ссылки на профессора Гарвардского университета W. H. Clark jr., который ввел большую часть понятий и терминов по злокачественной меланоме, то ориентироваться, видимо, следует в первую очередь на них. Поэтому хотелось бы внести необходимые уточнения и разъяснения.

Прежде всего неточности касаются уровней инвазии опухоли, что особенно важно, учитывая четкую зависимость прогноза для жизни больного от этого показателя (табл. 1).

Таблица 1. Определение уровней инвазии меланомы

Часто неправильно интерпретируют понятие о III уровне инвазии меланомы. В отечественных публикациях, ссылаясь на оригинал, термин interface переводят как «пространство между сосочковым и сетчатым слоями дермы». Такого пространства не существует. Один слой переходит в другой, и условную границу между ними можно провести на уровне поверхностного сосудистого сплетения. До этой границы (interface) и прорастают клетки меланомы при III уровне инвазии.

Далее, утвердилось мнение, что «в большинстве случаев узловатая меланома представляет собой исход лентиго-меланомы или поверхностно распространяющейся меланомы. Диагностика узловатой меланомы не вызывает затруднений, если имеется горизонтальный компонент». В данном случае неправильно интерпретируется вертикальная фаза роста опухоли, которая является отражением опухолевой прогрессии как при поверхностно распространяющейся, так и лентиго-меланоме.

Вертикальная фаза роста меланомы не является синонимом уровня инвазии. Она предполагает наличие объемного образования (опухолевого узла, тумора) в дерме. Следовательно, синоним вертикальной фазы роста – туморогенная фаза.

Однако узловатая меланома – это особая форма меланомы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста – опухолевого узла при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает de novo, и в настоящее время нет данных о предсуществовании быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента при узловатой меланоме.

Таблица 2. Современная классификация злокачественной меланомы кожи

Из этой же неверной предпосылки вытекают ошибочные формулировки о том, что «морфологическое определение типа меланомы возможно только при наличии горизонтального компонента опухоли» или «клетки меланомы, глубоко проникающие в дерму, одинаковы при всех типах опухоли». Вторую часть этого положения легко опровергнуть. Есть вариант меланомы, состоящей исключительно из веретенообразных клеток при отсутствии внутриэпидермального (горизонтального) компонента; меланома животного типа, в которой цитологические характеристики практически не просматриваются из-за большого количества пигмента; невоидные мелкоклеточные меланомы; меланомы, напоминающие невус Спитц. Наконец, у лентиго-меланомы внутридермальный компонент чаще представлен веретенообразными, а не эпителиоидными клетками. Классификация же морфологического типа меланомы действительно производится в зависимости от внутриэпидермального компонента опухоли (в большей степени от его архитектоники и характера роста, в меньшей – от цитологических особенностей), но только для видов меланомы, имеющих горизонтальную фазу роста (табл. 2 ).

Правильная клинико-морфологическая классификация конкретной опухоли у конкретного пациента имеет значение не только с теоретической, но и с практической точки зрения. Известно, например, что лентигинозная меланома акральной локализации является одним из наиболее коварных видов меланомы, так как долгое время клинически имеет вид «пятна», при этом значительно прорастая вглубь. Десмопластическая меланома чаще рецидивирует и обычно бывает беспигментной, но, по некоторым данным, при отсутствии нейротропизма отличается лучшим прогнозом, чем другие виды меланом, при одинаковой толщине опухоли. Так называемые «меланомы с минимальной девиацией» (это определение до сих пор остается спорным) имеют более благоприятный прогноз.

Подобные выводы делаются на основании многолетних и многочисленных наблюдений за больными злокачественной меланомой кожи, а достоверность выводов в первую очередь зависит от правильной диагностики типа опухоли и его регистрации.

Источник

Примеры тонких меланом, выявленных в клиниках Вектор-Градиент в 2019 году:

Невоидная меланома кожи в фазе горизонтального роста:
Женщина, 71 год. Образование 6*4 мм выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Ангулярные линии по всему образованию, толстая атипичная сеть.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с эпидермисом неравномерной толщины и структурами по типу себорейного кератоза. В эпидермисе асимметричное меланоцитарное новообразование, преимущественно гнездного строения. Гнезда разной величины, в том числе крупные, занимающие почти всю толщу эпидермиса; расположены на разном расстоянии друг от друга. Клетки с мелкими, гиперхромными ядрами и обильной, заполненной пылевидным пигментом, цитоплазмой. Гнезда местами сливаются между собой. В сосочковом слое дермы определяются единичные мелкие гнезда из клеток аналогичного вида; фиброз; солнечный эластоз; скопления меланофагов. Периваскулярные воспалительные инфильтраты. Края резекции без опухолевого роста.

Заключение : Невоидная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку II, толщина по Бреслоу 0,3 мм.

Ранняя стадия развития злокачественной меланомы кожи:
Женщина, 42 года. Образование 1,5*1,3 мм. Появилось 3 месяца назад.

Дерматоскопия: Атипичные гранулы и псевдоподы.

Невоидная злокачественная меланома кожи в фазе горизонтального роста:

Женщина, 30 лет. Образование 6*4 мм. Выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Асимметричная гиперпигментация по нижнему краю, негативная сеть, кристаллические структуры (стрелки).

Микроскопическое описание : В готовых препаратах лоскут кожи. В эпидермисе определяются неравномерно распределенные по всей его толще сливающиеся гнезда с ретракционным артефактом, из меланоцитов с мелкими гиперхромными ядрами и значительным содержанием пигмента в цитоплазме. Фокальный педжетоидный рост. В сосочковом слое дермы полосовидный лифо-гистиоцитарный инфильтрат с неравномерными скоплениями меланофагов. Среди клеток инфильтрата определяются единичные гнезда и группы атипичных меланоцитов с гиперхромными ядрами и пигментированной цитоплазмой. Очаговая эозинофильная ламеллярная фиброплазия. Края резекции не маркированы.

Заключение : Невоидная злокачественная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку II, толщина по Бреслоу 0,4 мм.

Лентигинозная меланома кожи в фазе горизонтального роста:
Мужчина, 54 года. Образование 10*7 мм. Выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Атипичная очагово расположенная пигментная сеть, участок негативной сети в центре.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. В эпидермисе неравномерная лентигинозная пролиферация эпителия с выраженной гиперпигментацией базального слоя. Отдельные удлиненные выросты сливаются между собой. Внутриэпидермальное меланоцитарное новообразование из мелких асимметричных гнезд и сплошного лентигинозного роста отдельных меланоцитов эпителиоидного фенотипа, практически на большем протяжении замещающих кератиноциты базального слоя. Очаговый педжетоидный рост. Единичные группы клеток в сосочках дермы наиболее вероятно представляют тангенциальный срез гиперплазированных выростов эпидермиса. В дерме очаговые периваскулярные воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов. Края резекции без опухолевого роста.

Заключение : Лентигинозная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку I (in situ).

Поверхностно распространяющаяся меланома кожи без изъязвления:
Мужчина, 80 лет. Образование 7*8 мм. Выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Хаотичные очаги гиперпигментации, в т.ч. по краю образования, атипичные хаотичные точки, кристаллические структуры в центре.

Микроскопическое описание : Опухоль разрастается как в эпидермисе, так и в сосочковом слое дермы, состоит преимущественно из мономорфных эпителиоидных крупных клеток, формирующих хаотично переплетающиеся тяжи и мелкие солидные структуры. В цитоплазме большей части клеток содержится меланин. В подлежащих участках дермы видна очаговая сливная умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток. В маркированных «краях резекции» роста опухолевой ткани не отмечено.

Заключение : Поверхностно распространяющаяся меланома кожи без изъязвления, pT1а; уровень инвазии по Кларку 2, толщина опухоли по Бреслоу 0, 25 мм.

Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи в фазе горизонтального роста без изъязвления:
Женщина, 51 год. Образование 9*8 мм. Увеличивалось последние 2 года.

Дерматоскопия: Очаг атипичной утолщенной пигментной сети по левому краю, линии на периферии, атипичные гранулы.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. Эпидермис неравномерной толщины с участками атрофии. В эпидермисе асимметричное, нечетко отграниченное меланоцитарное образование из атипичных клеток с обильной цитоплазмой, заполненной пылевидным пигментом, и полиморфными ядрами с крупными эозинофильными ядрышками («пульвероциты»). Клетки опухоли формируют разновеликие гнезда, расположенные неравномерно. Фокусы педжетоидного роста, некроз отдельных меланоцитов, единичные митозы в пульвероцитах. В фокусах атрофии эпидермиса опухолевые клетки отсутствуют. В сосочках дермы фиброплазия, диффузный воспалительный инфильтрат с очаговой примесью меланофагов. Удалено в пределах здоровых тканей.

Заключение : Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи в фазе горизонтального роста без изъязвления, с признаками регресса. Уровень инвазии по Кларку I (in situ).

Атипичная поверхностная внутриэпидермальная пролиферация меланоцитов:
Женщина, 50 лет. Образование 3*2 мм. Выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Асимметричная пигментация фолликулов, кольцевидно-зернистые структуры.

Заключение : Атипичная поверхностная внутриэпидермальная пролиферация меланоцитов, наиболее соответствующая ранней фазе горизонтального роста лентигинозной меланомы (in situ).

Пигментная меланома кожи, поверхностно распространяющегося типа:

Мужчина, 63 года. Образование 5*4 мм, выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Асимметричные очаги гиперпигментации, резко атипичные гранулы, расположены очагово по краю образования.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с участком утолщения эпидермиса, акантоза. В базальном слое эпидермиса, акантотических тяжах, сосочковом слое дермы тяжи и гнезда эпителиоидных меланоцитов с умеренно выраженным полиморфизмом, отдельными крупными ядрышками и патологическими митозами (1х1 мм кв.). Опухолевые клетки инвазируют эпидермис, проникают в роговой слой. Эпидермис над опухолью не изъязвлен. Меланин в большом количестве расположен внутри- и внеклеточно. В окружающей дерме умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация. По краю иссечения опухолевые клетки не обнаружены.

Меланома кожи в фазе горизонтального роста:
Мужчина, 52 года. Образование 6*2 мм, выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Очаг гиперпигментации на правом полюсе, атипичная сеть, местами образующая линии.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с эпидермисом неравномерной толщины. В центре лоскута небольшое по протяженности асимметричное, нечетко отграниченное меланоцитарное новообразование, представленное чередующимися фокусами лентигинозной пролиферации атипичных меланоцитов и мелких гнезд из клеток аналогичного фенотипа. Единичные клетки в состоянии педжетоидного роста. В дерме очаговые воспалительные инфильтраты с неравномерными скоплениями меланофагов. Края резекции без опухолевого роста, однако расстояние до ближайшего латерального края резекции в пределах 2 мм.

Лентигинозная меланома кожи в фазе горизонтального роста:
Мужчина, 74 года. Образование 9*13 мм, увеличивалось за последние годы.

Дерматоскопия: Атипичная пигментная сеть по всему образованию, слева: гомогенная розовая область, очаг негативной сети, кристаллические линии.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. очаговый гиперкератоз с трансэпидермальной элиминацией пигмента. На фоне общей атрофии эпидермиса неравномерная лентигинозная гиперплазия эпидермальных выростов, чередующаяся с участками атрофии; гиперпигментация кератиноцитов мальпигиева слоя. Асимметричная, нечетко отграниченная по краям лентигинозная и гнездная пролиферация атипичных меланоцитов, местами сплошная, с замещением эпителиальных клеток базального слоя; с поражением эпителия придатков кожи. Фокальный педжетоидный рост. В дерме участки ламеллярной фиброплазии, очаговые воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов. Удалено в пределах здоровых тканей. До ближайшего бокового края резекции в срезах 2,5 мм.

Заключение : Лентигинозная меланома кожи в фазе горизонтального роста. Уровень инвазии по Кларку I (in situ).

Поверхностная атипичная пролиферация меланоцитов (SAMPUS):
Женщина, 44 года. Образование 8*5 мм, увеличилось за последние годы.

Дерматоскопия: Атипичная пигментная сеть по всему образованию, местами образующая радиальные линии, атипичные точки в центре.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. Очаговый гиперкератоз, пигмент в роговом слое, роговые пробки в устьях волосяных фолликулов. В дерме структуры мелкого внутридермального невуса с признаками врожденного (поверхностный тип); с участками фиброза и признаками «старения» клеток. Эксцентрично расположен фокус неравномерной гиперплазии эпидермиса протяженностью около 2,5 мм, с гиперпигментацией базального слоя, гнездной и частично лентигигозной пролиферацией меланоцитов с фокальной выраженной цитологической атипией. Гнезда мелкие, различной формы, сливающиеся между собой, распространяющиеся по эпителию выводных протоков потовых желез. В сосочковом слое дермы очаговые воспалительные инфильтраты с неравномерными скоплениями меланофагов; фиброплазия. Удалено в пределах здоровых тканей.

Заключение : Поверхностная атипичная пролиферация меланоцитов (SAMPUS) на фоне малого врожденного меланоцитарного невуса с признаками регресса.

Атипичный лентигинозный пограничный невус Kossard:
Женщина, 61 год. Образование 8*6 мм, выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Атипичные очаги гиперпигментации, в т.ч. по периферии, серо-коричневые участки в центре.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с подкожной клетчаткой. На фоне общей атрофии эпидермиса выявляется протяженный участок неравномерной гиперплазии эпидермальных выростов, сливающихся между собой. Гиперпигментация базального слоя. Сплошная лентигинозная пролиферация меланоцитов с гиперхромными ядрами небольших размеров, в том числе в надсосочковых зонах и в эпителии волосяных фолликулов. Неравномерное формирование гнезд, преимущественно из меланоцитов вытянутой формы, расположенных параллельно поверхности кожи. Слабо выраженный педжетоидный рост. В сосочковом слое дермы фиброплазия (концентрическая и ламеллярная), скопления меланофагов; начальные признаки актинического эластоза. Удалено в пределах здоровых тканей; до ближайшего края резекции 2,5 мм.

Поверхностное, атипичное меланоцитарное новообразование:
Женщина, 77 лет. Образование 8*6 мм, выявлено при осмотре.

Дерматоскопия: Хаотично расположенные очаги гиперпигментации, асимметрично пигментированные фолликулы.

Микроскопическое описание : Лоскут кожи с небольшим прилежащим фрагментом подкожной клетчатки. Гиперкератоз, эпидермальные выросты на большем протяжении сглажены. В центре лоскута эпидермис неравномерно утолщен, с гиперпигментацией кератиноцитов мальпигиева слоя. В этой зоне асимметричная, лентигинозная, местами сплошная, пролиферация атипичных меланоцитов, с формированием небольшого числа гнезд, сливающихся между собой. В дерме слабо выраженный солнечный эластоз, очаговые воспалительные инфильтраты с примесью меланофагов. До ближайшего бокового края резекции 2,5 мм.

Заключение : Поверхностное, атипичное меланоцитарное новообразование кожи, наиболее соответствующее ранней горизонтальной фазе роста злокачественной меланомы кожи (уровень инвазии по Кларку I).

Остались вопросы?

Вы можете записаться на первичный прием и получить бесплатную консультацию врача-дерматоонколога по телефону:

Источник

Меланома

Меланома — злокачественное образование кожи, происходящее из пигментных клеток — меланоцитов, находящихся в эпидермисе (поверхностный слой кожи). Они определяют цвет кожи и отвечают за защиту от ультрафиолетового излучения.

Меланома относительно редкий вид рака (1,8% от всех онкологических заболеваний), чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в 2017 г. в РФ было зарегистрировано 6809 и 4351 случаев соответственно). В России заболеваемость меланомой постоянно растет, но в целом, по сравнению с другими странами, распространенность небольшая (например, в США заболеваемость значительно выше).

Меланома всегда считалась одним из самых агрессивных видов опухолей, и чуть более 10 лет назад прогноз пациентов был крайне неблагоприятным (в особенности при появлении метастазов). Однако именно с меланомы началось активное применение и распространение революционного метода лечения — иммунотерапии меланомы, в том числе и при лечении других видов онкологических заболеваний.

Меланома — редкий, но самый опасный вид рака кожи. Развивается в меланоцитах, клетках, отвечающих за выработку естественного пигмента кожи — меланина.

Симптомы меланомы

Меланома может проявлять себя разнообразно, но чаще всего она появляется из приобретенных в течение жизни невусов (родинок), которые претерпевают изменения и становятся так называемыми диспластическими невусами. Меланома может развиваться и на фоне беспигментных образований, и даже там, где этого не видно — на слизистых оболочках или на хориоидее (сосудистой оболочке глаза — выявить ее можно только методом офтальмоскопии), хотя встречается это относительно редко.

Вот некоторые признаки меланомы:

Существует общепризнанный алгоритм оценки пигментных образований ABCDE, который может помочь определению «подозрительных». Он состоит из первых букв оцениваемых признаков:

Каковы причины меланомы?

Точные причины возникновения меланомы неизвестны, но вероятность ее развития повышается при чрезмерном воздействии естественного (солнце) и искусственного (солярий) ультрафиолетового излучения.

Как и при других онкологических заболеваниях, меланома возникает из собственных клеток (в данном случае меланоцитов), которые под действием различных мутаций приобретают способность к бесконтрольному агрессивному росту и «избеганию иммунного ответа». Одним из наиболее сильных факторов риска является солнечная радиация, а именно ультрафиолетовое излучение, под действием которого происходит пролиферация (размножение) меланоцитов. Эпизоды солнечных ожогов (особенно сильных) в детстве являются еще одним важным провокатором.

Как выявить меланому на ранней стадии?

На сегодняшний день не существует специфических способов скрининга здорового населения, доказавших свою клиническую эффективность, однако, внимание к себе и регулярный самоосмотр, как правило, помогают выявить новые подозрительные или изменившиеся старые образования.

Для выявления ранних форм рака кожи, в том числе меланомы, может быть рекомендовано периодическое (один раз в месяц) самообследование кожи.

С техникой самостоятельного обследования кожного покрова можно ознакомиться здесь.

Для выявлении подозрительных пигментных образований нужно обратиться к онкологу, дерматоонкологу или дерматологу. В клинике Рассвет есть все необходимое оборудование и опытные врачи, которые проведут осмотр и выполнят дерматоскопию. При наличии подозрений может быть рекомендовано удаление образования для проведения гистологического исследования.

Диагностика меланомы

Чтобы исключить меланому, врачу достаточно провести общий осмотр с помощью дерматоскопа. Это специальный прибор, позволяющий рассмотреть пигментное образование под увеличением и дополнительным специальным освещением (иммерсия или поляризация). По сути дерматоскопия — это что-то среднее между осмотром и микроскопией. Она позволяет внимательно осмотреть и оценить структуру пигментного образования, на основании чего можно высказаться в пользу того или иного диагноза.

Дерматоскопическая картина меланомы в большинстве случаев довольно специфическая, однако зачастую она может выглядеть нетипично. Помимо прочего, иногда нельзя достоверно провести различие между еще диспластическим невусом и уже развившейся меланомой, поэтому, если есть настораживающие признаки, пациента направляют на биопсию (в подавляющем большинстве случаев это полное удаление образования) и проводят гистологический анализ взятого образца (патоморфологическая диагностика).

При подозрении на распространение опухолевого процесса проводится ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов. Если они увеличены, выполняется тонкоигольная пункционная биопсия или кор-биопсия. Дополнительно проводится исследование внутренних органов с применением УЗИ, КТ или МРТ, а также ПЭТ-КТ.

Стадии меланомы

По результатам гистологического исследования удаленного образования выставляется диагноз меланомы. Очень важным является полнослойное удаление меланомы, что достигается только при иссечении пигментного образования с захватом подлежащей подкожно клетчатки, без дробления и кускования, так как стадия зависит и определяется от толщины опухоли, так называемой толщины по Бреслоу.

Лечение меланомы

В клинике Рассвет мы предоставляем все современные методы лечения меланомы, включая хирургическое лечение, современную иммунотерапию и таргетную терапию. В случае необходимости привлекаем врачей лучевой терапии для проведения паллиативной лучевой терапии.

Лечение меланомы — сложный процесс. Многие пациенты, особенно в регионах, часто не могут получить современную терапию заболевания и лечатся по устаревшим протоколам. В Рассвете действует мультидисциплинарный консилиум, который принимает решение о виде и последовательности терапии (особенно в сложных случаях) с применением самых современных лечебных технологий.

Рекомендации врачей клиники Рассвет по профилактике меланомы

Снизить риск развития меланомы и других видов рака кожи можно с помощью своевременной и правильной защиты от воздействия ультрафиолетового излучения.

Избегайте солнечных ожогов. В солнечную погоду, особенно на отдыхе, надевайте одежду с длинными рукавами, головной убор и солнцезащитные очки. Наносите солнцезащитный крем на открытые участки кожи каждые 2 часа (или чаще, если плаваете или обильно потеете). Американская академия дерматологии рекомендует использовать водостойкий солнцезащитный крем с SPF не менее 30.

Откажитесь от посещения солярия.

Старайтесь меньше загорать, идеально не загорать вообще. Для достижения необходимого уровня витамина Д достаточно обычного нахождения на улице. Особенно вредно загорать в период максимальной активности солнца — с 12 до 16 часов.

Регулярно проводите самообследование, обращайте внимание на родинки и веснушки, изменившие размер, цвет и/или форму, не игнорируйте появление кожных новообразований.

Источник