Что такое незрелость нервной системы у ребенка
Cиндром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости
В первой части Вы узнали, что такое ППП ЦНС и какова роль детского врача-невролога в лечении данного заболевания. И один из синдромов этого нарушения – это синдром мышечной дистонии.
Здесь я остановлюсь на синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Это достаточно частый синдром у детей в возрасте 1-4 месяца. Проявляется этот синдром в возбудимости ребёнка, вздрагивании, разбрасывании ручек, дрожании подбородка, крике без видимой причины, нарушении сна. Такие нарушения чаще всего связаны с соматическими, а не неврологическими нарушениями.
Ребенок может кричать и беспокоится по многим причинам. У маленьких детей очень часто отмечаются кишечные колики. После 1-го месяца педиатры и детские неврологи рекомендуют ребёнку давать витамин D, нехватка которого может вызывать возбуждение. Дети могут заболеть простудным заболеванием, могут перегреться или переохладиться. Ребёнок может кричать, потому что голодный. И есть даже такие данные, что у детей может возникать спонтанный необоснованный крик. Здесь очень важен опыт педиатра, и при необходимости консультация детского невролога, а, возможно, и хирурга или другого специалиста. Ко мне часто обращаются с такими жалобами для исключения повышения внутричерепного давления у ребёнка.
Действительно, повышение внутричерепного давления у детей бывает, но, во-первых, очень редко, а во-вторых, вопреки общепринятому мнению при повышении внутричерепного давления дети вялые и сонливые, а не возбудимые. Взрослый человек кричит, когда у него болит голова? Нет. А вот когда болит живот, беспокоиться и кричать будут и дети, и взрослые. Ещё многие утверждают, что если ребёнок плохо спит, то это признак повышения внутричерепного давления. У новорожденного ребёнка естественно незрелая нервная система. У них часто отмечаются нарушения сна.
У детей не сформированы «биологические часы» (сон-бодрствование). Они могут путать день с ночью, могут спать днём по 15 минут и т.д. Чётко такие «биологические часы» у детей формируются только после 3-х лет. Все это опытные детские неврологи объясняют родителям на приеме в кабинете или при вызове на дом.
В связи с этой незрелостью центральной нервной системы у детей даже могут отмечаться судороги. И они могут быть вызваны нарушением обмена микроэлементов (магния, калия, кальция), нехваткой витамина В6 и т.д.
Говоря о незрелости нервной системы новорожденных, сразу хочется Вам рассказать о ещё одном синдроме: синдроме вегето-висцеральных нарушений. Часто, чтобы людям стало понятней, детские неврологи в Москве говорят родителям ребёнка, что это ВСД (вегето-сосудистая дистония) у детей до 1-го года. Этот синдром характеризуется «мраморностью кожи» ребёнка, возможной «синевой» верхней губы, потливостью ручек и ножек (хотя такое может наблюдаться и при нехватке витамина Д), «синевой» стоп, срыгиванием и другими нарушениями. Я замечаю, что такие дети реагируют на погодные изменения, чаще на осадки (снег или дождь) или сильный ветер. Такие вегетативные нарушения не требуют медикаментозного лечения, а уменьшаются и потом совсем проходят с возрастом.
В статье использованы фотографии Анны Геддес.
Стоимость приема невролога:
Лечение и реабилитация перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни
В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни де
В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы [1, 2, 3]. Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации, затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как следствие, социальная дезадаптация ребенка — возникают у большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По данным ведущих неврологов [3], эти поражения обусловливают основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование [2]. Поэтому проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике.
Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС, разработанные за последние 10–12 лет [4], могут также лежать в основе терапии этих состояний, задачи которой как в остром периоде, так и в ходе реабилитации, вторичной профилактики отсроченных проявлений заболевания по сути одни и те же. Тем не менее некоторые неврологи понимают под реабилитацией в детском возрасте абилитацию, т. е. создание возможностей для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений в развитии [3]. С учетом этого общая методология лечения и реабилитации при перинатальном поражении мозга базируется на следующих принципах.
На каждом из этапов оказания помощи больному новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие задачи. Так, на первом этапе — в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма.
Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. По показаниям, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов, применяются осмотические и петлевые диуретики, антигеморрагические, противосудорожные средства (препарат первого выбора — фенобарбитал в стандартной дозе до 20 мг/кг массы тела в сутки). Применение на этом этапе антиоксидантов и ноотрофов (церебропротекторов — пирацетам, эссенциале, ГОМК) не всегда обосновано. Особая осторожность необходима при назначении вазоактивных препаратов: так, некоторые специалисты рекомендуют с 4-го дня жизни инстенон [3], тогда как другие говорят о возможных побочных действиях сосудистых средств [5]. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации.
Новорожденные не только с тяжелыми, но и со среднетяжелыми проявлениями перинатальной патологии ЦНС переводятся, как правило, в отделение «второго этапа» (отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей). Задачи этого этапа — дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих (как правило, инфекционно-воспалительных) заболеваний и начало собственно реабилитации, т. е. коррекции неврологических нарушений. Третий этап реабилитации — это специализированные стационары (отделение неврологии раннего возраста, центр реабилитации маловесных и недоношенных детей, центр коррекции), амбулаторные отделения реабилитации детских поликлиник (стационар-замещающие технологии). На всех этапах реабилитации перинатально пострадавших детей необходимо активное участие семьи больного ребенка; по показаниям, в конце первого — начале второго года жизни возможно привлечение специализированных детских дошкольных учреждений (группы коррекции в яслях и детских садах, центры коррекции). На втором и третьем этапах реабилитации используются практически одинаковые средства и методы, хотя выбор их зависит от индивидуального патокинеза болезни и эффективности коррекции на предыдущем этапе.
В практике большинства врачей фармакотерапия при перинатальных поражениях мозга занимает ведущее место, что далеко не всегда оправдано. В последнее десятилетие в условиях «фармацевтического бума» ежегодно появляются новые препараты, которые из области взрослой неврологии часто без достаточной проверки с позиций доказательной медицины попадают в арсенал средств, используемых неонатологом [5, 6, 7]. Назначая новорожденному лекарство, врач должен учитывать его возможные как ближайшие, так и отдаленные побочные эффекты (в том числе риск сенсибилизации), выбирать наименее травматичные пути введения лекарств: при необходимости проведения инъекций предусматривать обезболивание местными анестетиками типа пластыря ЕМLA или метаболитами [4, 6]. Во избежание ятрогений необходимо учитывать возможный синергизм или антагонизм фармакопрепаратов (не назначать более 3–4 лекарств одновременно), строго индивидуально выбирать дозировки (принцип минимизации, контроль индивидуальной фармакокинетики). Особая осторожность нужна при выборе алгоритма лечения глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Один из путей профилактики ятрогений в неонатологии — это использование гомеопатических препаратов [8], поскольку они содержат микродозы мягкодействующих растительных и минеральных веществ. Механизм действия этих препаратов не вполне ясен (возможны объяснения с позиций теории доминанты Ухтомского или теории биологического резонанса), тем не менее химическая эффективность некоторых из гомеопатических препаратов в неонатологии вполне доказана [4].
Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут быть разделены на применяющиеся посиндромно (симптоматические) и средства преимущественно патогенетической коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим воздействием. Рассмотрим их подробнее.
Медикаментозная реабилитация детей с перинатальными поражениями ЦНС — поздний неонатальный период, начало восстановительного периода
Преимущественно посиндромные (симптоматические) средства: противосудорожные: фенобарбитал, ГОМК, дроперидол, реланиум, вальпроаты — при некупируемых другими средствами судорогах и тщательном мониторинге функций печени и кроветворения; дегидратационные: диакарб (со 2–3-й недель жизни, у глубоконедоношенных — позднее), триампур, верошпирон, гомеопатические препараты (гелиборус, апис, магнезия фосфорика), сборы трав — отвары и настои; седативные (сульфат магния, сборы трав — отвары и настои, лечебные ванны, реланиум, радедорм, гомеопатические препараты — валерианахель, нервохель, вибуркол), эфирные масла, ароматерапия (анис, ромашка, лаванда); спазмолитики и прокинетики (при вегетативных нарушениях): но-шпа, церукал, риабал, мотилиум, гомеопатические препараты (нуксвомика, гомакорд, вибуркол, хапель).
Средства патогенетической направленности: нейропротекторы (ноотропы, ноотрофы, ингибиторы нейрального апоптоза) — пирацетам (ИСВ), кортексин, семакс, минисем, церебролизин, пантогам, глиатилин, глицин, аминокислотные композиты, стволовые клетки; вазоактивные препараты (нормализаторы общей и мозговой гемодинамики) назначаются при отсутствии угрозы кровотечений под контролем допплерографии: кавинтон, циннаризин, сермион, димефосфон, кверцетин, гомеопатические препараты (эскулюс композитум, траумель); модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол; aнтиоксиданты и антигипоксанты: танакан, мексидол, токоферол, соевое масло, кудесан, димефосфон, биолан, актовегин; метаболиты и поливитаминные комплексы: глицин, биотредин, лимонтар, эссенциале, элькар, кудесан, корилип, кверцетин, бета-каротин, киндер биовиталь, поливит беби, церебрум композитум, мульти-табс, капли Береш Плюс.
Как следует из вышеизложенного, выбор препаратов ограничен и нужна поистине «снайперская» точность при их назначении, кроме того, необходим клинический и лабораторный неинвазивный контроль эффективности. Следует обратить внимание на возможность относительно нетравматичного введения препаратов — накожное (соевое масло), ингаляционные (эфирные масла при ароматерапии), ректальные суппозитории (многие гомеопатические средства). В неонатологии важно использование наиболее «чистых» препаратов, например целесообразен выбор из препаратов пирацетама лекарств, выпускаемых фирмой ИСВ (Бельгия, Швейцария). В перечне средств патогенетической направленности к ингибирующим нейральный апоптоз условно отнесены стволовые клетки (в строгом смысле это не фармакопрепарат), степень терапевтической эффективности которых еще нуждается в дальнейших исследованиях. В то же время от использования фетальных трансплантатов [3] следует решительно отказаться по соображениям общечеловеческой и медицинской этики.
Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее (начиная с первого этапа) включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными [1]. Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим), но в настоящей статье эти вопросы не рассматриваются. Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение электромагнитных воздействий, выхаживание на колышащихся матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам немедикаментозной реабилитации [1, 5, 6].
Перечислим средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма условно разделив их на физические и психолого-педагогические, поскольку любое физическое воздействие на маленького ребенка предполагает обязательный психоэмоциональный контакт с ним.
Немедикаментозная реабилитация детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС
Физическая реабилитация: разнообразный лечебный массаж, лечебная гимнастика, лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т. д.), терапия по Войту; упражнения в воде и гидромассаж; сухая иммерсия (имитация невесомости); использование кроватки «Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж); физиотерапия (переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свето- и цветотерапия).
Психолого-педагогическая коррекция и психоэстетотерапия: коррекционная (кондуктивная) педагогика; психотерапевтическая коррекция в диаде «мать–дитя» (контакт «кожа-к-коже», «кенгуру») и в целом в семье больного ребенка; музыкотерапия, эстетотерапия; тактильно-кинестетическая стимуляция.
Большинство из вышеперечисленных методик не являются новыми. В последние 3–5 лет к новым разработкам следует отнести методику мягкого вибромассажа в условиях невесомости (отечественная кроватка «Сатурн», ООО «Ритм», г. Екатеринбург), светотерапию и цветотерапию с помощью лампы линейного поляризованного видимого света «Биоптрон» («Цептер», Швейцария), тактильно-кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, применяемую у детей с низкой и экстремально низкой массой тела [4]. В последние годы для недоношенных детей особенно рекомендуется сочетание двух-трех «мягких» методов физического воздействия с психоэмоциональной и психосенсорной коррекцией, что помогает моделировать эффект так называемых «сенсорных комнат», применяемых в реабилитации более старших пациентов [9].
Методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных детей, разработанная в клинике НЦЗД РАМН, включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей [4]. Матери обучаются комплексной мягкой психосенсорной стимуляции ребенка, напевают колыбельные и другие рекомендованные песни, учатся проведению мелоритмического воздействия (движение и тактильная стимуляция в сочетании с пением и чтением стихов) — элементам эвритмической терапии по Р. Штайнеру, который доказал благотворное влияние на организм ребенка ритмических движений под музыку [10].
В последние годы установлено, что начинать общение с ребенком необходимо еще в период внутриутробного онтогенеза; сегодня активно развивается перинатальная психология и перинатальная педагогика. Для детей с перинатальной патологией ЦНС раннее начало педагогической коррекции (элементы кондуктивной педагогики) является важнейшей составной частью реабилитации, поскольку мягкие сенсорные и эмоциональные воздействия — это немедикаментозные «ноотрофы» для развивающегося мозга [1, 4, 5, 6]. Ежедневное влияние родителей (прежде всего матери) направляется специалистом — психологом (педагогом), который формирует у родителей активную позицию по преодолению психоневрологических дефектов, обучает их разнообразным формам, приемам и средствам взаимодействия с ребенком и умению оценивать его реакции.
Целью ранней педагогической коррекционной работы является создание условий для поступательного психосоциального развития ребенка, для использования его индивидуального «потенциала компенсаций». На каждом возрастном этапе педагог решает определенные развивающие задачи: вначале это стимуляция интереса ребенка к окружающей среде, формирование исследовательского поведения, затем укрепление межанализаторных связей, расширение спектра сенсомоторных навыков и умений, повышение коммутативной активности, развитие и обогащение игровых и предметных действий, а также социальной активности ребенка [11].
В настоящей статье не затрагиваются некоторые специальные аспекты реабилитации (коррекция зрительных нарушений при ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, ортопедической патологии).
Использование широкого спектра немедикаментозных воздействий на втором и третьем этапах реабилитации больных детей позволяет (по данным клиники НЦЗД РАМН) уменьшить дозировки и длительность курсов фармакотерапии (по вазоактивным препаратам — на 15–20% и 3–3,5 дня; по мочегонным (диакарб) — на 20–30% и 2–3 дня; по седативным препаратам — на 30–40% и 4–5 дней). Эффективность комплексной реабилитации оценивалась в клинике по достижении детьми 1,5–2 лет. Функциональная компенсация неврологических и нейросенсорных нарушений имела место почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми (по оценке в периоде новорожденности) нарушениями. Кроме того, даже у детей, имевших в конце периода наблюдения инвалидность вследствие сенсорного или моторного дефекта, удавалось добиться некоторого смягчения моторных или сенсорных расстройств и соответственно несколько улучшить качество жизни.
Е. П. Бомбардирова, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Степанов, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Психомоторное развитие как критерий неврологического здоровья недоношенного ребенка
В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные изменения в работе неонатологической службы. Повсеместная организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию спе
В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные изменения в работе неонатологической службы. Повсеместная организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию специалистов-реаниматологов, освоение множества новых методик, связанных с выхаживанием глубоконедоношенных детей, — все это позволило врачам не только в какой-то мере снизить неонатальную смертность, но и руководствоваться в своей работе новыми, принятыми во всем мире критериями живорождения, выхаживать детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Все эти дети плохо адаптируются к внеутробному существованию. Почти у половины из них наблюдаются органические поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала.
Вместе с тем, наш клинический опыт и данные литературы показывают, что лишь у 10–15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной (декомпенсированная гидроцефалия, атрофия мозга, пороки развития, некупирующийся судорожный синдром), что требуется перевод в специализированный неврологический стационар, а неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены уже в эти сроки. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя известно, что в течение почти всего первого года жизни у этих детей сохраняются изменения со стороны бронхолегочной системы, нестабильность гемодинамики, склонность к вирусно-бактериальной инфекции, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, дискинезии желчевыводящих путей, затяжной дисбактериоз, ферментопатии. Кроме того, у большинства из них имеются проблемы со слухом и зрением и перинатальное поражение ЦНС. Именно поэтому эти дети заслуживают особого внимания со стороны медиков и общества в целом.
Однако на сегодняшний день у нас отмечается значительный разрыв между научно обоснованными высокими технологиями выхаживания недоношенных детей, применяющимися в специализированных клиниках, и последующим их наблюдением в общей амбулаторно-поликлинической сети. Анализ амбулаторных карт наблюдения, проведенный нами в течение 2 лет, показал, что эти дети вызывают большую тревогу у участковых врачей. Отсутствие научно обоснованной методологии ведения таких пациентов становится причиной больших затруднений при выделении первоочередных задач, направленных на коррекцию их соматического состояния. Еще более серьезную проблему представляет собой полное отсутствие научных данных относительно особенностей их нервно-психического и моторного развития, понятия скорригированного возраста и его сопоставления с фактическим. Таким образом, имеются 2 варианта оценки развития детей и, соответственно, 2 прогноза. Первый вариант — «благодушно-спокойное отношение»: «ребенок очень маленький и может значительно отставать от своих сверстников». Данный подход в ряде случаев приводит к поздней диагностике грубого нарушения развития, в связи с чем специальное лечение начинается уже в запущенной стадии, когда состояние ребенка плохо поддается коррекции.
Второй вариант, более распространенный, заключается в «утрировании» неврологической патологии, задержки развития, гипердиагностике патологических состояний, например внутричерепной гипертензии или гидроцефалии (не подтвержденных функциональными исследованиями). В соответствии с этим часто наблюдается не всегда обоснованное назначение длительной дегидратации, раннее включение арсенала стимулирующих средств, что может приводить к обратному результату, замедлять развитие детей. Кроме того, существующая в настоящее время система раздельного наблюдения за таким ребенком — педиатром, неврологом, гастроэнтерологом, пульмонологом и др. — приводит к тому, что каждый специалист, акцентируя внимание только на «своей» патологии, назначает препараты, которые в совокупности ребенок просто не может «усвоить», а в ряде случаев оказывается, что они просто несовместимы.
Таким образом, имеется насущная необходимость разработки идеологии, а также методологии наблюдения, лечения и реабилитации недоношенных детей.
Проблема состоит в том, что в 3–4 мес постнатальной жизни недоношенного ребенка врач не может предсказать вероятность «неблагоприятного неврологического исхода», так как развитие болезни определяется 3 основными моментами — перинатальным поражением мозга, пластичностью мозга и адекватной помощью, т. е. реабилитационными и коррегирующими мероприятиями, проведенными в нужные сроки и с помощью правильно подобранных средств.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется множество исследований, посвященных выявлению факторов риска реализации неблагоприятного неврологического исхода у недоношенных детей. Знание этих факторов, безусловно, важно для специалиста, однако это еще не дает возможности провести индивидуальную оценку и спрогнозировать, как будет дальше меняться состояние ребенка. Кроме того, практически любой недоношенный младенец в той или иной мере входит в группу риска формирования неврологических заболеваний. Это определяет современные установки, касающиеся его последующего наблюдения в общей амбулаторно-поликлинической сети, которые можно сформулировать следующим образом: «Недоношенный ребенок — это заведомо больной ребенок, и ему требуется с учетом множества неблагоприятных факторов, которые он перенес в перинатальном и неонатальном периодах, постоянное стимулирующее лечение, причем начинать терапию следует как можно раньше, для того чтобы активизировать компенсаторные возможности мозга».
Бытующие сегодня представления практически не позволяют дифференцированно подходить к состоянию детей, так как отсутствуют критерии их индивидуального «здоровья», которые можно объективно оценивать и контролировать.
Первый год жизни любого ребенка характеризуется совершенно уникальными процессами, которые проявляются в приобретении ребенком множества психомоторных навыков: сочетанность и целенаправленность действий, вертикализация и устойчивость, формирование абстрактного мышления (поиск спрятанного предмета), ассоциаций (сравнение животного объекта с нарисованным в книге), игровой деятельности и социального контакта (отражение взаимоотношений ребенка со взрослыми «свой–чужой») и т. д. Для того чтобы малыш мог приобрести все вышеуказанные навыки и за 1 год жизни из абсолютно беззащитного новорожденного превратиться в очаровательного, активного, подвижного, любознательного ребенка, должны реализоваться сложнейшие процессы формирования внутриполушарных и межполушарных связей внутри мозга, связи с периферическими центрами, нервно-мышечной передачи сигнала, наладиться работа нейроэндокринной системы и многое другое, чего мы, к сожалению, не знаем и что является великим таинством развития.
Оценка и понятие развития во все остальные периоды жизни ребенка определяют дифференцированный уровень реализаций возможностей мозга. Но на первом году жизни это, прежде всего, формирование возможностей, а значит, любое новое умение, которое приобретает ребенок, и есть функция его психоневрологического здоровья. Другими словами, поступательное психомоторное развитие ребенка в соответствии с ежемесячными нормативами приобретения навыков и может служить главным критерием здоровья любого ребенка на первом году жизни. Это относится и к недоношенным детям.
Однако для широкого внедрения этой методологии в практику, прежде всего, необходимо решить 3 основных вопроса: как оценивать развитие недоношенного, что является «нормой» для недоношенного ребенка и в каком случае и какую терапию следует проводить.
Существует множество шкал, с помощью которых проводится оценка развития ребенка. В основе их лежит обязательное выделение различных линий развития, т. е. многогранность оценки, что позволяет своевременно определять причину отставания и направлять усилия именно на коррекцию выявленного неблагополучия. Так, мы должны оценить (уже с первого месяца жизни), насколько успешно идет формирование познавательной функции, зрительной, скоординированности действий «глаз–рука», моторной функции, созревание слухоречевого анализатора, какова социальная интегрированность ребенка. При этом необходимо однотипное тестирование всех детей. Во всех случаях желательно лишь прислушиваться к словам родителей, но ответное действие ребенка следует оценивать самому, так как представления и желания родителей могут не совпадать с тем, насколько с неврологической точки зрения ребенок способен выполнить то или иное действие. Для того чтобы ребенок среагировал на предлагаемое действие, необходимо войти с ним в контакт, таким образом, тестирование следует проводить до начала общего осмотра, не раздевая ребенка. Тесты должны иметь высокую чувствительность и специфичность, быть легкими в исполнении, не требовать никакого дополнительного оборудования, кроме 1–2 игрушек, и занимать у врача не более 7–10 мин, чтобы ребенок не устал. Из всех имеющихся шкал в наибольшей степени предъявляемым требованиям отвечает шкала КАТ/КЛАМС. Она разработана Американской академией педиатрии и представляет собой компиляцию всех распространенных шкал, максимально унифицированную и упрощенную, в соответствии с поставленными задачами. Для более углубленного исследования такая шкала, безусловно, не подходит, но является незаменимой для скрининга и быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка и обладает большой степенью достоверности.
Данная методика, позволяющая оценить формирование навыков решения наглядных (раздел КАТ) и речевых (раздел КЛАМС) задач, а также развитие моторики ребенка (шкала развития макромоторики), создана для тестирования детей до 2 лет. Сопоставляя возраст развития с фактическим возрастом, определяют коэффициент развития, который равен отношению возраста развития к фактическому возрасту, умноженному на 100. Коэффициент развития высчитывается раздельно по 3 описанным выше параметрам. При их совпадении и соответствии фактическому возрасту или если коэффициент развития больше либо равен 75, считается, что ребенок имеет нормальное развитие. Для доношенных детей коэффициент развития ниже 75 свидетельствует об отставании ребенка, а при различных показателях в 3 системах говорит о диссоциации развития и позволяет выбирать соответствующую тактику коррекционных мероприятий.
Наиболее сложной задачей является определение «нормативов» развития недоношенных детей. Особенно это касается глубоконедоношенных детей, рожденных на сроке менее 32 нед гестации и с массой тела менее 1500 г. Совершенно ясно, что с учетом степени недоношенности, морфофункциональной незрелости, перинатальных патологий нормативы становления психомоторных функций у этих детей отличаются от таковых у их доношенных сверстников.
Были проведены специальные исследования с ретро- и проспективным анализом у большой группы специально отобранных детей с глубокой недоношенностью, которые имели минимальные нарушения в пери- и неонатальном периоде (при отсутствии органического поражения ЦНС и тяжелой соматической патологии) и к 2 годам жизни сравнялись со своими доношенными сверстниками.
При анализе развития детей данной группы установлены следующие закономерности, которые могут служить отправной точкой при обследовании любого недоношенного ребенка. Прежде всего, оценку его моторных и психоэмоциональных возможностей целесообразно начинать только после достижения возраста 40 нед гестации (в среднем у детей с гестационным возрастом 26–28 нед это 3 мес их фактического постнатального возраста). Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес (4 нед) развития по шкале КАТ/КЛАМС. В последующие 2-3 мес (т. е. практически до 5–6 мес фактического возраста) не отмечается значительного прироста психомоторных навыков — это так называемый «платообразный период развития недоношенного ребенка», связанный с «накоплением мозговых связей». На этом этапе в общепринятой практике у врачей чаще всего возникает мысль о медикаментозном вмешательстве. Однако функциональные и электрофизиологические исследования показывают, что отсутствие внешних проявлений формирования навыков не исключает того, что в мозге могут происходить сложные процессы, которые предопределяют дальнейшее скачкообразное развитие ребенка. Кроме того, данный период жизни недоношенного ребенка требует особого внимания к соматическим проблемам (вопросам вскармивания и адаптации желудочно-кишечного тракта, профилактики и лечения анемии, рахита, витаминно-минеральных нарушений и т. д.), которые чаще всего проявляются именно в это время и могут потенцировать замедление развития.
С седьмого-восьмого месяца фактического возраста (скорригированный возраст — 4-5 мес) отмечается выраженный скачок в психомоторном развитии. Так, прирост функциональных возможностей начинает опережать скорригированный возраст на 3-4 нед, к 12-му месяцу жизни — на 5-6 нед, а к 18–20 мес дети ничем не отличаются по развитию от доношенных сверстников 12–14 мес. Достижение уровня доношенных сверстников по моторному развитию происходит к 18–20 мес фактической жизни, по познавательному — к 20 мес, по речевому — к 24 мес жизни.
Развитие языковой функции у недоношенных детей также имеет определенные особенности. Так, лишь с четвертого месяца скорригированного возраста (6-7 мес фактического возраста) у них начинает появляться интонация недовольства, формируются другие виды интонационной выразительности, такие, как гуление, а затем и лепет. Это говорит об активации специфических корковых речевых структур. Появление в эти же сроки адекватной реакции на интонацию взрослых свидетельствует о созревании слухового анализатора. Другими словами, развитие механизмов интонемного поля происходит соответственно скорригированному возрасту, а фонемного — запаздывает на фоне дисфункции стволовых структур, обусловливающих выраженную незрелость артикуляционного аппарата, однако всегда имеет поступательный характер. Несмотря на то что эти особенности характерны для всех глубоконедоношенных детей, необходимо обязательно установить над ними раннее логопедическое наблюдение с целью своевременной коррекции указанных отклонений.
Наиболее наглядно можно представить себе динамику формирования психомоторных навыков в виде графиков развития для скорригированного возраста (рис.).
Выявление отклонения от «условного» норматива при обязательном ежемесячном контроле и обследовании ребенка является показанием к более углубленному анализу и комплексному обследованию, цель которого — выявление патологии, способной нарушать определенную линию развития. Так, если у ребенка отмечается изолированное замедление формирования моторных навыков, можно ограничиться физическими методами воздействия — массажем, физиотерапией, плаванием и т. д. При отсутствии эффекта следует проводить дальнейший дифференциально-диагностический поиск.
При отставании в познавательном развитии и вторичной моторной задержке прежде всего необходимо оценить, какие именно тесты вызывают затруднения. Это позволит выделить состояния, связанные с нарушением функционирования зрительного анализатора, с генетическими заболеваниями, с органическими поражениями центральной и периферической нервных систем. При отсутствии формирования гуления и лепета необходимо исключить тугоухость.
Таким образом формируется система наблюдения за недоношенными детьми. Ребенка необходимо осматривать ежемесячно, с оценкой его психомоторного развития и умений, которые были приобретены за месяц, параметров физического развития, соматического состояния, неврологического статуса и т. д. При выявлении отклонений оценивается возможная причина неблагополучия (это могут быть не только истинно «неврологические» заболевания, но и перенесенные инфекции, нарушения вскармливания, прорезывание зубов и даже неблагополучная домашняя обстановка), а терапевтические усилия направляются на ее коррекцию.
На основании вышеизложенного можно предложить не только алгоритм наблюдения и выявления возможной патологии у недоношенного ребенка, но и лечебную тактику.
Так, дети обычно находятся на втором этапе выхаживания до 40–44 нед гестации, что соответствует 2-3 мес их постнатальной жизни, в зависимости от степени недоношенности. Именно в эти сроки их переводят на амбулаторное наблюдение в общей поликлинической сети или в специализированных центрах. В последующие 3 мес их жизни при отсутствии острых неврологических состояний (резкое увеличение окружности головы, опережающее рост окружности груди, нарастание размеров желудочков мозга по УЗИ, клинические признаки острой внутричерепной гипертензии — рвоты, запрокидывание головки, непрекращающийся крик, гипертермия, судороги — все это требует стационарного лечения) ребенку показаны коррекционные мероприятия. Это, прежде всего, подбор питания, лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта — биопрепараты, ферменты, препараты симетикона и др. Необходимо раннее начало профилактики рахита с помощью назначения витамина Д, предупреждение анемии, прием фолиевой кислоты, подбор комплекса витаминов группы А, В и Е. Для улучшения клеточного метаболизма показан препарат элькар (L-карнитин). Для улучшения мозгового кровотока применяются сосудистые средства (кавинтон или цинаризин). По нашему опыту использование дегидратирующих средств требует более строгих показаний, а их эффективность сомнительна.
Массаж в этот период должен быть щадящим, кратковременным (не более 10–20 мин) и направленным на улучшение кровообращения в коже и мышцах. Следует помнить, что лечебный массаж может спровоцировать ухудшение адаптации с развитием синдрома срыгивания, нарушением суточной ритмики, нарастанием возбуждения, в некоторых случаях переходящим в судороги, а также нарушениями сердечной деятельности, вплоть до повторного открытия фетальных коммуникаций.
В 5-6-месячном скоррегированном возрасте у недоношенных детей начинает отчетливо проявляться задержка формирования моторных навыков за счет замедления нормализации тонуса.
В этот период, после необходимых обследований — ЭКГ и ЭЭГ, можно начинать проводить комплекс интенсивных реабилитационных мероприятий — лечебный массаж, физиотерапию, водные процедуры. Из медикаментозных средств используют ноотропные препараты, например пантогам, при необходимости назначают курс церебролизина. В дальнейшем при нормализации состояния и ускорении формирования навыков в соответствии с приведенными выше нормами ребенок может не получать активной терапии. Вместе с тем, отсутствие эффекта от проведенного лечения служит основанием для дальнейшего обследования, повторных реабилитационных мероприятий с диагностикой причины задержки развития и включением всего арсенала средств, применяемых для лечения конкретного заболевания
Такой подход, с успехом использующийся в Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, позволяет значительно снизить вероятность назначения ребенку необоснованного лечения. Это особенно важно, так как при использовании медикаментозной терапии и применении методик физического воздействия у детей с низкой массой тела при рождении наблюдается большое количество побочных, парадоксальных реакций и осложнений, вплоть до развития судорог, о чем должны быть предупреждены родители и что требует большой ответственности от врача.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. С. Кешишян, доктор медицинских наук, доктор
Е. С. Сахарова, кандидат медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Центр коррекции развития детей раннего возраста, Москва