Что такое ноак в медицине

Антикоагулянты и их применение в медицине

Антикоагулянты – это противосвертывающие вещества, препятствующие образованию тромбов в кровотоке. Они поддерживают кровь в жидком состоянии и обеспечивают ее текучесть при целостности сосудов. Их разделяют на естественные антикоагулянты и синтетические. Первые вырабатываются в организме, вторые производятся искусственным путем и применяются в медицине в качестве лекарственных препаратов.

Естественные

Они могут быть физиологическими и патологическими. Физиологические антикоагулянты в норме присутствуют в плазме. Патологические появляются в крови при некоторых заболеваниях.

Физиологические антикоагулянты делятся на первичные и вторичные. Первичные синтезируются организмом самостоятельно и постоянно находятся в крови. Вторичные образуются при расщеплении факторов свертывания в ходе образования фибрина и его растворения.

Первичные естественные антикоагулянты

Их принято делить на группы:

При снижении в крови уровня первичных физиологических антикоагулянтов возникает риск развития тромбозов.

К этой группе веществ относятся:

Вторичные физиологические антикоагулянты

Как уже было сказано, они образуются в процессе свертывания крови и растворения фибриновых сгустков при расщеплении некоторых факторов свертывания, которые вследствие деградации утрачивают коагуляционные свойства и приобретают антикоагуляционные. К ним относятся:

Патологические антикоагулянты

При некоторых болезнях в крови могут образовываться и накапливаться специфические антитела, препятствующие свертыванию крови. Они могут вырабатываться против любых факторов свертывания, но чаще всего образуются ингибиторы VIII и IX факторов. При некоторых аутоиммунных заболеваниях в крови появляются патологические протеины, которые обладают антитромбиновым действием или подавляют факторы свертывания II, V, Xa.

Препараты антикоагулянты

Искусственные антикоагулянты, которых разработано большое количество, являются незаменимыми лекарственными средствами в современной медицине.

Показания к применению

Показаниями к приему пероральных антикоагулянтов являются:

Классификация антикоагулянтов

Медикаменты этой группы делятся на прямые и непрямые в зависимости от скорости и механизма действия, а также от продолжительности эффекта. Прямые непосредственно влияют на факторы свертывания крови и тормозят их активность. Непрямые действуют опосредованно: они замедляют синтез факторов в печени. Выпускаются в таблетках, в растворах для инъекций, в форме мази.

Прямые

Лекарства этой группы действуют на факторы свертывания напрямую, поэтому их называют препаратами быстрого действия. Они препятствуют образованию нитей фибрина, предотвращают формирование тромбов и прекращают рост уже имеющихся. Их делят на несколько групп:

Гепарин
Это самый известный и распространенный антикоагулянт прямого действия. Его вводят внутривенно, под кожу и внутримышечно, а также применяют в качестве местного средства в виде мази. К лекарствам гепаринового ряда относятся:

Гепарины местного действия отличаются незначительной проницаемостью в ткани и не слишком высокой эффективностью. Применяются для лечения варикоза ног, геморроя, синяков. Наиболее известны и часто применяются следующие средства с гепарином:

Гепарины для внутривенного и подкожного введения – большая группа медикаментов, которые подбираются индивидуально и в процессе лечения один другим не заменяются, поскольку равнозначными по действию не являются. Активность этих препаратов достигает своего максимума примерно через три часа, а действие продолжается в течение суток. Эти гепарины снижают активность тканевых и плазменных факторов, блокируют тромбин, препятствуют образованию фибриновых нитей, предотвращают слипание тромбоцитов.

Для лечения тромбоза глубоких вен, инфаркта, ТЭЛА, стенокардии обычно назначают Надропарин, Эноксапарин, Дельтапарин.

С целью профилактики тромбоэмболий и тромбозов назначают Гепарин и Ревипарин.

Гидроцитрат натрия
Этот антикоагулянт используется в лабораторной практике. Чтобы кровь не сворачивалась, его добавляют в пробирки. Его применяют при консервации крови и компонентов.

Непрямые

Они снижают выработку в печени некоторых факторов свертывания (VIII, IX, X, протромбина), замедляют образование белков S и C, блокируют выработку витамина К.

К непрямым антикоагулянтам относятся следующие препараты:

Варфарин нельзя пить при некоторых болезнях почек и печени, тромбоцитопении, при острых кровотечениях и склонности к кровотечениям, в период беременности, при лактазной недостаточности, врожденной нехватке протеинов C и S, ДВС-синдроме, если нарушена всасываемость галактозы и глюкозы.

Из побочных эффектов наблюдаются боли в животе, рвота, понос, тошнота, кровоточивость, мочекаменная болезнь, нефрит, аллопеция, аллергии. Может появиться сыпь на коже, зуд, экзема, васкулит.

Главный недостаток Варфарина – высокий риск развития кровотечений (желудочно-кишечных, носовых и других).

Пероральные антикоагулянты нового поколения (НОАК)

Современные антикоагулянты – незаменимые средства для лечения многих заболеваний, таких как инфаркты, тромбозы, аритмии, ишемия и многие другие. К сожалению, препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные, имеют много побочных действий. Но разработки не прекращаются, и на фармацевтическом рынке периодически появляются новые оральные антикоагулянты. НОАК имеют как преимущества, так и недостатки. Ученые добиваются получения универсальных средств, которые можно принимать при разных заболеваниях. Ведутся разработки препаратов для детей, а также для пациентов, которым они на данный момент противопоказаны.

Новые антикоагулянты имеют следующие плюсы:

Есть у новых препаратов и недостатки:

Что касается непрямых антикоагулянтов, то кардинально отличающихся от Варфарина, Дикумарина, Синкумара пока не разработали.

Новые препараты Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатран могут стать альтернативой при мерцательной аритмии. Их главное преимущество заключается в том, что во время их приема не требуется постоянно сдавать кровь, и они не взаимодействуют с другими лекарствами. В то же время эти препараты так же эффективны и могут предотвратить инсульт при аритмии. Что касается риска развития кровотечений, то он либо такой же, либо ниже.

Что нужно знать

Пациенты, которым назначены пероральные антикоагулянты, должны знать, что они имеют большое количество противопоказаний и побочных действий. При приеме этих лекарств нужно соблюдать режим питания и сдавать дополнительные анализы крови. Важно рассчитывать ежедневную дозу витамина К, поскольку антикоагулянты нарушают его метаболизм; регулярно контролировать такой лабораторный показатель, как МНО (или ПТИ). Больной должен знать первые симптомы внутреннего кровотечения, чтобы вовремя обратиться за помощью и поменять препарат.

Антиагреганты

Лекарства этой группы также способствуют разжижению крови и предотвращают образование тромбов, но механизм действия у них другой. Дезагреганты снижают свертываемость крови, благодаря способности тормозить слипание тромбоцитов. Их назначают для усиления действия антикоагулянтов. Кроме этого, они обладают спазмолитическим и сосудорасширяющим эффектом. Наиболее популярные антиагреганты:

К новому поколению лекарств относится препарат Брилинт с активным веществом тикагрелором. Он является обратимым антагонистом рецептора Р2У.

Природные средства для разжижения крови

Приверженцы лечения народными методами применяют для профилактики тромбозов травы с кроворазжижающим эффектом. Перечень таких растений достаточно длинный:

Прежде чем лечиться травами, желательно посоветоваться с врачом: не все растения могут быть полезны.

Заключение

Антикоагулянты – незаменимые препараты для лечения сердечно-сосудистых патологий. Самостоятельно принимать их нельзя. Они имеют много противопоказаний и побочных действий, а бесконтрольный прием этих лекарств может привести к кровотечениям, в том числе скрытым. Назначить их и определить дозировку должен врач, который способен учесть все особенности протекания болезни и возможные риски. Во время лечения нужен регулярный лабораторный контроль.

Важно не путать антикоагулянты и антиагреганты с тромболитическими средствами. Главное отличие в том, что первые не могут разрушить тромб, а лишь предотвращают или замедляют его развитие. Тромболитики – это препараты для внутрисосудистого введения, которые растворяют кровяные сгустки.

Источник

Фибрилляция предсердий. Антикоагуляция. Рекомендации 2018 г.

Резюме. Приведены наиболее существенные дополнения и изменения применения антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

Предисловие

ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ РИТМА СЕРДЦА ПО АНТИКОАГУЛЯЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, 2018 г.

Антикоагулянтные препараты, не влияющие на активность витамина К (новые оральные антикоагулянты — НОАК), или прямые антикоагулянты, являются альтернативой препаратам — антагонистам витамина К (АВК) для проведения антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП). Их рассматривают как препараты выбора, особенно у пациентов, для которых выбор антикоагулянтного средства предстоит сделать впервые.

Термин «антикоагулянты — не антагонисты витамина К (НОАК)» является общепризнанным и рекомендован к применению Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology) наряду с имеющим хождение термином «прямые пероральные антикоагулянты», являющимся синонимом. Данные термины могут быть взаимно заменимыми, если речь идет об ингибировании фактора Ха, апиксабане, эдоксабане и ривароксабане или прямом ингибиторе тромбина — дабигатране.

НОАК по сравнению препаратами, влияющими на активность витамина К, имеют лучшее соотношение эффективность/безопасность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, и при этом отсутствует необходимость рутинного лабораторного контроля состояния коагуляции. Отмечено меньшее влияние пищевых и лекарственных ингредиентов на активность НОАК по сравнению с таковым у препаратов АВК.

Несмотря на вышедшее в 2015 г. руководство, регламентирующее применение НОАК, в котором обсуждаются общие принципы их назначения, внимания их конкретному клиническому использованию уделяется мало. Более того, мало внимания уделено такому важному практическому аспекту, как участившееся в последнее время назначение антикоагулянтных препаратов врачами различных специальностей: кардиологами, неврологами, гериатрами, врачами общей практики и многими другими поставщиками медицинских услуг, — в повседневной клинической практике, что требует унификации подходов.

Основываясь на этих предпосылках, Европейская ассоциация сердечного ритма (European Heart Rhythm Association — EHRA) приняла решение координировать единый способ информирования врачей об использовании НОАК, что и послужило поводом создания обновленных рекомендаций. Работа выполнена группой исследователей и клиницистов под руководством Яна Стеффеля (Jan Steffel, Department of Cardiology, University Heart Center Zurich, Zurich, Switzerland), Цюрих, Швейцария, которая определила 20 конкретных клинических сценариев, для которых были сформулированы практические ответы на основе имеющихся доказательств. Ее результаты опубликованы в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и размещены на сайте EHRA в 2018 г.

1. Возможные условия применения НОАК

НОАК рекомендованы к применению для профилактики развития инсульта при ФП неклапанной этиологии. Как показывают многочисленные рандомизированные исследования, эффективность НОАК для профилактики тромботических осложнений при ФП неклапанной этиологии имеет меньший риск геморрагических осложнений и сопоставимый с АВК антикоагулятный эффект. Строго говоря, термин «неклапанная ФП» исключает наличие механических клапанов сердца или умеренного/выраженного стеноза митрального отверстия исключительно ревматической этиологии. Наиболее общие показания к применению НОАК приведены в табл. 1.

Для исключения терминологической путаницы термин «неклапанная болезнь» рекомендовано заменить термином «специфическая клапанная болезнь сердца». На сегодня предложена классификация клапанных поражений ЕНRA (Evaluated Heartvalves, Rheumatic or Artificial), сопутствующих развитию ФП, регламентирующая показания к назначению антикоагулянтных препаратов. В связи с принятой классификацией выделяют пациентов с клапанной болезнью 1-го типа и клапанной болезнью 2-го типа. Первые (1-й тип) — это патология клапанов, обусловленная ревматическими заболеваниями, вторые (2-й тип) — дегенеративными изменениями соединительных клапанных структур.

Может применяться при интервенцииНаличие биологического клапанного протеза (спустя >3 мес после операции)Не рекомендуется в случае ревматического митрального стеноза.
Возможно применение при митральной регургитации и наличии клапанного протеза в аортальной позицииРеконструкция митрального клапана (спустя >3 мес после операции)В ряде случаев прием НОАК разрешенБАВП или ТАВИДанные пока отсутствуют

Может потребоваться прием сочетанно с одним или двумя антитромбоцитарными препаратамиГипертрофическая кардиомиопатияЕсть небольшое количество доказательств преимущества применения НОАК

2. Клиническая тактика начала применения НОАК

Выбор антикоагулянта для терапии и показания к назначению. Определение показаний к антикоагулянтной терапии и выбор одного из препаратов: НОАК или АВК

Назначать НОАК пациенту с ФП необходимо с учетом показателя риск/польза. Склоняясь к назначению того или иного препарата, необходимо руководствоваться рекомендациями экспертных групп, в данном случае EHRA. При назначении НОАК в обязательном порядке необходимо учитывать состояние функции почек, поскольку все НОАК могут приводить к нарушению их функции. Обязателен учет показателя клиренса креатинина. НОАК являются препаратами первой линии для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП неклапанной этиологии. В отдельных ситуациях возможен переход к приему НОАК после неэффективного применения АВК, а также когда международное нормализованное отношение (МНО) не превышает субоптимальных значений.

EHRA отдает предпочтение НОАК в профилактике инсульта у пациентов с ФП по сравнению с АВК, особенно если речь идет о впервые возникшей потребности выбора антикоагулянтного препарата (рекомендация: класс I, уровень доказательности A).

Выбор оптимальной дозы НОАК

Для всех известных на сегодня НОАК определение оптимальной дозы и ее коррекция являются ключевой задачей в лечении. Правила их назначения различны и определяются регламентирующими документами в зависимости от страны. Это существенно влияет на унификацию определения дозы. Тем не менее назначение препарата необходимо проводить в соответствии с рекомендациями и в оптимальной дозировке. На безопасность приема препарата существенно влияет возраст пациента, масса тела, функция почек и печени, наличие сопутствующей патологии, а также дополнительно принимаемые лекарственные препараты.

Назначение гастропротекторных препаратов для профилактики желудочно-кишечных кровотечений при приеме НОАК не обосновано и имеет значение лишь в ситуации назначения антитромбоцитарных препаратов и АВК.

Важным моментом правильной организации приема антикоагулянтных препаратов пациентом является контроль со стороны обученного медицинского персонала. Разработанная унифицированная карта контроля приема НОАК считается действенным инструментом. Она доступна на сайте EHRA. Контроль дозы препарата и ее коррекция рекомендуются не реже 1 раза в месяц и повторно после изменения назначения через 3 мес. Все изменения должны быть строго документированы для доступности в случае необходимости другим специалистам. У пациентов в возрасте старше 75 лет и при нарушении функции почек может потребоваться более частая коррекция. Риск кровотечения необходимо оценивать по шкале HAS-BLED, которая хорошо себя зарекомендовала и имеет достаточную доказательную базу. Основные вопросы для внесения в опросник представлены в табл. 2.

Настаивайте на важности соблюдения строгого графика приема препарата.

Настаивайте на соблюдении приверженности приему препарата (отдельная коробочка для препарата; напоминание в смартфоне и т.п.).

Обратите внимание на некоторые данные: последние сведения о препаратах; показатели обследований; новые программы по обучению приему и контролю2. Тромбоэмболические осложненияНа каждом визитеОтмечайте развитие системных нарушений (транзиторная ишемическая атака, инсульт, периферические артериальные нарушения)

Тромбоэмболия легочной артерии3. КровотеченияПри каждом визитеВыясните, были ли эпизоды случайных кровотечений, и попытайтесь их устранить. При этом настаивайте на необходимости продолжать прием антикоагулянтов.

В случае развития кровотечений, влияющих на качество жизни или несущих серьезную угрозу, немедленно их устраните! Пересмотрите показания к антикоагуляции: измените дозу или временно прекратите прием препарата4. Другие побочные эффектыПри каждом визитеТщательно оцените функциональную связь имеющихся осложнений с приемом НОАК: мотивируйте решение продолжить прием либо временно прекратить прием или заменить антикоагулянтный препарат5. Дополнительно принимаемые препаратыПри каждом визитеРецептурная группа и безрецептурные препараты (их фармакокинетика и медикаментозное взаимодействие с принимаемыми НОАК)

Проанализируйте интервал, прошедший от последнего приема. При непостоянном приеме это таит определенный риск6. Анализ крови (обязательно Hb, клиренс креатинина, и печеночные пробы)Ежегодно

Чаще, чем описаноУ всех пациентов, кроме приведенных ниже ситуаций:

— возраст ≥75 лет (или при приеме дабигатрана), ослабленные либо при наличии опухолей;

— при клиренсе креатинина ≤60 мл/мин; повторный осмотр через 10 мес.

Наличие состояний, могущих привести к значительному нарушению функции почек или печени7. Оценка и минимизация модифицируемых факторов риска кровотеченияПри каждом визитеВ соответствии с рекомендациями.

В частности: неконтролируемая гипертензия (систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст.), предрасположенность к кровотечению (прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов), лабильные показатели МНО (прием АВК), чрезмерное употребление алкоголя8. Оценка оптимальной дозировки НOAК и подобранной дозыПри каждом визитеРуководствуясь вышеизложенными требованиями:

А) подбор наиболее оптимального НОАК;

Б) подбор наиболее оптимальной дозы

3. Обеспечение соблюдения предписанного приема перорального антикоагулянта

Строгое соблюдение предписанного режима приема НOAК имеет решающее значение в поддержании гипокоагуляции, поскольку антикоагулянтный эффект снижается спустя 12–24 ч после последнего приема. Для контроля степени коагуляции традиционные тесты по измерению плазменных и общих коагуляционных факторов не могут в полной мере отражать степень изменений коагуляции, поскольку меняются значительно позже, спустя 24–48 ч. Поэтому традиционные коагуляционные тесты имеют меньшее значение, чем при контроле коагуляционных изменений, возникающих при приеме ВКА, и рутинно не выполняются. Таким образом, рутинное определение изменений коагулограммы при приеме НОАК не проводят, за исключением тех ситуаций, когда это строго регламентировано: возраст ≥75 лет; почечная недостаточность; сопутствующие коморбидные состояния и у ослабленных пациентов.

Несмотря на отсутствие данных о наиболее эффективной cхеме приема НОАК для профилактики развития тромботических осложнений, необходимо применять все имеющиеся способы для повышения приверженности лечению у пациентов с ФП. В случае низкой приверженности лечению НОАК либо нежелания пациента принимать препараты необходимо рассмотреть вопрос о постоянном приеме препаратов АВК.

4. Переход от приема НОАК к применению АВК и наоборот

А. Назначение НОАК при планировании терапии АВК

Поскольку процесс снижения уровня МНО при приеме АВК занимает длительный промежуток времени (5–10 дней) и может характеризоваться большими индивидуальными различиями, оба препарата назначают сочетанно до того момента, пока МНО не достигнет терапевтического значения.

Учитывая, что НОАК могут искажать реальный показатель МНО, его величину измеряют при каждом последующем приеме препаратов (НОАК). Как только МНО достигнет желаемого значения, прием НОАК прекращают и оставляют только АВК, а уровень МНО контролируют в течение месяца до достижения стабильных показателей (2,0–3,0). Такая антикоагулянтная стратегия позволяет минимизировать риск развития инсульта и снизить частоту кровотечений. В тех ситуациях, когда применение НОАК в начале приема АВК невозможен, необходимо рассмотреть применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), особенно у тех категорий пациентов, у которых риск тромбоэмболических осложнений чрезвычайно высок.

Инициация применения НОАК при отмене приема АВК

Прием НOAК может быть начат сразу же после того, как МНО достигнет ≤2,0. Если МНО составляет 2,0–2,5, то прием может быть начат при отсутствии угрозы кровотечения, но лучше это осуществить на следующий день. Для МНО >2,5 необходимо учитывать фактическое значение МНО, принимая во внимание период полураспада АВК: аценокумарол — 8–24 ч, варфарин — 36–48 ч, фен­прокумон — 120–200 ч (6 дней). Для оперативности управления процессом при назначении конкретного антикоагулянта используют такую схему: прием НОАК возможен при МНО ≤3 для ривароксабана, ≤2,5 — для эноксабана и ≤2 — для апикабана и дабигатрана.

Б. Перевод пациентов, получающих НОАК, на прием парентеральных гепаринов

Парентеральное введение нефракционированного гепарина и НМГ может быть начато во время приема следующей дозы НОАК.

В. Прием НОАК может быть начат спустя 2–4 ч после прекращения введения нефракционированного гепарина

Начало приема НОАК при прекращении введения НМГ совпадает по времени с предстоящим его введением. Необходимо помнить, что у пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения НМГ удлиняется!

Альтернативным вариантом может быть применение НОАК в два приема для снижения повышенной концентрации препарата в плазме крови из-за неудовлетворительной функции почек или же увеличение интервала между приемами.

Г. НОАК и прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

НОАК могут назначаться сразу же после прекращения приема антиагрегантов, если ситуация не требует дальнейшего их приема.

Лекарственные взаимодействия при назначении антикоагулянтной терапии при ФП, а также при недостаточности почек и печени

Поглощение, распределение, обмен веществ и выделение различных НОАК обобщены в предыдущей версии руководства. При этом важным механизмом взаимодействия для всех НОАК является значительное перераспределение препарата после всасывания в желудочно-кишечном тракте и связывание с P-гликопротеином (P-gp). Это приводит к повышению концентрации препарата в плазме крови, а также снижению почечной экскреции. Поскольку механизм взаимодействия НОАК с другими лекарственными формами может приводить к повышению концентрации НОАК в плазме крови, их назначение необходимо корректировать, исходя из конкретной клинической ситуации. Ниже в табл. 3 приведены соответствующие лекарственные взаимодействия и клинические ситуации, вызывающие повышение уровня НОАК в плазме крови.

При заболевании печени назначение любой антикоагулянтной терапии ассоциировано с серьезными предосторожностями. И, следовательно, все четыре НОАК могут быть противопоказаны при коагулопатии и клинически значимом риске кровотечения, особенно при циррозе. В этой ситуации необходимо пользоваться классификацией Чайлда — Пью (табл. 4).

Ситуация при передозировке НОАК

В зависимости от клинического течения передозировки НОАК необходим ряд последовательных действий:

Необходимо помнить, что использование свежезамороженной плазмы крови не считается обоснованным, равно как и применение витамина К и протамина при условии, что дефицит витамина К не выявлен, а гепарин не применялся.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Александр Осадчий

Источник