какие симптомы при аллергии на лекарства у взрослых

Что такое лекарственная аллергия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Воронцова О. А., аллерголога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Лекарственное средство (препарат, лекарство) — это природное или искусственно созданное вещество (смесь веществ), представленное в форме таблетки, раствора или мази, которое предназначено для лечения, профилактики и диагностики заболеваний. Прежде чем препараты допускают к использованию, они проходят клинические исследования, в ходе которых выявляются их лечебные свойства и побочные эффекты.

С древних времён люди для спасения своей жизни и избавления от страданий использовали различные природные лекарственные средства, которые содержались в растениях или животном сырье. С развитием такой науки, как химия, выяснилось, что целебные свойства этих средств заключаются в определённых химических соединениях, которые избирательно воздействуют на организм. Постепенно эти «лечебные» соединения стали синтезировать в лабораторных условиях.

В связи с возникновением всё большего количества лекарств и широкого их применения для лечения разных патологий всё чаще стали возникать нежелательные реакции на препараты. Их можно разделить на две основные группы:

Также нежелательные реакции подразделяют на четыре типа:

Лекарственная аллергия — это реакция организма, связанная с повышенной чувствительностью к препарату, в развитии которой участвуют механизмы иммунной системы. [2] Аллергическую реакцию на препараты также называют лекарственной гиперчувствительностью.

В настоящее время количество пациентов, обращающихся к аллергологам в связи с предполагаемой аллергией на медикаменты, неуклонно растёт.

Вызвать лекарственную аллергию может любой препарат. [10] К лекарствам, чаще всего вызывающим аллергические реакции, относят:

Факторы риска лекарственной аллергии:

Симптомы лекарственной аллергии

Аллергия на лекарства может возникать на любых участках тела и в любых органах. Выраженность симптомов варьирует от минимального дискомфорта до жизнеугрожающих состояний, а их продолжительность — от нескольких минут до недель или месяцев.

Выделяют три группы симптомов лекарственной аллергии:

Наиболее частые проявления лекарственной аллергии:

При лекарственной аллергии возможны нарушения различного характера:

СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Анафилаксия — серьёзная жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она возникает буквально через несколько минут или часов после проникновения аллергена.

Об анафилаксии свидетельствует появление двух и более следующих симптомов:

Ещё одним вариантом течения анафилаксии является острое изолированное снижение АД, также возникающее через несколько минут или часов после приёма препарата-аллергена. Систолическое (верхнее) давление взрослых снижается ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30% от исходного давления. Уровень АД детей и его снижение зависит от возраста.

Довольно часто аналогичные симптомы могут указывать на неаллергическую анафилаксию. Её лечение также не отличается от купирования аллергической анафилаксии. Разница лишь в том, что истинный анафилактический шок протекает намного тяжелее, а риск летальности выше.

Острые тяжёлые распространённые дерматозы:

Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, которая длится несколько дней или недель. Возникает после введения гетерологичных сывороток и применения пенициллинов, цитостатиков, сульфаниламидов (противомикробных препаратов) и НПВС. Первые проявления возникают спустя 1-3 недели от начала лечения. К ним относятся: сыпь, лихорадка, боль в крупных суставах и увеличение лимфоузлов. Реже аллергия сопровождается синдромом Гийена — Барре, гломерулонефритом (повреждением почечных клубочков), поражением периферических нервов и системным васкулитом.

Системный лекарственный васкулит — аллергическая реакция, при которой на коже нижних конечностей и крестце возникает симметричная геморрагическая сыпь. Одновременно с этим появляется лихорадка, недомогание, боль в мышцах и анорексия. При более тяжёлом течении поражаются суставы, почки и желудочно-кишечный тракт. В редких случаях в лёгких появляются инфильтраты (скопления крови и лимфы), и нарушается функционирование нервных волокон (проявляется слабостью в мышцах и болью в поражённой области тела).

Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром — аллергическая реакция, симптомы которой похожи на проявления системной красной волчанки. Отличие заключается в отсутствии «бабочки» на щеках (встречается крайне редко). Течение такой аллергии благоприятное. Она может проявляться болью в суставах и мышцах с увеличением размеров печени и нарушением функции почек (гломерулонефрит). После отмены препарата-аллергена состояние пациента улучшается спустя несколько дней или недель.

Лекарственная лихорадка — нежелательная реакция, отличающаяся от других лихорадок сохранением относительно хорошего самочувствия несмотря на высокую температуру и потрясающие ознобы. Исчезает спустя 2-3 для после отмены лекарства-аллергена, но в случае его повторного применения появляется спустя несколько часов.

Синдром лекарственной гиперчувствительности (DRESS-синдром) — потенциально жизнеугрожающая реакция на лекарственные средства, при которой возникает кожная сыпь и лихорадка, происходит увеличение лимфоузлов, развивается гепатит и другие системные поражения, а также повышается уровень лейкоцитов и эозинофилов в крови. Перечисленные симптомы могут развиваться от одной недели до трёх месяцев и продолжаться около нескольких недели даже после отмены препарата-аллергена.

КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Макулопапулезные высыпания — зудящая сыпь, которая внезапно появляется спустя 7-10 суток от начала приёма лекарства. Возникает преимущественно на туловище. Может перерасти в синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла. Провоцирующие препараты: пенициллины, НПВС, сульфаниламиды и противосудорожные препараты.

Ангиоотёк — безболезненный при прикосновении отёк различной локализации с чёткими границами, который иногда сопровождается сыпью как при крапивнице и кожным зудом.

Аллергический васкулит — воспаление сосудистых стенок, которое сопровождается симметричными высыпаниями в виде мелких кровоизлияний на коже голеней (как правило, в нижней трети), ягодиц и рук. При этом кожа лица и шеи остаётся без изменений. Провоцирующие препараты: сульфаниламиды, барбитураты, соли золота и йодосодержащие препараты.

Контактный аллергический дерматит — аллергическое поражение кожи, возникающее в месте воздействия лекарства, которое проявляется эритемой, отёком, иногда появлением везикул и булл. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на участок кожи, не контактировавший с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: неомицин, левомицетин, сульфаниламиды, бензокаин, пенициллин и другие антибиотики.

Фиксированная эритема — воспалительное аллергическое высыпание в виде эритем, булл или отёчных бляшек разных размеров с чёткими конурами. Оно может возникнуть снова даже после кажущегося улучшения. Через два часа после повторного применения причинно-значимого лекарства высыпания появляются ровно на том же месте и сохраняются примерно 2-3 недели, оставляя хроническую поствоспалительную пигментацию. Провоцирующие препараты: тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды и НПВС.

Фотодерматиты — аллергические высыпания в виде покраснения, возникающие на открытых участках тела, иногда сопровождающиеся появлением везикул и булл. Провоцирующие средства: препараты местного действия, в том числе и добавленные к мылу галогенизированные фенольные соединения, ароматические вещества, НПВС, сульфаниламиды и фенотиазины.

Феномен Артюса — Сахарова — местная аллергия в виде инфильтрата, абсцесса или фистулы, которая появляется через 7-9 дней или 1-2 месяца после контакта с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: гетерологичные сыворотки и антибиотики, а также инсулин (спустя 1-2 месяца после его введения).

Эксфолиативная эритродермия — жизнеугрожающее распространённое поражение кожи (занимает более 50% её поверхности), представленное покраснением, инфильтрацией и обширным шелушением. Провоцирующие средства: препараты мышьяка, ртути и золота, пенициллины, сульфаниламиды и барбитураты.

Узловатая эритема — аллергическая реакция в виде симметричных и болезненных при прикосновении подкожных красных узлов разного размера, которые обычно возникают на передней поверхности голеней. Может сопровождаться небольшим повышением температуры, недомоганием, болями в мышцах и суставах. Провоцирующие средства: сульфаниламиды, оральные контрацептивы, пенициллины, барбитураты, препараты брома и йода.

Острый генерализованный экзантематозный пустулёз — аллергическая реакция кожи, при которой на фоне покраснений возникают гнойничковые высыпания. Протекает с повышением температуры до 38°C и количества лейкоцитов в крови. Исчезает через 10-15 суток после отмены лекарства-аллергена. Провоцирующие препараты: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем), сульфаниламиды, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и макролиды.

ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Помимо перечисленных клинических проявлений при лекарственной аллергии могут возникнуть:

Патогенез лекарственной аллергии

Большинство лекарств — это простые химические вещества небелковой природы, которые подвергаются метаболическим превращениям в организме. Если в результате биотрансформации препарата образуется вещество, которое способно соединяться с белком организма, то создаётся предпосылка для сенсибилизации — повышения чувствительности организма к чужеродным веществам (антигенам).

Так как в иммунологическом отношении лекарства являются неполноценными антигенами (т. е. гаптенами), то для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в полный гаптен.

В связи с этим для развития лекарственной аллергии необходимы, по меньшей мере, три этапа:

При развитии иммунного ответа на лекарственные препараты продуцируются гуморальные антитела (в том числе IgE) и сенсибилизированные Т-лимфоциты.

ЛА зачастую развивается после повторного приёма препарата. В редких случаях сенсибилизация не происходит, и аллергическая реакция возникает после первого применения лекарства. Такие ситуации относятся к псевдоаллергиям из-за отсутствия третьего этапа — развития иммунной реакции. [9]

Классификация и стадии развития лекарственной аллергии

Лекарственную аллергию можно классифицировать по механизму её развития. [2]

Источник

Лекарственная аллергия

Аллергия лекарственная – собирательное обозначение различных заболеваний, этиологией которых являются лекарственные препараты, а патогенез – аллергический. Лекарственная аллергия включает заболевания, которые развиваются на аллергической, аутоиммунной и дисметаболической основе.

Заболевание вызывают лекарственные белок-содержащие аллергены (плазма, сыворотки, вакцины, ферменты), полисахариды (гемодез реополиглюкин), гаптены (различные полусинтетические пенициллины, дюрантные пенициллины, цефалоспорины (цепорин, цефалексин и др.):

— вся группа левомицетина, синтомицин

— новокаин, тримекаин, дикаин, анестезин, прокаин, новокаинамид, бисептол, алмагель-А, ПАСК, гипотиазид, фуросемид, триампур, бутамид, букарбан и др.

— аминогликозиды (мономицин, гентамицин, неомицин, канамицин, мицерин и др.)

— рондомицин, метациклин, олететрин, олеандомицина фосфат, вибрамицин

— анальгин, бутадиен, реопирин, антипирин, бруфен, баралгин

— препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, френолон, этаперазин, тиоридазин, терален и др.)

— вся группа барбитуратов, теофедрин, валокордин, пенталгин

— йопагност, йодолипол, билигност, пропилйодон, миодил, раствор Люголя, радиоактивный йод, антиструмин, солутан и др.

Клинические проявления лекарственной аллергии могут быть весьма полиморфны и протекать под «маской» основного заболевания на начальном этапе ее формирования. В связи с этим врач должен заподозрить неблагоприятное, неадекватное действие лекарственной терапии не только в случае, если на фоне основного заболевания возникает новая реакция (крапивница, дерматит, реакция на месте введения лекарств по типу Артюса-Сахарова – уплотнение, гиперемия), но и при ухудшении течения основного заболевания. Например, при заболеваниях мочевыделительной системы это может быть нарастание протеинурии, форменных элементов в мочевом осадке; при заболеваниях органов дыхания – нарастание обструктивного синдрома. Подобные сдвиги особенно подозрительны на лекарственную аллергию при продолжающемся лечении пациента по поводу основного заболевания в течение 5-7 дн. Это связано с тем, что первые аллергические реакции на применяемое лекарство могут возникать в очаге поражения, например реакция волдырного типа или отек Квинке после лечения рожистого воспаления появляются в местах обратного развития воспаления на инфекционной основе.

Клинические проявления аллергической реакции на лекарства могут быть острыми местными (реакция Артюса-Сахарова, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке) или острыми общими, часто угрожающими жизни пациента (в виде токсидермии, синдрома Лайелла – распространенного токсикоэпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона). Острые общие аллергические реакции на лекарства сопровождаются выраженной интоксикацией, дисметаболическими проявлениями и зудом кожных покровов и слизистых оболочек, резким повышением температуры тела, гематологическими (перераспределительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ иследе тние выраженных реологических сдвигов) и биохимическими (снижение альбуминов вследствие потери белка и дисметаболизма их) сдвигами.

Аллергические реакции после их купирования могут продолжаться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, эозинофильных инфильтратов самой разной локализации (в паренхиматозных органах, сосудистой стенке с формированием аллергического панваскулита). Подобные реакции могут возникнуть и после перенесенного анафилактического шока.

Лекарственные реакции, возникающие на дисметаболической основе, часто обусловлены индуцированием нестероидными противовоспалительными препаратами – аспирином и др. липоксигеназного пути обмена простагландинов с образованием лейкотриенов. Последние в значительной мере способствуют формированию воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией, пролиферацией тканевых структур слизистой оболочки органов дыхания эозинофилами, способствуя рецидивам полипозных разрастаний в полости носа и резкому повышению бронхиальнойчувствительности к различным неспецифическим раздражителям.

Лекарственная профессиональная аллергия у медицинских и ветеринарных работников, фармацевтов чаще возникает в местах наибольшего контакта с аллергеном в виде дерматита кистей, шеи, лица; при контакте с лекарственными аэрозолями – в виде ринита, риноконъюнктивита. Трансформация местных аллергических реакций в общие наблюдается при неоднократных повторных контактах с лекарствами. Профессиональные аллергические реакции, как правило, возникают на работе или к концу ее и исчезают в выходные дни, в отпускной период.

Для избежания лекарственной аллергии и для ее возможного прогнозирования у пациентов важно учитывать не только клинические проявления, но и данные аллергологического тестирования и аллергологического анамнеза.

При сборе аллергологического анамнеза врач должен выяснить следующее:

1) регистрировались ли аллергические заболевания у пациента и у его родственников;

2) на какие лекарственные препараты отмечалась аллергическая реакция;

4) возникали ли реакции в анамнезе при вакцинировании пациента;

5) какими кожными заболеваниями болел или болеет больной (микозы, онихомикозы и др.). У подобных пациентов могут возникать аллергические реакции на антибиотики, при производстве которых используются технологии на основе культуры по выращиванию грибов;

6) имеется ли повышенная чувствительность к бытовым, косметическим, пыльцовым, производственным и другим аллергенам.

При наличии аллергии у пациента эти данные должны не только регистрироваться в амбулаторной карте, но и выноситься на первый ее лист с учетом результатов аллергологического тестирования, аллергологического обследования. Это значит, что такие пациенты должны быть проконсультированы у врача-аллерголога. Наряду с этим при подозрении на лекарственную аллергию целесообразно провести тест деструкции тучных клеток с лекарственными препаратами, к которым предполагается аллергическая реакция, а также с препаратами, к которым можно прогнозировать повышенную чувствительность, так как они могут быть в виде примесей или отдельных химических радикалов в составе пищевых продуктов и их консервантов. Этот предварительный этап практически диспансерного наблюдения за пациентами с лекарственной аллергией необходим, так как он позволяет предупредить возможные реакции на лекарства при очередном обращении пациента к врачу и возможном назначении лекарственных препаратов.

Порядок тестирования при назначении лекарств:

1. Аллергологическое тестирование не проводится здоровым людям (при отсутствии какого-либо аллергологического анамнеза).

2. У пациентов с неблагополучным аллергологическим анамнезом перед назначением лекарственных препаратов по медицинским показаниям» аллергологическое тестирование проводится при отсутствии сенсибилизации к гаптенам. Наиболее доступной при этом является подъязычная проба. Положительной пробой считается наличие местной (покраснение, отек) и общей (частота пульса более 10 уд. в минуту, снижение артериального давления более 15-20 мм рт. ст.) реакции через 15-45 мин. При наличии отрицательной подъязычной пробы ставятся скарификационные пробы с теми лекарствами, которые могут вводиться подкожно, внутримышечно, внутривенно в адекватных концентрациях (например, пенициллин в разведении не более 100-1000 ЕД/мл).

Источник

Лекарственная аллергия: классификация, лечение, профилактика

В статье конкретизированы вопросы, связанные с особенностями клинической картины аллергии к лекарственным средствам, рассмотрены принципы терапии, представлен вариант формы статистического учета «Журнал регистрации больных с аллергией на лекарственные сре

The issues of the clinical symptoms of drug allergy were concretized in the article and, moreover, the method of statistical calculation with the help of «Registration log for the patients with drug allergy» was provided.

Систематизация вопросов, связанных с клинической симптоматикой, лечением и профилактикой лекарственной аллергии, представляет в настоящее время существенное значение для практической медицины. Знание клинических проявлений аллергической реакции на лекарственные средства, лечебной тактики при купировании ее острой фазы, организационно-профилактические мероприятия позволяют во многом уменьшить вероятность неблагоприятных исходов болезни. Согласно данным Бостонской программы контроля над лекарственными средствами (Boston Collaborative Drug Surveillance Program), распространенность кожных нежелательных лекарственных реакций у госпитализированных пациентов составила 2,2%, причем антибиотики явились причиной подобных реакций в 7% случаев [27–29].

Клинические проявления аллергии к лекарственным средствам различны по локализации, тяжести и течению [13].

Клинические формы

I. По распространенности:

2. Локализованные (органные и систем­ные):

IV. По наличию осложнений:

Хотя клинические проявления лекарственной аллергии разнообразны, насчитывается около 40 вариантов их течения, у взрослых чаще всего они протекают в виде кожных, гематологических, респираторных и висцеральных проявлений [15]. Данные представлены в табл. 1.

Медикаментозный анафилактический шок (МАШ) — наиболее тяжелое генерализированное проявление медикаментозной аллергии, обусловленное протеканием иммунологической реакции 1-го типа и выделением большого количества цитокинов, что сопровождается выраженным нарушением деятельности разных органов и систем [15]. Характеризуется начальным возбуждением с последующим угнетением центральной нервной системы, бронхоспазмом и резким снижением артериального давления [6].

В зависимости от течения выделяют следующие варианты анафилактического шока: острое, злокачественное, доброкачественное, затяжное, рецидивирующее, абортивное [12, 17].

Основные клинические проявления анафилактического шока:

Анафилактоидные реакции обусловлены выделением медиаторов аллергии без предварительной иммунной реакции [15]. Они могут развиваться следующими основными механизмами: непосредственная активация веществом системы комплемента (чаще всего альтернативным, пропердиновым механизмом, т. е. в обход начальных компонентов системы за счет активации компонента С3); гистаминолибераторный эффект препарата; непосредственная активация систем гуморального усиления [11, 19].

Сывороточная болезнь представляет собой системную генерализованную аллергическую реакцию с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем [6], которая возникает в ответ на введение чужеродной сыворотки или ее белковых фракций, а также некоторых лекарств (например, пенициллина). Примерно на 5–6 день после введения аллергена в крови больного появляются антитела к этим антигенам, вступающие с ними во взаимодействие и формирующие иммунные комплексы, выпадающие затем в мелких сосудах и вызывающие воспалительные реакции в коже, почках, суставах, мышце сердца. Одновременно активируется система комплемента, также включающаяся в процесс и усиливающая воспалительные явления. Ранним признаком сывороточной болезни служат краснота, припухлость и зуд на месте инъекции, иногда на 1–2 дня предшествующие общим проявлениям. На 7–12 (6–21) день после введения развертывается и общая реакция — увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания, боли в суставах, лихорадка. Параллельно имеют место умеренные изменения функции сердца и почек, со стороны белой крови — увеличение числа лимфоцитов. Реакция, как правило, протекает легко и проходит через несколько дней даже без лечения. Смертельные исходы бывают редко.

Бронхиальная астма является хроническим рецидивирующим заболеванием, которое характеризуется приступами удушья вследствие гиперреактивности бронхов, обусловленной различными причинами [6]. В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит иммунологический механизм, пусковым звеном которого является соединение реагинов с соответствующим антигеном на поверхности клеточных мембран базофилов и тучных клеток, находящихся в слизистой дыхательных путей. Результатом является повреждение клеточной мембраны, высвобождение медиаторов аллергии — прежде всего гистамина, а также медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРС-А), ацетилхолина, брадикинина, серотонина, простагландинов, лейкотриенов и, как следствие, резкий спазм гладких мышц бронхов, сопровождающийся выделением бронхиальными железами вязкой слизи и закупоркой ею бронхов. Это приводит к развитию приступа удушья, во время которого больной принимает вынужденное положение, напрягая грудные мышцы, чтобы преодолеть затруднение на выходе. В эти минуты больного охватывает страх, ему кажется, что приступ непременно закончится смертью, хотя, как правило, трагический финал не наступает: затруднение дыхания постепенно ослабевает, мокрота отходит, и восстанавливается нормальное дыхание. У некоторых больных приступы бывают продолжительными и часто повторяются [2].

Аллергический насморк представляет собой симптом лекарственной аллергии, сочетающийся нередко с бронхиальной астмой, а иногда и выступающий в качестве самостоятельного заболевания. Аллергическая реакция развертывается при этом в слизистой носа.

Аллергический ринит характеризуется обильными жидкими слизистыми выделениями из носа. Слизистая при этом набухает, отекает, приобретает бледно-серую окраску. Часто отмечаются зуд в носу, чихание и головная боль. Иногда отек слизистой настолько выражен, что происходит ее выпячивание и образуются так называемые аллергические полипы.

Аллергический конъюнктивит может протекать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими аллергозами — аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Ведущий признак болезни — развитие резкого зудящего воспаления слизистой глаз с последующим возникновением органических изменений тканей. Иногда причиной развития аллергического конъюнктивита служит применение используемых в офтальмологической практике растворов для промывания глаз. Эти лекарственные средства содержат иногда химические соединения, обладающие аллергизирующим действием [2].

В основе четырех типов аллергических реакций (классификация Gell-Coombs) [27] лежит вовлечение в процесс сосудов и соединительной ткани, что приводит к поражению нервной системы, в которой соединительная ткань находится в сосудах и оболочках мозга. В основе поражения нервной системы лежит аллергический васкулит.

Лекарственный васкулит — это системное заболевание, в основе которого лежит генерализованное поражение артерий и вен различного калибра с вторичным вовлечением в патологический процесс внутренних органов и тканей [3]. В основе неврологической симптоматики лежит острая или хроническая сосудистая мозговая и периферическая недостаточность в результате иммунного воспаления сосудов за счет пролонгированного действия аллергенов [4, 21].

Кожный зуд может возникать при приеме любого лекарственного средства, но чаще его вызывают снотворные, сульфаниламиды, пенициллин, новокаин, инсулин и др. При объективном исследовании у больных находятся следы расчесов. Зуд может быть распространенным и ограниченным, умеренным и нестерпимым, постоянным или пароксизмальным. Его необходимо дифференцировать с кожным зудом при сахарном диабете, почечной недостаточности, лимфопролиферативных заболеваниях, онкопатологиях и др.

Лекарственная системная красная волчанка — генерализованное синдромное заболевание, вызванное лекарствами, клинически и иммунологически сходное с системной красной волчанкой (СКВ).

Она может быть индуцирована производными гидралазина, апрессином, адельфаном, производными фенотиазина, метилдофа, новокаинамидом, индералом, сульфаниламидами, пенициллином, изониазидом, оральными контрацептивами, β-адреноблокаторами, препаратами лития, антибиотиками, нейролептиками и др. Клиника характеризуется лихорадкой, болями в суставах, мышцах, плевритом, аллергическими высыпаниями, связанными с приемом препаратов.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих критериях: назначение препаратов до появления клинических и параклинических признаков; обратное развитие осложнений после отмены препарата (клинические проявления синдрома исчезают, как правило, раньше, чем иммунологические); развитие аналогической симптоматики после повторного назначения препарата.

Кожные сыпи при лекарственной аллергии разнообразны. Мелко­пятнистые сыпи появляются при расширении поверхностных кровеносных сосудов кожи. Розеолезная сыпь начинается обычно с зуда, иногда мелких красных пятен и локализуется чаще на лице и туловище. Вскоре она начинает шелушиться (3–4 день). Иногда появляются новые высыпания, которые сливаются и сочетаются с другими элементами (уртикарными, пузырными и др.). Эту розеолезную сыпь необходимо отличать от сифилитических розеол, розового лишая, кори, скарлатины.

Пятнисто-папулезная сыпь наиболее часто проявляется при лечении антибиотиками, сульфаниламидами, барбитуратами, витаминами, ртутными диуретиками, нитрофурановыми и другими препаратами и имеет скарлатино- или кореподобный вид. Сопровождается выраженным кожным зудом. Постепенно цвет ее меняется на синюшно-розовый, иногда с мраморным оттенком. Продолжительность высыпаний 1–2 недели. Один из отличительных признаков аллергического поражения кожи — эозинофилия крови в области поражения [14].

Распространенные кожные проявления лекарственной аллергии обычно относятся либо к группе токсикодермий, либо к группе аллергических дерматитов [9, 13].

Токсикодермия — это воспалительное поражение кожи (сыпь), представляющее собой реакцию на циркуляцию в крови веществ, обладающих сенсибилизирующим, токсическим, дисметаболическим и другими механизмами действия и введенных в организм пероральным, парентеральным, ингаляционным, трансэпидермальным способом.

Медикаментозная токсикодермия — это токсикодермия, вызванная медикаментами, введенными с лечебной (лекарства) или диагностической (например, контрастные вещества) целью [14].

Острые токсико-аллергические реакции (ОТАР) на медикаменты — это острая системная иммунологическая реакция организма, возникшая в ответ на терапевтическую дозу медикамента, чаще на фоне вирусной или бактериальной инфекции, характеризующаяся острым началом, быстрым прогрессированием, выраженными явлениями токсемии и высокой летальностью [10].

Основные механизмы развития ОТАР на медикаменты:

1) взаимодействие медикамента с вирусно-бактериальными агентами или с белками организма обеспечивает развитие иммунных механизмов аллергического повреждения тканей, преимущественно 2-го, 3-го и 4-го типов [27];

2) высвобождение гуморальных медиаторов аллергической реакции;

3) повреждающее воздействие лимфоцитов и макрофагов;

4) токсическое воздействие продуктов разрушенных тканей и микробных тел на организм.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — острое, редко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек, возникающее от разных причин и отличающееся характерным сочетанием многих первичных элементов сыпи (пятна, папулы, волдыри, пузырьки, пузыри).

Может быть вызвана как инфекцией, так и лекарственными препаратами. Наиболее часто индукторы МЭЭ — это сульфаниламиды, производные пиразолонового ряда, тетрациклины, барбитураты, ацетилсалициловая кислота, диуретики, прогестерон, стрептомицин и др.

Первичным элементом является пятно эритемы, которое в течение двух суток увеличивается до 1–2 см в диаметре, превращается в папулу. Сформированный элемент имеет резкие границы, более темные цианотичные края и центр с более светлой розовой полоской между ними, что придает вид бычьего глаза, ириса или мишени. В центре пятна может располагаться папула или пузырек.

Наиболее частая локализация — тыльная и ладонная поверхность кистей и подошвенная поверхность стоп, разгибательные поверхности предплечий и голеней, наружные гениталии. Сыпь располагается симметрично. При распространенной МЭЭ поражаются практически все участки кожи, за исключением волосистой части головы.

Тяжелые буллезные формы МЭЭ характеризуются тенденцией к слиянию элементов и общими явлениями (лихорадка, недомогание).

Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) — тяжелая злокачественная экссудативная эритема (острый слизисто-кожно-глазной синдром) [9]. Поражение кожи (от 10% до 30% поверхности тела) возникает при лекарственной терапии, провоцируется переохлаждением и очаговой инфекцией. Сульфаниламиды, жаропонижающие, пенициллин, тетрациклин и другие лекарственные средства могут быть причиной этого заболевания. В этиопатогенезе участвуют вирус простого герпеса и терапия в ранний период ацикловиром и преднизолоном. В сосудах дермы найдены отложения IgM и С3-комплемента и фибрина, инфильтрация базофилами, монофагами и лимфоцитами, что указывает на участие аллергических реакций II–IV типов [16].

Начало бурное с обязательным поражением слизистых оболочек. Температура 39–40 °C. Боли в горле, суставах, резко выраженная саливация, герпетические высыпания на губах, слизистой рта, гениталиях, в перианальной области. На коже появляются обильные высыпания, как при многоформной экссудативной эритеме (эритематозные, папулезные и везикуло-буллезные элементы, могут быть одиночные высыпания). Пузыри сгруппированные, багрово-синюшные, с мелкими везикуляциями, фиксированные на кистях и стопах, в межпальцевых промежутках, часто с геморрагическим содержимым. На слизистых оболочках быстро образуются эрозии, которые изъязвляются и покрываются налетами грязно-серого цвета. Развиваются тяжелые конъюнктивиты, носовые кровотечения, поражения внутренних органов. Общее состояние больных тяжелое, в крови появляется лейкоцитоз, высокая СОЭ, тромбоцитопения, эозинофилия. При прогрессировании заболевания высока вероятность летального исхода. Температура может быть повышенной в течение 1–2 недель, затем снижаться. На 4–6 неделе после высыпаний остается умеренная пигментация. Длительность заболевания 4–6 недель.

Синдром Лайелла, или токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), некроэпидермолиз буллезный, синдром «обожженной кожи», буллезная эритродермия — описан в 1956 г. [10]. Летальность от 30–50% [15]. Болеют в любом возрасте. Процесс полиэтиологичен. Иногда его трудно дифференцировать от других тяжелых токсикодермий, и он начинается как МЭЭ или ССД, между которыми много общего. Различия между ними определяется по форме и распространенности поражения: при поражении менее 30% поверхности тела и слизистых оболочек и преобладании пузырей — это ССД, более 30% с некролизом и отслойкой эпидермиса — синдром Лайелла. Уже в 1970–1980 гг. некоторые советские и зарубежные исследователи отмечали связь между развитием МЭЭ, ССД и синдрома Лайелла. Иногда трудно провести грань между МЭЭ и ССД, ССД и ТЭН [7, 8].

Выделяют четыре варианта поражений. При первом аллергическая реакция развивается на инфекцию, преимущественно на стафилококк, и чаще встречается в детском возрасте, характеризуясь особой тяжестью с поражением слизистых оболочек. Второй вариант — аллергическая реакция на лекарства. К третьему варианту относят случаи синдрома Лайелла, когда не установлена причина развития заболевания. Четвертый вариант — смешанный, возникающий при комбинации инфекции и лекарств как токсико-аллергический процесс. В его основе лежат аллергические реакции I–IV типов и псевдоаллергические [14]. Иммунофлюоресцентным методом выявляются в местах поражения кожи IgM и С3-комплементом в мелких сосудах сосочкового слоя дермы, а периваскулярно — IgM, IgA, C3-комплементом [10].

Непосредственной причиной развития синдрома Лайелла являются антибиотики, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, пиразолоновые производные и другие препараты.

Заболевание развивается через 10 ч — 21 день с момента приема лекарства. Процесс нередко начинается как обычная крапивница, не поддающаяся терапии антигистаминными средствами и препаратами кальция. Начало острое, внезапное. Появляются озноб, рвота, понос, головная боль, боль в горле, суставах, мышцах. В течение нескольких часов температура повышается до 39–40 °C. Возникает болезненность и жжение кожи, затем появляется сыпь в виде эритематозных болезненных и слегка отечных пятен различной величины, часто сливающихся между собой и локализирующихся на коже лица, туловища, конечностей и слизистых. Часто пятна приобретают синюшно-пепельную окраску. На фоне распространяющейся эритемы образуются дряблые тонкостенные неправильной формы пузыри, размером от ореха до ладони и больше, местами сливающиеся между собой. Содержимое пузырей серозное или серозно-кровянистое. На месте вскрывшихся пузырей кожи и слизистых образуются обширные эрозии. Они отделяют обильный серозный или серозно-кровянистый экссудат, что приводит к быстрому обезвоживанию организма. Наблюдается резко положительный синдром Никольского — при надавливании пальцем на кожу эпидермис отслаивается, обнажая эрозивную поверхность. Участки, лишенные эпидермиса, напоминают ожог II–III степени. Неотторгшийся эпидермис выглядит как гофрированная бумага. Очень выражена гиперестезия — даже прикосновение простыни причиняет боль. Кожа кистей снимается, как перчатка. Язык обложен грязно-желтым налетом, отечен, рот открывается с трудом, в зеве множество эрозий. На губах засохшие корочки. Полость рта и язык представляют сплошную раневую поверхность. Конъюнктива гиперемирована, нарастают головные боли, поражения внутренних органов, отмечается потеря сознания [9].

Медикаментозные фотозависимые токсикодермии и дерматиты. Фотозависимые медикаментозные токсикодермии — это группа сыпей, представляющих воспалительную реакцию на введенные системно медикаменты, развившуюся под действием ультрафиолетового излучения (УФ).

Фотозависимые токсикодермии делят на токсические и аллергические. Токсические зависят от дозы препарата и облучения, развиваются через 4–8 ч после введения препарата под действием УФ-лучей длиной 280–340 нм (А). Токсические и аллергические токсикодермии вызываются рядом препаратов (табл. 2).

Фотозависимые аллергические токсикодермии развиваются независимо от дозы препарата после латентного периода сенсибилизации на метаболиты препарата, образующиеся при облучении от нескольких дней до месяцев. Реакция развивается через 1–2 суток под действием УФ-лучей с длиной 290–320 нм (В) и является Т-клеточной, замедленной реакцией. Клиническая особенность фотозависимых токсикодермий — локализация сыпи на открытых для инсоляции участках кожного покрова (лицо, руки), что характерно и для других фотодерматозов, а также для аэрогенного контактного дерматита.

Окончание статьи читайте в следующем номере.

ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

Источник