какие статины можно принимать при сахарном диабете 2 типа

Лечение нарушений липидного обмена при сахарном диабете 2 типа

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа более чем в 4 раза превышает таковую у лиц без данного заболевания, являются причиной смерти 70–80% больных.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа более чем в 4 раза превышает таковую у лиц без данного заболевания, являются причиной смерти 70–80% больных. Столь высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии среди пациентов с СД 2 типа обусловлена сочетанием как «классических», присущих популяции в целом, так и связанных именно с СД факторов риска развития атеросклероза. Среди первых наибольшую значимость представляют нарушения липидного обмена, которые, по данным литературы, диагностируются у 50–97% пациентов, а также артериальная гипертензия, ожирение, курение и повышенная активность свертывающей системы крови. Среди вторых — инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия [11]. В ходе исследования UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) было показано, что достижение нормогликемии достоверно снижает риск развития микроваскулярных, но не макроваскулярных осложнений СД 2 типа, в то время как снижение артериального давления достоверно уменьшает частоту развития макрососудистых катастроф, а повышение уровня холестерина достоверно ее увеличивает [15]. Таким образом, наиболее оправданной стратегией ведения пациентов с СД 2 типа является стратегия АВС, предложенная Национальной образовательной программой по диабету: диабетологи и больные СД должны уделять внимание не только контролю гликемии («А» — HbA1c) и артериального давления («В» — blood pressure), но и уровню липидов крови («С» — cholesterol) [32].

Патогенез нарушений липидного обмена при СД 2 типа. Основными характеристиками дислипидемии при СД 2 типа являются повышение уровня триглицеридов в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у больных СД практически не отличается от таковой у лиц без данного заболевания, однако у пациентов с СД 2 типа преобладает фракция мелких плотных ЛПНП, обладающих повышенной атерогенностью вследствие высокой способности к окислению. Количественные изменения липидного спектра могут встречаться изолированно, но чаще они сочетаются и носят название липидной триады или атерогенной дислипидемии. Основной причиной гипертриглицеридемии при СД 2 типа является низкая чувствительность висцеральной жировой ткани к антилиполитическому действию инсулина, что ведет к повышенному липолизу, поступлению большого количества свободных жирных кислот в портальный кровоток и, в сочетании с гиперинсулинемией, повышению синтеза триглицеридов и ЛПОНП печенью. Кроме этого, у больных СД 2 типа при гипергликемии снижена активность эндотелиальной липопротеинлипазы, ответственной за катаболизм триглицеридов и ЛПОНП, что усугубляет данное нарушение. Снижение уровня ХС ЛПВП при СД 2 типа обусловлено повышением активности печеночной липопротеинлипазы и ускоренным катаболизмом ХС ЛПВП. Помимо количественных, при СД 2 типа имеют место также качественные изменения липидного спектра: при гипергликемии возрастает доля гликированных ЛПНП, в том числе мелких плотных ЛПНП, обладающих повышенной атерогенностью в связи с высокой способностью к окислению и накоплению в артериальной стенке, а также к замедленному клиренсу и длительному нахождению в плазме. В свою очередь, гликирование и окисление ЛПВП также ведет к снижению их антиатерогенных свойств. Развитие у пациентов диабетической нефропатии усугубляет уже имеющееся повышение уровня триглицеридов и снижение уровня ХС ЛПВП. Изменение любого показателя липидного спектра ведет к увеличению сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа (табл. 1), он значительно возрастает при комбинированной дислипидемии [3].

Диагностика и лечение нарушений липидного обмена при СД 2 типа. Американская диабетологическая ассоциация (АДА) рекомендует исследование липидного спектра, включающего общий холестерин (ОХС), триглицериды, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, в момент установления диагноза СД 2 типа. При отсутствии нарушений липидного обмена повторное исследование проводится ежегодно. У пациентов, которые остаются в группе низкого риска развития ССЗ, исследование липидного спектра может проводиться 1 раз в 2 года [10].

Согласно рекомендациям АДА, основной целью лечения дислипидемии при СД 2 типа является снижение уровня ХС ЛПНП 100 мг/дл у пациентов с СД 2 типа и наличием ССЗ (табл. 2) [3].

Для ХС ЛПВП рекомендованы целевые значения > 45 мг/дл (1,15 ммоль/л), причем для женщин этот показатель может быть даже > 55 ммоль/л с учетом того, что женщины имеют более высокий уровень ХС ЛПВП, чем мужчины. Для триглицеридов желательный уровень 20% суточного калоража); углеводы — 50–60% суточного калоража; белки — 15% суточного калоража; клетчатка — 20–30 мг/день; холестерин — 3 ммоль/л. Побочными эффектами являются высокая частота развития гастроинтестинальных нарушений, а также нарушение всасывания других препаратов. Секвестранты желчных кислот могут использоваться в качестве препаратов 2-го ряда при повышении уровня ХС ЛПНП (табл. 6).

Одной из основных задач диабетологической службы является не только вторичная, но и первичная профилактика ССЗ у пациентов с СД 2 типа, в частности активное выявление и лечение нарушений липидного обмена. Изменение образа жизни и модификация питания в сочетании с жестким контролем гликемии, несомненно, могут оказать благоприятный эффект у определенной группы пациентов. Однако большинству больных СД 2 типа для коррекции нарушений липидного обмена и снижения сердечно-сосудистого риска требуется назначение медикаментозной гиполипидемической терапии, основными представителями которой являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и производные фиброевой кислоты (фибраты).

Литература

И. В. Глинкина, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Розувастатин: доказательная база и значение для реальной клинической практики

С.В. Недогода

Волгоградский государственный медицинский университет

Применение статинов, наряду с антигипертензивной терапией оказались двумя наиболее эффективными механизмами снижения сердечно-сосудистой смертности во многих странах мира.
Сегодня статины стали абсолютно необходимыми всем пациентам с ИБС, сахарным диабетом 2 типа и ишемическим инсультом. Причем они должны быть назначены вне зависимости от имеющегося липидного профиля у пациента, а врач должен осознавать, что их не назначение ведет к осознанному повышению риска смерти больного и сосудистых осложнений.
Розувастатин относится к «суперстатинам» ІV поколения и сегодня, благодаря появлению его генериков (в том числе Розистарка фирмы Белупо), многие достижения, связанные с его применением могут быть имплементированы в реальную клиническую практику российских врачей.

История. Розувастатин был разработан компанией Shionogi (Япония), появился на фармацевтическом рынке в 2003 году и к настоящему времени стал одним из самых изученных статинов [5,29], особенно при ИБС, в рамках долговременной и разноплановой исследовательской программы GALAXY (рисунок 1).

Рисунок 1.

Доказательная база применения.
Сравнительная эффективность розувастатина и других статинов

Существует огромное число исследований, доказавших большую гиполипидемическую эффективность розувастатина по сравнению с другими препаратами данной группы (Comets, Lunar, Mercury–I, Solar, Stellar, ARIANE, ARIES, DISCOVERY Alpha, POLARIS, ANDROMEDA, CORALL, PULSAR, URANUS). Особенно ярко это проявилось в исследовании STELLAR (Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin, and pravastatin Across Doses).
Для практического врача результаты этих исследований могут становятся более понятными, если их представить в графическом варианте (рисунок 2).

Рисунок 2.

Более того, только аторвастатин в максимальной дозировке и розувастатин в среднетерапевтической и максимальной дозировке могут обеспечить декларируемое многими рекомендациями снижение ЛПНП на 40-50% от исходного уровня.
Важной особенностью розувастатина является его дозозависимая способность в большей степени, чем у других статинов, снижать триглицериды и повышать ЛПВП [40]. Поэтому именно розувастатин считается идеальной основой для комбинации с фибратами [36].
Еще одним достоинством розувастатина является его способность оказывать гарантированный гиполипидемический эффект, не зависящий от индивидуальных особенностей аполипопротеинов А5 и Е у пациентов с семейной гиперхолестеринемией [16].

Розувастатин и ангиопротекция

Результаты исследования ORION (Outcome of rosuvastatin Treatment on Carotid Artery Atheroma: a Magnetic resonance Imaging Observation), показавшего способность розувастатина уменьшать более чем на 40% количество бляшек в сонных артериях нашли свое подтверждение в исследованиях ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-derived Coronary Atheroma Burden), METEOR (Measuring Effects on Intima Media Thickness: an Evaluation of rosuvastatin), COSMOS (Coronary Atherosclerosis Study Measuring Effects of rosuvastatin Using Intravascular Ultrasound in Japanese Subjects), SATURN (Study of coronary Atheroma by intTavascular Ultrasound: effect of RosuvastatiN versus atorvastatin) и ряде других [15,18,39,42], где было доказано положительное влияние препарата на регресс атеросклероза в коронарных, мозговых и других артериях. Сегодня розувастатин является единственным препаратом из группы статинов, доказавшим способность вызывать обратное развитие атеросклероза и стабилизовать атеросклеротическую бляшку по данным самых современных методов визуализации.
Небольшие дозы розувастатина оказываются эффективными при первичной профилактике атеросклероза у женщин в перименопаузе [19].
Интересно, что эта способность лишь отчасти обусловлена непосредственно гиполипидемическим действием розувастатина. В значительной мере она связана с его способностью подавлять неинфекционное воспаление и нормализовывать соотношение 1–го и 2–го типа рецепторов (соответственно проатерогенных и антиатерогенных) к ангиотензину II [8,26].

Розувастатин и воспаление

Рисунок 3.

Розувастатин в кардиологии

Острый коронарный синдром.

Хроническая сердечная недостаточность.

По данным исследования CORONA (Controlled rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) снижения смертности у больных с ХСН на фоне терапии розувастатином выявлено не было. Однако, препарат снижает риски декомпенсации и госпитализации у пациентов с ХСН [12,21] и обладает положительным влиянием на ремоделирование и диастолическую функцию миокарда левого желудочка (в том числе при бессимптомном аортальном стенозе),а также повышает толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных с ХСН [30].

Фибрилляция предсердий.

В целом, имеются предпосылки для применения статинов при первичной профилактике фибрилляции предсердий и предупреждении ее рецидивов [23,37]. Розувастатин оказывается эффективным в снижении частоты первого эпизода фибрилляции предсердий, но не ее рецидивов [25].

Венозные тромбоэмболии.

Согласно данным исследования JUPITER применение розувастатина на 39% и 48% снижает риск развития неспровоцированных и спровоцированных венозных тромбэмболий соответственно без повышения риска развития кровотечений. При этом наблюдается так же снижение уровня тромбоза глубоких вен [35].

Некардиологические возможности розувастатина.

Прежде всего необходимо отметить, что розувастатин фактически является единственным из статинов, продемонстрировавшим свою безопасность в педиатрической практике – исследование PLUTO (Paediatric Lipid redUction Trial of rOsuvastatin). Благодаря своим плейотропным эффектам и антифибринолизному действию статины, в частности розувастатин, нашли широкое применение при лечении широкого спектра некардиологической патологии:

Повышение риска развития сахарного диабета при терапии статинами стало активно обсуждаться в медицинской литературе фактически сразу после окончания исследования JUPITER и этот негативный стал приписываться исключительно розувастатину. В этой связи необходимо сделать несколько замечаний:

Еще одним несомненным достоинством розувастатина является его отличный профиль безопасности [6,13,20,28,38] и огромный опыт использования в крупных рандомизированных клинических исследованиях, где побочные эффекты отслеживаются особенно пристально.

На фармацевтическом рынке присутствует несколько генериков розувастатина с доказанной биоэквивалентностью оригинальному препарату. Одним из последних среди них по времени регистрации является РОЗИСТАРК (компания «БЕЛУПО»). Его очевидным преимуществом является низкая цена, что повышает доступность современной высокоэффективной гиполипидемической терапии.

Выбор статина и генерика в каждой конкретной клинической ситуации всегда остается за врачом, но всегда необходимо выбирать лучших среди них, поскольку заболевание может не дать пациенту и врачу второго шанса.

Источник

Статины и сахарный диабет: незнание — не аргумент

Исследования показывают, что статины достоверно уменьшают сердечно-сосудистые осложнения сахарном диабете 2-го типа. Гидрофильные статины правастатин и розувастатин считаются самыми безопасными в отношении возможной дезрегуляции углеводного обмена, особен

The studies show that statins are sure to reduce cardiovascular complications under 2nd type diabetes mellitus. Hydrophil statins- pravastatin and rozuvostatin are considered the safest with respect to possible dysregulation of carbohydrate metabolism, especially under diabetes mellitus.

Незнание – не аргумент.
Спиноза

Назначение статинов при сахарном диабете (СД) 2-го типа является одним из основополагающих принципов современной антидиабетической терапии. Ее очевидная польза, выражающаяся в снижении сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности при применении статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа многократно доказана и не вызывает каких-либо серьезных сомнений. Вполне естественно, что отдельные статины различаются между собой по эффективности воздействия на частоту развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (рис. 1).

Именно статины рассматриваются как средства первого выбора при гиполипидемической терапии у больных СД 2-го типа в рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Европейской ассоциации исследования диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) [1] и в Алгоритмах лечения сахарного диабета Российской диабетической ассоциации [2]. Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр, 2009 год) в целом не противоречат вышеуказанным рекомендациям, но в главе 12.1.4.1. «Предостережения и противопоказания к назначению статинов» отмечают, что «статины назначают с осторожностью лицам с … неконтролируемым СД и …» [3]. Загадочная фраза. Неясно, что имеют в виду авторы под неконтролируемым диабетом и почему при этом статины должны назначаться с осторожностью и в чем эта осторожность должна проявляться.

И в то же время постоянно подчеркивается, что частота назначений статинов лицам, имеющим показания к их применению, далека от идеальной. При этом применяемые дозы статинов зачастую слишком малы, чтобы обеспечить достижение целевых уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, рекомендуемых для больных СД 2-го типа [2].

В связи с этим по мнению большинства экспертов необходимо всеми средствами способствовать увеличению частоты применения статинов и повышению используемых доз для достижения целевых уровней липидов крови.

Многолетний клинический опыт применения статинов показал, что степень снижения липидов в крови в значительной мере зависит от дозы применяемого лекарственного средства (табл. 1) [4] и от конкретного типа применяемого статина (табл. 2).

В результате применение высоких и максимальных доз статинов стало достаточно популярным средством для достижения целевых уровней липидов крови, в том числе у больных СД 2-го типа.

Доказательства, полученные в резуль­тате клинических исследований, создали статинам общепринятую репутацию эффективных и безопасных гиполипидемических препаратов, несмотря на наличие таких побочных эффектов, как повышение печеночных ферментов и явления рабдомиолиза.

Повышенная частота фатального рабдомиолиза, обнаруженная при применении церивастатина по сравнению с другими статинами, продемонстрировала очевидный факт того, что клиническая эффективность и безопасность не одинакова у различных препаратов, относящихся к классу статинов [5]. Совсем недавно официально было отмечено и повышение нежелательных побочных явлений при применении высоких доз симвастатина. В июне 2011 года в США Управление по контролю качества продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) рекомендовало ограничить использование симвастатина в дозе 80 мг в сутки в связи с риском повреждения мышечных тканей (миопатии и рабдомиолиза). Были пропорционально снижены (на 50% и более) максимальные безопасные дозы симвастатина при его применении с лекарственными средствами, способными увеличить сывороточные концентрации статина (вследствие лекарственного взаимодействия).

Оказалось, однако, что рабдомиолиз не единственный побочный эффект статинов, который необходимо учитывать при выборе препаратов этой группы, особенно у лиц с наличием СД или высокого риска его развития.

Последние несколько лет стали достаточно настойчиво обсуждаться случаи неблагоприятного воздействия статинов на показатели углеводного обмена как у больных СД, так у лиц, не страдающих ранее этим заболеванием. При этом наиболее часто их связывают с использованием аторвастатина.

Уже экспериментальные данные отметили особое влияние аторвастатина на показатели углеводного обмена [6]. Было обнаружено, что введение аторвастатина в течение 6 месяцев крысам с стрептозоцин-индуцированным диабетом значительно ухудшает у них показатели перорального глюкозотолерантного теста.

Клинические результаты применения аторвастатина при этом оказались достаточно не однородными.

В 2003 году, сразу же после начала клинического применения аторвастатина, независимые группы японских исследователей описали случаи декомпенсации СД при применении этого препарата [7]. По крайней мере восемь подобных клинических случаев были доложены на медицинских выступлениях в Японии [8]. Был описан также случай СД, который развился после приема аторвастатина [9]. Тогда возникшая гипергликемия была купирована при применении инсулина и отмены аторвастатина, однако гипергликемия вновь появилась при применении правастатина.

Другая группа японских исследователей оценила 3-месячное влияние аторвастатина в дозе 10 мг/сут на показатели углеводного обмена у 76 больных СД 2-го типа [10]. По данным этих исследователей у больных, получавших аторвастатин, случайный уровень глюкозы крови возрос со 147 ± 50 мг/дл до 177 ± 70 мг/дл. Соответственно изменения концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови при приеме аторвастатина составили с 6,8 ± 0,9% до 7,2 ± 1,1%. Отмеченное повышение показателей было статистически достоверным.

В исследовании J-CLAS (1999) [11], оценивающем влияние аторвастатина в дозе 5–20 мг/сут на показатели углеводного обмена у 287 больных с уровнем холестерина > 220 мг/дл было отмечено нарастание повышения уровня глюкозы в крови выше нормы, особенно в первый год проведения терапии. При этом было отмечено также повышение уровня HbA1c в крови.

В 2010 году были опубликованы данные рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, в котором оценивалось влияние 2-месячной терапии аторвастатином в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут на уровень инсулина, глюкозы, гликированного гемоглобина, липопротеинов и апопротеина В в плазме крови по сравнению с плацебо у больных с гиперхолистеринемией [12].

Аторвастатин в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут значительно снижал уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (на 39%, 47%, 52% и 56% соответственно) и уровень аполипопротеина В (на 33%, 37%, 42% и 46% соответственно) как по сравнению с исходным уровнем (все p 6,0% при исходном HbA_1c

Ан. А. Александров*, **, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Ядрихинская*, кандидат медицинских наук
С. С. Кухаренко*, кандидат медицинских наук
О. А. Шацкая*, кандидат медицинских наук
И. И. Чукаева**, доктор медицинских наук, профессор

*ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Статины — обязательный компонент терапии сахарного диабета 2-го типа

У пациентов с СД 2-го типа нарушены практически все процессы метаболизма, что повышает риск развития ССЗ. Только посредством многофакторного управления этими процессами с использованием статинов возможно снизить смертность пациентов и увеличить продолжите

Patients suffering from 2nd type DM are exposed almost to all metabolism processes disorders which heightens the risk of cardio-vascular diseases (CVD) development. Only by means of multi-factor control of these processes, using statins, it’s possible to reduce patients’ mortality and increase their life expectancy.

Сахарный диабет (СД) сегодня представляет собой значимую проблему как для высокоразвитых, так и для развивающихся стран мира. По темпам прироста заболеваемости за последние 30 лет СД опередил инфекционные заболевания, такие как туберкулез и ВИЧ-инфекция. Важнейшей особенностью СД является высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям у 60–70% пациентов [1, 2]. СД как 1-го, так и 2-го типа в 4–10 раз повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по сравнению с людьми без СД [3, 4]. Многочисленная доказательная научная база позволила Американской кардиологической ассоциации причислить СД по риску к сердечно-сосудистым заболеваниям [5]. В частности, в рамках исследования OASIS Study (Organization to Asses Strategies for Ischemic Syndromes) доказано, что риск смерти вследствие любых сердечно-сосудистых причин абсолютно одинаков у пациентов с СД без ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе и у пациентов с ИБС без указания в анамнезе СД (рис. 1) [6]. ИБС развивается у 70–80% пациентов с СД 2-го типа и у 40% пациентов с СД 1-го типа.

В соответствии с результатами Фрамингемского исследования [8], абсолютный риск ССЗ и смерти зависит от многих факторов, в частности, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, питание, курение, потребление алкоголя, причем увеличение риска всегда более выражено у лиц женского пола. Между тем причинами высокой заболеваемости и смертности пациентов с СД от ССЗ служит тот факт, что помимо общих для всей популяции факторов риска ИБС, для пациентов с СД существуют факторы риска (ФР), специфичные только для этого заболевания [9].

Выделяют как общие факторы риска (наследственность по ИБС, возраст, женский пол, курение, ожирение, неправильное питание, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперкоагуляция, менопауза), так и специфические для СД факторы риска (гипергликемия (натощак, постпрандиальная), инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия, вариабельность гликемии, микроальбуминурия (протеинурия) в связи с диабетической нефропатией).

Как известно, СД 2-го типа протекает бессимптомно на протяжении длительного периода, достигающего порой 10–15 лет, молчаливо участвуя в этот же период времени в формировании патологических изменений сосудов, а значит — в развитии ССЗ. Не случайно в момент установления диагноза «сахарный диабет» у многих пациентов добавляется диагноз «ишемическая болезнь сердца». Данные научных исследований убедительно свидетельствуют о том, что риск микрососудистых и макрососудистых осложнений СД ассоциируется с уровнем гликемии, вариабельностью гликемии, гликированным гемоглобином (HbA_1c). Ранее полагали, что именно гипергликемия натощак повышает риск смерти от ССЗ более чем в 1,5–2 раза. Однако в последующем оказалось, что большую лепту, как убедительно продемонстрировали многочисленные исследования, вносит постпрандиальная гипергликемия. В частности, это было показано в исследовании DECODE (1999) [10], при котором оценивали у 25 000 пациентов риск смерти от любой причины, в том числе от ССЗ, в зависимости от уровня гликемии. И именно постпрандиальная гипергликемия в большей степени связана с риском летальных исходов и в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска развития ССЗ у пациентов с СД. Анализ данных проспективного британского исследования по изучению СД (UKPDS) показал, что повышение уровня HbA_1c только на 1% повышает риск смерти, связанный с СД, на 21%, инфаркта миокарда на 14%, болезней периферических сосудов на 43%, микрососудистых осложнений на 37%, экстракции катаракты на 19% [11]. В настоящее время все большее внимание акцентируется на таком факторе риска, как вариабельность гликемии, которую тесно ассоциируют с развитием ССЗ у пациентов с СД [12]. Формированию вариабельности гликемии, которая создает пики острой глюкозотоксичности, способствуют гипогликемические состояния у пациентов с СД, развивающиеся в силу разных причин.

Результаты длительного непрерывного мониторирования глюкозы и холтеровского мониторирования показывают сопоставимость вариабельности, сопровождающейся болями за грудиной и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) с таковыми при гипогликемии и отсутствием таковых изменений при гипергликемии, несмотря на ее более значительное число эпизодов (табл. 1).

К другим специфическим факторам, способствующим развитию ССЗ, относят инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, которые рассматриваются как независимые факторы риска ССЗ при СД [13]. К моменту установления диагноза чувствительность периферических тканей снижается на 70%, а прандиальная секреция инсулина — на 50%. В рамках исследования IRAS (Insulin Resistence Attherosclerosis Study) c помощью клемп-теста установлено, что на развитие атеросклероза большее влияние оказывает инсулинорезистентность, нежели концентрация инсулина на сосудистую стенку. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия не только связаны с СД, но и с такими основными факторами риска ИБС, как дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение фибринолиза, воспаление [14].

Доминирующую позицию в структуре факторов риска ССЗ у пациентов с СД занимает дислипидемия. Для пациентов с СД 2-го типа характерно не только изменение количественного, но и качественного состава липидов. В условиях инсулинорезистентности повышается уровень холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липропротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Наиболее часто у пациентов с СД 2-го типа наблюдается повышение базального и постпрандиального уровня ТГ, ЛПНП, ЛПОНП в плазме и снижение концентрации ЛПВП. По данным метаанализа 17 проспективных популяционных исследований установлено, что с увеличением базального уровня ТГ риск нарастания ССЗ увеличивается на 30%, а у женщин — на 70%. Существенную роль в патогенезе дислипидемии при СД 2-го типа играет постпрандиальная гипертриглицеридемия [15]. Это нарушение метаболизма липидов обусловлено задержкой клиренса триглицериднасыщенных частиц после пищевой нагрузки жирами. Нарушение обратного транспорта липидов на фоне постпрандиальной дислипидемии способствует усиленной мобилизации эфиров ХС и формированию атерогенных пенистых клеток. Постпрандиальная дислипидемия принимает активное участие в формировании ранних проявлений атеросклероза, о чем неуклонно свидетельствует утолщение комплекса интимы-медии сонной артерии, отражающей степень выраженности доклинического атеросклероза (рис. 2) [16].

В связи с этим особенно важным представляется проведение активной первичной профилактики атеросклероза посредством гиполипидемической терапии у пациентов с СД 2-го типа, без предшествующей в анамнезе ИБС. Изменения качественного состава происходят в ЛПНП за счет повышения содержания в них белка и снижения эфиров ХС.

Сформированные таким образом мелкие плотные частицы ЛПНП плохо связываются с печеночным «рецептором», в связи с чем длительно циркулируют в кровотоке и, подвергаясь окислению, захватываются моноцитами, дифференцировавшимися из макрофагов, во многом определяя судьбу атеросклеротической бляшки [17].

Таким образом, в патогенезе атеросклероза при СД основополагающее значение имеют гипергликемия, дислипидемия, инсулинорезистентность, запускающие каскад механизмов, приводящих к изменениям в стенке сосудов (рис. 3).

Каким же образом сегодня мы можем снизить частоту развития ССЗ при СД?

Из всего вышеизложенного становится понятным, что только через призму достижения целевого гликемического контроля, достижения целевых параметров уровня липидов, контроля АД, изменения стиля жизни пациента, причем одномоментного воздействия на все эти факторы, можно противостоять развитию и прогрессированию осложнений СД, включая ССЗ, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Учитывая, что среди различных факторов риска ССЗ при СД 2-го типа, по данным UKPDS, первую позицию занимают ЛПНП, в этой статье нам прежде всего хотелось бы сосредоточить более пристальное внимание на гиполипидемической терапии пациентов с СД 2-го типа (табл. 2).

Дело еще и в том, что многие врачи-эндокринологи, при решении вопроса о назначении лечения пациенту с СД 2-го типа в амбулаторных условиях или на койке эндокринологического отделения, акцентируют свое внимание главным образом на оценке и коррекции гликемического контроля.

При этом, безусловно, обращается внимание на параметры липидного спектра, но чаще назначаются только препараты, направленные на коррекцию гликемии, и редко можно встретить назначение эндокринологом гиполипидемической терапии — главным образом, на уровне клинического эндокринологического отделения. На вопрос, с чем это связано, врачи отвечают, что это прерогатива врача-кардиолога, по крайней мере, в амбулаторных условиях.

Тогда возникает другой вопрос — почему сегодня, если СД 2-го типа приравнивается к ССЗ, врач-эндокринолог не может выписать рецепт на препарат, с одной стороны, снижающий уровень липидов, с другой стороны, обладающий множеством других положительных эффектов влияния на ССЗ, особенно в той ситуации, когда он видит по результатам обследования только начальные проявления атеросклероза, не говоря уже о предотвращении острого коронарного синдрома у пациентов с СД 2-го типа? В ряде случаев эндокринолог дает рекомендации по приему того или иного гиполипидемического препарата по данным лабораторного обследования, но стартовая доза бывает небольшой, назначаются чаще препараты первой генерации, а дальнейшие рекомендации и рецепт на препарат пациент должен получить у терапевта. Всегда ли в этой ситуации пациент доходит до терапевта? К сожалению, при подобной практике только 22% пациентов с СД 2-го типа достигают целевых параметров липидов. Если же говорить о первичной профилактике атеросклероза в целом, то, помня о том, что заболевание развивается не в одночасье, а занимает довольно продолжительный период времени, можно сказать, с первых лет жизни человека, необходимо периодически проводить диспансерные осмотры с целью своевременного выявления патологических изменений. До 50% сердечно-сосудистых осложнений можно предотвратить, своевременно направляя усилия на первичную профилактику. Как известно, к препаратам первой линии, способствующим нормализации липидного спектра и реально снижающим смертность от ССЗ у пациентов с СД 2-го типа, относятся статины (ингибиторы гидроксиметилкоэнзим А-редуктазы). Статины внедрены в клиническую практику в 1990-х гг. и нашли широкое применение при различных заболеваниях. Ранее считали, что основное действие этих препаратов направлено на снижение продукции ХС печенью и активации рецепторов обратного захвата ЛПНП печенью. В последующем, по мере изучения статинов, в дополнение к их положительному влиянию на показатели липидного спектра (снижение уровня триглицеридов, повышение ХС ЛПВП) было установлено, что статины обладают уникальными плейотропными эффектами (противовоспалительное, анти­аритмическое, антитромботическое, мягкое гипотензивное, антиоксидантное и иммуностимулирующее, увеличение биодоступности оксида азота (NO), стабилизация нестабильной атеросклеротической бляшки, способность повышать эластичность артерий и функцию эндотелия), то есть они способны воздействовать на основные звенья патогенеза сердечно-сосудистых событий. Следует подчеркнуть, что плейотропные эффекты статинов могут проявляться как в ранний, так и в отдаленный период лечения. Например, плейотропное действие статинов при ОКС развивается уже с первых дней после их назначения, в то время как для стабилизации атеросклеротической бляшки, нередко формирующейся у пациентов с СД 2-го типа, требуется не менее 4–6 месяцев, а для частичного регресса атеросклеротической бляшки, подтвержденного ангиографически, требуется 2–3 года непрерывного лечения статинами [18–20]. Для того чтобы правильно назначить лечение и определиться в необходимой дозе статина, необходимо учитывать, к какой группе сердечно-сосудистого риска (ССР) относится конкретный пациент и каких целевых параметров липидного спектра необходимо достичь. СД 2-го типа уже сам по себе относится к группе высокого ССР, а в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек либо при их отсутствии, но при наличии одного или более факторов риска, либо при поражении органов мишеней — к группе очень высокого ССР. Целевые параметры липидов для пациентов СД 2-го типа представлены в табл. 3.

Статины назначают при уровне ХС ЛПНП, превышающем целевые значения, а у пациентов с СД 2-го типа с диагностированной ИБС независимо от их исходного уровня.

Залогом успеха как в первичной, так и вторичной профилактике ССЗ при СД 2-го типа служит высокая приверженность пациентов назначениям врача. Взаимопонимание и хороший длительный врачебный контакт способны повысить комплаентность пациентов и обеспечить эффективность терапии как статинами, так и добиться целевых результатов гликемического контроля, нормализации артериального давления и модификации образа жизни.

В последние годы сформировалась достаточно большая доказательная база, основанная на результатах, полученных при проведении крупных международных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, данных метаанализа, убедительно доказывающих эффективность статинов в снижении ССЗ и смертности у больных СД при первичной и вторичной профилактике: HPS, ASCOT-LLA, CARE, 4 S, LIPID, ALLHAT-LLT [23]. Одним из ключевых исследований статинов при сахарном диабете, включавших только пациентов с диабетом, является исследование CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), в котором сравнивали результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут и плацебо больных СД 2-го типа с относительно низким уровнем ХС ЛПНП (максимальный предел включения — 4,14 ммоль/л) [21, 22]. У пациентов отсутствовали заболевания коронарных, мозговых или периферических сосудов, но им сопутствовал, по крайней мере, один из следующих признаков высокого риска: артериальная гипертензия, ретинопатия, альбуминурия, курение. Применение аторвастатина сопровождалось высокодостоверным уменьшением частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем оно было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП выше и ниже среднего уровня 3,06 ммоль/л.

Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучше в отношении таких компонентов первичной конечной точки, как острые коронарные события — уменьшение риска на 36%, инсульты — на 48%, реваскуляризации миокарда — на 31%. Исследование CARDS было прекращено почти за два года до намеченного срока в связи с очевидными преимуществами аторвастатина. В ряде исследований изучались возможные нефропротекторные свойства статинов [23, 24]. С целью сравнения нефропротективных эффектов розувастатина и аторвастатина было проведено два рандомизированных проспективных исследования PLANET I и PLANET II у пациентов с исходной умеренной протеинурией и гиперхолестеринемией. Протоколы исследований были идентичны. Различия заключались в том, что в PLANET I включили 325 пациентов с СД 1-го и 2-го типа, а в PLANET II — лиц без СД — 220 пациентов. Уровень ХС ЛПНП при включении в исследования должен был превышать 2,35 ммоль/л, критерием протеинурии было отношение белок мочи/креатинин мочи 500–5000 мг/г. Больные рандомизированы в группы аторвастатина (целевая доза 80 мг/сут) и розувастатина (целевая доза 40 мг/сут). Первые 4 нед пациенты получали половину целевой дозы каждого препарата, затем переходили к лечению целевыми дозами. Продолжительность наблюдения составила 52 нед. Эффективность лечения оценивали по динамике отношения белок мочи/креатинин мочи [25].

Л. В. Кондратьева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Источник