какие статины не повышают уровень сахара в крови

Статины и сахарный диабет

Ни один из лекарственных препаратов не лишен побочных эффектов. У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний терапия статинами сопровождается выраженным уменьшением частоты тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов, независимо от наличия сахарного диабета. Поскольку на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится

2/3 летальных исходов у пациентов с сахарным диабетом, уменьшение этого показателя на фоне приема статинов может оказаться достаточным для продолжения применения препаратов данной группы, несмотря на возможный риск развития сахарного диабета.

По данным кохрейновского метаанализа «Статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний», в котором проанализированы данные 19 РКИ, сравнивающие лечение статинами в течение не менее 12 месяцев по сравнению с плацебо или стандартным лечением с продолжительностью наблюдения за исходами не менее 6 месяцев получены убедительные доказательства снижения общей смертности, риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и инсульта на фоне приема статинов.

Различий в количестве пациентов прекративших участие в группе статинов и контроля в связи с нежелательными явлениями не выявлено.

Нет данных о повышении риска развития рака, рабдомиолиз встречался очень редко.

Сахарный диабет 2 типа: 2 исследования, в которых сообщалось о новых случаях диабета 2 типа AFCAPS/TexCAPS 1998 and JUPITER 2008. Всего у 342 из 12 205 (2.8%) пациентов на статинах развился диабет по сравнению с 290 из 12202 (2.4%) пациентов из группы контроля, относительный риск сахарного диабета 1.18.

Повышенный риск сахарного диабета был выявлен в исследовании JUPITER, в котором использовались более высокие дозы по сравнению с AFACPS/TexCAPS, которое не показало влияния на сахарный диабет.

Геморрагический инсульт развился у 45 из 25634 (0.2%) пациентов.

Другие нежелательные явления: представлены слабые доказательства повышенного риска увеличения уровня печеночных ферментов (10 исследований) RR 1.16 (95% CI 0.87 to 1.54), почечной дисфункции RR 1.11 (95% CI 0.99 to 1.26) и артрита (2 исследования) RR 1.20 (95% CI 0.82 to 1.75)

Статины таят в себе много загадок, которые волнуют современный медицинский мир. Механизмы влияния статинов на метаболизм глюкозы противоречивы и требуют дальнейшего изучения. С одной стороны, статины у больных сахарным диабетом значимо снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, с другой – имеются данные об увеличении заболеваемости сахарным диабетом на фоне их приема. Поскольку сахарный диабет является эквивалентом ишемической болезни сердца, в настоящее время практикующим врачам не стоит опасаться назначать статины как пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и больным сахарным диабетом.

[Статины и сахарный диабет: риск и польза. Драпкина О. М., Корнеева О. Н.*, Шептулина А. Ф.]

Комментарий д.м.н., профессора О.М. Драпкиной:

Этот вопрос обсуждается достаточно давно.

Первые клинические рандомизированные исследования по оценке влияния статинов на повышение уровня глюкозы показали отсутствие негативного воздействия. Но после исследования «Jupiter», где основным действующим препаратом выступал «Розувастатин» и после анализа этого исследования стало ясно, что в группе пациентов, принимающих статины, риск возникновения сахарного диабета был выше, чем в группе, которая находилась на лечении плацебо. Это послужило поводом проанализировать все предыдущие исследования, и оказалось, что статины действительно повышают риск развития сахарного диабета независимо от характеристик (гидрофильный или липофильный, синтетический или полусинтетический), это класс-эффект. Объясняется этот феномен влиянием статинов на инсулинорезистентность. Через этот механизм происходит умеренное повышение вероятности развития сахарного диабета.

Но страх пациентов перед приемом статинов в отношении развития сахарного диабета преувеличен. Все больные сахарным диабетом должны пить статины, поскольку это пациенты высокого сердечно-сосудистого риска.

Когда ученые посчитали соотношение «риск-польза», то оказалось, что польза от приема статинов в плане предотвращения развития инфаркта и инсульта намного превышает риск повышения уровня глюкозы крови и последующего развития сахарного диабета. Соотношение «польза-риск» подсчитано как 9:1.

Источник

Статины и сахарный диабет: незнание — не аргумент

Исследования показывают, что статины достоверно уменьшают сердечно-сосудистые осложнения сахарном диабете 2-го типа. Гидрофильные статины правастатин и розувастатин считаются самыми безопасными в отношении возможной дезрегуляции углеводного обмена, особен

The studies show that statins are sure to reduce cardiovascular complications under 2nd type diabetes mellitus. Hydrophil statins- pravastatin and rozuvostatin are considered the safest with respect to possible dysregulation of carbohydrate metabolism, especially under diabetes mellitus.

Незнание – не аргумент.
Спиноза

Назначение статинов при сахарном диабете (СД) 2-го типа является одним из основополагающих принципов современной антидиабетической терапии. Ее очевидная польза, выражающаяся в снижении сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности при применении статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа многократно доказана и не вызывает каких-либо серьезных сомнений. Вполне естественно, что отдельные статины различаются между собой по эффективности воздействия на частоту развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (рис. 1).

Именно статины рассматриваются как средства первого выбора при гиполипидемической терапии у больных СД 2-го типа в рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Европейской ассоциации исследования диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) [1] и в Алгоритмах лечения сахарного диабета Российской диабетической ассоциации [2]. Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр, 2009 год) в целом не противоречат вышеуказанным рекомендациям, но в главе 12.1.4.1. «Предостережения и противопоказания к назначению статинов» отмечают, что «статины назначают с осторожностью лицам с … неконтролируемым СД и …» [3]. Загадочная фраза. Неясно, что имеют в виду авторы под неконтролируемым диабетом и почему при этом статины должны назначаться с осторожностью и в чем эта осторожность должна проявляться.

И в то же время постоянно подчеркивается, что частота назначений статинов лицам, имеющим показания к их применению, далека от идеальной. При этом применяемые дозы статинов зачастую слишком малы, чтобы обеспечить достижение целевых уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, рекомендуемых для больных СД 2-го типа [2].

В связи с этим по мнению большинства экспертов необходимо всеми средствами способствовать увеличению частоты применения статинов и повышению используемых доз для достижения целевых уровней липидов крови.

Многолетний клинический опыт применения статинов показал, что степень снижения липидов в крови в значительной мере зависит от дозы применяемого лекарственного средства (табл. 1) [4] и от конкретного типа применяемого статина (табл. 2).

В результате применение высоких и максимальных доз статинов стало достаточно популярным средством для достижения целевых уровней липидов крови, в том числе у больных СД 2-го типа.

Доказательства, полученные в резуль­тате клинических исследований, создали статинам общепринятую репутацию эффективных и безопасных гиполипидемических препаратов, несмотря на наличие таких побочных эффектов, как повышение печеночных ферментов и явления рабдомиолиза.

Повышенная частота фатального рабдомиолиза, обнаруженная при применении церивастатина по сравнению с другими статинами, продемонстрировала очевидный факт того, что клиническая эффективность и безопасность не одинакова у различных препаратов, относящихся к классу статинов [5]. Совсем недавно официально было отмечено и повышение нежелательных побочных явлений при применении высоких доз симвастатина. В июне 2011 года в США Управление по контролю качества продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) рекомендовало ограничить использование симвастатина в дозе 80 мг в сутки в связи с риском повреждения мышечных тканей (миопатии и рабдомиолиза). Были пропорционально снижены (на 50% и более) максимальные безопасные дозы симвастатина при его применении с лекарственными средствами, способными увеличить сывороточные концентрации статина (вследствие лекарственного взаимодействия).

Оказалось, однако, что рабдомиолиз не единственный побочный эффект статинов, который необходимо учитывать при выборе препаратов этой группы, особенно у лиц с наличием СД или высокого риска его развития.

Последние несколько лет стали достаточно настойчиво обсуждаться случаи неблагоприятного воздействия статинов на показатели углеводного обмена как у больных СД, так у лиц, не страдающих ранее этим заболеванием. При этом наиболее часто их связывают с использованием аторвастатина.

Уже экспериментальные данные отметили особое влияние аторвастатина на показатели углеводного обмена [6]. Было обнаружено, что введение аторвастатина в течение 6 месяцев крысам с стрептозоцин-индуцированным диабетом значительно ухудшает у них показатели перорального глюкозотолерантного теста.

Клинические результаты применения аторвастатина при этом оказались достаточно не однородными.

В 2003 году, сразу же после начала клинического применения аторвастатина, независимые группы японских исследователей описали случаи декомпенсации СД при применении этого препарата [7]. По крайней мере восемь подобных клинических случаев были доложены на медицинских выступлениях в Японии [8]. Был описан также случай СД, который развился после приема аторвастатина [9]. Тогда возникшая гипергликемия была купирована при применении инсулина и отмены аторвастатина, однако гипергликемия вновь появилась при применении правастатина.

Другая группа японских исследователей оценила 3-месячное влияние аторвастатина в дозе 10 мг/сут на показатели углеводного обмена у 76 больных СД 2-го типа [10]. По данным этих исследователей у больных, получавших аторвастатин, случайный уровень глюкозы крови возрос со 147 ± 50 мг/дл до 177 ± 70 мг/дл. Соответственно изменения концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови при приеме аторвастатина составили с 6,8 ± 0,9% до 7,2 ± 1,1%. Отмеченное повышение показателей было статистически достоверным.

В исследовании J-CLAS (1999) [11], оценивающем влияние аторвастатина в дозе 5–20 мг/сут на показатели углеводного обмена у 287 больных с уровнем холестерина > 220 мг/дл было отмечено нарастание повышения уровня глюкозы в крови выше нормы, особенно в первый год проведения терапии. При этом было отмечено также повышение уровня HbA1c в крови.

В 2010 году были опубликованы данные рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, в котором оценивалось влияние 2-месячной терапии аторвастатином в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут на уровень инсулина, глюкозы, гликированного гемоглобина, липопротеинов и апопротеина В в плазме крови по сравнению с плацебо у больных с гиперхолистеринемией [12].

Аторвастатин в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут значительно снижал уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (на 39%, 47%, 52% и 56% соответственно) и уровень аполипопротеина В (на 33%, 37%, 42% и 46% соответственно) как по сравнению с исходным уровнем (все p 6,0% при исходном HbA_1c

Ан. А. Александров*, **, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Ядрихинская*, кандидат медицинских наук
С. С. Кухаренко*, кандидат медицинских наук
О. А. Шацкая*, кандидат медицинских наук
И. И. Чукаева**, доктор медицинских наук, профессор

*ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/statiny-snizhajushhie-uroven-holesterina-kak-pervichnaja-profilaktika-diabeta-1-i-2-tipa-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/statiny-snizhajushhie-uroven-holesterina-kak-pervichnaja-profilaktika-diabeta-1-i-2-tipa.jpg» title=»Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа»>

Ольга Яковлева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт, так и инсульт, приводят к увеличению смертности, а также к риску серьезных поздних последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные расстройства. поэтому, людям с диабетом назначается профилактическое лечение.

Последние рекомендации предлагают назначать терапию статинами всем людям с диабетом в возрасте 40-80 лет без известных сердечно-сосудистых заболеваний, если холестерин ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л или когда высок общий риск развития подобных патологий.

В качестве первого выбора рекомендуется аторвастатин 20 мг или симвастатин 40 мг в качестве начальной дозы для людей с диабетом типа 1 или 2. Лечение статинами также следует рассматривать у пациентов младше 40 лет с очень высоким риском.

Рекомендации по лечению

Особенно важно лечение статинами для людей

Дозировка и корректировка дозы

Для людей с диабетом типа 1 или 2 рекомендуется аторвастатин (C10AA05) 20 мг в качестве первого выбора или, возможно, 40 мг симвастатина (C10AA01) в качестве начальной дозы. Однако следует рассматривать усиленное лечение (группа высокого риска), если холестерин ЛПНП остается выше 2,5–3,0 ммоль/л.

Следует рассмотреть более низкую начальную дозу (10 мг) у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов (циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и т. д.), а также при хронической почечной недостаточности с рСКФ

Следует также рассмотреть более низкую начальную дозу для людей, родом из Южной Азии.

Перед началом лечения следует проверить исходный липидный профиль и провести тесты функции печени, а значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев. Если печеночные трансаминазы в 3 раза превышают верхний предел референсных значений и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы или прекращение терапии статинами.

Цели лечения при первичной профилактике менее важны, главное, чтобы пациенты получали лечение статинами.

Побочные эффекты

Побочные эффекты с мышечными заболеваниями у пациентов, принимающих статины, не редкость, но рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что примерно такой же процент больных сообщает о боли в мышцах при приеме плацебо, как и при терапии статинами. У пациентов, с мышечной болью следует взять анализ на креатинкиназу, и если результат в 5 раз превышает верхнее контрольное значение, терапию статинами следует прекратить.

Многие пациенты считают, что при терапии статинами может развиться деменция, но результаты обсервационных исследований и рандомизированных исследований не показали таких побочных эффектов.

Если у больных наблюдаются побочные реакции на терапию статинами, следует обсудить следующие стратегии:

Если больной вообще не переносит статины, и у пациента высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует рассмотреть возможность лечения эзетимибом.

Преимущества и недостатки профилактической терапии статинами людей с диабетом

О серьезных побочных эффектах рабдомиолиза сообщается редко, поэтому дать значимую оценку риска для этого препарата невозможно. Миопатия встречается примерно в 3 случаях на 1000, а плохие анализы печеночных проб – в 4 на 1000.

Важно учитывать, что лечение статинами увеличивает риск развития диабета у людей без диабета, и соответственно может влиять на регуляцию диабета у людей с этим диагнозом. У пациентов с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года. Недавнее обсервационное исследование показало повышенный риск развития катаракты. Но, по мнению специалистов, в целом преимущества этой меры перевешивают возможные недостатки.

Достоверность исследований

Терапия статинами была всесторонне протестирована на пациентах с диабетом и без него, и в большинстве исследований и метаанализов она показывает устойчивые результаты. Данные для пациентов с диабетом без известных сердечно-сосудистых заболеваний обобщены метаанализом de Vries (de Vries FM, 2012) и др. И подтверждают эту картину.

Что касается исходов серьезных сердечно-сосудистых событий и сердечных приступов, ученые имеют достаточную уверенность в оценках эффекта, чтобы дать рекомендации применять профилактическое лечение статинами при рисках развития таких патологий у пациентов от 40 до 80 лет.

О терапии статинами у пациентов в возрасте до 40 лет имеются очень ограниченные научные данные (нижний возрастной предел для включения в CARDS и HPS составлял 40 лет), поэтому ученые установили в общей рекомендации нижний предел – 40 лет. Но в то же время, рабочая группа специалистов пришла к выводу, что разумно экстраполировать результаты, полученные на пожилых пациентах, на пациентов в возрасте до 40 лет, которые имеют значительно повышенный риск.

Также имеется мало документации о пациентах старше 80 лет, но первичная профилактика в этой возрастной группе не актуальна.

В отношении общей смертности доказательная база менее определена, поскольку оценки эффекта пересекают черту без эффекта. Это может быть связано с несколькими факторами, в том числе с причинами смерти, отличными от сердечно-сосудистых, и с тем, что исследования имеют слишком короткий период наблюдения.

Качество документации, на которой основаны оценки эффективности лечения статинами диабета 1 типа, низкое. Однако имеющиеся данные означают, что эти пациенты также получают аналогичные эффекты, что и больные с диабетом 2 типа. Поэтому ученые считают, что рекомендации для диабета типа 1 и типа 2 должны быть общими.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к увеличению смертности и повышают риски серьезных осложнений – сердечной недостаточности, аритмии, паралича, когнитивных расстройств. Таким образом, в целом, люди с диабетом должны быть заинтересованы в профилактическом лечении, которое тем необходимее, чем выше абсолютный риск.

Поскольку пациенты имеют значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, первичная профилактика статинами обычно рекомендуется при уровне холестерина ЛПНП> 2,5 ммоль / л.

Для людей с хорошо контролируемым диабетом без осложнений и благоприятным профилем риска польза от профилактического приема статинов может показаться незначительной, особенно если лечение связано с побочными эффектами.

И наоборот, уязвимые группы, даже в молодом возрасте, получат большую пользу от раннего начала лечения. Но таких пациентов нужно проинформировать о преимуществах лечения по сравнению с побочными эффектами, которые чаще всего проявляются в легкой и умеренной степени.

Источник

Статины и сахарный диабет: ситуация парадокса

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Назначение статинов при сахарном диабете (СД) 2 типа является одним из основополагающих принципов современной антидиабетической терапии. Ее очевидная польза, выражающаяся в снижении сердечно–сосудистых осложнений (ССО) и сердечно–сосудистой смертности при применении статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД 2 типа, многократно доказана и не вызывает каких–либо серьезных сомнений. Именно статины рассматриваются как средства первого выбора при гиполипидемической терапии у больных СД 2 типа в международных рекомендациях ADA и ESDI и в алгоритмах лечения сахарного диабета Российской диабетической ассоциации. Российские рекомендации ВНОК по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр, 2009 г.) в целом не противоречат вышеуказанным рекомендациям, но в главе 12.1. 4.1. «Предостережения и противопоказания к назначению статинов» отмечено, что «статины назначают с осторожностью лицам с … неконтролируемым СД».

Неясно, что имеют в виду авторы под неконтролируемым диабетом, почему при этом статины должны назначаться с осторожностью и в чем эта осторожность должна проявляться. В то же время постоянно подчеркивается, что частота назначений статинов лицам, имеющим показания к их применению, далека от идеальной. При этом применяемые дозы статинов зачастую слишком малы, чтобы обеспечить достижение целевых уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), рекомендуемых для больных СД 2 типа.
В связи с этим, по мнению большинства экспертов, необходимо всеми средствами способствовать увеличению частоты применения статинов и повышению используемых доз для достижения целевых уровней липидов в крови.
Многолетний клинический опыт применения статинов показал, что степень снижения уровня липидов в крови в значительной мере зависит от дозы применяемого лекарственного средства (табл. 1) и от конкретного типа статина (табл. 2).
В результате применение высоких и максимальных доз статинов стало достаточно популярным средством для достижения целевых уровней липидов в крови, в том числе у больных СД 2 типа.
Доказательства, полученные в результате клинических исследований, создали статинам общепринятую репутацию эффективных и безопасных гиполипидемических препаратов, несмотря на наличие таких побочных эффектов, как повышение уровня печеночных ферментов и явления рабдомиолиза.
Повышенная частота фатального рабдомиолиза, обнаруженная при применении церивастатина по сравнению с другими статинами, продемонстрировала очевидный факт того, что клиническая эффективность и безопасность не одинаковы у различных препаратов, относящихся к классу статинов [Kjekshus J. et al., 2007]. Совсем недавно стало ясно, что для больных СД 2 типа это может иметь особое значение.
Нужно сказать, что аторвастатин наиболее часто упоминается при обсуждении случаев неблагоприятного воздействия статинов на показатели углеводного обмена как у больных СД, так и у лиц, не страдавших ранее этим заболеванием.
Уже экспериментальные данные отметили особое влияние аторвастатина на показатели углеводного обмена [Kanda et al., 2003]. Было обнаружено, что введение аторвастатина в течение 6 мес. крысам с стрептозоцин–индуцированным диабетом значительно ухудшает у них показатели перорального глюкозотолерантного теста. Клинические результаты применения аторвастатина при этом оказались достаточно неоднородными.
В 2003 г., сразу после начала клинического применения аторвастатина, независимые группы японских исследователей описали случаи декомпенсации СД при применении этого препарата [Ninori et al., 2003; Murakami et al., 2003], о 8 подобных клинических случаях сообщалось и позднее [Sasaki et al., 2006]. Был описан также случай СД, который развился после приема аторвастатина [Ohmura C. et al., 2005]. Тогда возникшая гипергликемия была купирована благодаря назначению инсулина и отмене аторвастатина, однако гипергликемия вновь появилась при применении правастатина.
Другая группа японских исследователей оценила 3–месячное влияние применения 10 мг/сут. аторвастатина на показатели углеводного обмена у 76 больных СД 2 типа [Takano et al., 2006]. По данным этих исследователей, у больных, получавших аторвастатин, случайный уровень глюкозы крови возрос с 147±50 до 177±70 мг/дл. Соответственно концентрация HbA1c в крови при приеме аторвастатина изменилась с 6,8±0,9 до 7,2±1,1%. Отмеченное повышение показателей было статистически достоверным.
В исследовании J–CLAS (1999), оценивавшем влияние применения 5–20 мг/сут. аторвастатина на показатели углеводного обмена у 287 больных с уровнем холестерина >220 мг/дл, было отмечено нарастание уровня глюкозы в крови до показателей выше нормы, особенно в первый год проведения терапии. При этом было отмечено также повышение уровня HbA1c в крови.
В 2010 г. были опубликованы данные рандомизированного плацебо–контролируемого исследования, в котором оценивалось влияние 2–месячной терапии аторвастатином в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/день на уровень инсулина, глюкозы, гликированного гемоглобина, липопротеинов и апопротеина В в плазме крови по сравнению с плацебо у больных с гиперхолестеринемией [Koh К.К. et al., 2010].
Аторвастатин в дозах 10, 20, 40 и 80 мг значительно снижал уровень холестерина ЛПНП (39, 47, 52 и 56% соответственно) и уровень аполипопротеина В (33, 37, 42 и 46% соответственно) как по сравнению с исходным уровнем (все p 6,0% при исходном HbA1c
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Источник